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SYSTÈME DE CONDUCTION

> L’impulsion électrique provient du nœud sinusal et attei...
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> un aspect QS peut s’observer chez le sujet normal dans les dérivations
III, aVL, aVF et V1.

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> L’onde T repré...
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Voies de conduction.

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DÉVIATION AXIALE DROITE
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Localisation électrocardiographique des SCA et des artères
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> l’onde S en V1 ou en V2 est supérieure à 30 mm, ou
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nœud AV dans le sens physiologique) et antidromique si les QRS sont
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> Anatomiquement, on distingue deux niveaux de blocs :
• le bloc au niveau du nœud AV (noda...
BLOC DE BRANCHE GAUCHE

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> QRS Š 0,12 s,
> indentation de R (image RR’) en V5 et V6 et habituellement en I et aVL,
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Voie commune proximale

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Mécanisme de réentrée : le mécanisme de réentrée impli...
■ Fibrillation auriculaire

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> Absence d’ondes P identifiables ;
> intervalle RR variable.
■ Flutter auriculaire

> Pré...
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• les contre-indications au massage du sinus carotidien sont :
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un antécédent d’ictus,
un âge supérieur à 75 ans,
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■ État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS larges

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> Manœuvre vagale,
> amiodarone (Cordarone®) : bolus de 150-3...
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Hémibloc antérieur gauche ; rS en II, III et AVF et axe gauche.
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Hémibloc postérieur gauche : qR en II, III et A...
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Infarctus antérieur : susdécalage ST de V1-V5.
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Cardiomyopathie du ventricule droit : l’inversion des ondes T en V1-V2-V3
doit faire suspecter le diagnostic, associé ...
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Figure 45.9

Hyperkaliémie à 9,0 mmol/L : augmentation du T qui devient pointu ;
élargissement du QRS ; aplatissem...
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Figure 45.10

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Hypertrophie ventriculaire droite : déviation ...
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Figure 45.11

Hypertrophie ventriculaire gauche : déviation axiale gauche,
S1-R5> 35 mm, anomalies du segment ST.
ECG ...
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Figure 45.15

BAV 2e degré type Mobitz 1 : le premier interavalle PR mesure 0,28 s, le
deuxième 0,38 s ; la troisième ...
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ECG
Figure 45.20

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Tachycardie ventriculaire : image de bloc de branche gauche avec
dissociation atrioventriculaire...
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  1. 1. 45 ECG X. LYON, E. ALBRECHT GÉNÉRALITÉS SYSTÈME DE CONDUCTION > L’impulsion électrique provient du nœud sinusal et atteint le nœud atrioventriculaire en se propageant dans le myocarde atrial ; > dans le nœud AV l’impulsion est retardée (délai variable dépendant du tonus neurovégétatif) avant d’atteindre le faisceau de His ; > le faisceau de His se divise en deux branches, une droite et une gauche qui conduisent respectivement l’impulsion électrique aux ventricules droit et gauche ; > la branche droite se polarise plus lentement que la gauche et est donc plus susceptible de produire un bloc ou un retard de conduction. ONDES ET INTERVALLES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES ONDE P > L’onde P représente la dépolarisation des oreillettes, qui va de droite à gauche et de haut en bas ; > sa durée doit être inférieure à 0,12 s et sa hauteur inférieure à 3 mm ; > l’onde P doit être positive en I, II, aVF, et de V4 à V6 ; elle peut être positive, négative ou biphasique en III, aVL, et de V1 à V3 ; > les dérivations unipolaires permettent de déterminer son origine. Si P est négatif en II, III et aVF, le foyer auriculaire est localisé dans le bas de l’oreillette droite près du septum ou alors l’activation de l’oreillette se fait de façon rétrograde (tachycardie nodale par exemple). COMPLEXE QRS > Le complexe QRS représente la somme de la dépolarisation des deux ventricules ; > la durée du complexe QRS doit être inférieure à 0,12 s ; 31
  2. 2. 45 > un aspect QS peut s’observer chez le sujet normal dans les dérivations III, aVL, aVF et V1. ONDE T > L’onde T représente la repolarisation des deux ventricules ; > elle est en principe positive dans toutes les dérivations, mais peut être négative en V1 et aVR. INTERVALLE PR > L’intervalle PR représente la conduction AV ; > sa durée doit être supérieure à 0,12 s mais inférieure à 0,20 s : • si l’intervalle PR est inférieur à 0,12 s, cela signifie que l’onde P n’est pas à l’origine de la dépolarisation ventriculaire ou alors qu’il existe une pré-excitation (faisceau accessoire). INTERVALLE QT > L’intervalle QT représente la période réfractaire ventriculaire : • la période réfractaire est divisée en période réfractaire absolue, durant laquelle aucune stimulation n’est possible et en période réfractaire relative durant laquelle la conduction est ralentie ; > comme le QT varie avec la fréquence cardiaque, on s’intéresse au QT corrigé (QTc) : • QTc = QT/racine carrée de l’intervalle RR précédent, • valeur normale : QTc < 0,44 s chez l’homme et < 0,46 s chez la femme. ECG ONDE U > L’origine de l’onde U est mal déterminée (repolarisation des muscles papillaires ? repolarisation des cellules M des chambres de chasses D et G ?) ; > cette onde apparaît après l’onde T lors de l’intoxication à la digitaline ou de troubles électrolytiques (surtout hypokaliémie). REMARQUE > La vitesse standard de déroulement du papier lors de l’enregistrement est de 25 mm/s ; > l’échelle de l’amplitude est habituellement de 1 cm = 1 mV. LECTURE MÉTHODIQUE D’UN ECG > La lecture d’un ECG doit être rigoureuse et méthodique. Les tâches suivantes sont réalisées : > identifier l’ECG : patient, date et heure, > mesurer la fréquence cardiaque, > identifier le rythme (rythme sinusal ?), puis déterminer l’axe de l’onde P (valeur normale : 15-75°) : • y a-t-il un P avant chaque QRS ? ▲ si la réponse est négative, rechercher une fibrillation auriculaire, un flutter auriculaire, ou un rythme jonctionnel ; • y a-t-il un QRS après chaque P ? 32
  3. 3. 45 Figure 45.1 ▲ Voies de conduction. si la réponse est négative, rechercher un BAV ; > déterminer les différents intervalles : • intervalle PR (valeur normale : 0,12-0,2 s) ; ▲ en cas de valeur augmentée, rechercher un BAV du 1er degré ; • complexe QRS (valeur normale : < 0,12 s) ; © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. valeur augmentée en présence de bloc de branche, de présence d’une voie accessoire, d’extrasystole ventriculaire ou d’ischémie ; • intervalle QT (valeur normale : 0,42 s ; valeur normale du QT corrigé : < 0,44 s chez l’homme et < 0,46 s chez la femme) ; ▲ valeur augmentée en cas de syndrome du QT long, qui favorise les torsades de pointes, puis la fibrillation ventriculaire ; > identifier l’axe de dépolarisation du cœur (valeur normale : -30° à +100°) ; > rechercher des signes d’hypertrophie auriculaire et ventriculaire ; > analyser les segments ST et l’onde T : • sus-décalage ST en cas d’infarctus, de myopéricardite ou d’anévrisme ventriculaire, • sous-décalage ST en cas d’ischémie myocardique, de surcharge ventriculaire (volume, pression) ou d’hypertrophie, • inversion de l’onde T en cas d’ischémie, de bloc de branche gauche ou de cardiomyopathie droite (inversion de T de V1 à V3). ECG ▲ AXE DE DÉPOLARISATION DU CŒUR > L’axe du cœur représente le vecteur de dépolarisation cardiaque qui va de droite à gauche et de haut en bas ; il se situe entre -30 et +100? ; > La figure 45.2 décrit la manière de déterminer l’axe du cœur : identifier le quadrant de l’axe, puis la dérivation standard dans laquelle la déflexion positive et la déflexion négative du QRS sont sensiblement égales (QRS isoélectrique). L’axe est perpendiculaire à cette dérivation. DÉVIATION AXIALE GAUCHE > > > > Hypertrophie ventriculaire gauche, infarctus inférieur, cœur horizontal, hémibloc antérieur gauche. 33
  4. 4. DÉVIATION AXIALE DROITE Hypertrophie ventriculaire droite, infarctus latéral, hémibloc postérieur gauche, patient de stature élancée. –90° –90° Déviation axiale gauche Dérivation Axe I –90° –30° –60° AVR II –30° 0° AVF 0° –60° Dé (e via x trê t d r io n me) oit ax e ial e le xia na tio che via gau –150° –180° +180° 0° +120° al +150° AVL le xia na tio ite via dro Dé Déviation axiale droite Dérivation Axe AVF +90° II +150° AVR +120° +90° I –120° Dé Déviation axiale droite extrême Dérivation Axe I –90° –120° AVL III –150° –180° AVF rm > > > > +30° No 45 AVR +60° +90° +90° II III I Normal Dérivation Axe AVF 0° III + 30° +60° AVL +90° I AVF Figure 45.2 Axe de dépolarisation du cœur. Si la dépolarisation se fait en direction de l’électrode positive, le complexe QRS sera positif. Si la dépolarisation s’en éloigne, le complexe QRS sera négatif. Enfin si la dépolarisation se fait dans un plan perpendiculaire à une dérivation, le complexe QRS sera isoélectrique. Les dérivations I et AVF permettent de localiser le quadrant de l’axe ; il faut ensuite rechercher la dérivation qui présente un QRS isoélectrique ; l’axe du cœur sera perpendiculaire à cette dérivation. ECG SIGNES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES DE QUELQUES PATHOLOGIES SYNDROME CORONARIEN AIGU > La présence d’un sus-décalage est beaucoup plus grave qu’un sousdécalage du segment ST, car cela signe, en général, une occlusion complète de l’artère coronaire. Le patient doit être traité dans les plus brefs délais par une revascularisation (angioplastie ou éventuellement thrombolyse) ; TABLEAU 45-1 Localisation électrocardiographique des SCA et des artères responsables. Localisation Artère responsable II, III, aVF A. coronaire droite ou a. circonflexe Septale V1-V2 IVA Antérieure V3-V4 IVA Antéroseptale V1-V4 IVA Antérieure étendue V1-V6, I, aVL IA proximale Latérale V5-V6, I, aVL A. circonflexe ou branche diagonale de líIVA Latérale haute 34 Dérivation Inférieure I, aVL A. circonflexe
  5. 5. TABLEAU 45-1 Localisation électrocardiographique des SCA et des artères responsables. (suite) Postérieure Onde R proéminente et sous-décalage ST en V1, V2 A. coronaire droite ou a. circonflexe Ventriculaire droite Sus-décalage ST en V4R A. coronaire droite Inférolatérale II, III, aVF, V5-6 45 A. circonflexe IVA : artère interventriculaire antérieure > un infarctus inférieur est associé à un infarctus droit dans environ la moitié des cas et aggrave le pronostic de façon importante. HYPERKALIÉMIE > Selon la gravité de l’hyperkaliémie, les signes suivants apparaissent successivement : • augmentation de l’onde T qui devient pointue, • élargissement du complexe QRS, • sus-décalage du segment ST, • diminution de l’amplitude de l’onde P, • prolongation de l’intervalle PR, • troubles sévères du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire). HYPOKALIÉMIE successivement : • aplatissement de l’onde T, • dépression du segment ST, • apparition d’une onde U, • élargissement du complexe QRS, • augmentation de l’amplitude de l’onde P, • prolongation de l’intervalle PR. ECG > Selon la gravité de l’hypokaliémie, les signes suivants apparaissent EMBOLIE PULMONAIRE © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. > Les signes ECG d’embolie pulmonaire sont nombreux et très peu spécifiques. En fait, tous les signes indiquant une surcharge droite peuvent être observés : • tachycardie sinusale, • fibrillo-flutter d’apparition récente, • onde S en dérivation I et onde Q en dérivation III (S1Q3), • déviation axiale droite, • onde P proéminente (pulmonaire) en II, III et aVF, • sus-décalage du segment ST en I, aVR, • bloc de branche droit, • rotation horaire (transition en V5 de l’onde R), • onde T inversée en III, aVF et de V1 à V4. HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE DROITE > Déviation axiale droite, > onde R importante en V1 et V2, > onde S profonde de V4 à V6. HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE > Déviation axiale gauche ; > la somme de l’onde S en V1 et de l’onde R en V5 est supérieure à 35 mm (S1-R5 ? 35 mm), ou 35
  6. 6. 45 > l’onde S en V1 ou en V2 est supérieure à 30 mm, ou > l’onde R en V5 ou V6 est supérieure à 30 mm, ou > anomalies du segment ST. PÉRICARDITE > Sous-décalage diffus du segment PR, > sus-décalage diffus du segment ST. SYNDROME QT LONG > Ce syndrome peut se compliquer de torsades de pointes ; > valeur normale du QTc < 0,44 s chez l’homme et < 0,46 s chez la femme. ÉTIOLOGIE > Acquis : • origine médicamenteuse : antiarythmiques Ia (procaïnamide = Pronestyl®, non disponible en France, quinidine = Quinimax®), ▲ antiarythmiques III (amiodarone = Cordarone®, sotalol = Sotalex®), ▲ antidépresseurs tricycliques (clomipramine = Anafranil®, amitriptyline = Élavil®, Laroxyl®, Saroten®) : ✓ une liste complète et régulièrement mise à jour peut être consultée : www.qtdrugs.org ; • troubles électrolytiques : ▲ hypokaliémie, ▲ hypomagnésémie ; > congénitale (transmission génétique de différents types de mutation des canaux ioniques). ▲ ECG TRAITEMENT > Arrêt de tous les médicaments pouvant être à l’origine du QT long ; > perfusion de catécholamines (par exemple isoprotérénol = Isuprel®) : • l’accélération de la FC entraîne une stabilisation de l’activité électrique par homogénéisation des potentiels d’action ; • attention, cette perfusion est valable pour les QT longs acquis, mais pas pour certains types de QT longs congénitaux dont l’accélération de la FC est pro-arythmogène ; > magnésium, potassium ; > pacemaker. REMARQUE L’alternance de l’onde T (onde T négative alternant avec onde T positive, changement d’amplitude d’un battement à l’autre) est un signe avantcoureur de troubles sévères du rythme ventriculaire. FAISCEAU ACCESSOIRE AV > Un faisceau accessoire atrioventriculaire est une voie de conduction AV supplémentaire ; > on parle de syndrome de Wolff-Parkinson-White lorsque la conduction par le faisceau se traduit par une anomalie directement visible sur l’ECG de repos (pré-excitation, onde delta) ; > un faisceau accessoire AV favorise la survenue de tachycardies AV. La tachycardie est orthodromique si les QRS sont fins (conduction par le 36
  7. 7. nœud AV dans le sens physiologique) et antidromique si les QRS sont larges (présence d’une conduction rétrograde à travers le nœud AV) ; > les différents signes ECG sont : • PR inférieur à 0,12 s, • présence d’une onde δ : partie initiale du complexe QRS déformée en raison de la pré-excitation induite par la voie accessoire ; 45 TRAITEMENT mécanisme : • tachycardie AV : ▲ lorsque le circuit de tachycardie passe par le nœud AV, le massage du sinus carotidien ou l’adénosine (Adenoscan®, Krenosin®, Krénosine®) sont des méthodes efficaces pour interrompre l’arythmie ; • fibrillation auriculaire : ▲ attention, en présence d’une fibrillation auriculaire, la situation est totalement différente : il n’y a pas de tachycardie résultant d’un circuit de réentrée atrioventriculaire mais simplement une tachycardie supraventriculaire (FA) activant le ventricule de façon plus ou moins rapide ; ▲ le complexe QRS est fin si l’activation se fait par le nœud AV et large si c’est par le faisceau accessoire avec conduction rétrograde ; ▲ il faut éviter l’administration des médicaments qui ralentissent la conduction dans le nœud AV (digoxine, anticalcique, bêtabloquant, adénosine), car ils favorisent la conduction par la voie accessoire, plus rapide que la conduction par le nœud AV, et peuvent entraîner une fibrillation ventriculaire ; ▲ dans la fibrillation auriculaire, le traitement de choix est la cardioversion électrique. MICROVOLTAGE ECG > Le traitement de la tachycardie supraventriculaire dépend de son > Le diagnostic différentiel du microvoltage se fait entre les pathologies © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. suivantes : > épanchement pleural, > emphysème, > myxœdème, > amyloïdose, > épanchement péricardique. ARYTHMIES > Savoir reconnaître les arythmies est d’une importance majeure puisque certains traitements peuvent être appliqués avant l’intervention chirurgicale (implantation d’un pacemaker, traitement antiarythmique, etc.) ; > les éléments suivants favorisent l’apparition d’arythmies : • alcool, • caféine, • hyperthyroïdie, • myocardite, • péricardite, • insuffisance cardiaque, • coronaropathie, • HTA, • embolie pulmonaire. 37
  8. 8. 45 BLOCS ATRIOVENTRICULAIRES > Anatomiquement, on distingue deux niveaux de blocs : • le bloc au niveau du nœud AV (nodal ou suprahissien) : ▲ ce bloc est en principe fonctionnel, lié au stimulus vagal et est réversible ; ▲ il est corrigé par l’atropine, les catécholamines et l’exercice ; ▲ il est aggravé par le massage carotidien ; • le bloc au niveau du faisceau de His (infranodal ou hissien) : ▲ ce bloc est en principe anatomique et peu réversible ; il réagit de façon inverse du bloc nodal aux modifications du tonus sympathique/parasympathique ; ▲ il est levé par la stimulation de l’activité vagale comme le massage carotidien (la conduction du faisceau de His s’améliore car il reçoit moins de stimulations de l’oreillette) ; ▲ il est aggravé par l’atropine, les catécholamines et l’exercice (la zone de conduction lésée reçoit beaucoup de stimulations, ce qui entraîne un épuisement de la conduction) ; BAV DU 1ER DEGRÉ > Le BAV du 1er degré est un ralentissement de la conduction qui se manifeste par une prolongation du segment PR. BAV DU 2E DEGRÉ ECG > Il existe deux types de blocs du 2e degré : Mobitz 1 ou Wenckebach et Mobitz 2 : • bloc AV 2e degré de type Mobitz 1 ou Wenckebach : ▲ ce bloc se manifeste par un ralentissement progressif de la conduction (prolongation progressive du segment PR) jusqu’à ce qu’une des ondes P ne soit plus conduite ; ▲ il est associé à l’infarctus du myocarde inférieur (phénomène vagal) ; ▲ ce bloc est en principe nodal ; • bloc AV 2e degré de type Mobitz 2 : ▲ il y a une absence brusque de conduction de certaines ondes P ; ▲ ce bloc est associé à l’infarctus du myocarde antérieur (lésion du faisceau de His) ; ▲ il est en principe infranodal. BAV DU 3E DEGRÉ > Il y a un bloc complet de la conduction : aucune des ondes P n’est conduite ; > le patient survit seulement si un rythme d’échappement est présent (jonctionnel ou ventriculaire) ; on parle de dissociation AV ; > le bloc est en principe infranodal. BLOC DE BRANCHE BLOC DE BRANCHE DROIT > QRS Š 0,12 s, > indentation de R (image RR’) en V1 et V2, > onde S prédominante en V5 et V6. 38
  9. 9. BLOC DE BRANCHE GAUCHE 45 > QRS Š 0,12 s, > indentation de R (image RR’) en V5 et V6 et habituellement en I et aVL, > R petit ou absent en V1 et V2. HÉMIBLOC ANTÉRIEUR GAUCHE (HBAG) > Axe gauche (-45 à -90°), en l’absence d’autre cause de déviation axiale gauche : • la conduction se fait par la voie postérieure ; l’impulsion est donc conduite vers le haut et la gauche ; > rS en II, III et AVF et qR en I et AVL. HÉMIBLOC POSTÉRIEUR GAUCHE > Axe droit (< 120°), en l’absence d’autre cause de déviation axiale droite : • la conduction se fait par la voie antérieure ; l’impulsion est donc conduite en bas et vers la droite ; > qR en II, III et AVF et RS en I et AVL. BLOC BIFASCICULAIRE > Un bloc bifasciculaire est la combinaison d’un BBD et d’un hémibloc BLOC TRIFASCICULAIRE > Un des blocs doit forcément être intermittent sinon la conduction est ECG gauche (BBD + HBAG, BBD + HBPG). Un bloc de branche gauche est par définition un bloc bifasciculaire (HBAG + HBPG). impossible : • BBD + HBAG + HBPG intermittent, • BBD + HBPG + HBAG intermittent, • BBG (HBAG + HBPG) + BBD intermittent, • BBD + BBG intermittent. ■ Remarques © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. > Un BBD ou un BBG rendent difficile l’interprétation des signes d’ischémie myocardique aiguë ; > l’HBAG est fréquent même chez les patients sans cardiopathie significative ; > l’HBPG est beaucoup moins fréquent que l’HBAG ; on peut le rencontrer dans presque toutes les cardiopathies mais sa survenue sur un cœur sain est rare. TACHYCARDIES Les tachycardies supraventriculaires et ventriculaires peuvent également être classées en tachycardies à QRS larges et QRS fins, afin de faciliter le diagnostic et l’instauration rapide d’un traitement. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL D’UNE TACHYCARDIE À QRS LARGE > > > > Tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, rythme idioventriculaire accéléré, en cas de syndrome coronarien aigu, tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche associé, 39
  10. 10. 45 Voie commune proximale a b Voie commune distale Figure 45.3 Mécanisme de réentrée : le mécanisme de réentrée implique la présence de deux voies de conduction qui se joignent proximalement et distalement, ainsi qu’une impulsion prématurée. Cette impulsion prématurée n’est pas conduite dans la voie a qui est en période réfractaire absolue et elle est conduite de manière ralentie dans la voie b, qui se trouve en période réfractaire relative ; après avoir été conduite par la voie b, l’impulsion emprunte la voie a, dont la période réfractaire est terminée, pour retrouver la voie commune proximale via une conduction rétrograde ; l’impulsion peut alors de nouveau emprunté la voie b ; un circuit de réentrée est ainsi créé. ECG > tachycardie sur faisceau accessoire avec conduction antidromique par le nœud AV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL D’UNE TACHYCARDIE À QRS FIN > > > > > > Tachycardie sinusale, tachycardie auriculaire, fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie par réentrée intranodale, tachycardie sur faisceau accessoire avec une conduction orthodromique par le nœud AV. TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE Parmi les tachycardies supraventriculaires, on distingue les tachycardies suivantes : ■ Tachycardie sinusale > Nombre de P égal au nombre de QRS, > axe de P dans la norme (15-75°, donc P positif en II, III et AVF), > intervalle RR régulier. ■ Tachycardie auriculaire > Le stimulus provient de l’oreillette mais pas du nœud sino-atrial ; > présence d’un axe anormal des ondes P. 40
  11. 11. ■ Fibrillation auriculaire 45 > Absence d’ondes P identifiables ; > intervalle RR variable. ■ Flutter auriculaire > Présence d’ondes P régulières, > conduction aux ventricules selon un rapport fixe (par exemple 2 P pour 1 QRS). Le rapport P et QRS peut varier (flutter à conduction variable). ■ Tachycardie par réentrée intranodale > L’onde P se trouve peu après le QRS, en principe dans le segment ST (dans les rares cas de tachycardies nodales dites atypiques, le P peut se trouver à distance du QRS) ; > l’onde P est négative en II, III et aVF. ■ Tachycardie AV par faisceau accessoire > Le QRS est fin si la conduction se fait dans le sens physiologique à travers le nœud AV (orthodromique) ; le QRS est large dans le cas contraire (antidromique) ; > l’onde P apparaît après le QRS, en principe dans la partie ascendante de l’onde T, donc légèrement plus loin que dans la tachycardie par réentrée intranodale (dans de rares cas de faisceau accessoire à conduction lente rétrograde, le P peut se trouver à distance du QRS ; ainsi le diagnostic différentiel avec une tachycardie par réentrée intranodale atypique est impossible par l’ECG). © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. > Les tachycardies ventriculaires sont à QRS larges et doivent être différenciées d’une tachycardie supraventriculaire associée à un bloc de conduction AV, en raison des modalités thérapeutiques différentes ; > il est souvent difficile de différencier ces 2 entités, mais les éléments suivants font suspecter une origine ventriculaire : • QRS très large (? 140 ms), • absence d’association entre l’activité ventriculaire et auriculaire (dissociation AV), • présence intermittente de complexes QRS normaux (« capture » de l’activité ventriculaire par l’activité atriale), • présence de complexes QRS de « fusion », mélangeant les caractéristiques des QRS normaux activés par l’oreillette et des QRS larges d’origine ventriculaire, • concordance de la polarité des QRS dans les précordiales (QRS tous positifs ou tous négatifs de V1 à V6). ECG TACHYCARDIE VENTRICULAIRE ■ Remarques > Si la tachycardie ventriculaire présente une image de BBD, le foyer provient du ventricule gauche ; > si la tachycardie ventriculaire présente une image de BBG, le foyer provient du ventricule droit ; > la tachycardie peut produire une conduction rétrograde avec des ondes P négatives en II, III et aVF. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE D’UNE TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE > Un massage du sinus carotidien permet éventuellement de ralentir la fréquence cardiaque et de mieux observer l’activité auriculaire, qui est un élément clé du diagnostic : 41
  12. 12. 45 • les contre-indications au massage du sinus carotidien sont : ▲ un antécédent d’ictus, un âge supérieur à 75 ans, ▲ un souffle carotidien ; • les effets sont : ▲ un ralentissement de la tachycardie si elle est d’origine sinusale ou auriculaire, ▲ la mise en évidence de l’activité auriculaire si elle est présente mais dissimulée par la FC élevée, ▲ une interruption de la tachycardie si le circuit passe par le nœud AV ; > il faut ensuite déterminer l’axe P (normal : 15-75?) : • s’il est anormal, l’activation atriale ne provient pas du nœud sinoatrial ; • s’il est négatif, il y a une probable activation rétrograde de l’oreillette (par exemple tachycardie par réentrée intranodale) ; > le rythme est-il régulier ou irrégulier ? : • s’il est irrégulier, il s’agit probablement d’une fibrillation ; > le nombre de P est-il supérieur au nombre de complexes QRS ? : • en cas de réponse positive, le diagnostic est orienté vers un flutter auriculaire, ou une tachycardie auriculaire avec bloc ; > quelle est la morphologie du segment PR : • P rétrograde dans le segment ST : probable tachycardie par réentrée intranodale. La conduction AV se fait généralement par la voie lente et la conduction rétrograde par la voie rapide du nœud AV ; • P rétrograde dans l’onde T : probable tachycardie orthodromique par un faisceau accessoire. En principe le faisceau accessoire conduit légèrement plus lentement que la voie rapide du nœud AV. ▲ ECG MÉCANISME DE RÉENTRÉE > Le mécanisme de réentrée implique deux voies de conduction (voir figure 45.3) : • dans la tachycardie intranodale : il existe physiologiquement deux voies de conduction dans le nœud AV, l’une lente, l’autre rapide ; • dans la tachycardie AV par faisceau accessoire, la 2e voie de conduction est constituée par la présence d’un faisceau accessoire AV ; > le mécanisme de réentrée est identique et implique l’apparition d’une impulsion prématurée : une des deux voies de conduction présente une période réfractaire plus longue. Ainsi lorsqu’une impulsion prématurée survient, elle sera conduite sélectivement dans une voie, et poursuivra sa propagation dans la deuxième qui ne sera plus dans sa période réfractaire. TRAITEMENT DES TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES ET VENTRICULAIRES > Le traitement des tachycardies supraventriculaires et ventriculaires dépend de l’état hémodynamique et de la morphologie du complexe QRS. ■ État hémodynamique instable > Un état hémodynamique instable se manifeste par une hypotension artérielle, une agitation, de l’angine de poitrine ou un œdème aigu pulmonaire ; > cardioversion à 50 J, 100 J, 200 J puis 300 J en choc monophasique ou 30 J, 75 J, 120 J puis 150 J en choc biphasique ; > administration d’un un sédatif et d’un antalgique avant la cardioversion. 42
  13. 13. ■ État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS larges 45 > Manœuvre vagale, > amiodarone (Cordarone®) : bolus de 150-300 mg en 20-30 minutes à répéter une fois, > lidocaïne (Xylocaïne®) : 1-1,5 mg/kg en bolus, > procaïnamide (Pronestyl®, non disponible en France) 50 mg/min jusqu’à une dose totale de 10 mg/kg. ■ État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS fins > Manœuvre vagale, > adénosine (Adenoscan®, Krenosin®, Krénosine®) 6 mg en bolus, puis © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. ECG 12 mg, voire 18 mg, ▲ diltiazem (Dilzem®) : 15-20 mg i.v. (0,25 mg/kg) sur 2 minutes, puis 20-25 mg i.v. (0,35 mg/h) sur 2 minutes si échec, suivi d’une perfusion de 5-15 mg/h, > amiodarone (Cordarone®) perfusion de 150-300 mg en 20-30 min, > vérapamil (Isoptine®, Isoptin®) : 5 à 10 mg i.v., jusqu’à une dose maximale de 20 mg. 43
  14. 14. ILLUSTRATIONS ECG 45 ECG Figure 45.4 44 Hémibloc antérieur gauche ; rS en II, III et AVF et axe gauche.
  15. 15. ECG 45 © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Figure 45.5 Hémibloc postérieur gauche : qR en II, III et AVF et RS en I et AVL avec axe droit. ECG aimablement donné par Dr Jürg Schlaepfer, CHU Lausanne. Suisse. 45
  16. 16. 45 ECG Figure 45.6 46 Infarctus antérieur : susdécalage ST de V1-V5.
  17. 17. 45 Cardiomyopathie du ventricule droit : l’inversion des ondes T en V1-V2-V3 doit faire suspecter le diagnostic, associé à des arythmies malignes. Figure 45.8 Hypokaliémie : l’onde T est plate et ne doit pas être confondue avec l’onde U qui suit ; le dicrotisme est du à l’apparition de l’onde P dans l’onde U. © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. ECG Figure 45.7 47
  18. 18. 45 ECG Figure 45.9 Hyperkaliémie à 9,0 mmol/L : augmentation du T qui devient pointu ; élargissement du QRS ; aplatissement du P. ECG aimablement donné par Dr Etienne Pruvot, CHU Lausanne, Suisse. 48
  19. 19. ECG 45 Figure 45.10 © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Hypertrophie ventriculaire droite : déviation axiale droite, onde R importante en V1 et V2, onde S profonde de V4 à V6. ECG aimablement donné par Dr Jürg Schlaepfer, CHU Lausanne. Suisse. 49
  20. 20. 45 Figure 45.11 Hypertrophie ventriculaire gauche : déviation axiale gauche, S1-R5> 35 mm, anomalies du segment ST. ECG aimablement donné par Dr Jürg Schlaepfer, CHU Lausanne. Suisse. ECG Figure 45.12 Figure 45.13 Faisceau accessoire : présence d’une onde delta et d’un PR court (0,10 s). Figure 45.14 50 Syndrome QT long : le complexe qui présente un QT long (QTc = 0,48 s) est précédé d’une torsade de pointes. BAV 1er degré : l’intervalle PR mesure 0,46 s.
  21. 21. 45 Figure 45.15 BAV 2e degré type Mobitz 1 : le premier interavalle PR mesure 0,28 s, le deuxième 0,38 s ; la troisième onde P ne conduit pas. BAV 2e degré type Mobitz 2 2/3: 2 ondes P sur 3 sont conduites ; lorsque l’onde P est conduite, l’intervalle PR est constant (0,16 s). ECG aimablement donné par Dr Jürg Schlaepfer, CHU Lausanne. Suisse. BAV du 3e degré avec un rythme d’échappement jonctionnel d’une fréquence de 60 b/min. Figure 45.18 © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Figure 45.17 BAV du 3e degré : aucune des ondes P ne conduit : présence d’un rythme d’échappement ventriculaire à une fréquence de 20 b/min. Figure 45.19 ECG Figure 45.16 Tachycardie supraventriculaire : présence d’une onde P rétrograde. 51
  22. 22. 45 ECG Figure 45.20 52 Tachycardie ventriculaire : image de bloc de branche gauche avec dissociation atrioventriculaire ; cette dissociation signe le diagnostic de TV.

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