Douleur pelvienne de la femme
É Daraï, É Meneux, JL Bénifla, A Batallan, D Tardif, P Madelenat

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envisagée, soit chirurgicale d’emblée imposant dans
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Suspicion d’infection génitale basse
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Tableau 1.
Frottis cervicovaginal et infection génitale basse.
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Tableau 2.
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Points importants

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Suspicion d’infection génitale
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‚ Passage à la chronicité

Tableau III. – Pathogènes le plus fréquemment isolés dans les infections génitales hautes.
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Tableau V. – Protocoles antibiotiques utilisables pour le traitement ambulatoire des infections génitales hautes non compl...
Douleurs du sein
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La thérapeutique est fondée sur la progestérone par voie loc...
Nodules du sein
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La prise en charge d’un nodule du sein implique de suivre une démarche diagnostique ...
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Le manuel du généraliste 2 gynécologie obstétrique

  1. 1. Douleur pelvienne de la femme É Daraï, É Meneux, JL Bénifla, A Batallan, D Tardif, P Madelenat L a douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécologique. Un examen clinique soigneux, aidé d’examens complémentaires de routine, permet le plus souvent un diagnostic étiologique et une prise en charge spécifique. © 1999 , Elsevier, Paris. s Introduction La conduite à tenir devant une douleur pelvienne de la femme pose à la fois un problème de diagnostic et de thérapeutique. La première étape consiste à rattacher la douleur à une pathologie gynécologique ou extragynécologique. La deuxième étape consiste à différencier le symptôme « douleur aiguë » du symptôme « douleur chronique » qui est pour ce dernier le plus souvent plurifactoriel. La douleur aiguë est une urgence thérapeutique imposant une démarche étiologique et dont le traitement, parfois chirurgical, permet rapidement la sédation. La douleur chronique impose un bilan lésionnel complet, la recherche d’une cause somatique, de facteurs d’entretien associés et si possible un traitement étiologique ou à défaut un traitement symptomatique de qualité. s Examen clinique ‚ Interrogatoire Il permet le plus souvent d’orienter le praticien vers une étiologie et de faire un choix parmi les examens complémentaires permettant d’étayer le diagnostic. Les caractéristiques de la douleur doivent être précisées : la topographie, les irradiations, l’intensité, le mode de début ainsi que l’évolution et le caractère cyclique. Ces informations doivent être replacées dans le contexte propre à la patiente. Pour ce faire, il convient de préciser l’âge, le statut pré- ou postménopausique, les caractéristiques des cycles menstruels, la date des dernières règles, le type de contraception éventuellement utilisé et les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécoobstétricaux, infectieux, notamment de salpingite et/ou de maladies sexuellement transmissibles. Parfois, outre la douleur, peuvent coexister des signes fonctionnels d’accompagnement de grande valeur, soit en faveur d’une étiologie extragynécologique tels que des nausées, des vomissements, des troubles du transit, des brûlures mictionnelles et une pollakiurie, soit en faveur d’une étiologie gynécologique tels que les signes sympathiques de grossesse, l’existence de saignements d’origine génitale et de leucorrhées. Enfin, il convient de ne pas omettre de préciser l’existence de signes généraux (syndrome infectieux, anémique). ‚ Examen physique L’examen général recherche d’emblée une instabilité hémodynamique (pâleur, tachycardie, hypotension) qui fait suspecter une hémorragie aiguë. L’inspection de l’abdomen permet de noter l’existence de cicatrices, notamment d’une incision de McBurney ou ombilicale correspondant à une cœlioscopie qui peut ne pas être reconnue par la patiente comme une véritable intervention chirurgicale. Une position antalgique (psoïtis) peut être retrouvée ou une voussure abdominopelvienne pouvant évoquer une masse utérine, une formation annexielle ou un globe vésical. La palpation douce intéresse l’ensemble des quadrants abdominaux en terminant par la zone électivement douloureuse. Elle comporte également la palpation des fosses lombaires. Une défense ou une contracture pelvienne est recherchée. Cet examen abdominopelvien est systématiquement complété par l’exploration de la vulve et du périnée, à la recherche d’une tuméfaction et/ou d’une malformation. L’examen sous spéculum permet inconstamment de rattacher la symptomatologie à la sphère génitale. Il permet de préciser l’origine d’un saignement, l’aspect du col, de la glaire, la présence de fils de stérilet, l’existence de leucorrhées, et d’effectuer si besoin dans le même temps des prélèvements à visée bactériologique et cytologique. Le toucher vaginal associé à la palpation sus-pubienne est déterminant en identifiant la zone douloureuse, la douleur à la mobilisation utérine et les caractéristiques d’une masse utérine ou annexielle (taille, consistance et mobilité). La douleur provoquée reproduit la douleur spontanée. Le toucher rectal complète cet examen. Il a une valeur diagnostique, notamment chez les patientes vierges, et permet d’éliminer une pathologie rectale. 1 L’examen clinique permet un diagnostic étiologique d’orientation avec une sensibilité estimée à 85 %. Elle diffère sensiblement en fonction de la pathologie. La valeur prédictive positive de l’examen clinique est également bonne puisqu’elle est d’environ 80 %. De ce fait, un examen clinique anormal permet d’évoquer l’organicité de la pathologie. La mauvaise valeur prédictive négative de l’examen clinique fait, qu’à l’inverse, sa normalité ne permet en aucun cas d’être rassurante. s Diagnostic étiologique Le diagnostic étiologique des douleurs pelviennes chez la femme est orienté par les informations obtenues par l’examen clinique. Nous envisagerons dans un premier temps les affections extragynécologiques, puis dans un deuxième temps, les pathologies gynécologiques en les différenciant en fonction du caractère aigu ou chronique de la douleur. Enfin, nous proposerons une attitude pratique lorsque l’examen clinique est peu contributif. ‚ Douleurs pelviennes d’étiologies extragynécologiques Certains signes cliniques associés à des douleurs pelviennes permettent d’évoquer de première intention une pathologie extragynécologique. C’est le cas de l’existence d’une douleur spontanée ou provoquée de la fosse lombaire ou d’un arrêt des gaz et/ou des matières. Trois pathologies extragynécologiques doivent systématiquement être évoquées : le syndrome appendiculaire, la colique néphrétique et/ou la pyélonéphrite, ainsi qu’une gastroentérite (tableau I). Afin de confirmer ces diagnostics, il est possible de faire appel à des examens complémentaires de routine tels qu’une numération formule sanguine à la recherche d’une hyperleucocytose, un dosage de la CRP (C reactive protein) et une bandelette urinaire.
  2. 2. Tableau I. – Principales étiologies des douleurs pelviennes d’origine extragynécologique. Pathologie Appendicite Gastroentérite Colique néphrétique Pyélonéphrite Signes digestifs Localisation de la douleur Signes d’accompagnement Anorexie Nausée Vomissement FID Périombilicale Défense localisée Fièvre Hyperleucocytose Nausée Vomissement Diarrhée Tout l’abdomen Costovertébrale Aiguë Chronique Signes extragynécologiques Signes gynécologiques + examens complémentaires Déshydratation Fièvre Aucun ou rare Douleur pelvienne Rare Fosse lombaire Pollakiurie Hématurie Fièvre Brûlures mictionnelles Orientation Pas d'orientation étiologique étiologique Traitement chirurgical Microcœlioscopie Traitement médical Réévaluation clinique, biologique et échographique FID : fosse iliaque droite. Échec ‚ Douleurs pelviennes d’étiologies gynécologiques Douleurs pelviennes aiguës Il est difficile de faire un catalogue des différentes étiologies gynécologiques pouvant générer des douleurs pelviennes. Toutefois, il convient d’insister sur les principales étiologies que sont la grossesse extra-utérine (GEU), les infections génitales hautes et les syndromes abdominaux aigus relevant de diverses pathologies gynécologiques. ¶ Grossesse extra-utérine Elle doit être systématiquement éliminée chez toute femme en âge de procréer. Un faisceau d’arguments permet le diagnostic dont les antécédents de maladies sexuellement transmissibles (infection à Chlamydiae), de salpingites, de plastie tubaire et d’infertilité. L’interrogatoire recherche la notion de retard des règles. La douleur est le plus souvent d’apparition soudaine, mais d’évolution variable pouvant s’atténuer, voire disparaître temporairement. Dans la forme classique, les algies pelviennes sont latéralisées, associées à des métrorragies et à une masse annexielle. Le diagnostic de grossesse doit être confirmé, et dans ce contexte spécifique il est possible de demander de première intention un dosage quantitatif des hCG (human chorionic gonadotrophin). Le diagnostic doit être confirmé par une échographie pelvienne qui associe systématiquement un abord sus-pubien et transvaginal. À l’échographie, le plus souvent coexistent une vacuité utérine et une masse annexielle en cocarde. Un sac gestationnel extra-utérin est parfois visualisé avec un écho embryonnaire présentant rarement une activité cardiaque. L’épanchement intra-abdominal n’est pas systématique. Le diagnostic de GEU peut être évoqué en échographie pour un dosage de hCG supérieur ou égal à 1 000 UI/mL. En effet, pour une valeur égale ou supérieure à ce taux, il est possible par voie transvaginale d’affirmer l’existence d’une grossesse intra-utérine. Le diagnostic de GEU impose une prise en charge urgente dans un service spécialisé. ¶ Infections génitales hautes Elles représentent la deuxième cause d’algies pelviennes aiguës. Le début est parfois brutal mais le plus souvent d’aggravation progressive. La douleur est pelvienne, bilatérale, parfois généralisée à l’ensemble du pelvis lorsqu’il s’agit de formes évoluées (pyosalpinx, pelvipéritonite). Dans ces formes compliquées, des signes digestifs peuvent coexister, notamment à type de diarrhées. Les signes d’accompagnement, dont la fièvre et les leucorrhées, orientent vers une origine infectieuse. Les touchers pelviens retrouvent une douleur des culs-de-sac, une mobilité douloureuse de l’utérus et parfois une masse nettement individualisable uni- ou bilatérale. Les examens complémentaires nécessaires sont la CRP et la numération formule sanguine qui, outre leur valeur diagnostique, permettent d’apprécier l’évolution sous traitement. Les prélèvements bactériologiques, notamment l’examen au direct, orientent la thérapeutique. L’échographie pelvienne peut être normale ou retrouver une image annexielle hétérogène plurilobée évoquant des trompes dilatées. Le passage de la sonde vaginale reproduit la douleur. L’épanchement du Douglas est rare. La sensibilité du diagnostic clinique permet d’identifier 40 à 65 % des infections génitales hautes avec une valeur prédictive positive d’environ 60 %. En fonction de l’âge de la patiente, du désir de grossesse et du tableau clinique est discuté soit un traitement antibiotique d’épreuve, soit une exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique à visée diagnostique et thérapeutique. À l’inverse de ce tableau clinique, il convient d’insister sur la fréquence des formes paucisymptomatiques, trompeuses (formes pseudoabortives, digestives), voire tronquées par une antibiothérapie préalable. C’est dans ces contextes que peuvent se justifier une microcœlioscopie et/ou une cœlioscopie à visée diagnostique. ¶ Syndromes pelviens aigus d’autres origines Ce chapitre recouvre un ensemble de pathologies gynécologiques pouvant être associées ou non à une grossesse (fig 1). Dans le contexte de la grossesse, il peut s’agir d’une complication liée à son évolution (fausse couche spontanée) ou d’une pathologie associée à la grossesse, notamment à la rupture d’un corps jaune gravidique qui échographiquement associe une grossesse normalement évolutive, une masse annexielle électivement douloureuse au passage de la sonde, et parfois un épanchement du Douglas. Toutefois, il est à noter, notamment dans le cadre de l’aide médicale à la procréation, la possibilité d’une grossesse 2 Succès Continuer 1 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne. hétérotopique, associant à la fois une GEU et une grossesse intra-utérine. En dehors du contexte de grossesse, l’existence d’une masse annexielle associée à une douleur fera évoquer en premier lieu une torsion d’annexe et en deuxième lieu un kyste hémorragique. L’échographie pelvienne trouve dans ces circonstances une place privilégiée dans le diagnostic étiologique. Douleurs pelviennes chroniques Elles sont définies comme des douleurs existant depuis plus de 6 mois. Toutefois, il semble plus légitime de parler de douleurs chroniques en présence d’algies persistant depuis plusieurs semaines et/ou résistant aux antalgiques usuels. Parmi les différentes causes, on individualise les syndromes prémenstruels, les dysménorrhées et l’endométriose. Par ailleurs, diverses pathologies gynécologiques peuvent être responsables de douleurs pelviennes chroniques que nous résumerons dans un paragraphe spécifique (fig 2). ¶ Syndromes prémenstruels Ils sont une cause fréquente de consultation. En effet, plus de 25 % des patientes présentent à des degrés divers des signes évocateurs. Cependant, ces syndromes sont considérés importants dans 2 à 15 % des cas. Le diagnostic repose sur un cortège de signes qui, outre la douleur pelvienne, associe une sensation de tension mammaire, une prise de poids, une impression de gonflement, des céphalées et des troubles de l’humeur. Plus inconstamment peuvent être notés des signes digestifs, cutanés, voire ostéoarticulaires. Le diagnostic est exclusivement clinique reposant sur l’interrogatoire, l’examen clinique et l’utilisation d’un calendrier d’autoévaluation. Les examens complémentaires sont peu contributifs à l’établissement du diagnostic. Le traitement est basé sur des règles hygiénodiététiques en limitant les causes de stress et en évitant le tabagisme, la consommation d’alcool et de café. Les thérapeutiques médicamenteuses préconisées sont la progestérone micronisée à la dose de 300 mg/j ou la dydrogestérone (20 mg/j du 12e au 26e jour du cycle) et le nomégestrol acétate (5 mg/j). Parfois, le recours à une contraception à climat progestatif et à des psychotropes est nécessaire.
  3. 3. La pathologie veineuse pelvienne est également souvent sous-estimée. Le diagnostic clinique est difficile et les explorations complémentaires peu contributives en dehors de la visualisation de varices pelviennes à l’échographie. Le traitement repose sur l’utilisation des veinotoniques. Le traitement chirurgical ne doit être réservé qu’aux échecs de ce traitement. Les anomalies de la statique pelvienne peuvent également être source de douleurs chroniques et de dyspareunie. Le diagnostic est clinique et la prise en charge chirurgicale peut être préconisée après échec de la rééducation. 2 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne chronique. Douleur pelvienne chronique Orientation étiologique OUI Endométriose Syndrome prémenstruel Cœlioscopie ± traitement médical NON Pathologie infectieuse Pathologie veineuse Traitement d'épreuve Échec Succès Traitement symptomatique Réévaluation Échec Douleurs pelviennes d’étiologie incertaine Malgré une analyse sémiologique soigneuse, il est possible que l’examen clinique ne puisse pas donner suffisamment d’informations pour établir un diagnostic étiologique, tant pour les douleurs aiguës que chroniques. Dans ce contexte, les examens biologiques doivent permettre dans un délai minimal une orientation diagnostique. Les principaux examens sont la numération formule sanguine, la CRP, le dosage des hCG plasmatiques, la bandelette urinaire, ainsi que l’étude bactériologique des sécrétions vaginales. Ce bilan biologique est complété par une exploration échographique. Nous proposons un arbre décisionnel contribuant à l’établissement d’une stratégie diagnostique et thérapeutique (fig 3). Traitement d'entretien ¶ Dysménorrhées Elles sont définies par la survenue de douleurs contemporaines des menstruations. On distingue la dysménorrhée primaire survenant précocement après la ménarche qui est le plus souvent essentielle, de la dysménorrhée secondaire qui doit faire rechercher une étiologie organique. La dysménorrhée primaire impose, cependant, notamment chez la jeune fille pubère, d’éliminer une malformation de la filière génitale dont l’imperforation hyménéale qui associe un hématocolpos. En dehors du contexte malformatif, le traitement de la dysménorrhée primaire repose sur l’utilisation des associations de paracétamol et de codéine (Efféralgant codéine, Dafalgant, Codolipranet) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire les œstroprogestatifs. La dysménorrhée secondaire doit être traitée, après élimination d’une pathologie organique (sténose cervicale, adénomyose, synéchies, dispositifs intra-utérins) par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. ¶ Endométriose La dysménorrhée d’origine endométriosique a pour caractéristique d’être secondaire, retardée (deuxième jour des règles) et progressive. Elle est associée à une dyspareunie profonde, une infertilité, ainsi que parfois à un ténesme et des saignements. L’examen clinique permet d’évoquer le diagnostic si des lésions endométriosiques sont visibles au spéculum dans le cul-de-sac postérieur ou si le toucher vaginal identifie un nodule au niveau des ligaments utérosacrés réveillant la douleur, une rétroversion utérine fixée et/ou une masse annexielle. Les explorations complémentaires peuvent étayer la suspicion clinique si, à l’échographie, une formation kystique finement échogène à paroi épaisse est visible, évoquant un endométriome. L’hystérographie décèle les signes évocateurs d’une adénomyose (angulation en baïonnette de l’isthme, tuba erecta des cornes utérines). L’imagerie par résonance magnétique permet de révéler les implants endométriosiques sous la forme de lésions hyperintenses en T1 et T2. Le dosage plasmatique du CA 125 est inconstamment élevé. Cependant, les examens complémentaires peuvent ne pas orienter vers une endométriose et dans ce cas il est licite devant une forte suspicion clinique de faire appel à une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique permettant le traitement des implants péritonéaux et/ou l’exérèse de nodules endométriosiques. Le traitement médical repose sur l’utilisation d’analogues de la LH-RH (luteinizing hormonereleasing hormone), mais également sur l’utilisation du danazol et les progestatifs type promégestone. ¶ Autres causes gynécologiques Les étiologies de douleurs chroniques sont particulièrement nombreuses. Nous ne ferons que rappeler les principales. Parmi celles-ci, il convient de souligner l’importance des séquelles d’infection pelvienne, dont le diagnostic est facile quand il existe des antécédents de salpingite ou d’infection à Chlamydiae. Le diagnostic peut être évoqué par une hystérosalpingographie retrouvant des lésions évocatrices d’adhérences, ainsi que par l’étude bactériologique des sécrétions vaginales complétée par l’analyse des sérologies à Chlamydiae, dont l’appréciation des immunoglobulines A. Parfois le diagnostic reste plus incertain, imposant une exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique. s Traitement La prise en charge de la douleur aiguë d’origine gynécologique impose la reconnaissance de l’étiologie qui repose sur des critères anamnestiques, cliniques et des examens complémentaires de routine. Les principales étiologies retrouvées sont avant tout la GEU, la fausse couche spontanée, la torsion d’annexe, la rupture de kyste et les infections pelviennes aiguës. Une fois le diagnostic établi, le plus souvent une thérapeutique adaptée est Douleur pelvienne NFS + CRP + hCG hCG positifs Échographie pelvienne Vacuité utérine Masse annexielle ± épanchement Sac ovulaire intra-utérin Sac ovulaire extra-utérin ± embryon GEU Corps jaune rompu GIU précoce hCG négatifs Échographie pelvienne GEU Fausse couche Masse annexielle CRP et GB normaux Torsion d'annexe Kyste hémorragique normale CRP et GB Antalgique élevés Infection génitale haute Réévaluation ± Microcœlioscopie ou cœlioscopie Traitement 3 3 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne sans orientation clinique. NFS : numération formule sanguine ; CRP : C reactive protein ; GEU : grossesse extra-utérine ; GIU : grossesse intra-utérine ; GB : globules blancs ; hCG : human chorionic gonadotrophin.
  4. 4. envisagée, soit chirurgicale d’emblée imposant dans le contexte gynécologique une prise en charge le plus souvent endoscopique, soit médicale qui sera associée à une réévaluation secondaire. Le traitement médical doit être étiologique, c’est le cas des antibiotiques dans le cadre des infections génitales hautes, mais aussi symptomatique, reposant sur l’utilisation des antalgiques. Le choix de la thérapeutique antalgique est fonction de l’intensité de la douleur ainsi que de sa résistance aux médications. Pour les douleurs légères, on privilégie l’utilisation de médicaments non opiacés par voie orale ou sublinguale tels que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses antalgiques. Pour obtenir cet effet antalgique, il convient de donner des doses suffisantes de produits actifs. L’action antalgique du paracétamol est dose dépendante : une posologie de 3 g/24 h est recommandée. Des doses équivalentes sont nécessaires si l’on préconise l’utilisation de l’aspirine. Des associations de paracétamol et codéine peuvent également être prescrites (Efféralgant codéine, Dafalgant, Codolipranet). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens à visée antalgique sont représentés par les dérivés des acides propionique et méfénamique. L’acide méfénamique peut être préconisé à des doses maximales de 1 500 mg/j pour une durée au plus de 5 jours (Ponstylt, Antadyst). Les dérivés de l’acide propionique sont nombreux tels que l’ibuprofène (Advilt, Algifènet, Nurofent). Pour les douleurs légères à modérées, les opiacés faibles agonistes associés éventuellement aux non opiacés permettent la résolution de la majorité des douleurs pelviennes aiguës. Parmi les opiacés faibles, le chlorhydrate de dextropropoxyphène est l’un des plus usités. Une forme galénique associant du paracétamol est disponible (Di-Antalvict). La persistance de la symptomatologie après élimination formelle d’une urgence chirurgicale justifie le recours à des opiacés agonistes-antagonistes tels que le buprénorphine (Temgésict). Il est exceptionnel, en dehors du contexte cancérologique, qu’il faille faire appel à des opiacés puissants agonistes. s Conclusion La douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécologique. Un examen clinique soigneux et des examens complémentaires de routine permettent le plus souvent un diagnostic étiologique et une prise en charge spécifique. Dans le doute, le recours à une exploration microcœlioscopique et/ou cœlioscopique à visée diagnostique peut être nécessaire. La douleur, outre le traitement étiologique, ne doit pas être sous-estimée et justifie le recours à des thérapeutiques médicamenteuses antalgiques à doses efficaces. Références [1] Chapron C, Benhamou D, Belaisch-Allart J, Dubuisson JB. La douleur en gynécologie. Paris : Arnette-Blackwell, 1997 [4] Melone C, Erny R. Le point sur le traitement des dysménorrhées primaires essentielles. Contracept Fertil Sex 1993 ; 21 : 463-465 [2] Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Maladies sexuellement transmissibles (MST) chez la femme, la mère, la mineure. Grenoble 3 novembre 1993. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 210-216 [5] Tamborini A, Taurelle R. Syndromes prémenstruels. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Gynécologie, 161-C-10, 1994 : 1-11 [3] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M. Salpingites aiguës non spécifiques. Conduite à tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie, 470-A-10, 1995 : 1-18 4
  5. 5. Suspicion d’infection génitale basse T. Linet, J. Nizard Autrefois guidées par des critères diagnostiques et des conduites à tenir standardisées, les infections génitales basses ont vu l’ensemble de leurs critères évoluer. De nombreux symptômes peuvent être présents de manière physiologique et, en dehors du Trichomonas vaginalis, on peut retrouver des agents habituellement pathogènes chez des patientes parfaitement asymptomatiques. En dehors de cas typiques, tant sur l’aspect vulvaire, la couleur des pertes, leur consistance, l’odeur, le pH vaginal, l’examen sur lame et le Sniff test, il est généralement difficile d’être discriminant. Mis à part quelques rares cas, le prélèvement vaginal n’est pas plus utile dans la recherche étiologique en première intention. L’autodiagnostic et les autoprescriptions fréquentes rendent délicat le travail du praticien. Le temps de l’anamnèse est donc précieux, à la recherche de facteurs de risque et de diagnostics différentiels. Une recherche d’autres infections sexuellement transmissibles doit être faite au moindre doute. Devant une telle incertitude diagnostique, il peut être utile de donner un traitement mixte, tant antimycosique que contre les anaérobies. Quelques critères permettent d’adapter un traitement antimycosique en fonction de la fragilité de la patiente. La prévention des facteurs de risque est une des clés pour pouvoir espérer diminuer les trop fréquentes récidives. Les infections à répétition demandent une prise en charge spécifique et souvent plus complexe. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Infection génitale basse ; Trichomonas vaginalis ; Candidose ; Vaginose bactérienne ■ Part de la physiologie Plan ¶ Introduction 1 ¶ Part de la physiologie 1 ¶ Diagnostic Agents retrouvés Histoire clinique Symptômes Examen clinique Examens complémentaires au cabinet Doit-on faire un prélèvement vaginal ? 1 1 2 2 2 2 3 ¶ Évolution Générale Cas de la grossesse 3 3 3 ¶ Stratégie thérapeutique Thérapeutique habituelle Organigramme pour la pratique 3 3 5 ¶ Conclusion 5 La leucorrhée est traduite par les patientes par des pertes vaginales. Or, celles-ci peuvent être normalement augmentées en milieu de cycle [1, 2], être malodorantes [3] ou accompagnées de symptômes irritatifs comme un prurit [4]. La frontière entre pathologie et physiologie devient encore plus floue lorsque l’on sait que des agents pathogènes incriminés, comme Candida et Gardnerella vaginalis, sont aussi des colonisateurs normaux du vagin [5-7]. Leur présence n’est donc pas obligatoirement la cause des symptômes ayant motivé la consultation. ■ Diagnostic L’importance de la symptomatologie n’est pas bien corrélée à la présence d’une pathologie et environ 30 % des consultantes restent sans diagnostic [8-10]. De plus, certaines infections sont fréquentes. Ainsi, on estime par exemple que 70 % à 75 % des femmes seront atteintes un jour par une candidose et 40 % à 50 % vivront une récidive [11]. Agents retrouvés ■ Introduction La frontière entre infection génitale haute et basse est le col de l’utérus. On y associe les cervicites, qui partagent les agents responsables des deux types d’infections. Trois groupes de pathologies sont responsables de 90 % des infections vulvovaginales. Candidoses Le Candida albicans représente 85 % à 95 % des mycoses [12]. Les non albicans sont dominés par Candida glabrata [13], qui peut
  6. 6. ¶ être résistant aux thérapeutiques habituelles. On le retrouve plus fréquemment chez les patientes diabétiques [14]. Le Candida albicans peut être porté de manière asymptomatique [15]. La pathogénie viendrait d’un changement de phénotype du Candida albicans pour une forme virulente [12] et par la germination. Même si on le retrouve fréquemment chez le partenaire, il ne s’agit pas à proprement parler d’une infection sexuellement transmissible (IST) [12]. Les candidoses semblent être favorisées par la fréquence des rapports [16], les rapports orogénitaux ou anaux [17], le diabète [14] , l’immunodéficience (virus de l’immunodéficience humaine [VIH], etc.), le port de protections hygiéniques ou de collants [18]. L’impact de la contraception et de son mode est très controversé [12]. Une prise récente d’antibiotique augmente le risque de candidose chez les patientes préalablement colonisées [19]. Vaginoses bactériennes Les vaginoses bactériennes sont des infections génitales basses à germe anaérobie, dont l’un des plus représentatifs est Gardnerella vaginalis. De nombreux autres agents sont retrouvés (mycoplasmes, etc.), si bien qu’il convient mieux de parler de vaginose que d’infection à Gardnerella qui, par ailleurs, n’est pas toujours présent. De nombreux arguments laissent penser qu’il s’agit plus d’un déséquilibre de la flore vaginale que d’une IST [20]. Ces germes anaérobies larguent des amines volatiles (putrescine, cadavérine, histamine, triméthylamine), expliquant les odeurs associées à la vaginose bactérienne. La vaginose bactérienne semble favorisée par les douches vaginales et les changements récents de partenaire [21] ou une contraception par dispositif intra-utérin au cuivre [22]. Figure 1. Vulve mycosique typique : érythémateuse, vernissée, inflammatoire. Trichomonas vaginalis Ce protozoaire flagellé est responsable d’une IST. La symptomatologie qu’il engendre peut mimer tout type d’infection vaginale. Il peut aussi infecter l’endocol, l’urètre, les glandes de Bartholin et de Skene. Les facteurs de risque sont le tabagisme et les partenaires multiples, facteurs de risque associés à toutes les IST. Histoire clinique Elle est d’autant plus utile que les symptômes peuvent varier en fonction du niveau d’hygiène de la femme et des produits utilisés pour cette hygiène. Par ailleurs, le port de vêtements serrés ou de protège-slip peut être responsable d’une irritation mécanique, d’une xérose cutanée, d’un eczéma de contact à la colle des protèges-slip. La toilette, sa fréquence, des savons ou des applications agressifs, l’absence d’émollients si la peau vulvaire est glabre sont des points qu’il faut aborder, car ils permettent de replacer la pathologie dans son contexte. L’autodiagnostic de mycose à répétition est un piège d’autant plus délicat que la patiente est sûre d’elle. Il ne peut s’agir que de l’expression de la patiente d’une dyspareunie à type de vulvodynie, dont la prise en charge est spécifique. On retrouve parfois des herpès récurrents, voire de primo-infection automédiquée, ou encore des condylomes. Le nomadisme médical, les traitements multiples biens menés, le surinvestissement de la patiente sur sa symptomatologie invite à une réflexion plus globale sexologique et psychosomatique. L’apparition de la symptomatologie ou son aspect rythmé avec les rapports doit faire évoquer la possibilité d’une allergie au latex pour celles ayant des rapports avec des préservatifs [23], et à l’allergie au sperme pour les autres [24]. Symptômes La corrélation entre la qualité des symptômes et le type de pathologie n’est pas bonne et les schémas classiques « couleur, consistance, abondance, odeur » sont des aides imparfaites dans la recherche de la pathologie. Figure 2. Près du col utérin, leucorrhées caillebottées d’une mycose postantibiothérapie. Examen clinique En dehors de la symptomatologie typique [25] , l’examen clinique seul ne permet pas de faire le diagnostic [10, 26] . L’élément le plus fiable semble être l’aspect caillé qui est en faveur d’une mycose [25, 27] (Fig. 1). Un aspect jaune ou verdâtre, signe d’altération leucocytaire, des ulcérations [28] sont plus en faveur d’une infection à Trichomonas. La classique colpite ponctuée ne touche que 2 % des infections à Trichomonas. Son aide diagnostique est donc faible. Un aspect malodorant (odeur de « poisson ») est plus en faveur d’une vaginose bactérienne (Fig. 2). Un prurit est plus en faveur d’une mycose, car elle est très fréquemment associée à une vulvite rouge vernissée qui peut parfois présenter des fissures. La présence de ces signes inflammatoires vulvaires et de leucorrhées caillebottées est suffisamment spécifique d’une mycose [25] (Fig. 3). Examens complémentaires au cabinet L’étude du pH vaginal au microscope avec du sérum physiologique et le Sniff test sont historiquement conseillés avant tout autre examen. Cependant, leur réalisation est contraignante et très peu de praticiens réalisent l’ensemble des examens [29, 30]. On peut cependant retrouver sur Internet une excellente formation à ces méthodes.
  7. 7. ¶ Tableau 1. Frottis cervicovaginal et infection génitale basse. Infection à Trichomonas Elle peut être confondue avec des koïlocytes (HPV), voire mimer une dysplasie légère Vaginose bactérienne Peut créer une inflammation et donner des ASCUS. Son aspect pourrait être lié à des CIN Candida albicans Il ne semble pas utile de traiter une mycose sur la seule présence d’un Candida albicans asymptomatique sur un frottis cervicovaginal ASCUS : atypical squamous cells of indetermined significance ; CIN : cervical intraepithelial neoplasia ; HPV : human papilloma virus. Figure 3. Leucorrhées du fond vaginal épaisses et adhérentes et vulve saine, typiques d’une vaginose bactérienne chez une patiente pratiquant des douches vaginales. Le pH vaginal est une aide complémentaire facile à mettre en œuvre, mais sa sensibilité et sa spécificité ne sont pas satisfaisantes pour s’en servir comme examen discriminant entre les mycoses (pH < 4,5) et les autres pathologies [31]. Son analyse ne nécessite pas une dextérité importante, mais n’est pas valide en cas de rapport récent, de douche vaginale, de glaire abondante ou en présence de sang. Si le praticien utilise du gel ou autre dispositif facilitant la pose du spéculum, il doit faire attention à ce que celui-ci ne contamine pas le prélèvement [26]. Le Sniff test, sensé faire le diagnostic d’une vaginose, est un examen trompeur et peu sensible [3, 10, 32] . Après mise en contact sur lame de leucorrhées avec une goutte de potasse à 10 %, il doit se dégager une odeur forte de fromage ou de poisson. Cependant, il n’est pas rare qu’une infection à Trichomonas vaginalis donne un test positif. Aussi les traditionnels critères d’Amsel sont-ils controversés. “ Point fort Critères d’Amsel pour le diagnostic de la vaginose bactérienne [33] Trois éléments sur quatre : • leucorrhée homogène, blanche, adhérente • pH vaginal > 4,5 • Sniff test positif • clue cells à l’examen sur lame s’agit d’une suspicion de vaginose, le traitement d’épreuve est lui aussi préférable. L’examen sur lame avec coloration de Gram (score de Nugent) a la préférence des auteurs pour le dépistage d’une vaginose bactérienne, mais les critères ont du mal à être homogénéisés entre laboratoires [36]. Ne reste alors comme indication que les suspicions de mycoses vaginales résistantes au traitement ou la suspicion d’infection à Trichomonas vaginalis du fait des conséquences liées à la découverte d’une infection sexuellement transmissible. La relation entre leucorrhée et infection à Chlamydia ou à gonocoque n’est pas établie [37]. Cependant en cas de suspicion d’infection sexuellement transmissible, il est nécessaire de pratiquer une recherche spécifique par PCR sur prélèvement d’endocol pour le Chlamydia et par culture spécifique pour le gonocoque. ■ Évolution Générale La récurrence peut entraîner des irritations chroniques, des excoriations, voire des cicatrices. On peut observer un retentissement sexuel, émotionnel ou psychosocial en conséquence. La vaginose peut favoriser la transmission d’IST comme le VIH, entraîner en postopératoire des endométrites [38] ou des infections de cicatrices. On parle de vaginose à répétition si plus de trois épisodes par an [39] sont observés. La mycose à répétition est définie par la présence de quatre épisodes ou plus par an [40]. Si la pathologie prédomine sur la région vulvaire et qu’un traitement antimycotique semble inefficace, il ne faut alors pas hésiter à demander un avis spécialisé. En effet, la pathologie dermatologique vulvaire est très riche, avec de nombreuses causes non infectieuses (maladie de Paget, eczéma de contact, lichen scléroatrophique, tumeur basocellulaire, etc.). Cas de la grossesse Les mycoses sont plus fréquentes pendant la grossesse, mais ne semblent pas la compliquer [41]. La vaginose bactérienne, elle aussi plus fréquente, et l’infection à Trichomonas augmentent le risque pendant la grossesse de rupture précoce des membranes, de menace et d’accouchement prématurés. Le dépistage et le traitement des vaginoses bactériennes au premier trimestre pourraient améliorer l’issue de la grossesse [42-44]. L’examen sur lame en milieu salin au grossissement × 400 est plus un examen de spécificité qui nécessite lui aussi un apprentissage. La présence de signes peut affirmer un diagnostic, mais leur absence n’est d’aucune aide. La présence de leucocytes plus nombreux que les cellules épithéliales est en faveur d’une infection à Trichomonas vaginalis [34], tout comme la visualisation du protozoaire flagellé mobile et ondulatoire [10, 34]. Des clue-cells et une flore vaginale pauvre ne sont pas assez spécifiques de la vaginose bactérienne [10, 32, 35]. Les filaments mycéliens s’observent lors d’une mycose [32] (Tableau 1). ■ Stratégie thérapeutique Doit-on faire un prélèvement vaginal ? Thérapeutique habituelle L’aide diagnostique du prélèvement vaginal n’est pas aussi importante qu’elle semble paraître, ce d’autant que l’examen est plus coûteux que le traitement (B60 : environ 16,20 euros). S’il s’agit d’une forte suspicion de mycose à l’issue de l’examen clinique, un traitement d’épreuve est plus efficace. S’il Mycoses Il est possible de s’aider de la classification de Sobel (Tableau 2). Le portage asymptomatique touchant jusqu’à 15 % des patientes [45], il ne semble pas souhaitable de le traiter.
  8. 8. ¶ Tableau 2. Classification des candidoses selon Sobel Le classique port de vêtements amples ou de sous-vêtements en cotons ne semble pas avoir d’impact sur l’amélioration de la symptomatologie mycosique [16]. Les probiotiques (lactobacilles, etc.) n’ont probablement pas d’action et sont inutiles pour prévenir une candidose à la suite d’un traitement antibiotique [51]. Les patientes ayant des mycoses à répétition authentiques doivent avoir une mise au point importante sur leur hygiène. Un traitement suspensif par fluconazole 150 mg/semaine est possible [52], mais plus de la moitié des patientes connaissent une récidive rapide après son arrêt. Les Candida albicans résistant aux traitements azolés et les Candida non albicans peuvent poser un problème thérapeutique plus complexe, mieux pris en charge par des spécialistes. Il est alors possible de proposer des traitements locaux à base d’amphotéricine B [53], d’acide borique ou de flucytosine [54]. [12]. Non compliquées L’ensemble des conditions doit être réuni : - symptomatologie légère à modérée - moins de 4 épisodes par an - filaments ou pseudofilaments à la microscopie - patiente en bonne santé, non enceinte - traitée avec succès par des cures courtes Compliquées Si présence d’un de ces items : - symptomatologie modérée à sévère - 4 épisodes ou plus par an - bourgeonnement à la microscopie - patiente enceinte, diabétique ou immunodéprimée - ayant nécessité un traitement intensif (éviter les cures courtes) Chez les patientes symptomatiques, elle consiste en un traitement par un ovule d’azolé en prise unique, vespérale idéalement, mais pouvant aussi être diurne [46], associé à un traitement topique de la vulvite par une crème pendant 7 à 14 jours. Aucun azolé (Tableau 3) n’a fait la preuve évidente de sa supériorité, tant dans la molécule [47] que dans la voie d’administration [48] . La femme enceinte semblerait tirer bénéfice d’un traitement plus long sur 7 jours [49]. Même si la recherche de diabète n’est pas rentable en cas de mycoses à répétition, une diminution des apports sucrés pourrait diminuer la fréquence des infections [50]. Vaginose bactérienne Un traitement anaérobie est logiquement efficace à court terme. Le tinidazole semble mieux supporté que le métronidazole et possède une meilleure pharmacocinétique [55]. À 30 jours, 36,8 % seulement des patientes ne présentent pas de récidive sous tinidazole 1 g/j pendant 5 jours [56]. Le traitement minute (2 g tinidazole) ne semble pas être plus mauvais qu’un traitement classique [57] . Le traitement du partenaire n’est d’aucune aide [20] . Un autre traitement de référence est la clindamycine. C’est également le traitement de référence au cours de la grossesse. La clindamycine est cependant accusée d’être responsable de colites pseudomembraneuses, raisons pour laquelle son utilisation reste controversée. Tableau 3. Azolés disponibles. DCI Éconazole Nom commercial ® Présentation Posologie SS Gynopevaryl 150 mg (ovule × 3) 1 ovule par jour pendant 3 jours 35 % Gynopevaryl LP® 150 mg (1 ovule) Unique (renouvelé à 12 heures) 35 % (base 3,34 Q) Éconazole LP® 150 mg (1 ovule) Unique (renouvelé à 12 heures) 35 % Myleugyn® 150 mg (ovule × 3) Unique (renouvelé à 12 heures) Pevaryl® Crème 1 % 35 % (base 2,49 Q) Dermazol® Crème 1 % 35 % (base 2,49 Q) Éconazole® Crème 1 % 35 % Fongeryl® Crème 1 % NR NR Fongileine® Mycoapaisyl® Lomexin® 2 % tube 15 g Lomexin® 600 mg caps vaginale Unique (renouvelé à 3 jours) Terlomexin® 200 mg (caps vaginale × 3) 1 caps par jour pendant 3 jours 35 % Fazol® 300 mg (ovule × 3) 1 ovule par jour pendant 3 jours 35 % Fazol® Crème 2 % Gyno Daktarin® 400 mg (caps vaginale × 3) Daktarin® Poudre 2 % Fongarex® 900 mg (1 ovule) Fongamil® Crème 1 % Oxiconazole Fonx® Crème 1 % 35 % Sertaconazole Monazol® 2% tube 15g 35 % Fenticonazole Isoconazole Miconazole Omoconazole 35 % 35 % 35 % 1 ovule par jour pendant 3 jours 35 % 35 % Unique (renouvellement non précisé) 35 % 35 % Monazol® 300 mg (1 ovule) Sulconazole Myk® Crème 1 % Tioconazole Gyno-Trosyd® 300 mg (1 ovule) Trosyd® Crème 1 % Triflucan® 100 ou 200 mg (gélule × 7) Hors AMM 65 % Éconazole® 200 mg (gélule × 7) Hors AMM 65 % Béagyne® 150 mg (1 gel) Unique NR Fluconazole Unique (renouvelé à 7 jours) 35 % 35 % Unique (renouvellement non précisé) 35 % 35 % Fluconazole® Kétoconazole Nizoral® 200 m (cp × 10) Si étendu 35 % Itraconazole Sporanox® 100 mg (gel × 30) Hors AMM 65 % AMM : autorisation de mise sur le marché ; NR : non remboursé ; SS : Sécurité sociale ; cp : comprimé ; caps : capsule.
  9. 9. ¶ Suspicion/Possibilité d'IST Prélèvement vaginal Recherche Chlamydia endocol Culture spécifique gonocoque Sérologies hépatite B, VIH, syphilis Oui Non Type de présentation clinique Dépistages et traitements éventuels du (des) partenaire(s) Typique mycosique (Fig. 1, 3) Typique de vaginose (Fig. 2) Atypique Prurit vulvovaginal Érythème vulvaire vernissé Leucorrhées caillebottées Sniff test négatif pH < 4,5 Spores (++) et filaments à l'examen sur lame Pertes malodorantes Vulve saine Leucorrhées adhérentes Sniff test positif pH > 4,5 Clue cells à l'examen sur lame Traitement mixte Tinidazole ou secnidazole minute ou sur 5 jours Azolé monodose LP (sauf compliqué) Azolé crème pendant 14 jours Type d'infection (classification de Sobel) Tinidazole ou secnidazole 2 g/min ou 1 g/j sur 5 jours Non compliquée Compliquée Symptomatologie légère à modérée ≤ 4 épisodes par an Filaments ou pseudofilaments Patiente en bonne santé, non enceinte Symptomatologie modérée à sévère ≥ 4 épisodes par an Spores à la microscopie Patiente enceinte, diabétique ou immunodéprimée Azolé monodose LP + azolé crème pendant 14 jours Agir sur les facteurs de risque : douches vaginales, dispositif intra-utérin au cuivre Azolé > 7 jours + azolé crème pendant 14 jours Agir sur les facteurs de risque : rapports orogénitaux ou anaux, port de protège-slip ou de collants, limiter les apports en sucres rapides Figure 4. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection génitale basse. IST : infection sexuellement transmissible ; LP : à libération prolongée ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine. Les traitements probiotiques sont très nombreux et peuvent être prescrits par voie orale ou par voie vaginale. Le recul est encore insuffisant pour pouvoir déterminer s’ils peuvent améliorer l’efficacité du traitement à long terme [58]. Trichomonas vaginalis Le traitement de l’infection proprement dite suit les mêmes lignes que pour la vaginose bactérienne. Sa présence possible dans d’autres sites que le site vaginal doit faire préférer la voie orale. Cependant, s’agissant d’une IST, un traitement minute du ou des partenaires est souhaitable. Il est par ailleurs nécessaire de faire la recherche d’autres IST par voie sérologique (VIH, hépatite B, hépatite C, syphilis) ou locale (Chlamydia). Organigramme pour la pratique Certains ont proposé un traitement minute d’épreuve, comprenant à la fois une thérapeutique à visée antimycosique et à la fois une thérapeutique contre les vaginoses et le Trichomonas vaginalis [57] (Fig. 4). ■ Conclusion En dehors d’une symptomatologie typique, pour laquelle un traitement spécifique peut être apporté, il convient de faire attention de ne pas attribuer trop hâtivement la symptomatologie à une cause infectieuse. La prise en charge passe par le dépistage des facteurs de risque et leur prévention, un traitement adapté, parfois mixte, et la recherche d’IST au moindre doute.
  10. 10. ¶ “ Points importants Le prélèvement vaginal doit rester un examen ciblé sur les récidives ou une suspicion d’IST. Il ne faut pas céder au piège du « tout infectieux » et replacer la symptomatologie dans son contexte pour ne pas passer à côté d’une pathologie non infectieuse. L’anamnèse doit rechercher les facteurs de risque pour pouvoir faire de l’éducation et mieux prévenir les récidives. Une femme enceinte ou immunodéprimée doit pouvoir bénéficier d’un traitement long pour une symptomatologie mycotique. Un traitement mixte comprenant azolé (ovule à libération prolongée et crème) et du tinidazole ou secnidazole est souhaitable pour toute symptomatologie atypique d’allure infectieuse. . ■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] Moghissi KS, Evans TN. A composite picture of the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1972;114:405-18. Billings EL, Brown JB, Billings JJ, Burger HG. 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  12. 12. Suspicion d’infection génitale haute P Judlin M ême si les salpingites diminuent, elles gardent toute leur gravité, de part les séquelles pelviennes irréversibles induites. Mieux connaître leur nouvelle présentation clinique permet d’espérer voir baisser l’incidence de l’infertilité. © Elsevier, Paris. s Introduction Les infections génitales hautes (IGH) se définissent comme les infections utérines et/ou annexielles d’origine bactérienne. Leur fréquence a nettement diminué en France, ces dernières années, du fait de l’incidence en baisse des principales maladies sexuellement transmissibles (MST), mais elles n’ont cependant pas disparu, en particulier chez les jeunes filles et les jeunes femmes. La symptomatologie a, quant à elle, bien changé : les deux tiers environ des IGH sont à présent totalement asymptomatiques [7]. Quand des signes fonctionnels ou cliniques existent, ils sont généralement peu bruyants, voire trompeurs, rendant le diagnostic difficile. Enfin, les salpingites gardent toute leur gravité en raison de la possibilité de survenue de complications aiguës et surtout de séquelles pelviennes irréversibles [1]. s Diagnostic positif (forme non compliquée) ‚ Signes fonctionnels Ils sont dominés par les douleurs pelviennes. Celles-ci peuvent prendre de multiples aspects, tant dans leur intensité que dans leur localisation (tableau I). Elles sont volontiers peu intenses. Des pertes d’origine utérine sont également fréquentes. Il s’agit le plus souvent de leucorrhées, mais celles-ci peuvent être remplacées par des métrorragies et/ou des troubles du cycle. En revanche, les signes généraux infectieux tels que fièvre et altération de l’état général ne s’observent habituellement pas dans les IGH non compliquées. ‚ Examen clinique L’état général est normal, la palpation abdominale est sensible, voire douloureuse, sans Tableau I. – Fréquence des signes fonctionnels d’IGH relevés dans plusieurs études. Signes fonctionnels Fréquence (%) Douleurs sus-pubiennes 80 à 98 Douleurs unilatérales 25 à 35 Leucorrhées 48 à 64 Métrorragies 35 à 44 Fièvre > 38 °C 17 à 48 Tableau II. – Principaux signes d’infection génitale haute à l’examen clinique. Palpation abdominale sensible ou douloureuse Au spéculum Leucorrhées ou métrorragies issues du col utérin Présence d’une endocervicite Toucher vaginal Douleurs à la palpation et la mobilisation utérine Douleurs annexielles uni- ou bilatérales ± infiltration et/ou empâtement annexiel défense ni contracture, l’examen au spéculum trouve souvent une endocervicite associée, responsable de leucorrhées. Elle se caractérise par un endocol inflammatoire, fragile, saignant facilement au simple contact. L’endocervicite est le point de départ habituel de l’IGH. Au toucher vaginal, on constate un utérus douloureux à la palpation et surtout à la mobilisation. Il existe fréquemment, en outre, une douleur provoquée à la palpation annexielle, uni- ou bilatérale, qui peut être associée à une infiltration et/ou un empâtement annexiel. Dans ces formes non compliquées, il n’existe pas de masse annexielle. Le tableau II résume les principaux signes de l’examen clinique. Au total, l’examen clinique est rarement très concluant. 1 ‚ Autres diagnostiques De très nombreux diagnostics différentiels peuvent être envisagés. Les principaux sont : – les endocervicites isolées ; – une grossesse extra-utérine, qui est évoquée dans un contexte de retard ou de troubles du cycle menstruel. Un test plasmatique de β-hCG (human chorionic gonadotrophin) permettra d’éliminer rapidement cette hypothèse ; – d’autres affections génitales douloureuses, qui peuvent naturellement être évoquées, en particulier une endométriose pelvienne ; – des pathologies digestives (appendicite, sigmoïdite, colopathie fonctionnelle...), qui peuvent donner une symptomatologie semblable. Le recours à des investigations complémentaires est donc nécessaire pour confirmer le diagnostic d’IGH. ‚ Examens complémentaires non invasifs Seule la bactériologie est réellement indispensable. Le tableau III regroupe les pathogènes le plus fréquemment retrouvés dans les IGH à l’heure actuelle [3]. Fait important, les IGH sont fréquemment des infections polymicrobiennes associant plusieurs micro-organismes aérobies ou anaérobies : immunofluorescence ou culture cellulaire, recherche des germes banals et de gonocoque (tableau IV). Chlamydia trachomatis, pathogène sexuellement transmissible, est souvent en cause, notamment chez les jeunes filles et les jeunes femmes. Son incidence est en particulier très élevée dans la population des moins de 18 ans. Les techniques de mise en évidence les plus adaptées sont les techniques d’amplification génique (PCR [polymerase chain reaction] ou liquide céphalorachidien [LCR]) ou à défaut l’immunofluorescence [6]. Les entérobactéries sont dominées par Escherichia coli qui sont assez souvent devenus résistants aux dérivés de la pénicilline. Les anaérobies sont
  13. 13. ‚ Passage à la chronicité Tableau III. – Pathogènes le plus fréquemment isolés dans les infections génitales hautes. Fréquence Chlamydia trachomatis Entérobactéries (Escherichia coli, Proteus...) Anaérobies Autres aérobies (staphylocoques, streptocoques...) Gonocoques 5 à 25 % 20 à 30 % 5 à 50 % 10 à 35 % <5% Tableau IV. – Prélèvements bactériologiques en cas de suspicion d’infections génitales hautes. Prélèvements endocervicaux Recherche germes banals Recherche Chlamydia trachomatis Recherche gonocoque Sérologie IgG anti-Chlamydia trachomatis VHC HBs VIH VHC : virus de l’hépatite C ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine. fréquemment en cause dans les IGH, bien qu’ils soient très difficiles à mettre en évidence. En revanche, la fréquence du gonocoque a très fortement régressé. Quant aux mycoplasmes (Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis), transmissibles par voie sexuelle, leur rôle pathogène direct est toujours discuté. En cas de suspicion de MST, des prélèvements vulvo-urétraux pourront être effectués, ainsi que des prélèvements chez le ou les partenaires. Les études sérologiques ont un intérêt limité pour affirmer le caractère actuel de l’infection. Le dosage des immunoglobulines (Ig)G anti-Chlamydia trachomatis, s’il trouve un taux moyen (entre le 1/64 et 1/128) traduit une cicatrice sérologique qui peut être ancienne. Les IgG peuvent être en revanche négatifs en cas d’infection très récente. Leur positivation à deux prélèvements à 15 jours d’intervalle, permet seule d’affirmer le caractère actuel de l’infection. La présence simultanée de plusieurs MST n’étant pas exceptionnelle, il est d’autre part logique de proposer que soient réalisées les sérologies du virus de l’hépatite C, de l’antigène HBs et du virus de l’immunodéficience humaine. Le bilan sanguin inflammatoire n’a, pour sa part, que très peu d’intérêt, car les anomalies sont inconstantes. L’échographie pelvienne ne fait habituellement pas le diagnostic direct de l’infection. Elle n’est éventuellement utile que pour éliminer une autre pathologie pelvienne ou rechercher un abcès pelvien compliquant une IGH. ‚ Cœlioscopie Elle est souvent indispensable pour confirmer le diagnostic d’IGH. Il s’agit cependant d’une exploration chirurgicale qui n’est pas dénuée de risques opératoires et anesthésiques. Elle confirmera l’existence d’une salpingite (remaniements tubaires : trompes inflammatoires, congestives, œdématiées et éventuellement obturées ; lésions pelviennes : adhérences annexielles, pseudokystes péritonéaux...) mais pourra être normale en cas d’endométrite isolée. Elle permet, en outre, d’effectuer des prélèvements bactériologiques intrapelviens et si nécessaire de réaliser un geste chirurgical à minima (salpingo-ovariolysis atraumatique). Elle peut éventuellement être effectuée en ambulatoire, surtout si l’on a recours aux nouvelles techniques de microlaparoscopie. À chaque fois que le diagnostic d’IGH n’est pas évident, la cœlioscopie est indispensable, préalablement à tout traitement, comme le résume l’arbre décisionnel (fig 1). s Évolution ‚ Complications aiguës [5] Des complications peuvent apparaître, soit apparemment d’emblée, soit après quelques semaines d’évolution. Les principales sont les abcès pelviens (pyosalpinx et abcès ovarien principalement) et la pelvipéritonite. Le traitement sera alors médicochirurgical, combinant une antibiothérapie prolongée par voie parentérale à un traitement cœliochirurgical destiné à mettre à plat l’abcès pelvien. Dans un nombre limité de cas, l’infection tubaire va persister, avec ou sans manifestation clinique. Le risque de séquelles pelviennes irréversibles est alors particulièrement élevé. ‚ Séquelles pelviennes Générées par des phénomènes immunoallergiques déclenchés lors de l’infestation tubaire, ces lésions pelviennes sont irréversibles. La réaction immunitaire locale va en effet entraîner une destruction cellulaire et une transformation sclérofibrineuse définitive des tissus [2]. Cela se traduit au niveau tubaire par des obstructions, mais surtout par des destructions pariétales plus ou moins complètes, et au niveau pelvien par des adhérences. L’ensemble de ces lésions peut avoir comme conséquences : une grossesse extra-utérine, une stérilité et des douleurs pelviennes chroniques. s Prise en charge thérapeutique ‚ Principes thérapeutiques Le traitement peut être réalisé en ambulatoire, à domicile, mais le repos est indispensable. Compte tenu des difficultés à isoler tous les pathogènes, il est nécessaire d’avoir recours à un traitement probabiliste actif vis-à-vis des principaux pathogènes attendus. Le traitement doit être assez long (3 semaines en moyenne), accompagné d’une surveillance clinicobiologique qui devra se poursuivre plusieurs mois après la fin du traitement. ‚ Protocoles antibiotiques [4] D’innombrables protocoles antibiotiques ont été proposés. Nous n’en retiendrons qu’un certain nombre (tableau V) qui paraissent adaptés au traitement actuel en ambulatoire, tous associés à un anti-Chlamydia efficace (cycline, macrolide, fluoroquinolone de type ofloxacine [Oflocett] ou un 1 Arbre décisionnel de prise en charge des infections génitales hautes. IGH : infections génitales hautes. Suspicion clinique d'IGH Prélèvement bactériologique endocrinien Diagnostic certain Diagnostic incertain ou forme compliquée Cœlioscopie Diagnostic négatif Antibiothérapie Diagnostic confirmé Antibiothérapie 2
  14. 14. Tableau V. – Protocoles antibiotiques utilisables pour le traitement ambulatoire des infections génitales hautes non compliquées. Anti-Chlamydia – Cycline (par exemple : Doxyt 2 x 100 mg/j – Ofloxacine (Oflocett 2 x 100 mg/j) Autres antibiotiques trachomatis, l’azithromycine (Zithromaxt : 2 g/j en une prise unique) s’avère particulièrement adaptée à cette indication. On conseillera de plus les rapports sexuels protégés pendant plusieurs mois. – Amoxicilline - acide clavulanique (Augmentint ou Ciblort 2 g/j) – Céfotétan (Apaceft 2 x 1 g/j IM) ou céfoxitine (Méfoxint 3-6 g/j IM) – Pristinamycine (Pyostacinet 500 2 g/j) – Clindamycine (Dalacinet 1,2 g/j) Tous les traitements sont, sauf précision, par voie orale. IM : intramusculaire. autre antibiotique qui peut être soit un dérivé pénicilline [amoxicilline-acide clavulanique, Augmentint ou Ciblort : 2 g/j], soit une céphalosporine à large spectre injectable [céfotétan, Apaceft : 2 x 1 g/j en intramusculaire]), ou à la pristinamycine (Pyostacinet : 2 g/j) ou à la clindamycine (Dalacinet : 1,2 g/j). ‚ Autres mesures thérapeutiques Anti-inflammatoires : compte tenu du caractère inflammatoire des lésions pelviennes, en particulier en cas de Chlamydia trachomatis, il est logique d’associer à l’antibiothérapie un anti-inflammatoire non stéroïdien en début de traitement. Traitement cœliochirurgical des lésions pelviennes : un traitement limité des lésions pelviennes peut être effectué immédiatement dès la cœlioscopie diagnostique. Cependant, en cas de lésions tubopelviennes responsables d’une infertilité, le traitement chirurgical complet ne peut raisonnablement s’envisager que plusieurs mois après la fin complète du traitement médical. Traitement du ou des partenaires : un traitement sera systématique en cas d’infection à Chlamydia s Conclusion et prévention Les IGH actuelles sont volontiers paucisymptomatiques, ce qui rend leur diagnostic particulièrement difficile, légitimant souvent la réalisation d’une cœlioscopie. Compte tenu du caractère volontiers polymicrobien de ces infections, une antibiothérapie à spectre large, prescrite de façon prolongée, sera nécessaire pour limiter au maximum le risque de séquelles pelviennes irréversibles, sources de stérilité et de grossesses extra-utérines. Les IGH concernent particulièrement les jeunes filles et les très jeunes femmes et il serait nécessaire de mettre en place une véritable politique de dépistage de Chlamydia trachomatis, en milieu scolaire notamment, grâce aux nouvelles méthodes de screening urinaire. Références [1] Bassil S, Le Bouedec G, Mage G, Pouly JL, Canis M, Wattiez A et al. Place des anti-inflammatoires dans le traitement des salpingites aiguës. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1991 ; 20 : 1063-1067 [5] Judlin P, Burlet G, Majidi A. Complications et séquelles des salpingites. Encyl Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie 472-A-10, 1998 :1-8 [6] Lee HH, Chernesky MA, Schachter J, Burczak JD, Andrews WW, Muldoon S et al. Diagnosis of Chlamydia trachomatis genitourinary infection in women by ligase chain reaction assay of urine. Lancet 1995 ; 345 : 213-216 [2] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M et al. Salpingites aiguës non spécifiques. Conduite à tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie, 470-A-10, 1995 :1-18 [7] Sweet RI, Draper DL, Hadley WK. Etiology of acute salpingitis: influence of episode number and duration of symptoms. Obstet Gynecol 1981 ; 58 : 62-68 [3] Judlin P. Diagnostic et traitement des salpingites. In : 17es Mises à jour en gynécologie-obstétrique. Paris : Vigot, 1993 : 77-80 [4] Judlin P. Place actuelle des salpingites. Pyrexie 1998 ; 2 : 140-146 3
  15. 15. Douleurs du sein R. Rouzier, S. Legoff Les mastodynies sont des douleurs du sein ; elles surviennent parfois dans un contexte psychologique particulier, mais ne doivent en aucun cas être méprisées car elles peuvent révéler des pathologies organiques véritables. Leur bilan comprend un interrogatoire associé à un examen clinique rigoureux et parfois des examens d’imagerie. Les étiologies de douleurs chroniques et aiguës sont multiples. Il faut éliminer les douleurs extramammaires pouvant passer pour des mastodynies. Un traitement est rarement nécessaire, la plupart des mastodynies régressant en moins de 6 mois et après réassurance. Néanmoins, quelques médicaments sont disponibles et efficaces, aucun n’ayant toutefois d’autorisation de mise sur le marché (AMM). © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Mastalgie ; Mastodynie ; Mastopathie fibrokystique ; Œstrogène ; Progestatif ; Prolactine ; Danazol ; Bromocriptine ; Tamoxifène ■ Anatomie et physiopathologie Plan ¶ Introduction 1 ¶ Anatomie et physiopathologie 1 ¶ Contexte 2 ¶ Interrogatoire 2 ¶ Examen clinique Inspection Palpation Synthèse clinique Examens complémentaires 2 2 2 2 2 ¶ Étiologies Douleurs aiguës Douleurs chroniques 2 2 3 ¶ Traitement des mastopathies cycliques 3 ¶ Cas particulier des mastodynies survenant sous contraception hormonale 3 ¶ Conclusion 3 ■ Introduction La mastodynie est une douleur mammaire uni- ou bilatérale. C’est un symptôme fréquent, et le plus souvent bénin, mais qui nécessite un examen clinique et parfois des examens complémentaires. Il s’agit souvent de la manifestation clinique d’un déséquilibre œstroprogestatif, dont le traitement est nécessaire à court terme pour soulager la patiente, et à plus long terme pour éviter ou retarder le développement d’une mastopathie bénigne [1-4]. Les mastodynies englobent toutes les douleurs du territoire du sein. Elles sont un motif fréquent de consultation en médecine générale, en gynécologie, en sénologie et en oncologie. Le sein est constitué histologiquement de trois tissus principaux : le tissu épithélial (canaux galactophores et acini, avec les éléments myoépithéliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien) et le tissu adipeux. Le rapport entre ces différents tissus varie selon la constitution individuelle, l’âge et l’état physiologique. Sur le plan physiologique, la glande mammaire subit des variations hormonales. La structure particulière de la glande mammaire et sa situation appliquée sur le thorax entre la troisième et la septième côte, ainsi que son innervation expliquent la plupart des douleurs dont se plaignent les femmes. Au cours de la vie génitale, les variations de volume, de consistance et de sensibilité sont habituelles. La stimulation hormonale du sein varie au cours du cycle menstruel et la sensibilité du sein aux stimulations hormonales varie au cours de la vie génitale. L’action des hormones circulantes sur le tissu mammaire est modulée par l’existence de récepteurs situés dans l’épithélium glandulaire, dans les fibroblastes et le tissu conjonctif. Les principaux sont les récepteurs aux stéroïdes sexuels, mais il existe aussi des récepteurs au cortisol, à l’hormone de croissance, aux hormones thyroïdiennes et à l’insuline. La prolactine a un rôle essentiel dans l’acquisition de ces récepteurs hormonaux. La concentration en récepteurs est liée à la richesse cellulaire et se réduit en cas de fibrose. Elle varie aussi au cours du cycle menstruel, de façon comparable à l’endomètre. Il semble exister par ailleurs des mécanismes locaux autocrines et paracrines indépendants et responsables d’une véritable stéroïdogenèse. Ces mécanismes locaux sont susceptibles de modifier la réponse aux stéroïdes circulants. Tous ces mécanismes sont intriqués et expliquent la diversité des tableaux cliniques, ainsi que le caractère aléatoire des thérapeutiques hormonales et non hormonales. Les principales hormones qui participent à la physiologie de la glande mammaire sont les œstrogènes, la progestérone et la prolactine.
  16. 16. ¶ Les œstrogènes stimulent la croissance des tissus épithéliaux, par leur effet mitogène. Cet effet est commun à tout épithélium glandulaire sexuel féminin. Les œstrogènes accroissent la vascularisation, et surtout la perméabilité vasculaire, d’où un effet de congestion mammaire. Ils sensibilisent le tissu épithélial à l’action de la prolactine. La progestérone a pour action principale de moduler ou d’inhiber les effets des œstrogènes. Elle s’oppose ainsi à l’augmentation de la perméabilité vasculaire. Elle possède une double action paradoxale au niveau épithélial : elle bloque la croissance des canaux galactophores par son effet antiœstrogénique, mais participe au développement des acini en synergie avec les œstrogènes. La prolactine est l’hormone de la lactation. Elle a un effet mitogène et participe à la différenciation cellulaire en synergie avec les stéroïdes sexuels ; elle augmente par ailleurs les récepteurs à l’œstradiol. La compréhension des variations hormonales au cours du cycle menstruel et leur impact au niveau mammaire est importante afin de proposer un traitement ciblé au moins de façon empirique en première intention. Au cours de la phase folliculaire tardive (fin de la première moitié du cycle), le sein est sous influence œstrogénique pure, ce qui favorise la croissance des canaux galactophores. Le pic œstrogénique préovulatoire peut être responsable de phénomènes de tension mammaire en milieu de cycle (du fait des phénomènes œdémateux liés à l’augmentation de la perméabilité capillaire). Au cours de la phase lutéale (seconde moitié du cycle), la progestérone équilibre l’action des œstrogènes : la croissance galactophorique s’arrête et les acini se développent. Au cours des règles et en tout début de cycle, les taux œstrogéniques sont faibles et la progestérone a disparu, il y a régression des structures épithéliales et le sein se prête mieux aux investigations cliniques et paracliniques. On conçoit donc qu’un simple déséquilibre hormonal aux dépens de la progestérone puisse être responsable de mastodynies par phénomène congestif. Le mécanisme le plus fréquent est probablement une insuffisance lutéale du corps jaune (insuffisance en progestérone en seconde moitié de cycle), qui est en général secondaire à une perturbation centrale de la sécrétion des gonadotrophines. Néanmoins, aucun profil hormonal n’est caractéristique des mastodynies et le déséquilibre œstroprogestatif peut seulement s’exprimer au niveau tissulaire mammaire. Les dosages hormonaux sont donc inutiles [5-7]. La répétition cyclique de phénomènes pathologiques peut entraîner une mastopathie bénigne qui correspond en réalité à une sénescence dystrophique par opposition à la répétition de phénomènes cycliques normaux qui entraînent une involution fibroadipeuse par diminution progressive du tissu glandulaire. La mastopathie bénigne peut porter sur les tissus constituant le sein : hyperplasie épithéliale pour le tissu épithélial (adénome, adénofibrome par stimulation mitotique mal équilibrée), sclérose conjonctive pour le tissu conjonctif (réactionnelle à la répétition des phénomènes œdémateux) ou liposclérose pour le tissu adipeux. La physiopathologie des mastopathies bénignes permet de comprendre la base de la progestéronothérapie dans le traitement des mastodynies. La mastopathie fibrokystique fait partie des facteurs de risque de cancer du sein (risque multiplié par 3 à 4) lorsqu’elle est proliférative et avec atypies : il est donc essentiel d’en prévenir le développement. ■ Contexte Il ne faut pas méconnaître un contexte psychogène. Ces consultations où la femme se plaint de douleurs mammaires sont chargées symboliquement : la crainte du cancer, formulée ou non, est toujours présente. Le contexte psychosocial doit être évalué lors de l’interrogatoire. Une étude portant sur 25 patientes se plaignant de mastodynie sévère a révélé que 84 % d’entre elles présentaient des troubles psychiatriques, souvent associés (anxiété, trouble panique, somatisation, dépression sévère) [8]. Néanmoins, il semble que ceux-ci soient plus consécutifs à la douleur chronique qu’à l’origine de celle-ci [9]. ■ Interrogatoire Les antécédents médicochirurgicaux sont précisés, en particulier ceux, familiaux et personnels, de cancer du sein. Les traitements reçus, notamment hormonaux (contraception orale ou traitement hormonal substitutif), sont notés. Les caractéristiques des mastodynies sont évaluées : douleurs cycliques ou permanentes, uni- ou bilatérales, à type de tension ou de brûlure localisée, durée d’évolution, facteurs influençants. L’interrogatoire précise également la régularité des cycles, l’association éventuelle d’autres phénomènes prémenstruels (prise pondérale) et l’existence d’autres phénomènes douloureux génitaux cycliques. ■ Examen clinique Inspection La patiente étant assise bras levés puis penchée en avant, l’inspection évalue le volume des seins, leur place sur le thorax et la forme de ceux-ci, la position du cou et des épaules. Une asymétrie, une anomalie des aréoles et des mamelons, des glandes apocrines turgescentes (syndrome de Fordyce), un cordon veineux induré, une zone inflammatoire ou des vésicules (zona) sont recherchés. Palpation La palpation comprend l’examen comparatif des deux seins en position assise puis couchée, quadrant par quadrant, les mains bien à plat en faisant rouler la glande sur le thorax, à la recherche d’une asymétrie, d’une anomalie. Une mastopathie fibrokystique peut être associée aux mastodynies, sans que son importance ne soit corrélée à l’intensité de la douleur. Il faut aussi vérifier le siège exact du phénomène douloureux : en déplaçant le sein, la douleur peut rester localisée (par exemple à l’articulation chondrosternale). Les aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires sont aussi évaluées. Synthèse clinique Devant toute douleur mammaire, il faut aboutir à un diagnostic à la suite de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Sinon, il faut recourir aux examens complémentaires. Examens complémentaires Les examens complémentaires comprennent essentiellement la mammographie et l’échographie mammaire. En cas de mastopathie fibrokystique, la mammographie met en évidence des seins hétérogènes en involution adipeuse par endroits, avec des noyaux de mastose plus dense, parfois kystiques. L’échographie mammaire permet le diagnostic des structures liquidiennes. La cytoponction apporte une aide diagnostique essentielle en cas de doute. Elle peut permettre l’évacuation d’un kyste douloureux. ■ Étiologies Douleurs aiguës Pathologies mammaires Mastopathies bénignes inflammatoires Elles surviennent souvent après une ectasie galactophorique. Sur le plan clinique sont associées une douleur aiguë et une inflammation cutanée ; à la palpation, un secteur du sein est tuméfié et douloureux. Les antibiotiques et les antiinflammatoires sont la base du traitement et sont rapidement efficaces. L’abcès du sein se présente sous la forme d’une collection intraglandulaire inflammatoire très douloureuse associée à un écoulement mamelonnaire purulent et à de la fièvre ; son
  17. 17. ¶ traitement est chirurgical. Il ne faut pas méconnaître un cancer inflammatoire et, si les signes ne se résorbent pas avec le traitement, une mammographie et une biopsie sont nécessaires. Kyste à croissance rapide Un kyste à croissance rapide survenant sur une mastopathie chronique peut être responsable d’une douleur aiguë. Il se traduit par une tuméfaction douloureuse, arrondie et régulière. L’échographie est très rassurante en montrant une lésion anéchogène à paroi régulière. La ponction confirme le diagnostic et peut assurer le traitement. Pathologie extramammaire La maladie de Mondor thoracique constitue l’essentiel des douleurs extramammaire aiguës. Elle est due à une thrombophlébite aiguë thoracique superficielle. La douleur est vive et de survenue brutale. À la palpation, on retrouve un cordon douloureux. Une échographie révélerait une absence de flux circulatoire et, parfois, le thrombus dans la veine thoracique latérale ou dans une de ses collatérales. Douleurs chroniques Douleurs d’origine mammaire Mastopathies cycliques C’est la forme la plus fréquente. Ces douleurs sont physiologiques les quelques jours qui précèdent les règles. Elles peuvent devenir invalidantes si elles durent tout le cycle. Dans ce cas, la douleur est le plus souvent continue avec une recrudescence prémenstruelle. Le phénomène douloureux est dû à l’œdème, lui-même résultant de l’augmentation de la perméabilité capillaire liée à la stimulation œstrogénique. Les douleurs sont plus volontiers bilatérales et marquées dans le quadrant supéroexterne car c’est dans ce quadrant que se situe l’essentiel de la glande mammaire. Qualifiées assez souvent de fonctionnelles, ces mastodynies s’expliquent plus par des réactions tissulaires locales aux hormones qu’à la concentration plasmatique même de ces hormones. En cas de mastopathie fibrokystique, les mastodynies sont rythmées par les règles, mais il existe aussi des manifestations plus capricieuses avec persistance des douleurs pendant plusieurs semaines, ou au contraire disparition de la symptomatologie pendant quelques mois. L’examen met en évidence la présence uni- ou bilatérale de placards irréguliers de mastose, de volume variable dans le temps. Un écoulement mamelonnaire doit toujours être recherché et prélevé. À la ménopause, les mastodynies et les mastopathies bénignes disparaissent du fait de l’arrêt des sécrétions ovariennes. Néanmoins, une aggravation au cours de la préménopause précède souvent cette disparition, du fait de l’existence quasi constante à cette époque de la vie génitale d’une insuffisance lutéale avérée. Il arrive aussi que la pathologie mammaire persiste pendant des mois, voire des années après la ménopause. Ces patientes doivent être particulièrement suivies. Galactophorite ectasiante Les douleurs sont peu rythmées par le cycle. Leur siège est plus central, intéressant spécialement le mamelon. Un écoulement pluricanalaire est possible. Ptose des seins volumineux La ptose des seins volumineux est essentiellement à l’origine de douleurs d’origine mécanique. Cancer Les cancers du sein sont exceptionnellement révélés par un phénomène douloureux chronique mais le risque relatif d’une femme avec mastodynie a été calculé à 2,12 [10]. Pathologie extramammaire Syndrome de Tietze Il s’agit d’une inflammation chondrosternale affectant le plus souvent les 2e, 3e et 4e jonctions chondrosternales. La douleur est exacerbée par la mobilisation de l’épaule, et la pression de la jonction chondrosternale. Une tuméfaction douloureuse d’une ou de plusieurs articulations chondrosternales est parfois retrouvée à l’examen clinique. Autres pathologies pariétales Des douleurs thoraciques antérieures peuvent être : • des douleurs myofasciales ou myalgie pectorale : le phénomène douloureux est déclenché électivement par la pression de certaines zones ; • le syndrome de Cyriax par subluxation de l’articulation antérieure des 8e, 9e et 10e côtes (souvent post-traumatique) ; • une irradiation mammaire d’une névralgie cervicobrachiale d’origine arthrosique. ■ Traitement des mastopathies cycliques La majorité (85 %) des patientes ne nécessite pas de traitement médicamenteux, la douleur cédant après avoir tenu un discours rassurant à la patiente [11]. Un changement d’œstroprogestatif peut améliorer la symptomatologie. Le traitement utilise souvent les progestatifs, soit sous forme percutanée du 16e au 25e jour du cycle (gel de progestérone), soit associés à un traitement à visée générale (préférer une séquence antigonadotrope en l’administrant du 6 e -10 e au 25e jour du cycle) [12]. D’autres traitements sont envisageables : • les extraits de l’huile d’onagre sont souvent utilisés en Grande-Bretagne ; • les veinotoniques diminueraient l’œdème. Leur efficacité est variable et ils ont l’avantage d’être dénués d’effets secondaires ; • les antalgiques ; • les anti-inflammatoires non stéroïdiens éventuellement par voie locale. Enfin d’autres produits ont une action, mais n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ou ont des effets secondaires non négligeables ; ils sont donc utilisés en seconde intention : • la bromocriptine 1,25 à 2,5 mg/j pendant 3 mois [13-16] ; • le danazol, 200 mg/j [17-19] ; • les analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) qui suppriment toute activité œstrogénique endogène, sont susceptibles d’améliorer les signes fonctionnels des mastopathies rebelles ; leur administration ne peut toutefois pas s’envisager pour plus de 6 mois ; • le tamoxifène à la dose de 20 mg pendant 5 jours, en début de cycle, peut être utilisé [20, 21]. ■ Cas particulier des mastodynies survenant sous contraception hormonale L’apparition d’une mastodynie sous pilule est un événement fréquent traduisant un déséquilibre œstroprogestatif au niveau mammaire pour la patiente considérée. Il ne s’agit pas là d’un argument péremptoire pour faire cesser la contraception hormonale même si la mastodynie constitue l’une des manifestations les plus dissuasives pour les patientes vis-à-vis de la poursuite des œstroprogestatifs. Il convient de changer de composé, et le passage à un climat progestatif plus marqué fait en général disparaître la mastodynie. Il est à noter que, parfois, les œstroprogestatifs faiblement dosés et progestatifs microdosés sont susceptibles d’entraîner un déséquilibre estroprogestatif endogène et donc des mastodynies. ■ Conclusion La physiopathologie des mastodynies avec ou sans mastopathie est le plus souvent liée à un déséquilibre œstroprogestatif
  18. 18. ¶ entraînant une hyperœstrogénie relative au niveau mammaire. La thérapeutique est fondée sur la progestérone par voie locale ou orale. Après 40 ans, un bilan par imagerie et une surveillance sont impératives. “ Points forts Les douleurs mammaires sont le plus souvent la manifestation clinique d’un déséquilibre œstroprogestatif, dont le traitement à court terme est nécessaire pour soulager la patiente, et à plus long terme pour éviter ou retarder le développement d’une mastopathie bénigne. Si l’examen clinique et l’interrogatoire sont insuffisants pour faire un diagnostic, il faut avoir recours aux examens radiologiques ; les dosages hormonaux sont inutiles. Les cancers du sein sont exceptionnellement révélés par des douleurs. [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] . ■ Références [16] [1] [17] [2] [3] [4] [5] [6] BeLieu RM. Mastodynia. Obstet Gynecol Clin North Am 1994;21: 461-77. Pons JY. À propos de mastodynie et maladie fibro-kystique du sein. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1987;16:129. Tournant B. Mastodynia. Gynecol Obstet Fertil 2001;29:49-54. Genolet PM, Delaloye JF, De Grandi P. Diagnostic et traitement des mastodynies. Rev Med Suisse Romande 1995;115:385-90. Watt-Boolsen S, Andersen AN, Blichert-Toft M. Serum prolactin and oestradiol levels in women with cyclical mastalgia. Horm Metab Res 1981;13:700-2. Walsh PV, Bulbrook RD, Stell PM, Wang DY, McDicken IW, George WD. Serum progesterone concentration during the luteal phase in women with benign breast disease. Eur J Cancer Clin Oncol 1984; 20:1339-43. [18] [19] [20] [21] Walsh PV, McDicken IW, Bulbrook RD, Moore JW, Taylor WH, George WD. Serum oestradiol-17 beta and prolactin concentrations during the luteal phase in women with benign breast disease. Eur J Cancer Clin Oncol 1984;20:1345-51. Jenkins PL, Jamil N, Gateley C, Mansel RE. Psychiatric illness in patients with severe treatment-resistant mastalgia. Gen Hosp Psychiatry 1993;15:55-7. Ramirez AJ, Jarrett SR, Hammed H, Smith P, Fentiman IS. Psychological adjustment of women with mastalgia. Breast 1995;4:48. Plu-Bureau G, Thalabard JC, Sitruk-Ware R, Asselain B, MauvaisJarvis P. Cyclical mastalgia as a marker of breast cancer susceptibility: results of a case-control study among French women. Br J Cancer 1992;65:945-9. BarrosAC, Mottola J, Ruiz CA, Borges MN, Pinotti JA. Reassurance in the Treatment of Mastalgia. Breast J 1999;5:162-5. McFadyen IJ, Raab GM, Macintyre CC, Forrest AP. Progesterone cream for cyclic breast pain. BMJ 1989;298:931. Mansel RE, Preece PE, Hughes LE. A double-blind trial of the prolactin inhibitor bromocriptine in painful benign breast disease. Br J Surg 1978;65:724-7. Blichert-Toft M,AndersonAN, Henriksen OB, Mygind T. Treatment of mastalgia with bromocriptine: a double-blind cross-over study. BMJ 1979;1:237. Durning P, Sellwood RA. Bromocriptine in severe cyclical breast pain. Br J Surg 1982;69:248-9. Mansel RE, Dogliotti L. European multicentre trial of bromocriptine in cyclical mastalgia. Lancet 1990;335:190-3. Deschamps M, Band PR, ColdmanAJ, Hislop TG, Longley DJ. Clinical determinants of mammographic dysplasia patterns. Cancer Detect Prev 1996;20:610-9. Doberl A, Tobiassen T, Rasmussen T. Treatment of recurrent cyclical mastodynia in patients with fibrocystic breast disease. Acta Obstet Gynecol Scand 1984;123:177-84 [suppl]. Mansel RE, Wisbey JR, Hughes LE. Controlled trial of the antigonadotrophin danazol in painful nodular benign breast disease. Lancet 1982;1:928-30. Fentiman IS, Caleffi M, Brame K, Chaudary MA, Hayward JL. Doubleblind controlled trial of tamoxifen therapy for mastalgia. Lancet 1986; 1:287-8. Messinis IE, Lolis D. Treatment of premenstrual mastalgia with tamoxifen. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:307-9.
  19. 19. Nodules du sein R. Rouzier, S. Legoff La prise en charge d’un nodule du sein implique de suivre une démarche diagnostique définie, passant par l’interrogatoire, l’examen clinique, des examens d’imagerie, voire des examens à visée histologique. La conduite à tenir dépend de l’âge de la patiente et surtout des données de l’examen clinique. L’imagerie de première intention comprend une mammographie et éventuellement une échographie. Le cancer du sein est le diagnostic à éliminer quel que soit l’âge de la patiente. Le traitement de ces nodules dépend de leur nature histologique. En cas de doute diagnostique, l’exérèse chirurgicale est indispensable. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Tumeur ; Facteur de risque ; Cancer ; Mammographie ; Échographie ; Histologie Plan ¶ Introduction 1 ¶ Conduite à tenir diagnostique Interrogatoire Examen clinique Mammographie Échographie Prélèvement à visée histologique 1 1 1 2 2 2 ¶ Étiologies Lésions kystiques Lésions tissulaires 3 3 4 ■ Introduction “ Point essentiel Seuls 8 à 10 % des nodules du sein sont cancéreux ; toutefois, l’incidence du cancer augmente nettement à partir de 40 ans Le sein est constitué histologiquement de trois tissus principaux : le tissu épithélial (canaux galactophores et acini, avec les éléments myoépithéliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien) et le tissu adipeux. Un nodule du sein peut correspondre à une prolifération bénigne du tissu conjonctif (fibroadénome), rarement à une prolifération maligne (sarcome) ou à une anomalie épithéliale : les kystes et les ectasies galactophoriques constituent l’essentiel des pathologies bénignes et les carcinomes canalaires infiltrants, développés aux dépens des cellules épithéliales des canaux galactophoriques, représentent la majorité des tumeurs malignes. Les nodules aux dépens du tissu graisseux (lipomes) sont rares et en fait surtout de découverte fortuite à l’imagerie. La fréquence de ces différentes pathologies est fonction de l’âge de la patiente. Les pathologies bénignes sont les plus fréquentes avant 50 ans, mais un tiers des cancers surviennent avant l’âge de 50 ans. ■ Conduite à tenir diagnostique La démarche diagnostique doit être la même devant tout nodule. Elle repose sur : • l’interrogatoire ; • l’examen clinique ; • l’imagerie : mammographie, échographie ; • la cytoponction ou la ponction-biopsie. Il faut avoir conscience qu’environ 30 % des nodules palpés par la patiente elle-même ou un médecin ne sont pas confirmés par un chirurgien gynécologue [1] du fait de leur involution spontanée ou de faux-positifs (densification naturelle du tissu glandulaire du quadrant supéroexterne et du repli inframammaire, cicatrice d’une ancienne biopsie, articulation chondrocostale, côtes proéminentes, tendon du muscle grand pectoral, mauvaise technique d’examen, notamment en pinçant le tissu mammaire). Un nodule mammaire avéré est typiquement distinct des tissus environnants dans ses trois dimensions, généralement asymétrique par rapport au sein controlatéral et persistant. Interrogatoire L’interrogatoire précise les circonstances de diagnostic, les facteurs de risque de pathologie mammaire personnels et familiaux, les antécédents de pathologie mammaire, ponctions ou biopsies mammaires, la durée et la régularité des cycles ou bien la date de la ménopause, les traitements hormonaux pris (contraception orale, traitement hormonal substitutif), les caractéristiques de la tumeur (date de découverte et évolution durant le cycle et au cours des 6 derniers mois, sensibilité, écoulement mamelonnaire associé, modifications de forme du sein). Examen clinique L’examen clinique est bilatéral et comparatif. La patiente est torse nu, assise, bras le long du corps puis levés. L’examen est ensuite pratiqué sur la patiente debout puis couchée.

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