Le rôle central de la médecine interne dans l’évolution des systèmes de santé...
Hyperthyroidie et grossesse
1. Hyperthyroïdie et grossesse
Dr BOUDIAF. D, 2012
Service d’Endocrinologie Pr Semrouni.M
Centre Pierre et Marie Curie-Alger
2. Introduction
Les dysthyroïdies: femmes jeunes++ >>>> grossesse
2e cause d’endocrinopathies en cours de grossesse
Conséquences sur le fœtus
Détecter, typer et traiter en début de la grossesse, l’idéal avant la
conception.
Hyperthyroïdie pendant la grossesse = problèmes Dc et TRT tant chez
la mère que chez son enfant.
3. Intérêt de la question
Hyperthyroïdie gestationnelle = risque accru:
HTA gravidique, fausses couches, travail prématuré,
RCIU, MIU..
Non traitée= pré éclampsie, décompensation cardiaque
Le choix de TRT est limité et l’utilisation des
médicaments est conditionnée par qlq règles visant à
limiter l’impact défavorable sur le fœtus
4. Généralité
Hyperthyroïdie et grossesse: 2% 3%
Prévalence hyperthyroïdie clinique/ grossesse: 0,1 à 0,4%
Prévalence hyperthyroïdie infraclinique / grossesse: 0,6%
La cause la plus fréquente: maladie de Basedow
Diagnostic difficile pendant grossesse: symptômes
proches (effet TSH-like de l’hCG)
Malgré un TRT radical (chirurgie ou iode) de la maladie de Basedow,
le risque demeure: persistance des TRAK pouvant passer la barrière
placentaire.
Après IODE : délai (1an) de stabilisation fonction thyroïdienne,
proposer plutôt la chirurgie..
ATS: Passage placentaire et dans le lait (supérieur au T4):
tératogénèse! et hypothyroïdie fœtale! >> choix! et doses!
15. Thyroïde et unité et unité foeto placentaire
Thyroïde fœtale fonctionnelle à partir du 2eme trimestre
Apparition de T4 vers 16SA, T3 au 3eme trimestre
Développement fœtale sous dépendance des hormones
thyroïdiennes maternelles( passage trans placentaire )
Thyroïde maternelle intervient jusqu’au terme
16. Les hormones placentaires modifient la fonction thyroïdienne
maternelle
Production d’hCG (homologie structurale = TSH
Modification des protéines de transport(TBG) sous l’effet des E2
Thyroïde et unité et unité foeto placentaire
E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
17. E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
18. TSH & hCG
TSH hCG
E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
22. Valeurs normales de TSH
(en dehors de la grossesse)
Population normale : (0,5-3 mU/l)
Population plus large: (0,2-5,5 mU/l)
Seuil consensuel: 0,3 à 0,4 mU/l)
Goichot B, Sapin R, Schlienger JL. Subclinical hyperthyroidism:considerations in defining the lower limit of TSH
reference interval. Clin Chem 2009
ETA (2005): 0,3 – 4 mU/l
ATA (2011): 0,1 - 4 mU/l
23. Taux hormonaux selon le terme de
grossesse
TSH: Diminution physiologique jusqu’au 20SA.
Normes non précises pour grossesse.
Diminution physiologique FT4 et FT3, normes non établies
varient selon le Kit
Recommandation est faite par les sociétés (National Academy of Clinical
Biochemistry [NACB]) d’interpréter les résultats au cours de la
grossesse en fonction des normes spécifiques de la méthode de
dosage.
Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of
thyroid disease. Thyroid 2003
26. Risques
Maternels:
HTA / prééclampsie
Insuffisance cardiaque
Accouchement prématuré
Rupture placentaire
Crise aiguë thyréotoxique
Basedow: risque de thyroidite du post-partum ou de rechute en post partum
et en début de grossesse (ou acutisation)
Foetaux:
RCIU
MFIU
Petit poids de naissance
Insuffisance cardiaque
Hyperthyroïdie néonatale (si anticorps présents)
Hypothyroïdie, goitre
Défaillance respiratoire
27. Causes d’hyperthyroïdie pendant la grossesse
Le plus souvent: augmentation de T4 liée à l’augmentation d’HCG, au 1er
trimestre. En général résolutif avec baisse d’HCG
Maladie de Basedow: 85% cas
À différencier d’un hyperémésis gravidarum (effet TSH-like de l’HCG)
Adénome toxique
GMNT
Thyroïdite
Tumeur trophoblastique
Môle hydatiforme
Surcharge iodée
Tumeur stromale de l’ovaire
Activation du récepteur thyréotrope ( maladie de RODIEN)
28. Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire
2,4 % des grossesses…..11% YEO et al.
50% symptomatiques
Sécrétion excessive de l’hCG
Vomissements + thyrotoxicose +/- francs)
Normalisation du bilan vers 20 semaines
b bloquants!
29.
30. Hyperémésis gravidarum
Bilan thyroïdien systématique si perte de
poids 5% ou plus, déshydratation et cétose
Traitement par antithyroïdiens si TSH<0.1
FT4 > limite supérieure et symptômes ??
ATA 2011
31. Hyperthyroïdie
gravidique
Maladie de Basedow
Signes antérieurs /gss non habituels
Intensité thyrotoxicose Discrète à modérée Discrète, modérée,
intense
Nausées,
vomissements
habituels rare
goitre Absent ou discret habituel
Signes oculaires non possibles
Ac anti -RTSH non habituels
32. Le plus souvent:
Basedow connu lors de grossesse (actuelle ou ATCD)
Rare: développement d’hyperthyroïdie pendant grossesse
Anticorps: passage placentaire
10-12 SA: début hormonosynthèse fœtale
Avant: RAS
Après: hyperthyroïdie fœtale et néonatale prolongé
Management of Grave’s hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function,
and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009
Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10
Maladie de Basedow et grossesse
33. ATS: pas d’anticorps
Chirurgie: anticorps persistants (1/2 patients à 1 an ), taux plus bas
qu’après une irathérapie.
Irathérapie:
Attendre 4 à 6 mois avant début de grossesse
Irradiation glande fœtale
- Anticorps persistants (à 5 ans): aggravation initiale du taux
- Contre-indication formelle pendant la grossesse
En cas de chirurgie ou irathérapie: dosage anticorps avant moitié de
grossesse, si positifs=>suivi fœtal rapproché
Maladie de Basedow et grossesse
Management of Grave’s hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical
thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009 Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10
34. Management of Grave’s hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function,
and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009
Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10
36. Quand doser les TSI ?
Bilan étiologique de l’hyperthyroïdie
Positifs>>>> maladie de Basedow
Négatifs>>> ne l’élimine pas
Leur diminution(disparition)>>> rémission
Persistance(taux élevés)>>> risque +++ de récidive
Confirme le Dc en cas d’exophtalmie basedowienne avec TSH normale
Obligatoire: début de Grossesse + ATCD maladie de basedow
Grossesse 22 SA + taux élevé >>>>> risque important de dysthyroidie
fœtale
ATA 2011>>>
Grossesse
37. Traitement de la maladie de Basedow au cours de la grossesse
les problèmes de traitement !
Trop d’ATS Hypothyroïdie in utéro (goitre fœtal)
Ac R-TSH élevés Hyperthyroïdie in utéro (goitre fœtal)
ATS et embryopathie!
ATS et hépato toxicité!
38. En France et en Europe, 2 ATS sont utilisés pendant la
grossesse, le PTU(Proracyl) et le CMZ dont le métabolite actif
est le MMI non comercialisé en France, utilisé aux états unis,
ces deux molécules sont d’éfficacité comparable pour obtenir
l’euthyroidie maternelle et fœtale
S’appuyant sur un argument pharmacologique selon lequel le
passage trans placentaire du PTU serait limité par sa plus forte
liaison aux protéines plasmatiques >>> les cliniciens ont
classiquement préféré le PTU au CMZ dans le ttt de
l’hyperthyroidie pdt la grossesse.
Cette théorie est toute fois discutée par certains auteurs dont
les données semble démontrer que la perméabilité placentaire
est sensiblement identique pour les deux molécules.
Traitement de la maladie de Basedow (au cours de la grossesse)
39. Traitement de la maladie de Basedow (au cours de la grossesse)
ATA 2011
41. Embryopathies et ATS ?
≈ 40 cas «d’embryopathie au NMZ» décrits à ce jour
Aplasia cutis du cuir chevelu.
A new possible phenotype of carbimazole embryopathy: A case report H. Mellerioa*, C.-L. Gaya, M.G. Foresta, J. Orgiazzib, M. Nicolinoa
1972 : 1ers cas liés à une exposition fœtale au CMZ
42.
43.
44.
45. Cas contrôles: enfants avec malformations autres que celles étudiées et
exposés à d’autres traitements au 1er trimestre
18 131 cas: malformation et exposition à un médicament au 1er trimestre
127 cas: malformation spécifique PTU ou MMI/CZ
52 groupes de malformations répertoriées (p<0,01) dont
sous PTU: situs inversus (3), rein unique (2), malformation cardiaque (5)
Sous MMI/CZ: atrésie des choanes (4), omphalocoele (6), situs inversus
(nbses polymalformations mais associations non significatives)
Associations significatives entre malformations /médicaments
Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects, Clementi M. and al.,
JCEM 2010 Nov;95(11): E337-E341.Epub 2010 Jul 28
46. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects, Clementi and al. JCEM 2010
Nov;95(11): E337-E341. Epub2010 Jul 28
47. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects,Clementi and al.JCEM2010
Nov;95(11): E337-E341. Epub2010 Jul 28
48. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects,Clementi and al.JCEM2010
Nov;95(11): E337-E341. Epub2010 Jul 28
49. Conclusion 1
Lien entre médicament et pathologies néonatales bien établi
Lien entre PTU et pathologies néonatales difficile à prouver car peu de cas:
probablement sous diagnostiqué, peu d’études
Récente étude: autant de malformation sous PTU (115 cas) que dans
groupe contrôle (1 141 contrôles)
Plusieurs études tendent à montrer: embryopathie spécifique du MMI
Incidence plus élevée de malformation pour une exposition au MMI/CZ
entre 3e et 7e SA.
Risque hypothyroïdie néonatale identique sous PTU et MMI/CZ
JCEM 2010 Nov; 95(11): E337-E341. Epub 2010 Jul 28
Embryopathies et ATS ?
50. Interventions for preventing and treating hyperthyroidism in pregnancy, Cochrane
Database System Review 2010 Sept 8; (9): CD008633
Nombreux essais:
traitement vs pas de traitement
Comparaison entre 2 traitements
2 revues « éligibles »: essais randomisés
Inclusion: femmes diagnostiquées au 1er trimestre, traitées pendant
conception, en rémission après traitement médical, traitées par Iode
ou chirurgie
Embryopathies et ATS ?
51. Résultats
PTU:
Fréquents: rash, prurit, œdème, tuméfaction, fièvre, agueusie,
nausées, vomissements
Sévères et rares: agranulocytose, cytolyse hépatique, sepsis,
Vascularite
MMI:
Atrésie des choanes
Atrésie de l’oesophage
Atrophie cutanée (aplasia cutis)
PTU/MMI/CZ: risque d’hypothyroïdie néonatale
Embryopathies et ATS ?
52. Diagnostic avant grossesse: choix entre irradiation ou chirurgie,
contraception
Hyperthyroïdie infraclinique: ne pas traiter, absence de
conséquence sur la grossesse
Doses les plus faibles possibles: 150-200mg/j
Souvent rémission au 3e trimestre: arrêt des médicaments
Risque faible d’hypothyroïdie néonatale sous traitement si
maintien de T4 dans les limites hautes de la normale
Eviter de « sur-traiter »
Conclusion 2
Embryopathies et ATS ?
53. PTU: au 1er trimestre
Moins tératogène
Risque: cytolyse hépatique sévère
MMI: au 2e et 3e trimestre
Plus tératogène
Moins de risques maternels
Irathérapiee: contre-indiquée
Chirurgie: cas exceptionnels
Mauvaise compliance médicamenteuse
Fortes doses de médicaments / réponse faible
Embryopathies et ATS ?
60. Nécessité de décrire de nouveaux cas pour mieux définir /
élargir les caractéristiques du phénotype de cette
possible « embryopathie au carbimazole »
Si tératogénicité non reconnue formellement à ce jour,
prudence dans la prescription en période de fécondation et au
cours du 1er trimestre
Privilégier PTU dans le ttt de la maladie de Basedow à cette
période de la grossesse
Si diagnostic tardif de grossesse sous CMZ , intérêt du
maintien car prise unique (observance)
Embryopathies et ATS ?
Conclusion
61. Thyroïde fœtale et maladie de
Basedow maternelle!
Maladie de Basedow sévère survenant au 2 ème trimestre de la grossesse:
traitement par PTU
TRAK 120 U/l (N<10)
J.Orgiazzi C Bournaud et AM Devonec
goitre fœtal thyroïde normale
63. hyperthyroïdie du fœtus liée à un passage transplacentaire des anticorps stimulants?
Hypothyroïdie fœtale liée aux ATS, ou à des anticorps bloquants ?
une cordocentèse pour le dosage des hormones thyroïdiennes peut être
réalisée entre 25 et 27 semaines de gestation
Polak M, Le Gac I,Vuillard E, Guibourdenche J, Leger J, Toubert ME, et al. Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves’disease. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18: 289-302.
Goitre chez le foetus !
ATA 2011
64. Hypothyroïdie fœtale Hyperthyroïdie fœtale
Etat maternel
Dose d’ATS élevé absente ou modérée
ANTI R-TSH absent ou bas présents ou très élevés
Etat fœtal
Volume thyroïdien goitre goitre
Doppler thyroïdien hyperVX périphérique normale hyperVX diffuse
Pouls normal > 160/min
Maturation osseuse retardée avancée
Autres signes hydramnios
Critères diagnostiques des dysthyroïdie transplacentaire
65. L’hyperthyroxinémie transitoire gravidique
liée à une secretion excessive de l’HCG vers la 10e SA
Co-existance :
- vomissements incoercibles- l’hypéremesis gravidarium
- des signes de thyrotoxicose +/- francs, TSH éffondrée et une T4L élevée
Ce tableau régresse spontanément et ne nécessite guère de TRT en dehors du
repos et éventuellement d’un BB
Conduites pratiques
66. La maladie de Basedow
La grossesse se programme
DC: clinique, biologique
TSH<0,1mUI/l = dosage FT4,FT3
TSI
Écho-thy ≠ Dc
Scintigraphie est CI
Conduites pratiques
67. La maladie de Basedow
Début de la grossesse(1er trimestre)
L’auto-immunité d’organe exacerbée
Fréquence des rechutes de maladie de Basedow
Poursuite de la grossesse
L’auto-immunité d’organe diminuée
Une rémission spontanée
Réduction voire arrêt du TRT antithyroïdien
Conduites pratiques
68. conduites pratiques
La maladie de Basedow TRT
PTU: 1er trimestre(100 à150mg)
NMZ: 2eme trimestre(10à15mg)
Si Dc de la grossesse> 8SA, poursuivre le NMZ
Contrôle: TSH,FT4/ 6 semaines
Objectif: FT4 limite sup
En 2eme intention: chirurgie autorisée au 2e trimestre si nécessaire
69. Quantification TSI avant grossesse, 20SA et 32 SA
(ATCD Basedow, I 131, chirurgie)
Une surveillance spécifique chez toute mère porteuse d’un titre
élevé de TSI( 3à5xnl) >>> Echographie fœtale
Une tachycardie + RCIU + Goitre >> signes d’alerte nécessitant un
TRT par ATS via la mère qlq soit le statut hormonal de celle-ci.
Conduites pratiques
maladie de Basedow
71. Fiche VIDAL 2012
Grossesse :
Quelques anomalies ont été décrites avec le carbimazole ou avec son métabolite actif le méthimazole :
aplasies circonscrites du cuir chevelu, atrésies des choanes, atrésies œsophagiennes.
Chez l'homme, la thyroïde fœtale commence à fixer l'iode vers la 10-12e semaine post conceptionnelle. Des
anomalies fonctionnelles thyroïdiennes transitoires ont été rapportées chez des nouveau-nés de mères traitées en
cours de grossesse par le carbimazole.
Une hyperthyroïdie doit être traitée au cours de la grossesse.
En conséquence, s'il n'est pas possible de recourir au traitement le mieux toléré par le fœtus
(propylthiouracile), le carbimazole sera maintenu :Il sera nécessaire d'adapter les posologies afin d'obtenir
une euthyroïdie voire une légère hyperthyroïdie maternelle de façon à limiter le risque d'hypothyroïdie fœtale.
En effet, une supplémentation maternelle en L-thyroxine s'avérerait inefficace pour le fœtus puisque cette
hormone passe très peu le placenta.
Un diagnostic anténatal (échographique) sera envisagé de manière à dépister certaines des anomalies décrites
ci-dessus et à surveiller la thyroïde fœtale.
Il sera pratiqué un bilan thyroïdien néonatal.
Allaitement :
En raison d'un passage dans le lait maternel de ce médicament et du risque d'hypothyroïdie néonatale,
l'allaitement est contre-indiqué.
72. Grossesse :
Le propylthiouracile peut être prescrit au cours de la grossesse.
Il sera nécessaire d'adapter les posologies afin d'obtenir une euthyroïdie, voire une légère
hyperthyroïdie maternelle, de façon à limiter le risque d'hypothyroïdie foetale. En effet, une
supplémentation maternelle en L-thyroxine s'avérerait inefficace pour le foetus puisque cette
hormone passe très peu le placenta.
Un diagnostic prénatal (échographique) sera envisagé de manière à surveiller la thyroïde foetale.
Il sera pratiqué un bilan thyroïdien néonatal.
Allaitement :
Le passage du propylthiouracile dans le lait maternel est faible, et les données relatives au
suivi d'enfants allaités sont pauvres, mais il ne semble pas y avoir de conséquences néonatales
décrites. En conséquence, par mesure de prudence, en raison du manque d'expérience clinique,
il est préférable d'éviter d'allaiter ; néanmoins, en cas d'allaitement, une
surveillance régulière du nouveau-né devra être mise en route
Fiche VIDAL 2012
74. Post partum
Maladie de basedow: 11% des dysfonctions du post partum
1. Rechute basedow préalable à la grossesse
2. apparition de NOVO: 40% de maladie de Basedow surviennent
dans le post partum
75. Thyroïdite Post partum
Elle peut survenir dans les 6 à 8 mois suivant l’accouchement.
Sa prévalence varie de 5 à 9 %. Sa survenue est attribuée au « rebond » de
l’activité immunitaire qui succède à la grossesse.
L’hypothyroïdie suit généralement la phase de thyrotoxicose, s’observe entre
le 5e et le 8e mois mais peut survenir d’emblée.
Elle est ordinairement transitoire, mais définitive dans 20 % des cas. L’absence
de goitre en situation d’hypothyroïdie constitue souvent un marqueur
annonciateur d’une atrophie de la glande et d’un hypofonctionnement définitif.
Le diagnostic peut être méconnu.
Les anticorps anti-TPO sont positifs.
Le traitement consiste en la substitution des hormones thyroïdiennes par la L-
thyroxine pendant environ 1 an avec contrôle de la TSH 6 semaines après
interruption thérapeutique.
76. Hyperthyroïdie néonatale = 1% Basedow maternelle
Risque d’hyperthroïdie néonatale et d’un goitre chez le N né pour un
taux de TSI 3 à 5 X NL soit ≈ 10 UI/ml. McKenzie et AL
Si taux de TSI négatif: pas d’hospitalisation en néonatologie mais
surveillance biologique à J4 J8
Taux sup à 10 UI/ml: hospitalisation en néonatologie avec scop,
surveillance clinique et biologique et préparation des médicaments à
dose néonatale:
Néomercazole: TTT d’attaque: 0,7 à 1 mg/kg/jr pdt 1 mois
Entretient: 0,1 à 0,4 mg/kg/jr en fonction de la biologie
BB: 1,5 à 2 mg/kg/jr en 3 X
77. Bibliographie
Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects, Clementi M. and al., JCEM 2010 Nov;95(11):
E337-E341.Epub 2010 Jul 28
Management of Grave’s hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function,
and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and
al., Eur J. Endocrinol.2009 Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10
Interventions for preventing and treating hyperthyroidism in pregnancy, Earl R and al.,
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Rosenfeld H, Ornoy A, Shechtman S, Diav-Citrin O 2009 Pregnancy outcome, thyroid
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