4. Процентни промени в темпа на
смъртността (с възрастови корекции)
САЩ, 1965-1998
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Пропорция на темпа от
of 1965
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
–59% –64% –35% +163% –7%
Коронарна
сърдечна
болест
Мозъчен
инсулт
Други ССЗ ХОББ Всички
останали
причини
NHLBI/NIH/DHHSNHLBI/NIH/DHHS
5. Смъртност на ХОББ (полова характеристика),
САЩ, 1980-2000
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000
Men
Women
Смъртност/1000
Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
6. • ХОББ е многообразно заболяване
• Оценка на различните аспекти на ХОББ
• Приоритети в подхода към ХОББ
66
ОБОБЩЕНИЕ
8. ХОББ - определение
ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване с някои
важни извънбелодробни ефекти, които могат да
обуславят тежестта на протичането при отделни
пациенти. Белодробното засягане се характеризира с
обструкция на дихателните пътища, която не е напълно
обратима. Тя по правило прогресира и е свързана с
абнормен възпалителен отговор на белите дробове
към вредни частици и газове
88
GOLD 2011, UPDATE
10. Fletcher C & Peto R. BMJ 1977;1:1645-8
FEV1(%отпредвиденото(за25год.възраст)
Възраст (години)
25 50 75
0
25
50
75
100 Непушачи или
неподатливи на
тютюнопушене
Податлив
пушач
Инвалидност
Смърт
Предвидено забавяне,
ако пациентът спре да
пуши
ХОББ: естествена еволюция
11. Възраст (години)
25 50 75
0
25
50
75
100
ХОББ: естествена еволюция
Диспнея
Лош толеранс на физ. усилия
Екзацербации
Хоспитализации
FEV1(%отпредвиденото(за25год.възраст)
Системни прояви
Дих. недостатъчност
Пулмонална
хипертенсия
13. Рискови фактори при ХОББ
• Гени
• Растеж и развитие на белите
дробове
• Оксидативен стрес
• Пол
• Възраст
• Респираторни инфекции
• Социално-икономически статус
• Хранене
• Коморбидности
• Експозиция към вредни частици
и газове
● Тютюнев дим
● Производствени прахове,
органични и неорганични
● Въздушно замърсяване на
закрито (отопление и готвене с
биомаса в лошо вентилирани
помещения)
● Въздушно замърсяване на
открито
14. Възпаление при ХОББ: ограничение на въздушнияВъзпаление при ХОББ: ограничение на въздушния
потокпоток
Болест на малкитеБолест на малките
дихателни пътища:дихателни пътища:
• възпалениевъзпаление
• ремоделиранеремоделиране
Паренхимна деструкция:Паренхимна деструкция:
• намалена алвеоларнанамалена алвеоларна
тракциятракция
• намалена еластичностнамалена еластичност
1414
15. Белодробно възпалениеБелодробно възпаление
Патологични промени при ХОББПатологични промени при ХОББ
ОксидативенОксидативен
стресстрес
ПротеиназиПротеинази
Репаративни механизмиРепаративни механизми
АнтипротеазиАнтипротеазиАнтиоксидантиАнтиоксиданти
Ендогенни фактори
Усилване на ефекта
Цигарен димЦигарен дим
Частици биомасаЧастици биомаса
Source: Peter J. Barnes,
Патогенеза на ХОББ
23. АстмаАстма ХОББХОББ
““Холандска хипотезаХоландска хипотеза””
АстмаАстма ХОББХОББ
““Британска хипотезаБританска хипотеза””
Обща причинаОбща причина??
Общи механизмиОбщи механизми Различни механизми?Различни механизми?
Различни причини?Различни причини?
АлергияАлергия
“иританти”
Professor Dick OrieProfessor Dick Orie
Groningen NLGroningen NL
Prof Charles FletcherProf Charles Fletcher
London UKLondon UK
25. Синдроми на припокриване при обструкция на въздушния поток у болни с нарастваща
възраст (процентна характеристика и полова структура)
Gibson P G , Simpson J L Thorax 2009;64:728-735
26. 2626
Клинични и патофизиологични
характеристики на респираторни
обструктивни синдроми
Астма
Синдром на
припокриване
ХОББ Здрави
Симптоми + + + −
FEV1/FVC ≥70% <70% <70% ≥70%
FEV1 %
предвидено*
>80% <80% <80% >80%
AHR, PD15† <12 ml <12 ml >12 ml >12 ml
27. From E. Bel Auffray et al. Genome Med 2009;1:2
Данни от пациента
Клинични
Функционални
Клетъчни
Молекуларни
Бъдеще на фенотипизирането: “Медицина на
системите”
28. • ХОББ е многообразно заболяване
• Оценка на различните аспекти на ХОББ
• Приоритети в подхода към ХОББ
2828
ОБОБЩЕНИЕ
29. ХОББ: 4 ключови момента
ключови моменти метод на оценка
• обструкция на дихателните
пътища
• ненапълно обратима
• прогресира
• абнормен възпалителен отговор
• спирометрияспирометрия
• бронходилататорен тестбронходилататорен тест
• мониториранемониториране
• биомаркерибиомаркери
GOLD 2011, UPDATE
31. Лечение на ХОББ – 4
компонента:
1. Оценка и мониториране на
заболяването
2. Борба с рисковите фактори
3. Третиране на стабилната
ХОББ (извън екзацербации)
Обучение
Фармакологично лечение
Нефармакологично ...
4. Лечение на екзацербациите
32. Лечение на стабилната ХОББ
Оценка и мониториране на ХОББ: Акценти
Клинична диагноза ХОББ се предполага при
пациент със симптоми на диспнея, хронична
кашлица (експекторация), и (или) данни за
влияние на рискови фактори на заболяването.
Диагнозата се потвърждава чрез спирометрия.
Постбронходилататорно FEV1/FVC < 0.70
потвърждава налично (ненапълно обратимо)
ограничение в скоростта на въздушния поток.
Коморбидностите са чести при ХОББ и следва
активно да се идентифицират.
33. Лечение на стабилната ХОББ:
Ключови моменти
Общият подход за лечение на стабилната ХОББ се
индивидуализира съобразно симптомите и подобряване
качеството на живота.
При ХОББ, здравното обучение е важно за отказване от
тютюнопушенето, както и за подобряване уменията и
възможността за повлияване на заболяването и
здравословното състояние.
Никой от съществуващите медикаменти за ХОББ не
показва способност за повлияване в дългосрочен план
упадъка на белодробната функция, което е отличително
за това заболяване. Ето защо, фармакотерапията на
ХОББ е насочена към намаляване на симптоматиката и
(-или) усложненията.
34. Лечение на стабилната ХОББ
Фармакотерапия: Бронходилататори
Бронходилататорите – са основни в
симптоматичното повлияване на ХОББ (при нужда или
в редовен прием за предотвратяване или намаляване
на симптомите и екзацербациите.
Основни видове са: ß2- агонисти, антихолинергици,
и метилксантини, (прилагани отделно или
комбинирано).
Редовният прием на LA-бронходилататори е по-
ефективен и удобен от лечението със SA-
бронходилататори.
35. Лечение на стабилната ХОББ
Фармакотерапия: Глюкокортикостероиди
Добавяне на редовно лечение с ICS
към бронходилататорното лечение е подходящо
за симптоматични COPD пациенти с FEV1 <
50% (предвидено) (III стадий: Тежка ХОББ и IV
стадий: Много тежка ХОББ) и поредни
екзацербации.
Комбинацията на ICS + LABA е по-ефективна
отколкото отделните и компоненти
36. Лечение на стабилната ХОББ.
Фармакотерапия. Глюкокортикостероиди
Зависимостта “доза-отговор”, както и
дългосрочната безопасност на ICS при
ХОББ не са добре изяснени.
Хроничното лечение със системни
глюкокортикостероиди трябва да се
избягва поради неблагоприятно
съотношение между ползата и риска
37. Лечение на стабилната ХОББ:
Фармакотерапия: Ваксини
In COPD patients influenza vaccines can
reduce serious illness (Evidence A).
Pneumococcal polysaccharide vaccine is
recommended for COPD patients 65 years
and older and for COPD patients younger
than age 65 with an FEV1 < 40% predicted
(Evidence B).
38. Management of Stable COPD
All Stages of Disease
Severity
• Avoidance of risk factors
- smoking cessation
- reduction of indoor pollution
- reduction of occupational exposure
• Influenza vaccination
39. IV: Very SevereIII: SevereII: ModerateI: Mild
Therapy at Each Stage of COPD
FEV1
/FVC < 70%
FEV1
> 80%
predicted
FEV1
/FVC < 70%
50% < FEV1
< 80%
predicted
FEV1
/FVC < 70%
30% < FEV1
< 50%
predicted
FEV1
/FVC < 70%
FEV1
< 30%
predicted
or FEV1
< 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
treatments
40. Management of Stable COPD
Other Pharmacologic Treatments
Antibiotics: Only used to treat infectious
exacerbations of COPD
Antioxidant agents: No effect of n-
acetylcysteine on frequency of
exacerbations, except in patients not treated
with inhaled glucocorticosteroids
Mucolytic agents, Antitussives,
Vasodilators: Not recommended in stable
COPD
41. Management of Stable COPD
Non-Pharmacologic Treatments
Rehabilitation: All COPD patients benefit from
exercise training programs, improving with
respect to both exercise tolerance and
symptoms of dyspnea and fatigue (Evidence A).
Oxygen Therapy: The long-term administration
of oxygen (> 15 hours per day) to patients with
chronic respiratory failure has been shown to
increase survival (Evidence A).
42. Four Components of COPD
Management
1. Assess and monitor
disease
2. Reduce risk factors
3. Manage stable COPD
Education
Pharmacologic
Non-pharmacologic
4. Manage exacerbations
Revised 2006
43. Management COPD Exacerbations
Key Points
An exacerbation of COPD is defined as:
“An event in the natural course of the
disease characterized by a change in the
patient’s baseline dyspnea, cough, and/or
sputum that is beyond normal day-to-day
variations, is acute in onset, and may
warrant a change in regular medication in
a patient with underlying COPD.”
44. Management COPD Exacerbations
Key Points
The most common causes of an exacerbation
are infection of the tracheobronchial tree and air
pollution, but the cause of about one-third of severe
exacerbations cannot be identified (Evidence B).
Patients experiencing COPD exacerbations with
clinical signs of airway infection (e.g., increased
sputum purulence) may benefit from antibiotic
treatment (Evidence B).
45. Manage COPD Exacerbations
Key Points
Inhaled bronchodilators (particularly
inhaled ß2-agonists with or without
anticholinergics) and oral glucocortico-
steroids are effective treatments for
exacerbations of COPD (Evidence A).
46. Management COPD Exacerbations
Key Points
Noninvasive mechanical ventilation in
exacerbations improves respiratory acidosis,
increases pH, decreases the need for endotracheal
intubation, and reduces PaCO2, respiratory rate,
severity of breathlessness, the length of hospital
stay, and mortality (Evidence A).
Medications and education to help prevent future
exacerbations should be considered as part of
follow-up, as exacerbations affect the quality of life
and prognosis of patients with COPD.
47. Global Strategy for Diagnosis,
Management and Prevention of
COPD
Definition, Classification
Burden of COPD
Risk Factors
Pathogenesis,
Pathology,
Pathophysiology
Management
Practical Considerations
48. Translating COPD Guidelines into Primary
Care
KEY POINTS
• Better dissemination of COPD guidelines and
their effective implementation in a variety of
health care settings is urgently required.
• In many countries, primary care practitioners
treat the vast majority of patients with COPD and
may be actively involved in public health
campaigns and in bringing messages about
reducing exposure to risk factors to both patients
and the public.
49. Translating COPD Guidelines into Primary
Care
KEY POINTS
• Spirometric confirmation is a key component
of the diagnosis of COPD and primary care
practitioners should have access to high
quality spirometry.
• Older patients frequently have multiple
chronic health conditions. Comorbidities can
magnify the impact of COPD on a patient’s
health status, and can complicate the
management of COPD.
50. Забележка:
• Ранният стадии на ХОББ не се разпознава и диагностицира
своевременно.
• Това неминуемо се отразява на по-нататъшното прогресиране на
проявите и нарушенията.
• Налице са достъпни методи за диагностицирането на ранния
стадий на ХОББ с достатъчни възможности за подобрение
белодробната функция и качеството на живота на пациентите,
както и за намаляване на екзацербациите с ранно,
интензифицирано лечение при тези болни.
• Тези посланията следва да се осмислят адекватно съвместно от
правителствените структури (в това число здравната мрежа) от
една страна и пациентите – от друга.
59. Correlational analysis between comorbidities and
different classifications COPD
5959
Stage COPD gr BODE CHARLSON
Stage COPD 1,00 0,69 0,07
gr BODE 0,69 1,00 0,29
CHARLSON 0,07 0,29 1,00
p < 0.05
60. 6060
• Comorbidity score correlate with BODE, this
suggests that BODE is potential able to
measure COPD comorbidities.
• Further work is required to evaluate
relationship between the BODE and COPD
comorbidities.
61. • COPD is a multifaceted disease
• Multilateral evaluation COPD
• Priorities in COPD management
6161
62. 6262
NEW Goal of COPD Management
• increasingincreasing Quality of Life
Achieving
Current Control
Reducing
Future Risk
Adapted from Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (updated 2009). http://www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003 Date last accessed: July 2010.
20112010
•• increasingincreasing activity
• reduction of symptoms
• Reducing medication adverse effects
• Reducing Mortality
• Prevention and treatment of
exacerbations
• Prevention and treatment of
complications and systemic effects
• Prevention of progression of the
disease
63. Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
IV: Very SevereIII: SevereII: ModerateI: Mild
Therapy at Each Stage of COPDTherapy at Each Stage of COPD
• FEV1
/FVC < 70%
• FEV1
> 80% predicted
• FEV1
/FVC < 70%
• 50% < FEV1
< 80%
predicted
• FEV1
/FVC < 70%
• 30% < FEV1
< 50%
predicted
• FEV1
/FVC < 70%
• FEV1
< 30%
predicted
or FEV1
< 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add long term oxygen
if chronic respiratory
failure. Consider
surgical treatments
Add ROFLUMILAST
GOLD, 2011
Between September 2009 and September 2010, there were a very large number of publications concerning COPD. It is a difficult task to provide an overview of so many publications
I have therefore been forced to make difficult choices and I would like to apologise to the audience and the authors if I have omitted certain excellent papers on COPD
COPD is a complex disease characterized by considerable heterogeneity in the intensity and extent of lung and airway damage and in clinical presentation, leading to important differences in disease progression and patient outcome
The complexity and diversity of disease phenotypes results from the effects of many factors, and these effects are not fully understood.
I have chosen a large number of papers that I believe have constituted major steps forward in our understanding of the factors influencing COPD phenotype
I will successively review papers that have greatly improved our knowledge of the factors affecting COPD phenotype. I will also review new findings in the following domains:
Mechanisms of inflammation in the pathogenesis of tissue destruction and inflammation in the lung parenchyma and airways
The influence of genetics
The role of comorbidities
New insight into the phenotypes of the disease
I will end this presentation by giving an oveview on new data concerning the treatment of COPD
Attempts to identify phenotypes began as early as 1955, when Dornhorst proposed the distinction between pink puffers and blue bloaters
The pathophysiology of COPD is complex: it cannot be attributed to any single cause and hence it can be described as a multi-component disease
To have clinical efficacy in COPD it is necessary to treat more than one component
BPCO se consideră boală sistemică cu manifestări sistemice (pierderea masei corporale, slăbiciune musculară, etc), care nu pot fi apreciate numai după funcţia pulmonară
Non-proportional Venn diagram showing the number of overlapping conditions in patients with asthma, emphysema and chronic bronchitis (reproduced with permission from the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine). COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
Nonproportional Venn diagram of COPD showing subsets of patients with chronic bronchitis, emphysema, and asthma. The subsets comprising COPD are shaded. Subset areas are not proportional to the actual relative subset sizes. Asthma is by definition associated with reversible airflow obstruction, although in variant asthma special maneuvers may be necessary to make the obstruction evident. Patients with asthma whose airflow obstruction is completely reversible (ie, subset 9) are not considered to have COPD. Because in many cases it is virtually impossible to differentiate patients with asthma whose airflow obstruction does not remit completely from persons with chronic bronchitis and emphysema who have partially reversible airflow obstruction with airway hyperreactivity, patients with unremitting asthma are classified as having COPD (ie, subsets 6, 7, and 8). Chronic bronchitis and emphysema with airflow obstruction usually occur together (subset 5), and some patients may have asthma associated with these two disorders (ie, subset 8). Individuals with asthma who have been exposed to chronic irritation, as from cigarette smoke, may develop chronic productive cough, which is a feature of chronic bronchitis (ie, subset 6). Such patients often are referred to in the United States as having asthmatic bronchitis or the asthmatic form of COPD. Persons with chronic bronchitis and/or emphysema without airflow obstruction (ie, subsets 1, 2, and 11) are not classified as having COPD. Patients with airway obstruction due to diseases with known etiology or specific pathology, such as cystic fibrosis or obliterative bronchiolitis (subset 10), are not included in this definition. Reprinted with permission from the American Thoracic Society.6
Percentage of adults (by gender) with airflow obstruction who have an overlap syndrome with increasing age. Males are shown in the black bars and females in the white bars. Data from Soriano et al.4
Evidenţierea unei hiperreactivităţi
bronşice definită prin PC
20
, adică concentraţia de metacolină / histamină care determină o scădere cu 20%
a VEMS faţă de valoarea iniţială.
This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD.
The pathophysiology of COPD is complex: it cannot be attributed to any single cause and hence it can be described as a multi-component disease
To have clinical efficacy in COPD it is necessary to treat more than one component
BPCO se consideră boală sistemică cu manifestări sistemice (pierderea masei corporale, slăbiciune musculară, etc), care nu pot fi apreciate numai după funcţia pulmonară
Celli, Cote şi colegii au elaborat în 2004 indicele BODE (Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnoea şi Exercise capacity), care a inclus: IMC, VEMS, gradul dispneei şi testul de mers 6 minute. Aceste variabile au fost folosite pentru elaborarea unui scor compozit – predictor mai bun al riscului de deces comparativ cu VEMS. BODE variază pe o scala de la 0-10. Valorile mari (8-10) indică un risc de deces de 80% în următoarele 28 luni, valorile mici (0-3) indică un prognostic mai bun al bolii.
A fost dovedit că indicele BODE are capacităţi bune predictive, este o modalitate simplă de calculare şi nu necesită echipament special.
Există două aspecte clinico-evolutive care imprimă acestei patologii pulmonare un caracter tipic, particular, distinct printre alte afecţiuni cu evoluţie cronică: exacerbările recurente (acutizări care apar pe parcursul evoluţiei bolii cronice), complicaţiile extrapulmonare şi comorbidităţile frecvente (complicaţiile fac ca BPOC să fie mai mult decât o boală pulmonară iar comorbidităţile asociate sunt foarte diverse: cardiovasculare, DZ, osteoporoză, cancer pulmonar – acestea se află într-o relaţie de intercondiţionare cu BPOC din punct de vedere patogenic şi clinic, evolutiv)
Atât exacerbările cât şi comorbidităţile contribuie la scăderea QoL, accelerarea progresiei bolii, creşterea frecvenţei spitalizărilor şi a costurilor aferente îngrijirilor medicale precum şi creşterea mortalităţii.
Din aceste motive, în cadrul managementului BPOC, alături de măsurile pentru controlul clinic curent al bolii (reducerea simptomelor şi creşterea toleranţei la efort), se regăsesc măsuri importante din punct de vedere al controlului evoluţiei bolii pe termen lung prin prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor precum şi limitarea frecvenţei şi severităţii exacerbărilor.
This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD.
ESC heart failure guidelines.
Clearly state that most patients with HF and COPD can safely tolerate beta-blocker therapy.
Run through.
Because physicans and patients, have different views of the same disease.
It’s obvious: one is the expert of the disease, and one has a personal experience of the disease
But qol provides an objective assessment of subjective aspects. So we can traslate patient’s perscetive into numbers, scores, indicators