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Coloides en Shock
           Hipovolémico…


    Dr. Javier López Castellanos
Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica
Historia   •Los coloides fueron por
           primera vez descritos por el
           químico inglés Thomas
           Graham, en 1860.
           •Sustancias que no filtran a
           través de una membrana
           semipermeable (proceso
           denominado DIÁLISIS)
           •Diálisis separa componentes
           que no pueden ser filtrados
Metas de reanimación
   Warren XIX
    Pausa momentánea en acto de morir
   Shock:
    Perfusión tisular inadecuada (Hipoperfusión)
       Disminución del oxígeno tisular
       Disminución de nutrientes (Glucosa)
   Meta final:
    Mejorar el pronóstico
Metas para reanimación para
     el paciente crítico
 Mantener y lograr normovolemia y
  estabilidad hemodinámica
 Restitución de la homeostasis normal de
  líquido entre los diferentes compartimentos
  corporales
 Mantenimiento de adecuada nivel
  plasmático de presión coloidosmótica
 Realzar el flujo microvascular
Metas para reanimación para
    el paciente crítico

 Optimizar la entrega de oxígeno (DO 2) a las
  células tisulares
 Prevenir la activación del sistema de
  coagulación
 Prevenir la lesión por reperfusión
Incógnitas

 ¿Coloides o cristaloides ?
 Albúmina: ¿debe usarse o no ?

 ¿Cuál coloide se debe usar?
Alteraciones de la microcirculación como
    resultado de la de Presión de perfusión
   Hipovolemia
      Balance DO2=VO2 Normal por IEO2
         Flujo nutricional
      Vasoconstricción arteriorlar: TA
      Vasocontricción venular: redistribución flujo
   Restauración de volumen rápidamente
      Restituye la precarga
      Aumenta permeabilidad capilar:
          Inflamación
          Radicales de Oxígeno,etc
      Luz vascular disminuida
          Edema endotelial
          Adhesión de PMN
                                 U.Kreimeier Permissive hypotension during primary
                                 Resuscitation from trauma and shock in Vincent JL (ed)
                                 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,2001:321-341
Alteraciones de la microcirculación como
resultado de la de Presión de perfusión

   PMN adhieren a la venúla:
           Outflow
             Mediadores vasoactivos
             Radicales de oxígeno
             Redistribución de flujo
             Fuga de Macromoléculas
             Edema Intersticial


             Flujo                           DO 2
                         U.Kreimeier Permissive hypotension during primary
                         Resuscitation from trauma and shock in Vincent JL (ed)
                         Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,2001:321-341
DO2 Y VO2



           Resucitación                               Después de Shock
                                                           Grave

   Shock                                               Después de Shock
                                                          Moderado


                          Flujo dependencia
Muerte



                              Mullins R.J. Management of Shock
                              In Mattox K.L Trauma 4Ed International ed
                              2000:209
Soluciones de reanimación


                              Contenido
Cristaloide
              Na    K   Ca   Mg    Cl     Osmol   pH

  NaCl
              154   -   -    -    154      308    5.0
  0.9%

 Hartman      130   4   3    -    109      273    6.5


Normosol R    140   5   -    3     98      295    7.4
Principios básicos
                    fisiológicos
   Presión Oncótica.




   Viscosidad
      Plasma 2.0
      Productos coloidales :1.4-5.4*
   Vida media Plasmática 2-24 hrs
                                        *Vox Sanguinis 2002;82:1-8
Ley de Ernest H Starling
      transcapilar
        LÍQUIDO HACÍA AFUERA:                          mmHg
           Presión capilar media                          17.0
           Presión negativa del líquido intersticial       6.3
           Presión coloidosmótica del líquido intersticial 5.0
          FUERZA TOTAL HACÍA AFUERA                        28.3
        LÍQUIDO HACÍA ADENTRO
           Presión coloidosmótica plasmática
          FUERZA TOTAL HACIA ADENTRO                     28
        SUMA DE FUERZAS
           HACÍA AFUERA                                 28.3
           HACÍA ADENTRO                                28
          FUERZA NETA                                    0.3

               Linfáticos…
Efecto de Gibbs - Donnan




La presión Osmótica de Donnan es 6-7 mmHg
PROTEINAS PLASMATICAS
    VALORES NORMALES DE LA PRESION ONCOTICA
                 DEL PLASMA
•   Presión coloidosmotica del     •   Concentración de masa
    plasma; 28 mm de Hg                relativa (g/dl) de los distintos
•   19 mm de Hg efectos                tipos de proteínas del plasma
    moleculares de las proteínas       y su contribución en la
    disueltas                          presión coloidosmotica
•   80% es consecuencia de la
    albúmina                       •   Albúmina    4.5          21.8
•   20% de las globulinas          •   Globulinas  2.5           6
•   Casi nada el fibrinogeno       •   Fibrinogeno 0.3           0.2

•   7 mm de Hg por el efecto de        total           7.3      28
    Donnan
Coloide Ideal…
   Dimensión molecular y configuración.
   Presión Osmótica.
   Viscosidad.
   Antigenicidad.
   Permanencia intravascular
   Eliminación.
   Hemostasia y coagulación
   Función renal y pH
   Función Cardiaca
   Almacenamiento
Soluciones para reanimación
   Coloides
    Albúmina
    Gelatinas
    Almidones   Sintéticos

    Dextranos
Albúmina
Datos de interés
   Algunas propiedades a considerar
    Isooncótica (5%) o hiperoncótica (25%)
       Su permanencia en espacio intravascular 24 H
    Al 5% tiene presión osmótica de 19 mmHg.
       Aumento de Vol. = al infundido
    Al 25% tiene presión osmótica de 100 mmHg
       Aumento de Vol.= 300 a 500 cc por c/ 100 cc
        Infundido.
    1gr Albúmina atrae 18 cc de agua aproxd.
    Creutzfeldt-Jakob
    Reacciones anafilácticas 0.012%
Dextran
   Preparaciones:
     6% Dextran 70 (70, 000 Da)
     3% Dextran 60 ( 60,000 Da)
     10% Dextran 40 ( 40, 000 Da)
   Agua une a dextran 20-25 mL / g dextran
   Efecto antitrombotico*
     No mayor de 1.5 g/ Kg
   Disminuye interacción célula endotelial a células
    sanguíneas.
     Favorece el flujo microvascular
     Disminuye el SDOM en trauma**
Dextranos
   200 000 Unidades de       Efecto Osmótico del D.40
    glucosa                    > D.70
                              Dosis :10-15 mL/Kg
   Dextran 40 y 70
                              D.40= Aumento de vol.iv.
     40 000 y 70 000
                               Igual o doble de lo
      Daltons
                               infundido
   Dextran 40 en SS al       D.40 eliminado 50% en 3
    10%                        hrs
   Dextran 70 en SS al       D.70 eliminado 35% en
    6%                         12 hrs
                              1 Gr D. Retiene 20-26 mL
   Almacenada entre 15-
                               H2O
    30ºC
Dextranos
   D 40: disminuye              Alteraciones de
    viscosidad sanguínea          coagulación
      Agregación                  Dilución
       eritrocitaria
                                   Disminución F. VIII
      Adhesión plaquetaria
                                   Disminución factor de
   Beneficio probado               Von Willebrand
      Prevención de               Disminución de
       trombosis venosa             fibrinógeno a fibrina
       profunda
      Disminución
                                 Reacciones alérgicas
       viscosidad sanguínea       1.1%
                                   Dextrano hapteno
Hidroxietil almidón
   HES
    6% - 450 / 0.7 ( 450 000 Da)
    3% - 200 / 0.5 – 0-6

    8% - 265 / 0.45         ( 40 – 120 000 Da)
    10% - 265 / 0.45         (Pentaspan)
 Unión al agua : 20 -30 mL / g
 Amilasa dependiente
 Excreción urinaria 50% ( 24-48 hrs)
Almidón Hidroxietílico
             (AHE)
                                Peso molecular promedio
   Amilopectina Etoxilada       45 000 D
     Amilopectina insolubre     1000 y 3 000 000
      es hidrolizada
                              La sol. Al 6%ejerce presión
     Luego substituida en
      grupos hidroxietilenos   osmótica de 28 mmHg
      en posiciones C2,C3 y  Aumento vol. Sang. Igual
      C6                       al infundido
     En clínica 0.5 – 0.7    Vida media 17 días el 90%

                                Restante 10% ---42 dias
   Dosis máxima :
     15000 cc adultos
                         HEA
     20 cc/Kg niños
                             Pentalmidones
   Alteraciones
                               P Molecular promedio
    Hemostasia                   264 000 Da
     TP, TPT y TS                   (10 000 a 1 000 000)
     Factor VIII              Presión oncótica
     Agregación                  > 40 mmHg
     plaquetas               Expansión IV
                               2 Volumenes
                             Vida media
                               2.5 horas, desaparece
                                96 hrs
Gelatinas
   Gelofusin
     Succinilato de Plasmion
   Haemacel
     Urea unida a di-isolcinato
     3.5% de urea
     Alto contenido de K y Ca
   Gelofundin
     Dialdehido cruzado
   Peso molecular promedio de 35 000 Da
   30 minutos efecto en plasma
Gelatinas
   Son derivados de Hidrólisis de colágeno bovino
   Isooncóticas
   P. Molecular 35 000 Da
   Vida media IV 2-4 horas
   Elimina por riñón sin IRA, por DU osmo
   No afecta coagulación
   Unida a Urea tiene > () de calcio-(6.26 mmol/L) y K
    (5.1 mmOl/L)
   Succinato: 0.4 mmOL/L
   Coagulo cuando se amond. c/ sangre
Coloides versus cristaloides 1
Distribución relativa de soluciones coloides y cristaloides en
                     espacios intra y extravascular
           Líquido              Intravascular                            Extravascular

                        Permeabilidad capilar normal
Cristaloides               20                                   80
Coloides                   70                                   30

                     Permeabilidad capilar incrementada
Cristaloides               15-20                                80-85
Coloides                   60-70                                30-40
    Permeabilidad capilar incrementada más disfunción celular de
                              membrana
Cristaloides               10-15                                85-90
Coloides                   50-60                                40-50
                                    Haljamäe H Fluid Therapy: Present Controversies, in:
                                    Vincent J.L Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000:431
Distribución cristaloides
 Cristaloides a los 20 -40 minutos se
  encuentran solo 20% en IV*
 Acumulan en tejidos con alta distencibilidad
    Piel, tejido conectivo
    Acumulan en órganos vitales.
      SDOM
      SIRPA / LESIÓN PULMONAR AGUDA



                      * Lamke L-O Resuscitation 1976; 5:93-102
Agua pulmonar extravascular
   Cristaloides
    Incrementa en respuesta a la reanimación
       Gradiente hidrostático aumenta
       Disminuye la presión coloidosmótica
       Aumenta el flujo linfático
           7-10 veces *
    ASINTOMATICO



          *Zarins CK, Rice CL,Lymph and pulmonary responses to isobaric
          reduction in plasma oncotic pressure in baboons. Circ Res 1978; 43:925-930
Homeostasis de líquidos en
          paciente crítico
   SRSI
    Aumento de permeabilidad capilar
   Trauma ( daño directo a células)
    Introduce dentro de las células
       AUMENTA LA FORMACIÓN DE EDEMA
Volumen de distribución cambia en el
      paciente hipovolemico
Volumen de distribución cambia en el
      paciente hipovolemico
Volumen de
      distribución
     cambia en el
        paciente
     hipovolemico


          Aumenta el volumen
          De permanencia en
          Espacio IV




Drobin D,volumen Kinetics of
Ringer’s solution in hipovolemic
Volunteers.
Anesthesiology 1999;90:81-91
   “ conclusion, a kinetic analysis of markers
    for the dilution of plasma shows that the
    volume effect of Ringer's solution increases
    during hypovolemia. This can be explained
    by a reduction of the elimination rate
    constant while the size of the total body
    fluid space expanded by the infusion
    remained constant”



                     Drobin D,volumen Kinetics of
                     Ringer’s solution in hipovolemic volunteers.
                     Anesthesiology 1999;90:81-91
Flujo capilar en shock
hipovolemico y Cristaloides
                                           Camara dorsal
                                            de piel
                                            completa
                                           30-50 µm
                                           Camara:10
                                            µm
                                           Hamsters 70g
                                           Htc. final 30%

            Funk W.Microcirculatory perfusion during
            volume therapy. A comparative study using crytalloids
            or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
Flujo capilar en shock
hipovolemico y Cristaloides
                                              TA
                                              PVC
                                              Fc
                                              Pre y post
                                              dilución




          Funk W.Microcirculatory perfusion during
          volume therapy. A comparative study using crytalloids
          or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
Flujo capilar en shock
    hipovolemico y Cristaloides
   Dextran 40
   SS0.9%¨: 4 vol.
    lo perdido
   Distribución de
    velocidad de
    flujo
    eritrocitario
    capilar
Flujo capilar en shock
hipovolemico y Cristaloides
                    Distribución de
                     oxígeno superficial
                    PCO disminuye
                     significativamente
                     comparada con el
                     no diluido animal
                     de control (26.4
                     plus/minus 4.4 vs.
                     13.4 plus/minus 2.5
                     cmH2 O, P <
                     0.001), y el peso
                     incrementa un
                     13%

                 Funk W.Microcirculatory perfusion during
                 volume therapy. A comparative study using
                 crytalloids
                 or colloid in awake animals. Anesthesiology
                 1995; 82:975-982
Flujo capilar en shock
    hipovolemico y Cristaloides
   Concluyen:
    Perfusión capilar determinada por la cuenta
     de capilares perfundidos en la arteriola
     terminar disminuyen en un 62%
    Y La presión parcial de oxígeno tisular
     disminuye de 19 a8 mmHg




                           Funk W.Microcirculatory perfusion during
                           volume therapy. A comparative study using crytalloids
                           or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
     critically ill patients: a systematic review of randomised
                                   trials
                       Gill Schierhout, Ian Roberts

   26 ensayos previos
   RR global para pacientes críticos resucitados con
    coloides:
     1.19 (IC95: 0.98-1.45)
   Trauma: 1.30 (IC95:0.95-1.77)
   Quemados: 1.21 (IC95: 0.88-1.66)
   Sepsis: 1.08 ( 0.73-1.61)
   Concluye: la resucitación con coloides fue
    asociada con un incremento del riesgo de
    mortalidad del 4%
                                              BrMed J 1998; 316:961-964
Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised
                              trials
                  Gill Schierhout, Ian Roberts




                                         BrMed J 1998; 316:961-964
Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised
                              trials
                  Gill Schierhout, Ian Roberts




                                         BrMed J 1998; 316:961-964
Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
                           [Special Articles]
 Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G.
           MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid)

   MEDLINE y Nursing and Allied Health (CINAHL)
   1966-96
   Key Words: Resucitación, Terapia de líquidos, estudio
    comparativo, ensayo clínico, limitado a Humanos
   Ciegos en selección
   Población, sol isotónica vs coloides, Mortalidad, edema
    pulmonar, parametros fisiológicos, ensayo clínico al azar
   Método de calidad del estudio*
   Desacuerdos: arreglo por consenso



                                       Crit Care Med 99200-210;27(1):
Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
                                            [Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC,
                                                MSc(Epid)
 From the Departments of Anaesthesia (Dr. Choi), Radiology (Dr. Yip), Surgery (Dr. Quinonez), and
             Critical Care (Dr. Cook), McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
                  Dr. Cook is a Career Scientist of the Ontario Ministry of Health.




                                            *Detsky AS, Naylor CD, O'Rourke K, et al:
                                             Incorporating variations in the quality of individual randomized trials into meta-analysis
                                             J Clin Epidemiol 1992; 45:255-265
Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
                              [Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook,
                                 Deborah J.

   105 estudios
   36 inicialmente
   16 satisficieron criterios de selección
     Kappa 0.76
   Excluyeron por:
     Grupo control histórico
     Asignación no aleatoria
     Entrecruzamiento de pacientes
     Comparación cristaloides y cristaloides, o coloides vs coloides
     Uso sol hipertónica
   Consenso en diferencias de selección
   17 estudios con 814 pacientes
Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
                                     [Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J.
                                 MD, FRCPC, MSc(Epid)
Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
                                   [Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah
                              J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
                              [Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook,
                    Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review
                                   [Special Articles]
Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah
                              J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
 From the Departments of Anaesthesia (Dr. Choi), Radiology (Dr. Yip), Surgery (Dr.
 Quinonez), and Critical Care (Dr. Cook), McMaster University, Hamilton, Ontario,
                                        Canada.
          Dr. Cook is a Career Scientist of the Ontario Ministry of Health.
Concluyen (autores)
   Sin diferencia
     Mortalidad
     Edema pulmonar
     Días de estancia
     Tendencia a Mortalidad para cristaloides
   No suficiente “PODER”
     Para mortalidad y edema pulmonar
         10% diferencia
         15% asumida de mortalidad
         2 colas                        9, 107
         α :0.5
         β : 0.2
   Solo 17 estudios ciegos = 2 para edema pulmonar
Concluyen (autores)
   No descritas:
    Momento
    Duración
    Naturaleza
    Conintervención
 Trauma discreta mejora en mortalidad a
  favor de los cristaloides
 Evitar sobre interpretación de los meta
  análisis
Argumentos a favor de los
         Cristaloides
 Menor incremento del agua intrapulmonar1
 Mejor función orgánica postoperatoria

  Cardiaca2
  Renal3
  Pulmonar4
  Coagulación5
  Inmunológica6
  Costo7
                        Bibliografía siguiente diapositiva
Argumentos a favor de los
           Cristaloides
   1.Tranbaugh RF, Elings VB, Christensen J, et al: Determinants of pulmonary
    interstitial fluid accumulation after trauma. J Trauma 1982; 22:820-82
   1.Gallagher JD, Moore RA, Kerns D, et al: Effects of colloid or crystalloid
    administration on pulmonary extravascular lung water in the postoperative
    period after coronary artery bypass grafting. Anesth Analg 1985; 64:753-758
   1.Gallagher TJ, Banner MJ, Barnes P: Large volume crystalloid resuscitation does
    not increase extravascular lung water. Anesth Analg 1985; 64:323-326
   2.Dahn MS, Lucas CE, Ledgerwood AM, et al: Negative inotropic effect of
    albumin resuscitation for shock. Surgery 1979; 86:235-241
   4.Lucas CE, Ledgerwood AM, Higgins RF, et al: Impaired pulmonary function
    after albumin resuscitation from shock. J Trauma 1980; 20:446-451
   5.Lucas CE, Ledgerwood AM, Mammen EF: Altered coagulation protein content
    after albumin resuscitation. Ann Surg 1982; 196:198-202
   6.Faillace DF, Ledgerwood AM, Lucas CE, et al: Immunoglobulin changes after
    varied resuscitation regimens. J Trauma 1982; 22:1-5
Argumentos a favor de coloides

   Mejoran presión coloidosmótica
    Disminuye riesgo
       Edema pulmonar1
       Edema tisular
 Menor volumen y menor tiempo(2-4)
 Mejorar transporte de Oxígeno (2-4)

 Mejorar GC5
Argumentos a favor de coloides
            Bibliografía
   1.Rackow EC, Falk JL, Fein A, et al: Fluid resuscitation in circulatory shock: A
    comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline
    solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983;
    11:839-850
   2.Hauser CJ, Shoemaker WC, Turpin I, et al: Oxygen transport responses to
    colloids and crystalloids in critically ill surgical patients. Surg Gynecol Obstet
    1980; 150:811-816
   3. Shoemaker WC, Schluter M, Hopkins JA, et al: Comparison of the relative
    effectiveness of colloids and crystalloids in emergency resuscitation. Am J Surg
    1981
   4. Shoemaker WC, Hauser CJ: Critique of crystalloid versus colloid therapy in
    shock and shock lung. Crit Care Med 1979; 7:117
   5. Hankeln K, Radel C, Beez M, et al: Comparison of hydroxyethyl starch and
    lactated Ringer's solution on hemodynamics and oxygen transport of critically
    ill patients in prospective crossover studies. Crit Care Med 1989; 17:133-135
Cochrane albúmina…
   30 estudios al azar, controlados
   Pacientes críticos:
      Hipovolemia(1)
      Quemados (2)
      Hipoalbúminemia (3)
   Mortalidad: 1: 1.46 (0.97-2.22); 2: 2.40 (1.11-5.19); 3: 1.69
    (1.07-2.67)
   1 muerte adicional por cada 17 pacientes tratados
    con albúmina
   6 muertes extras por cada 100 pacientes tratados
    con albúmina
Cochrane Injuries
 groups Albumin
Reviewers. Human
      albumin
administration in
   critically ill
patients: systemic
     review of
   randomised
 controlled trial
     Br Med J
1998;317:235-240
Cochrane Injuries groups Albumin Reviewers. Human
albumin administration in critically ill patients: systemic
         review of randomised controlled trial
              Br Med J 1998;317:235-240
Conclusión
 Administración rutinaria de albúmina para
  expansión intravascular parece ser
  cuestionable, y cristaloides y/o coloides
  artificiales deben ser preferidos
 Administración de albúmina en pacientes
  críticos sobre la base de hipoalbúminemia
  no puede ser recomendado
 En el momento no hay una indicación clara
  para la administración de albúmina.
Paciente crítico con
           hipoalbúminemia
       Síntesis de albúmina
     Por producción de reactantes de fase aguda
       Globulinas
       Fibrinógeno
       Haptoglobina, etc



   Aumenta Presión coloidosmótica
     PCO no relaciona con nivel de albúmina*
   Fuga capilar:
     Intravascular a extravascular
                            Grootendorst AF. Albumin abuse in intensive care
                            medicine . Intensive Care Med 1988;14:554-557
Elección del coloide
   Dextanos
   Gelatinas
   Hidroxiétil almidón
Albúmina al 5% ó Almidón al 6%

                                                     2 Grupos
                                                     20 mL/ Kg




                 Rehm M. Changes in Blood Volume and Hematocrit during Acute
                 Preoperative Volume Loading with 5% Albumin or 6% Hetastarch
                 Solutions in Patients before Radical Hysterectomy. Anesthesiology
                 2001;95(4)
                 Bookmark URL:
                 /das/journal/view/32653904-2/N/12066572?ja=244313&PAGE=1.html&
Coloides y Respuesta inflamatoria
Ratas, con
Choque
Hemorrágico
Midió TNF,
IL10,IL2,
Proteína
inflamatoria
de macrofágos.
Post Hemorrágia
y post
Reanimación



Disminuye la
Inflamación
en
Hemorrágia


Crit Care Med 2003;31(5):1515-1522
Coloides y Respuesta inflamatoria




NO disminuye
la Inflamación
en
Endotoxemía



 Crit Care Med 2003;31(5):1515-1522
Coloides y Respuesta inflamatoria                  Ratas, con
                                                   Choque
                                                   Hemorrágico
                                                   Midió TNF,
                                                   IL10,IL2,
                                                   Proteína
                                                   inflamatoria
                                                   de macrofágos.
                                                   Post Hemorrágia
                                                   y post
     Lavado bronquial                              Reanimación



                                                         SUGIERE

                                                LESION PULMONAR
                                                     AGUDA



                          Zhang H.Effects of albumin and Ringer’s
                          Lactate on production of lung cytokines and
                          Hydrogen peroxide after resuscitated hemorrhage
                          And endotoxemia in rats. Crit Care Med 2003;35:1515-1522
Coloides y coagulación
   Artículo de revisión
   20 estudios clínicos y de laboratorio previos
   Concluye:
       Todas los Coloides sintéticos pueden disminuir el
        factor de Von Willenbrand
       La coagulación empeora cuanto mayor peso
        molecular del coloide y su tasa de eliminación
       Consecuentemente aumenta el sangrado
        postoperatorio según el coloide administrado
       Se observa rara vez con Dextran 40
De Jonge E. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review
Crit Care Med 2001;29(6) Bookmark URL: /das/journal/view/32653904-2/N/11904569?ja=229154&PAGE=1.html&ANCHOR=top&source=MI
Hipotensión deliberada en Qx.

   Definición:                            No toleran:
     TAM sistólica 80-90 mmHg                 Historia de:
      ó TAM 50-55 mmHg en                            Enf. CV
      pacientes normotensos
                                                     Enf. Renal
   Preserva el flujo                                Enf. Hepática
    orgánico                               Poca reserva
   Monitorizar la volemia                     Hipovolemia
                                               Anemia



                         Van Aken H, Miller ED Deliberate hypotensioon. In
                         Miller RD (ed) Anestheesia. Churchill Livingtone, Philadelphia,pp1470-1490
Hipotensión permisiva vs. Resucitación
                  retardada

 Retardo en la reanimación
 Bickell, 1994

 Ensayo clínico prospectivo

 598 pacientes

 Lesiones de torso

 TA sistólica prehospitalaria < 90mmHg


             Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For
             Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries.
             N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
Hipotensión permisiva vs.
 Resucitación retardada




    Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For
    Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries.
    N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
Hipotensión permisiva vs.
 Resucitación retardada




     Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For
     Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries.
     N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
Hipotensión permisiva vs.
 Resucitación retardada




     Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For
     Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries.
     N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
Diferencias entre retardo en la
reanimación y hipotensión permisiva

                                            Reanimación          Hipotensión
                 Hipotensión deliberada
                                             retardada            retardada

Indicación/es-
                     Intraoperativa           Trauma               Trauma
   cenario

                        Se reduce         Periodo hipotenso
                                                                Incrementa tx
   Presión          intensionalemnte         prolongado
                                                              inicial sin alcanzar
  sistémica      farmacologicamente o     intensionalmente
                                                                normotensión
                       por posición            hasta qx


Concentración
                      No afectada          Reduce a la izd     Reduce a la izd
   de Hb
Hipotensión permisiva vs.
            Resucitación retardada
   Kowalenko, 1992
   “Pig” , PAM 30 mmHg (aortotomía)
   Reanimación:
     Grupo 1: 40 mmHg
     Grupo 2: 80 mmHg
     Grupo 3: No reanimación
   SS 0.9% máximo de 90 mL/Kg y post sangre 2 mL/Kg/
    min
   Sobrevida a 1 hora :
     (1): 87.5% (2): 39.9% , (3): 12.5%
   Sangrado intraperitoneal:
     (1): 8.2 mL/ kg (2): 39.9 mL/Kg (3): 6.7 mL/Kg
                   Kowalenko T,Stern S, Improved Outcome with hypotensive resuscitation
                   Of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model J.Trauma 1992;33:349-353
Hipotensión permisiva
                “Evitarla”
 Hipertensión arterial previa
 Angina

 Enfermedad cerebrovascular

 Estenosis carótidea

 Claudicación intermitente grado III/IV

 TCE:
    Hipotensión :doble de Mortalidad
    Hipotensión más hipoxia :75%*
                  *Chesnut RM. Avoidance of hypotension: conditio sine qua non of
                  Successful severe head injury management 1997;42:S4-S9
Best solution to that dilemma
   Estudios experimentales
    No justifican una recomendación general
   “¿Que tanto de líquidos y que tan rápido?”
    “Baja presión sistémica vs bajo flujo”


                                 Volumen circulante
                                 Propiedades Reologicas
   Oxigenación                  Interacción célula a célula
                                    Leucocitos – endotelio
    tisular y metabolismo           Leucocitos – trombocito
                                    Trombocitos -- endotelio
“Resucitación con pequeños
            volúmenes”
   Solución salina hiperosmolar
    Para hipotensión permisiva
     4 mL/ Kg.




          Kreimeier U Small-Volume resuscitation for hypovolemic shok,
          experimental and clinical results. Anaesthesist 1997;46:309-328
“Resucitación con pequeños
            volúmenes”
   Características
     Practicas
         Fácil transportación, rápida infusión
     Eficacia como volumen de reemplazo
         Efecto de volumen instantáneo
         Aumenta el gasto cardíaco
         Incrementa la presión de perfusión
         Restaura la perfusión microvascular
             Resucitación microvascular
         Incrementa la función orgánica
             Renal
             Disminuye la presión Intracraneana
     Seguridad de la Droga
         Evita sobrecarga de líquidos
         Compatibilidad con sol convencionales
Recomendaciones
 Hipotensión permisiva es buena opción
  terapéutica para lesiones penetrantes
 HT permisiva no es recomendable para
  trauma cerrado
 HT permisiva contraindicada en TCE y
  lesión de Médula espinal: Px empeora
 HT permisiva no en paciente con baja
  reserva fisiológica
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  • 1. Coloides en Shock Hipovolémico… Dr. Javier López Castellanos Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica
  • 2. Historia •Los coloides fueron por primera vez descritos por el químico inglés Thomas Graham, en 1860. •Sustancias que no filtran a través de una membrana semipermeable (proceso denominado DIÁLISIS) •Diálisis separa componentes que no pueden ser filtrados
  • 3. Metas de reanimación  Warren XIX Pausa momentánea en acto de morir  Shock: Perfusión tisular inadecuada (Hipoperfusión) Disminución del oxígeno tisular Disminución de nutrientes (Glucosa)  Meta final: Mejorar el pronóstico
  • 4. Metas para reanimación para el paciente crítico  Mantener y lograr normovolemia y estabilidad hemodinámica  Restitución de la homeostasis normal de líquido entre los diferentes compartimentos corporales  Mantenimiento de adecuada nivel plasmático de presión coloidosmótica  Realzar el flujo microvascular
  • 5. Metas para reanimación para el paciente crítico  Optimizar la entrega de oxígeno (DO 2) a las células tisulares  Prevenir la activación del sistema de coagulación  Prevenir la lesión por reperfusión
  • 6. Incógnitas  ¿Coloides o cristaloides ?  Albúmina: ¿debe usarse o no ?  ¿Cuál coloide se debe usar?
  • 7. Alteraciones de la microcirculación como resultado de la de Presión de perfusión  Hipovolemia  Balance DO2=VO2 Normal por IEO2  Flujo nutricional  Vasoconstricción arteriorlar: TA  Vasocontricción venular: redistribución flujo  Restauración de volumen rápidamente  Restituye la precarga  Aumenta permeabilidad capilar:  Inflamación  Radicales de Oxígeno,etc  Luz vascular disminuida  Edema endotelial  Adhesión de PMN U.Kreimeier Permissive hypotension during primary Resuscitation from trauma and shock in Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,2001:321-341
  • 8. Alteraciones de la microcirculación como resultado de la de Presión de perfusión  PMN adhieren a la venúla:  Outflow  Mediadores vasoactivos  Radicales de oxígeno  Redistribución de flujo  Fuga de Macromoléculas  Edema Intersticial  Flujo DO 2 U.Kreimeier Permissive hypotension during primary Resuscitation from trauma and shock in Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,2001:321-341
  • 9. DO2 Y VO2 Resucitación Después de Shock Grave Shock Después de Shock Moderado Flujo dependencia Muerte Mullins R.J. Management of Shock In Mattox K.L Trauma 4Ed International ed 2000:209
  • 10. Soluciones de reanimación Contenido Cristaloide Na K Ca Mg Cl Osmol pH NaCl 154 - - - 154 308 5.0 0.9% Hartman 130 4 3 - 109 273 6.5 Normosol R 140 5 - 3 98 295 7.4
  • 11. Principios básicos fisiológicos  Presión Oncótica.  Viscosidad  Plasma 2.0  Productos coloidales :1.4-5.4*  Vida media Plasmática 2-24 hrs *Vox Sanguinis 2002;82:1-8
  • 12. Ley de Ernest H Starling transcapilar  LÍQUIDO HACÍA AFUERA: mmHg  Presión capilar media 17.0  Presión negativa del líquido intersticial 6.3  Presión coloidosmótica del líquido intersticial 5.0 FUERZA TOTAL HACÍA AFUERA 28.3  LÍQUIDO HACÍA ADENTRO  Presión coloidosmótica plasmática FUERZA TOTAL HACIA ADENTRO 28  SUMA DE FUERZAS  HACÍA AFUERA 28.3  HACÍA ADENTRO 28 FUERZA NETA 0.3 Linfáticos…
  • 13. Efecto de Gibbs - Donnan La presión Osmótica de Donnan es 6-7 mmHg
  • 14. PROTEINAS PLASMATICAS VALORES NORMALES DE LA PRESION ONCOTICA DEL PLASMA • Presión coloidosmotica del • Concentración de masa plasma; 28 mm de Hg relativa (g/dl) de los distintos • 19 mm de Hg efectos tipos de proteínas del plasma moleculares de las proteínas y su contribución en la disueltas presión coloidosmotica • 80% es consecuencia de la albúmina • Albúmina 4.5 21.8 • 20% de las globulinas • Globulinas 2.5 6 • Casi nada el fibrinogeno • Fibrinogeno 0.3 0.2 • 7 mm de Hg por el efecto de total 7.3 28 Donnan
  • 15. Coloide Ideal…  Dimensión molecular y configuración.  Presión Osmótica.  Viscosidad.  Antigenicidad.  Permanencia intravascular  Eliminación.  Hemostasia y coagulación  Función renal y pH  Función Cardiaca  Almacenamiento
  • 16. Soluciones para reanimación  Coloides Albúmina Gelatinas Almidones Sintéticos Dextranos
  • 17. Albúmina Datos de interés  Algunas propiedades a considerar Isooncótica (5%) o hiperoncótica (25%) Su permanencia en espacio intravascular 24 H Al 5% tiene presión osmótica de 19 mmHg. Aumento de Vol. = al infundido Al 25% tiene presión osmótica de 100 mmHg Aumento de Vol.= 300 a 500 cc por c/ 100 cc Infundido. 1gr Albúmina atrae 18 cc de agua aproxd. Creutzfeldt-Jakob Reacciones anafilácticas 0.012%
  • 18. Dextran  Preparaciones:  6% Dextran 70 (70, 000 Da)  3% Dextran 60 ( 60,000 Da)  10% Dextran 40 ( 40, 000 Da)  Agua une a dextran 20-25 mL / g dextran  Efecto antitrombotico*  No mayor de 1.5 g/ Kg  Disminuye interacción célula endotelial a células sanguíneas.  Favorece el flujo microvascular  Disminuye el SDOM en trauma**
  • 19. Dextranos  200 000 Unidades de  Efecto Osmótico del D.40 glucosa > D.70  Dosis :10-15 mL/Kg  Dextran 40 y 70  D.40= Aumento de vol.iv.  40 000 y 70 000 Igual o doble de lo Daltons infundido  Dextran 40 en SS al  D.40 eliminado 50% en 3 10% hrs  Dextran 70 en SS al  D.70 eliminado 35% en 6% 12 hrs  1 Gr D. Retiene 20-26 mL  Almacenada entre 15- H2O 30ºC
  • 20. Dextranos  D 40: disminuye  Alteraciones de viscosidad sanguínea coagulación  Agregación  Dilución eritrocitaria  Disminución F. VIII  Adhesión plaquetaria  Disminución factor de  Beneficio probado Von Willebrand  Prevención de  Disminución de trombosis venosa fibrinógeno a fibrina profunda  Disminución  Reacciones alérgicas viscosidad sanguínea 1.1%  Dextrano hapteno
  • 21. Hidroxietil almidón  HES 6% - 450 / 0.7 ( 450 000 Da) 3% - 200 / 0.5 – 0-6 8% - 265 / 0.45 ( 40 – 120 000 Da) 10% - 265 / 0.45 (Pentaspan)  Unión al agua : 20 -30 mL / g  Amilasa dependiente  Excreción urinaria 50% ( 24-48 hrs)
  • 22. Almidón Hidroxietílico (AHE)  Peso molecular promedio  Amilopectina Etoxilada 45 000 D  Amilopectina insolubre  1000 y 3 000 000 es hidrolizada  La sol. Al 6%ejerce presión  Luego substituida en grupos hidroxietilenos osmótica de 28 mmHg en posiciones C2,C3 y  Aumento vol. Sang. Igual C6 al infundido  En clínica 0.5 – 0.7  Vida media 17 días el 90%  Restante 10% ---42 dias
  • 23. Dosis máxima :  15000 cc adultos HEA  20 cc/Kg niños  Pentalmidones  Alteraciones  P Molecular promedio Hemostasia 264 000 Da  TP, TPT y TS  (10 000 a 1 000 000)  Factor VIII  Presión oncótica  Agregación  > 40 mmHg plaquetas  Expansión IV  2 Volumenes  Vida media  2.5 horas, desaparece 96 hrs
  • 24. Gelatinas  Gelofusin  Succinilato de Plasmion  Haemacel  Urea unida a di-isolcinato  3.5% de urea  Alto contenido de K y Ca  Gelofundin  Dialdehido cruzado  Peso molecular promedio de 35 000 Da  30 minutos efecto en plasma
  • 25. Gelatinas  Son derivados de Hidrólisis de colágeno bovino  Isooncóticas  P. Molecular 35 000 Da  Vida media IV 2-4 horas  Elimina por riñón sin IRA, por DU osmo  No afecta coagulación  Unida a Urea tiene > () de calcio-(6.26 mmol/L) y K (5.1 mmOl/L)  Succinato: 0.4 mmOL/L  Coagulo cuando se amond. c/ sangre
  • 27. Distribución relativa de soluciones coloides y cristaloides en espacios intra y extravascular Líquido Intravascular Extravascular Permeabilidad capilar normal Cristaloides 20 80 Coloides 70 30 Permeabilidad capilar incrementada Cristaloides 15-20 80-85 Coloides 60-70 30-40 Permeabilidad capilar incrementada más disfunción celular de membrana Cristaloides 10-15 85-90 Coloides 50-60 40-50 Haljamäe H Fluid Therapy: Present Controversies, in: Vincent J.L Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000:431
  • 28. Distribución cristaloides  Cristaloides a los 20 -40 minutos se encuentran solo 20% en IV*  Acumulan en tejidos con alta distencibilidad Piel, tejido conectivo Acumulan en órganos vitales. SDOM SIRPA / LESIÓN PULMONAR AGUDA * Lamke L-O Resuscitation 1976; 5:93-102
  • 29. Agua pulmonar extravascular  Cristaloides Incrementa en respuesta a la reanimación Gradiente hidrostático aumenta Disminuye la presión coloidosmótica Aumenta el flujo linfático  7-10 veces * ASINTOMATICO *Zarins CK, Rice CL,Lymph and pulmonary responses to isobaric reduction in plasma oncotic pressure in baboons. Circ Res 1978; 43:925-930
  • 30. Homeostasis de líquidos en paciente crítico  SRSI Aumento de permeabilidad capilar  Trauma ( daño directo a células) Introduce dentro de las células AUMENTA LA FORMACIÓN DE EDEMA
  • 31. Volumen de distribución cambia en el paciente hipovolemico
  • 32. Volumen de distribución cambia en el paciente hipovolemico
  • 33. Volumen de distribución cambia en el paciente hipovolemico Aumenta el volumen De permanencia en Espacio IV Drobin D,volumen Kinetics of Ringer’s solution in hipovolemic Volunteers. Anesthesiology 1999;90:81-91
  • 34. “ conclusion, a kinetic analysis of markers for the dilution of plasma shows that the volume effect of Ringer's solution increases during hypovolemia. This can be explained by a reduction of the elimination rate constant while the size of the total body fluid space expanded by the infusion remained constant” Drobin D,volumen Kinetics of Ringer’s solution in hipovolemic volunteers. Anesthesiology 1999;90:81-91
  • 35. Flujo capilar en shock hipovolemico y Cristaloides  Camara dorsal de piel completa  30-50 µm  Camara:10 µm  Hamsters 70g  Htc. final 30% Funk W.Microcirculatory perfusion during volume therapy. A comparative study using crytalloids or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
  • 36. Flujo capilar en shock hipovolemico y Cristaloides TA PVC Fc Pre y post dilución Funk W.Microcirculatory perfusion during volume therapy. A comparative study using crytalloids or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
  • 37. Flujo capilar en shock hipovolemico y Cristaloides  Dextran 40  SS0.9%¨: 4 vol. lo perdido  Distribución de velocidad de flujo eritrocitario capilar
  • 38. Flujo capilar en shock hipovolemico y Cristaloides  Distribución de oxígeno superficial  PCO disminuye significativamente comparada con el no diluido animal de control (26.4 plus/minus 4.4 vs. 13.4 plus/minus 2.5 cmH2 O, P < 0.001), y el peso incrementa un 13% Funk W.Microcirculatory perfusion during volume therapy. A comparative study using crytalloids or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
  • 39. Flujo capilar en shock hipovolemico y Cristaloides  Concluyen: Perfusión capilar determinada por la cuenta de capilares perfundidos en la arteriola terminar disminuyen en un 62% Y La presión parcial de oxígeno tisular disminuye de 19 a8 mmHg Funk W.Microcirculatory perfusion during volume therapy. A comparative study using crytalloids or colloid in awake animals. Anesthesiology 1995; 82:975-982
  • 40. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials Gill Schierhout, Ian Roberts  26 ensayos previos  RR global para pacientes críticos resucitados con coloides:  1.19 (IC95: 0.98-1.45)  Trauma: 1.30 (IC95:0.95-1.77)  Quemados: 1.21 (IC95: 0.88-1.66)  Sepsis: 1.08 ( 0.73-1.61)  Concluye: la resucitación con coloides fue asociada con un incremento del riesgo de mortalidad del 4% BrMed J 1998; 316:961-964
  • 41. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials Gill Schierhout, Ian Roberts BrMed J 1998; 316:961-964
  • 42. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials Gill Schierhout, Ian Roberts BrMed J 1998; 316:961-964
  • 43. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review [Special Articles] Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid)  MEDLINE y Nursing and Allied Health (CINAHL)  1966-96  Key Words: Resucitación, Terapia de líquidos, estudio comparativo, ensayo clínico, limitado a Humanos  Ciegos en selección  Población, sol isotónica vs coloides, Mortalidad, edema pulmonar, parametros fisiológicos, ensayo clínico al azar  Método de calidad del estudio*  Desacuerdos: arreglo por consenso Crit Care Med 99200-210;27(1):
  • 44. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review [Special Articles] Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid) From the Departments of Anaesthesia (Dr. Choi), Radiology (Dr. Yip), Surgery (Dr. Quinonez), and Critical Care (Dr. Cook), McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Dr. Cook is a Career Scientist of the Ontario Ministry of Health. *Detsky AS, Naylor CD, O'Rourke K, et al: Incorporating variations in the quality of individual randomized trials into meta-analysis J Clin Epidemiol 1992; 45:255-265
  • 45. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review [Special Articles] Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J.  105 estudios  36 inicialmente  16 satisficieron criterios de selección  Kappa 0.76  Excluyeron por:  Grupo control histórico  Asignación no aleatoria  Entrecruzamiento de pacientes  Comparación cristaloides y cristaloides, o coloides vs coloides  Uso sol hipertónica  Consenso en diferencias de selección  17 estudios con 814 pacientes
  • 46. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review [Special Articles] Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
  • 47. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review [Special Articles] Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
  • 48. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review [Special Articles] Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid)
  • 49. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review [Special Articles] Choi, Peter T-L. MD, FRCPC; Yip, Gordon MD; Quinonez, Luis G. MD; Cook, Deborah J. MD, FRCPC, MSc(Epid) From the Departments of Anaesthesia (Dr. Choi), Radiology (Dr. Yip), Surgery (Dr. Quinonez), and Critical Care (Dr. Cook), McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Dr. Cook is a Career Scientist of the Ontario Ministry of Health.
  • 50. Concluyen (autores)  Sin diferencia  Mortalidad  Edema pulmonar  Días de estancia  Tendencia a Mortalidad para cristaloides  No suficiente “PODER”  Para mortalidad y edema pulmonar  10% diferencia  15% asumida de mortalidad  2 colas 9, 107  α :0.5  β : 0.2  Solo 17 estudios ciegos = 2 para edema pulmonar
  • 51. Concluyen (autores)  No descritas: Momento Duración Naturaleza Conintervención  Trauma discreta mejora en mortalidad a favor de los cristaloides  Evitar sobre interpretación de los meta análisis
  • 52. Argumentos a favor de los Cristaloides  Menor incremento del agua intrapulmonar1  Mejor función orgánica postoperatoria Cardiaca2 Renal3 Pulmonar4 Coagulación5 Inmunológica6 Costo7 Bibliografía siguiente diapositiva
  • 53. Argumentos a favor de los Cristaloides  1.Tranbaugh RF, Elings VB, Christensen J, et al: Determinants of pulmonary interstitial fluid accumulation after trauma. J Trauma 1982; 22:820-82  1.Gallagher JD, Moore RA, Kerns D, et al: Effects of colloid or crystalloid administration on pulmonary extravascular lung water in the postoperative period after coronary artery bypass grafting. Anesth Analg 1985; 64:753-758  1.Gallagher TJ, Banner MJ, Barnes P: Large volume crystalloid resuscitation does not increase extravascular lung water. Anesth Analg 1985; 64:323-326  2.Dahn MS, Lucas CE, Ledgerwood AM, et al: Negative inotropic effect of albumin resuscitation for shock. Surgery 1979; 86:235-241  4.Lucas CE, Ledgerwood AM, Higgins RF, et al: Impaired pulmonary function after albumin resuscitation from shock. J Trauma 1980; 20:446-451  5.Lucas CE, Ledgerwood AM, Mammen EF: Altered coagulation protein content after albumin resuscitation. Ann Surg 1982; 196:198-202  6.Faillace DF, Ledgerwood AM, Lucas CE, et al: Immunoglobulin changes after varied resuscitation regimens. J Trauma 1982; 22:1-5
  • 54. Argumentos a favor de coloides  Mejoran presión coloidosmótica Disminuye riesgo Edema pulmonar1 Edema tisular  Menor volumen y menor tiempo(2-4)  Mejorar transporte de Oxígeno (2-4)  Mejorar GC5
  • 55. Argumentos a favor de coloides Bibliografía  1.Rackow EC, Falk JL, Fein A, et al: Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11:839-850  2.Hauser CJ, Shoemaker WC, Turpin I, et al: Oxygen transport responses to colloids and crystalloids in critically ill surgical patients. Surg Gynecol Obstet 1980; 150:811-816  3. Shoemaker WC, Schluter M, Hopkins JA, et al: Comparison of the relative effectiveness of colloids and crystalloids in emergency resuscitation. Am J Surg 1981  4. Shoemaker WC, Hauser CJ: Critique of crystalloid versus colloid therapy in shock and shock lung. Crit Care Med 1979; 7:117  5. Hankeln K, Radel C, Beez M, et al: Comparison of hydroxyethyl starch and lactated Ringer's solution on hemodynamics and oxygen transport of critically ill patients in prospective crossover studies. Crit Care Med 1989; 17:133-135
  • 56. Cochrane albúmina…  30 estudios al azar, controlados  Pacientes críticos:  Hipovolemia(1)  Quemados (2)  Hipoalbúminemia (3)  Mortalidad: 1: 1.46 (0.97-2.22); 2: 2.40 (1.11-5.19); 3: 1.69 (1.07-2.67)  1 muerte adicional por cada 17 pacientes tratados con albúmina  6 muertes extras por cada 100 pacientes tratados con albúmina
  • 57. Cochrane Injuries groups Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systemic review of randomised controlled trial Br Med J 1998;317:235-240
  • 58. Cochrane Injuries groups Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systemic review of randomised controlled trial Br Med J 1998;317:235-240
  • 59. Conclusión  Administración rutinaria de albúmina para expansión intravascular parece ser cuestionable, y cristaloides y/o coloides artificiales deben ser preferidos  Administración de albúmina en pacientes críticos sobre la base de hipoalbúminemia no puede ser recomendado  En el momento no hay una indicación clara para la administración de albúmina.
  • 60. Paciente crítico con hipoalbúminemia  Síntesis de albúmina  Por producción de reactantes de fase aguda Globulinas Fibrinógeno Haptoglobina, etc  Aumenta Presión coloidosmótica  PCO no relaciona con nivel de albúmina*  Fuga capilar:  Intravascular a extravascular Grootendorst AF. Albumin abuse in intensive care medicine . Intensive Care Med 1988;14:554-557
  • 61. Elección del coloide  Dextanos  Gelatinas  Hidroxiétil almidón
  • 62. Albúmina al 5% ó Almidón al 6% 2 Grupos 20 mL/ Kg Rehm M. Changes in Blood Volume and Hematocrit during Acute Preoperative Volume Loading with 5% Albumin or 6% Hetastarch Solutions in Patients before Radical Hysterectomy. Anesthesiology 2001;95(4) Bookmark URL: /das/journal/view/32653904-2/N/12066572?ja=244313&PAGE=1.html&
  • 63. Coloides y Respuesta inflamatoria Ratas, con Choque Hemorrágico Midió TNF, IL10,IL2, Proteína inflamatoria de macrofágos. Post Hemorrágia y post Reanimación Disminuye la Inflamación en Hemorrágia Crit Care Med 2003;31(5):1515-1522
  • 64. Coloides y Respuesta inflamatoria NO disminuye la Inflamación en Endotoxemía Crit Care Med 2003;31(5):1515-1522
  • 65. Coloides y Respuesta inflamatoria Ratas, con Choque Hemorrágico Midió TNF, IL10,IL2, Proteína inflamatoria de macrofágos. Post Hemorrágia y post Lavado bronquial Reanimación SUGIERE LESION PULMONAR AGUDA Zhang H.Effects of albumin and Ringer’s Lactate on production of lung cytokines and Hydrogen peroxide after resuscitated hemorrhage And endotoxemia in rats. Crit Care Med 2003;35:1515-1522
  • 66. Coloides y coagulación  Artículo de revisión  20 estudios clínicos y de laboratorio previos  Concluye:  Todas los Coloides sintéticos pueden disminuir el factor de Von Willenbrand  La coagulación empeora cuanto mayor peso molecular del coloide y su tasa de eliminación  Consecuentemente aumenta el sangrado postoperatorio según el coloide administrado  Se observa rara vez con Dextran 40 De Jonge E. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review Crit Care Med 2001;29(6) Bookmark URL: /das/journal/view/32653904-2/N/11904569?ja=229154&PAGE=1.html&ANCHOR=top&source=MI
  • 67. Hipotensión deliberada en Qx.  Definición:  No toleran:  TAM sistólica 80-90 mmHg  Historia de: ó TAM 50-55 mmHg en Enf. CV pacientes normotensos Enf. Renal  Preserva el flujo Enf. Hepática orgánico  Poca reserva  Monitorizar la volemia  Hipovolemia  Anemia Van Aken H, Miller ED Deliberate hypotensioon. In Miller RD (ed) Anestheesia. Churchill Livingtone, Philadelphia,pp1470-1490
  • 68. Hipotensión permisiva vs. Resucitación retardada  Retardo en la reanimación  Bickell, 1994  Ensayo clínico prospectivo  598 pacientes  Lesiones de torso  TA sistólica prehospitalaria < 90mmHg Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries. N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
  • 69. Hipotensión permisiva vs. Resucitación retardada Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries. N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
  • 70. Hipotensión permisiva vs. Resucitación retardada Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries. N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
  • 71. Hipotensión permisiva vs. Resucitación retardada Bickell WH, Wall MJ, Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation For Hypotensive Patients With Penetrating Torso Injuries. N Eng J Med 94;331(17):1105-1109
  • 72. Diferencias entre retardo en la reanimación y hipotensión permisiva Reanimación Hipotensión Hipotensión deliberada retardada retardada Indicación/es- Intraoperativa Trauma Trauma cenario Se reduce Periodo hipotenso Incrementa tx Presión intensionalemnte prolongado inicial sin alcanzar sistémica farmacologicamente o intensionalmente normotensión por posición hasta qx Concentración No afectada Reduce a la izd Reduce a la izd de Hb
  • 73. Hipotensión permisiva vs. Resucitación retardada  Kowalenko, 1992  “Pig” , PAM 30 mmHg (aortotomía)  Reanimación:  Grupo 1: 40 mmHg  Grupo 2: 80 mmHg  Grupo 3: No reanimación  SS 0.9% máximo de 90 mL/Kg y post sangre 2 mL/Kg/ min  Sobrevida a 1 hora :  (1): 87.5% (2): 39.9% , (3): 12.5%  Sangrado intraperitoneal:  (1): 8.2 mL/ kg (2): 39.9 mL/Kg (3): 6.7 mL/Kg Kowalenko T,Stern S, Improved Outcome with hypotensive resuscitation Of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model J.Trauma 1992;33:349-353
  • 74. Hipotensión permisiva “Evitarla”  Hipertensión arterial previa  Angina  Enfermedad cerebrovascular  Estenosis carótidea  Claudicación intermitente grado III/IV  TCE: Hipotensión :doble de Mortalidad Hipotensión más hipoxia :75%* *Chesnut RM. Avoidance of hypotension: conditio sine qua non of Successful severe head injury management 1997;42:S4-S9
  • 75. Best solution to that dilemma  Estudios experimentales No justifican una recomendación general  “¿Que tanto de líquidos y que tan rápido?” “Baja presión sistémica vs bajo flujo” Volumen circulante Propiedades Reologicas  Oxigenación Interacción célula a célula Leucocitos – endotelio tisular y metabolismo Leucocitos – trombocito Trombocitos -- endotelio
  • 76. “Resucitación con pequeños volúmenes”  Solución salina hiperosmolar Para hipotensión permisiva  4 mL/ Kg. Kreimeier U Small-Volume resuscitation for hypovolemic shok, experimental and clinical results. Anaesthesist 1997;46:309-328
  • 77. “Resucitación con pequeños volúmenes”  Características  Practicas  Fácil transportación, rápida infusión  Eficacia como volumen de reemplazo  Efecto de volumen instantáneo  Aumenta el gasto cardíaco  Incrementa la presión de perfusión  Restaura la perfusión microvascular  Resucitación microvascular  Incrementa la función orgánica  Renal  Disminuye la presión Intracraneana  Seguridad de la Droga  Evita sobrecarga de líquidos  Compatibilidad con sol convencionales
  • 78. Recomendaciones  Hipotensión permisiva es buena opción terapéutica para lesiones penetrantes  HT permisiva no es recomendable para trauma cerrado  HT permisiva contraindicada en TCE y lesión de Médula espinal: Px empeora  HT permisiva no en paciente con baja reserva fisiológica