O trecere rapida in revista a tematicii medicinii fetale. De la screening la diagnostic si apoi tratament fetal.

1. Curs de medicinaCurs de medicina
fetalafetala
-generalitati--generalitati-
Algoritm modern deAlgoritm modern de
monitorizare a sarciniimonitorizare a sarcinii

2. IntroducereIntroducere
Evolutia naturala a unei sarcini poate fiEvolutia naturala a unei sarcini poate fi
impartita (in functie de rezultatul obtinut –impartita (in functie de rezultatul obtinut –
starea mamei si a viitorului copil) in doua maristarea mamei si a viitorului copil) in doua mari
categorii:categorii:
► Sarcina cu evolutie normala ~ 80-85%Sarcina cu evolutie normala ~ 80-85%
► Sarcina patologica – cu risc crescut (SROC) ~ 15-20%Sarcina patologica – cu risc crescut (SROC) ~ 15-20%
Ex: nastere prematura (2-10%), malformatii congenitaleEx: nastere prematura (2-10%), malformatii congenitale
(3-4%), anomalii cromozomiale / genetice, macrosomie,(3-4%), anomalii cromozomiale / genetice, macrosomie,
o serie de afectiuni materne (preeclampsie, diabeto serie de afectiuni materne (preeclampsie, diabet
gestational, infectii fetale, etc)gestational, infectii fetale, etc)

3. ANTENATAL CARE
The care of a pregnant woman during the time in
the maternity cycle that begins with conception
and ends with the onset of labor
Consultatia antenatalaConsultatia antenatala
Reprezinta monitorizarea femeii gravide pe totReprezinta monitorizarea femeii gravide pe tot
parcursul sarcinii, incepand de la conceptieparcursul sarcinii, incepand de la conceptie
si sfarsind cu debutul travaliuluisi sfarsind cu debutul travaliului

4. AIMS of ANTENATAL CARE
To provide evidence- based information and support to woman and theirTo provide evidence- based information and support to woman and their
partner.partner.
To advise on minor problems & symptoms of pregnancy.To advise on minor problems & symptoms of pregnancy.
To assess maternal & fetal risk factors at the onset of pregnancy.To assess maternal & fetal risk factors at the onset of pregnancy.
To facilitate of prenatal screening & subsequent management of anyTo facilitate of prenatal screening & subsequent management of any
abnormalities detectedabnormalities detected
To monitor fetal and maternal well- being throughout pregnancy &To monitor fetal and maternal well- being throughout pregnancy &
screen commonly occurring complicationscreen commonly occurring complication
To determine time & mode of deliverngTo determine time & mode of deliverng

5. MEDICINA FETALA (MF)MEDICINA FETALA (MF)
►MF parte a obstetricii – Fatul ca si pacient: diagnostic,
tratament, prognostic pre si postnatal
►Patologia fetala in interdependenta cu patologia materna
►Diagnosticul precoce al patologiei fetale si/sau materne =
depistarea SROC (termenul „risc crescut” » estimarea unui
risc pentru o anumita patologie printr-un algoritm dovedit
stiintific)
►Sunt posibile astfel o serie de interventii diagnostice si
terapeutice, ceea ce permite o conduita / supraveghere
speciala a acestor sarcinii

6. ScreeningScreening
-toate femeile gravide (ideal)-toate femeile gravide (ideal)
-efectuat in centre pregatite pentru acest tip de consultatie-efectuat in centre pregatite pentru acest tip de consultatie
DiagnosticDiagnostic
-Grupul gravidelor cu risc pentru o anumita patologie fetala/materna-Grupul gravidelor cu risc pentru o anumita patologie fetala/materna
-efectuat in centre capabile de diagnostic prenatal invaziv, personal cu-efectuat in centre capabile de diagnostic prenatal invaziv, personal cu
experienta in depistarea anomaliilor fetale, patologia materna indusa deexperienta in depistarea anomaliilor fetale, patologia materna indusa de
sarcinasarcina
Conduita/TratamentConduita/Tratament
-in centre specializate cu experienta in tratamentul fetal-in centre specializate cu experienta in tratamentul fetal

7. Screening – Diagnostic – Conduita/TratamentScreening – Diagnostic – Conduita/Tratament
►Acest scop se poate realiza prin respectarea unui program
de monitorizare al sarcinii, care include in principal oferirea
unor consultatii de screening tuturor gravidelor.
►Screening ecografic fetal deoarece ecografia este cea
mai importanta modalitate de a “consulta” fatul,
CONSULTATIE FETALA PRENATALA.
►Ecografia fetala trebuie sa respecte niste criterii de calitate.

8. CE ESTE SCREENING-UL?CE ESTE SCREENING-UL?
► Reprezinta o strategie / conduita utilizata pentru a depista persoanele
cu o anumita afectiune rara (de exemplu fetii cu sindromul Down; etc)
intr-o populatie aleasa (de exemplu femeile gravide la o virsta de
sarcina cuprinsa intre 11-13 saptamini) care nu prezinta nici un
simptom sau semn de boala.
► Spre deosebire de conduita medicala obisnuita – care trateaza
persoane bolnave (cu semne si simptome de boala), screeningul este
adresat populatiei fara nici o afectare clinica (persoane cvasi
sanatoase).
► Astfel in medicina exista difrerite tipuri de screening-uri: pentru sindrom
Down, pentru preeclampsie, pentru diabet gestational, pentru cancerul
de col uterin, pentru cancerul de prostata, etc.

9. Care este scopul?Care este scopul?
► Scopul screeningului este de a face posibila identificareaScopul screeningului este de a face posibila identificarea
precoce a unei afectiuni.precoce a unei afectiuni.
In cazul MF, de a identifica cit mai precoce oIn cazul MF, de a identifica cit mai precoce o
afectiuneafectiune fetala sau materna care poate influentafetala sau materna care poate influenta
viitorul sarcinii/copilului.viitorul sarcinii/copilului.
► Practic se delimiteaza un grup cu risc crescut (din totalPractic se delimiteaza un grup cu risc crescut (din total
populatie examinata) care cuprinde cele mai multe cazuripopulatie examinata) care cuprinde cele mai multe cazuri
cu afectiunea tinta .cu afectiunea tinta .
► Identificate persoanele cu risc crescut, urmeaza testeleIdentificate persoanele cu risc crescut, urmeaza testele
diagnostice:diagnostice:
 11)) fie efectuarea unor teste diagnostice specifice (de exemplufie efectuarea unor teste diagnostice specifice (de exemplu
CVS/amniocenteza pentruCVS/amniocenteza pentru diagnosticul anomaliilor cromozomialediagnosticul anomaliilor cromozomiale,,
sindromul Dowsindromul Downn))
 22)) fie o monitorizare specifica si atenta (la intervale scurte de timp)fie o monitorizare specifica si atenta (la intervale scurte de timp)
in scopul identificarii semnelor si simptomelor de boalain scopul identificarii semnelor si simptomelor de boala

10. Evaluarea calitatii SCREENING-ULUIEvaluarea calitatii SCREENING-ULUI
► Nu toate testele de screening au demonstrat un beneficiuNu toate testele de screening au demonstrat un beneficiu
(prezente deficiente):(prezente deficiente):
 supradiagnosticareasupradiagnosticarea
 subdiagnosticareasubdiagnosticarea
► Aprecierea unui test de screeningAprecierea unui test de screening -- aplicarea unor criteriiaplicarea unor criterii
de diferentierede diferentiere
 o specificitate mare (adica o rata de detectie crescuta)o specificitate mare (adica o rata de detectie crescuta)
concomitent cuconcomitent cu
 o senzitivitate mare (adica o rata cit mai mica deo senzitivitate mare (adica o rata cit mai mica de
rezultate fals pozitive)rezultate fals pozitive)

11. DiagnosticDiagnostic
patologie fetala / maternapatologie fetala / materna
► Sarcina cu risc crescut este aceea situatie in care cursulSarcina cu risc crescut este aceea situatie in care cursul
sarcinii se poate abate de la normalitate, de aceea insarcinii se poate abate de la normalitate, de aceea in
acest grup se gasesc majoritatea femeilor a caroracest grup se gasesc majoritatea femeilor a caror
sarcina va fi insotita de un posibil insucces.sarcina va fi insotita de un posibil insucces.
► Depistarea acestora si ulterior urmarirea adecvata faceDepistarea acestora si ulterior urmarirea adecvata face
obiectul tuturor consultatiilor de screening efectuateobiectul tuturor consultatiilor de screening efectuate
prenatal.prenatal.

12. ► Situatii speciale ->Situatii speciale -> abordare speciala.abordare speciala.
► Astfel, prezenta diabetului matern, a hipertensiunii arterialeAstfel, prezenta diabetului matern, a hipertensiunii arteriale
materne, a izoimunizarii Rh, a unor infectii materne inmaterne, a izoimunizarii Rh, a unor infectii materne in
sarcina, a altor probleme de sanatate materna care potsarcina, a altor probleme de sanatate materna care pot
influenta evolutia sarcinii prezente necesita o abordareinfluenta evolutia sarcinii prezente necesita o abordare
individualizata si corecta. Descoperirea unorindividualizata si corecta. Descoperirea unor
anomalii/malformatii fetale impune o consiliere corecta sianomalii/malformatii fetale impune o consiliere corecta si
punctuala in fiecare caz.punctuala in fiecare caz.
► Sarcina cu risc crescutSarcina cu risc crescut necesita o serie de investigatiinecesita o serie de investigatii
specifice care influenteaza conduita si tratamentul in scopulspecifice care influenteaza conduita si tratamentul in scopul
de a obtine ca rezultat un copil sanatos.de a obtine ca rezultat un copil sanatos.
 NeinvaziveNeinvazive (ecografica Doppler)(ecografica Doppler)
 IInvazivenvazive

13. Algoritm pentru monitorizarea sarcinii in contextul medicinii ca stiinta in secolul
XXI - se incearca depistarea majoritatii sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
Preluare dupa ideea originala a Prof. K. Nicolaides
„Turning the pyramid of antenatal care” - www.fetalmedicine.com
Consultatii de screeningConsultatii de screening
in centre de medicina fetalain centre de medicina fetala
12w – Screening de prim trimestru
(11-14 saptamani)
Ingrijire speciala
(risc crescut)
20w – Screening
de trimestru doi
32-34w – Wellbeing Fetal
40-41 w

14. Centru de Medicina FetalaCentru de Medicina Fetala
Elemente necesare:Elemente necesare:
- personal pregatit (cursuri si practica in institutii- personal pregatit (cursuri si practica in institutii
specializate – licentiere / audit)specializate – licentiere / audit)
- ecograf performant- ecograf performant
- echipament PC cu soft baza de date, soft algoritm- echipament PC cu soft baza de date, soft algoritm
calcul riscuri patologie materno-fetala, baza de datecalcul riscuri patologie materno-fetala, baza de date
imagini/clipuri/volume cu investigatiile efectuateimagini/clipuri/volume cu investigatiile efectuate
- baza de date cu cazuistica (rata de detectie patologie- baza de date cu cazuistica (rata de detectie patologie
fetala), auditare periodica pentru certificarea calitatiifetala), auditare periodica pentru certificarea calitatii
investigatiilor, rapoarte activitate specifica.investigatiilor, rapoarte activitate specifica.

15. 12 w = Screeningul de prim trimestru12 w = Screeningul de prim trimestru
(la 11-13 saptamini)(la 11-13 saptamini)
► Algoritm pentru identificarea grupului de paciente cu risc crescut pentru:Algoritm pentru identificarea grupului de paciente cu risc crescut pentru:
anomalii cromozomiale, preeclampsie/hipertensiune indusa de sarcina,anomalii cromozomiale, preeclampsie/hipertensiune indusa de sarcina,
diabet gestational, risc crescut de mortalitate fetala intrauterina, IUGRdiabet gestational, risc crescut de mortalitate fetala intrauterina, IUGR
(intirziere de crestere intrauterina a fatului), macrosomie, nastere(intirziere de crestere intrauterina a fatului), macrosomie, nastere
prematura; prematura;
► Permite depistarea precoce a unor anomalii fetale (malformatii) –Permite depistarea precoce a unor anomalii fetale (malformatii) – nunu
excludeexclude screeningul de anomalii de la 20 saptaminiscreeningul de anomalii de la 20 saptamini ;;
► Pacientele identificate astfel cu un risc anume, pot beneficia de o atentiePacientele identificate astfel cu un risc anume, pot beneficia de o atentie
sporita/dirijata/specifica din partea specialistului (Specialist care 12-34w );sporita/dirijata/specifica din partea specialistului (Specialist care 12-34w );
► IMPORTANT: predictia negativa, adica identificarea celor peste 80% dintreIMPORTANT: predictia negativa, adica identificarea celor peste 80% dintre
gravide care nu vor avea, cel mai probabil, complicatii asociate sarcinii,gravide care nu vor avea, cel mai probabil, complicatii asociate sarcinii,
necesitind o urmarire/monitorizare obisnuita – (necesitind o urmarire/monitorizare obisnuita – (20w20w).).

16. Screening de prim trimestru
• Ecografia de prim
trimestru: nuchal
scan
• Determinarile
biologice de prim
trimestru (pe linga
bilant obisnuit):
• FreeBetaHCG
• PAPP-A
• PlGF
• AlfaFetoProteina
• etc

17. xxxxxxx

18. Examinarea ecografica de prim trimestruExaminarea ecografica de prim trimestru
► Scopul ecografiei la 11-13 saptamini:Scopul ecografiei la 11-13 saptamini:
 Stabilirea cit mai exacta a virstei sarciniStabilirea cit mai exacta a virstei sarcini
 Estimarea riscului pentru sindromul Down si alteEstimarea riscului pentru sindromul Down si alte
anomalii cromnozomiale precum si de EPH, NP, DG, etcanomalii cromnozomiale precum si de EPH, NP, DG, etc
 Diagnosticul sarcinii multipleDiagnosticul sarcinii multiple
 Diagnosticul unor anomalii fetale majoreDiagnosticul unor anomalii fetale majore
 Diagnosticul unei sarcini oprite in evolutieDiagnosticul unei sarcini oprite in evolutie

19. Stabilirea cat mai exacta a varsteiStabilirea cat mai exacta a varstei
sarcinii – biometria fetala de primsarcinii – biometria fetala de prim
trimestrutrimestru
Prin masurarea cat mai exacta/corecta a CRLPrin masurarea cat mai exacta/corecta a CRL
(se pot masura in plus pentru cresterea(se pot masura in plus pentru cresterea
acuratetii: DBP, CC, CA, FL) se poate stabiliacuratetii: DBP, CC, CA, FL) se poate stabili
varsta sarcinii cu o eroare (asumata) de 2-3varsta sarcinii cu o eroare (asumata) de 2-3
zile.zile.
Poate indica suspiciune pentru anomaliiPoate indica suspiciune pentru anomalii
scheletale severe, triploidie, etcscheletale severe, triploidie, etc

20. Determinarea riscului de sindrom DownDeterminarea riscului de sindrom Down
► Cea mai buna metoda este screeningul de prim trimestruCea mai buna metoda este screeningul de prim trimestru
– nuchal scan ( respectand anumite criterii de calitate– nuchal scan ( respectand anumite criterii de calitate
atat pentruatat pentru ecografieecografie cat si pentrucat si pentru determinariledeterminarile
biologicebiologice))
► ELEMENTE:ELEMENTE:
 Varsta mameiVarsta mamei
 Grosimea translucentei nuchale fetale (nuchal translucency)Grosimea translucentei nuchale fetale (nuchal translucency)
 Prezenta sau absenta osului nazal fetalPrezenta sau absenta osului nazal fetal
 Frecventa cardiaca fetalaFrecventa cardiaca fetala
 Aspectul fluxului sanguin prin valva cardiaca tricuspida fetalaAspectul fluxului sanguin prin valva cardiaca tricuspida fetala
 Aspectul fluxului sanguin prin ductul venos in ficatul fetalAspectul fluxului sanguin prin ductul venos in ficatul fetal
 Prezenta sau absenta unor anomalii fetale majorePrezenta sau absenta unor anomalii fetale majore
 Nivelul in singele matern a doi hormoni ( ß-hCG liber si PAPP-A)Nivelul in singele matern a doi hormoni ( ß-hCG liber si PAPP-A)

22. Astfel se creste RATA DE DETECTIE pentru Sindromul DOWN la 95% (de la 80%)
si se scade RATA REZULTATETOLR FALS POZITIVE
(numarul de teste invazive- CVS sau Amniocenteza – inutile ) la 3% (de la 5%).

23. Estimarea riscului pentru:Estimarea riscului pentru:
EPH – Preeclampsie, in special formaEPH – Preeclampsie, in special forma
precoce (early PE): istoric/anamnezaprecoce (early PE): istoric/anamneza
(inclusiv masurarea TA actuale), PAPP-A,(inclusiv masurarea TA actuale), PAPP-A,
Plgf si PI in arterele uterine materne.Plgf si PI in arterele uterine materne.
Nastere Prematura: istoric/anamneza,Nastere Prematura: istoric/anamneza,
lungime col uterin (+/-AFP).lungime col uterin (+/-AFP).
Limitare de crestere fetala intrauterina (modelLimitare de crestere fetala intrauterina (model
EPH), moarte fetala intrauterina, diabetEPH), moarte fetala intrauterina, diabet
gestational, macrosomie, etcgestational, macrosomie, etc

24. Evaluarea anatomiei fetaleEvaluarea anatomiei fetale
in primul trimestruin primul trimestru
Depistarea unor anomalii fetale severe:Depistarea unor anomalii fetale severe:
Cap - anencefalie, iniencefalie, encefalocel, holoprozencefalie,Cap - anencefalie, iniencefalie, encefalocel, holoprozencefalie,
micro/anoftalmie, vetriculomegalie?, craniosinostozis, anomaliimicro/anoftalmie, vetriculomegalie?, craniosinostozis, anomalii
faciale etcfaciale etc
Trunchi – malformatii cardiace, pulmonare, digestive, renourinare,Trunchi – malformatii cardiace, pulmonare, digestive, renourinare,
hernie diafragmatica, exomphalos, gastroschizis etchernie diafragmatica, exomphalos, gastroschizis etc
Extremitati – absenta unor segmente ale membrelor, arthrogriposisExtremitati – absenta unor segmente ale membrelor, arthrogriposis
seqvence, poli/oligo dactilie etcseqvence, poli/oligo dactilie etc
Semne de alerta pentru examinarea specialaSemne de alerta pentru examinarea speciala
in trimestrul doi al unor elemente anatomicein trimestrul doi al unor elemente anatomice
fetale – suspiciunea unor malformatiifetale – suspiciunea unor malformatii

25. Cap, membre, trunchi, perete abdominalCap, membre, trunchi, perete abdominal
anterior, facies fetal.anterior, facies fetal.
xxx
xxxx

26. Diagnosticul sarcinii multipleDiagnosticul sarcinii multiple
Cel mai important element care poate fi stabiltCel mai important element care poate fi stabilt
cu maxima acuratete este corionicitatea, cucu maxima acuratete este corionicitatea, cu
implicatii in conduita si prognosticul sarciniiimplicatii in conduita si prognosticul sarcinii
gemelare.gemelare.
Este posibila reductia la un rang inferior (maiEste posibila reductia la un rang inferior (mai
ales in cazul sarcinilor triple, cvadruple, etc).ales in cazul sarcinilor triple, cvadruple, etc).

27. Sarcina multipla: 6 embrioni in evolutie la 9 saptamaniSarcina multipla: 6 embrioni in evolutie la 9 saptamani
xxxxxxxx

28. Diagnosticul prenatal invazivDiagnosticul prenatal invaziv
- CVS -- CVS -
In acest interval (11-14 saptamani) se ofera siIn acest interval (11-14 saptamani) se ofera si
se efectueaza si biopsia de vilozitati corialese efectueaza si biopsia de vilozitati coriale
pentru diagnosticul anomaliilorpentru diagnosticul anomaliilor
cromozomiale, identificarea bolilor geneticecromozomiale, identificarea bolilor genetice
posibil mostenite, etcposibil mostenite, etc

29. Punctie de vilozitati chorialePunctie de vilozitati choriale

30. Screeningul de trimestru doiScreeningul de trimestru doi
(18-24 saptamini) - Anomaly scan(18-24 saptamini) - Anomaly scan
Scopul principal este evaluarea anatomiei fetale si depistarea catScopul principal este evaluarea anatomiei fetale si depistarea cat
mai multor anomalii congentiale.mai multor anomalii congentiale.
Calitatea examinarii (rata de detectie) este determinata in principalCalitatea examinarii (rata de detectie) este determinata in principal
de experienta operatorului.de experienta operatorului.
O parte a anomaliilor fetale pot sa nu fie depistate datorita faptuluiO parte a anomaliilor fetale pot sa nu fie depistate datorita faptului
ca se manifesta mai tarziu in sarcina (sunt in evolutie) sau saca se manifesta mai tarziu in sarcina (sunt in evolutie) sau sa
apara mai tarziu (ex. ICH) – necesara o reexaminare in trimestrulapara mai tarziu (ex. ICH) – necesara o reexaminare in trimestrul
trei (in special SNC).trei (in special SNC).
Reaprecierea riscului de nastere prematura – masurarea lugimiiReaprecierea riscului de nastere prematura – masurarea lugimii
colului uterin.colului uterin.

31. Ecografia de trimestru 2Ecografia de trimestru 2
(morfologie fetala / depistarea anomaliilor fetale)(morfologie fetala / depistarea anomaliilor fetale)
► Cand?Cand? -- 18-24 saptamini18-24 saptamini (obisnuit la 20-22 saptamini de sarcina)(obisnuit la 20-22 saptamini de sarcina)
► Este o ecografie de detaliu: sectiuni standard obligatorii (recomandateEste o ecografie de detaliu: sectiuni standard obligatorii (recomandate
de ISUOG) si in plus dupa experienta fiecarui operator: evaluarede ISUOG) si in plus dupa experienta fiecarui operator: evaluare
directa a leziunii sau semne indirecte (a caror prezenta obliga ladirecta a leziunii sau semne indirecte (a caror prezenta obliga la
evaluare directa)evaluare directa)
► Elemente de biometrie fetala, examinarea detaliata a segmentelor siElemente de biometrie fetala, examinarea detaliata a segmentelor si
organelor fetale.organelor fetale.

32. Sectiune medio-sagitala la nivelul extremitatii cefalice fetale:
Corp calos, os nazal, spatiu prenazal, maxila, menton, etc

33. Ecocardiografia fetalaEcocardiografia fetala
(parte a anomaly scan)(parte a anomaly scan)
Orice sarcina trebuie considerata, pina la proba contrarie, ca fiind cu oOrice sarcina trebuie considerata, pina la proba contrarie, ca fiind cu o
posibila malformatie cardiaca fetala si, de aceea,posibila malformatie cardiaca fetala si, de aceea, se indica de rutinase indica de rutina
efectuarea ecocardiografiei fetale.efectuarea ecocardiografiei fetale.
► O examinare detaliata a inimii fetale si a conexiunilor sale vasculareO examinare detaliata a inimii fetale si a conexiunilor sale vasculare
este optim de efectuat la aproximativ 20-22 saptamini – este oeste optim de efectuat la aproximativ 20-22 saptamini – este o
examinare ce trebuie facuta de persoane pregatiteexaminare ce trebuie facuta de persoane pregatite
Efectuarea celor 4 sectiuni (4Chv, 3Vessel, 3VTv, LVOT si RVOT)Efectuarea celor 4 sectiuni (4Chv, 3Vessel, 3VTv, LVOT si RVOT)
permite depistarea majoritatii anomaliilor cardiace.permite depistarea majoritatii anomaliilor cardiace.
► Se recomanda efectuare la 14-16 saptamaniSe recomanda efectuare la 14-16 saptamani in cazul:in cazul:
gravidelor cu istoric familial de anomalii cardiace; recomandare lagravidelor cu istoric familial de anomalii cardiace; recomandare la
12w (NT crescut, flux anormal pe DV sau TR); daca este prezent12w (NT crescut, flux anormal pe DV sau TR); daca este prezent
diabetul matern preexistent sarcinii sau alte anomalii metabolice –diabetul matern preexistent sarcinii sau alte anomalii metabolice –
fenilcetonurie; viitoarea mama utilizeaza un tratamernt cronic cufenilcetonurie; viitoarea mama utilizeaza un tratamernt cronic cu
antiepileptice, litiu, etc; consumul drogurilor.antiepileptice, litiu, etc; consumul drogurilor.

35. SE RECOMANDA EFECTUAREA DE RUTINA A MASURARIISE RECOMANDA EFECTUAREA DE RUTINA A MASURARII
LUNGIMIILUNGIMII COLULUI UTERINCOLULUI UTERIN (aprecierea individuala a riscului de(aprecierea individuala a riscului de
nastere prematura la toate gravidele intre 18-26 saptamani denastere prematura la toate gravidele intre 18-26 saptamani de
sarcina.sarcina.

36. Triplu TestTriplu Test
Apreciere risc de T21 in trimestrul 2Apreciere risc de T21 in trimestrul 2
► INDICATII –INDICATII – de efectuatde efectuat DOARDOAR la gravidele care nu au ajuns in intervalulla gravidele care nu au ajuns in intervalul
9-14 saptamini sa efectueze9-14 saptamini sa efectueze Testul CombinaTestul Combina tt..
► Triplu TestTriplu Test –– testul Barttestul Bart. Perioada de efectuare este 15-22 saptamini de. Perioada de efectuare este 15-22 saptamini de
sarcina.sarcina.
► Biochimie: AFT + estriolul liber + beta HCGBiochimie: AFT + estriolul liber + beta HCG
► Rata de detectie pentru sindromul Down este de 60-65% pentru 5% rezultateRata de detectie pentru sindromul Down este de 60-65% pentru 5% rezultate
fals pozitivefals pozitive
► Se poate combina cu ecografia genetica (algoritm ce creste rata de detectieSe poate combina cu ecografia genetica (algoritm ce creste rata de detectie
la 80% - 90%): soft markeri – NF, FL, HL, pielectazie, FHE intracardiac,la 80% - 90%): soft markeri – NF, FL, HL, pielectazie, FHE intracardiac,
ventriculomegalie borderline, ARSA, intestine hiperecogene - si anomaliiventriculomegalie borderline, ARSA, intestine hiperecogene - si anomalii
fetale majore (AVSD, atrezie duoden, etc)fetale majore (AVSD, atrezie duoden, etc)
► Aspecte pozitive:Aspecte pozitive:
 predictie defecte tub neural (care insa tot ecografic se confirma) sipredictie defecte tub neural (care insa tot ecografic se confirma) si
sindrom Smith-Lemli-Opitz (o afectiune rara).sindrom Smith-Lemli-Opitz (o afectiune rara).
 Posibilitatea combinarii cu screeningul de prim trimestru (testulPosibilitatea combinarii cu screeningul de prim trimestru (testul
combinat) –combinat) – Testul IntegratTestul Integrat ) rezultate limitate.) rezultate limitate.

37. Ecografia fetala 3D/4DEcografia fetala 3D/4D
► Aceast tip de investigatie ecografica este un evident avans tehnic,Aceast tip de investigatie ecografica este un evident avans tehnic,
realizat printr-o putere de calcul mult mai mare a noilor echipamenterealizat printr-o putere de calcul mult mai mare a noilor echipamente
ecografice.ecografice.
► Diferenta fata de ecografia clasica (2D) este ca se realizeaza oDiferenta fata de ecografia clasica (2D) este ca se realizeaza o
achizitie a unui volum (nu a unui plan ca si in 2D)achizitie a unui volum (nu a unui plan ca si in 2D)
► Modalitati de prelucrare a datelor (volumelor):Modalitati de prelucrare a datelor (volumelor):
 Rendering Surface Mode”– redarea suprafetelorRendering Surface Mode”– redarea suprafetelor
 STIC (Spatio Temporal Imaging Correlation)STIC (Spatio Temporal Imaging Correlation)
 TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)
 VCI (Volume Contrast Imaging)VCI (Volume Contrast Imaging)

39. Ecografia fetala 3D/4DEcografia fetala 3D/4D
► Ecografia 3D/4D este doar un mod de investigareEcografia 3D/4D este doar un mod de investigare
ecografica (ca si 2D/B mode , M mode, Doppler pulsatil,ecografica (ca si 2D/B mode , M mode, Doppler pulsatil,
Doppler color, Power Doppler, Tissue Doppler)Doppler color, Power Doppler, Tissue Doppler)
NU ESTE O CONSULTATIE ECOGRAFICANU ESTE O CONSULTATIE ECOGRAFICA
SPECIFICA!SPECIFICA!

40. Screeningul de trimestru treiScreeningul de trimestru trei
Welbeing-ul fetal (Evaluarea starii de bine a fatului)Welbeing-ul fetal (Evaluarea starii de bine a fatului)
► Cand?Cand? -- la 32-34 saptamini de sarcinala 32-34 saptamini de sarcina
ScopulScopul - este de a evalua cresterea fetala (dimensiunile fatului) si- este de a evalua cresterea fetala (dimensiunile fatului) si
“starea sa de bine” = aprecierea prin examinare Doppler a circulatiei“starea sa de bine” = aprecierea prin examinare Doppler a circulatiei
fetale si placentare (atat parte fetala cat si materna).fetale si placentare (atat parte fetala cat si materna).
Nu sunt dovezi ca ar fi utila aceasta examinare tuturorNu sunt dovezi ca ar fi utila aceasta examinare tuturor femeilor gravide,femeilor gravide,
dar sunt date care sugereaza ca va fi momentul depistarii EPH formadar sunt date care sugereaza ca va fi momentul depistarii EPH forma
tardiva.tardiva.
Indicatia majora este in cazul femeilor care au avut in istoric/antecedenteIndicatia majora este in cazul femeilor care au avut in istoric/antecedente
sarcini complicate cu hipertensiune-preeclampsie, diabet, limitareasarcini complicate cu hipertensiune-preeclampsie, diabet, limitarea
cresterii fetale intrauterine (LCIU – hipotrofie fetala), fat mortcresterii fetale intrauterine (LCIU – hipotrofie fetala), fat mort
antepartum, sau in cazul in care sarcina actuala prezinta o serie deantepartum, sau in cazul in care sarcina actuala prezinta o serie de
complicatii/boli asociate.complicatii/boli asociate.

41. Ecografia de trimestrul treiEcografia de trimestrul trei
32w = Evaluarea cresterii fetale si wellbeing fetal32w = Evaluarea cresterii fetale si wellbeing fetal
Scopul principal: evaluarea cresterii fetale, stareaScopul principal: evaluarea cresterii fetale, starea
de bine fetal.de bine fetal.
Reevaluare a anatomie fetale: anomalii fetale ceReevaluare a anatomie fetale: anomalii fetale ce
se manifesta sau apar in trimestrul trei.se manifesta sau apar in trimestrul trei.
Aprecierea riscului de EPH forma tardivaAprecierea riscului de EPH forma tardiva
(determinarea PI pe arterele uterine).(determinarea PI pe arterele uterine).

42. Evaluarea starii de bine a fatuluiEvaluarea starii de bine a fatului
- aspecte de practica -- aspecte de practica -
► Masurarea dimensiunilor fetale (capul, abdomenul, oasele lungi) ceMasurarea dimensiunilor fetale (capul, abdomenul, oasele lungi) ce
permit calcularea greutatii fetale estimate (toate acestea se comparapermit calcularea greutatii fetale estimate (toate acestea se compara
cu valorile expectate si se realizeaza curba de crestere a fatului)cu valorile expectate si se realizeaza curba de crestere a fatului)
► Examinarea miscarilor fetaleExaminarea miscarilor fetale
► Evaluarea gradului si pozitia placentaraEvaluarea gradului si pozitia placentara
► Aprecierea lichidului amnioticAprecierea lichidului amniotic
► Evaluarea fluxului sanguin la nivelul placentei si fatului prin ecografieEvaluarea fluxului sanguin la nivelul placentei si fatului prin ecografie
DopplerDoppler

43. Aprecierea ecografica a functieiAprecierea ecografica a functiei
placentare si a starii de bine fetalplacentare si a starii de bine fetal
Se mai efectueaza:Se mai efectueaza:
 In cazul unor sarcini cu IUGR,In cazul unor sarcini cu IUGR, situatie in care fatulsituatie in care fatul poate fipoate fi
afectat, aceasta investigatie se efectueaza de la diagnosticulafectat, aceasta investigatie se efectueaza de la diagnosticul
problemei ce afecteaza sarcina (de la 22 de saptamini sau chiarproblemei ce afecteaza sarcina (de la 22 de saptamini sau chiar
mai devreme – in anumite cazuri) pina la nastere.mai devreme – in anumite cazuri) pina la nastere.
 Prelungirea sarcinii peste 40 dePrelungirea sarcinii peste 40 de saptaminisaptamini este altaeste alta
indicatieindicatie

44. 40 - 41 w40 - 41 w
Pentru pacientele care nu au nascut incaPentru pacientele care nu au nascut inca
Prelungirea sarcinii peste 40 dePrelungirea sarcinii peste 40 de saptaminisaptamini este o indicatie deeste o indicatie de
reevaluare a starii de bine fetalreevaluare a starii de bine fetal.. AceastaAceasta situatie (depasirea virsteisituatie (depasirea virstei
sarcinii de 40-41 saptamini de sarcina) este frecvent asociata cu unsarcinii de 40-41 saptamini de sarcina) este frecvent asociata cu un
dezechilibru intre oferta de nutrienti si oxigen (prin placenta) sidezechilibru intre oferta de nutrienti si oxigen (prin placenta) si
necesarul metabolic fetal. Este prezenta o cresterea a riscului denecesarul metabolic fetal. Este prezenta o cresterea a riscului de
moarte fetala intrauterina.moarte fetala intrauterina.
Prin masurarea lungimii colului uterine se poate estima sansa aparatieiPrin masurarea lungimii colului uterine se poate estima sansa aparatiei
spontane sau a inducerii medicamentoase a travaliului (mod despontane sau a inducerii medicamentoase a travaliului (mod de
nastere) pentru urmatoarele 7 zile.nastere) pentru urmatoarele 7 zile.
Toate acestea pe langa monitorizarea CTG si clinica aToate acestea pe langa monitorizarea CTG si clinica a
pacientei (la intervale saptamanale de la 35w la 40w,pacientei (la intervale saptamanale de la 35w la 40w,
apoi mai des).apoi mai des). Valoarea CTG-ului dupa 35w este mai mareValoarea CTG-ului dupa 35w este mai mare
decat examinarea Doppler fetal/placentar in aprecierea starii dedecat examinarea Doppler fetal/placentar in aprecierea starii de
bine fetal.bine fetal.

45. Elemente de practica clinicaElemente de practica clinica
Consultatiile de screening prenatal efectuateConsultatiile de screening prenatal efectuate
in Centre de Medicina Fetala trebuie sa aibain Centre de Medicina Fetala trebuie sa aiba
niste rezultate in practica clinica:niste rezultate in practica clinica:
Etapa de diagnostic urmata de conduitaEtapa de diagnostic urmata de conduita
specifica medicala: monitorizare speciala inspecifica medicala: monitorizare speciala in
continuare a sarcinii, medicatie materna cucontinuare a sarcinii, medicatie materna cu
interes fetal sau matern, tratament invazivinteres fetal sau matern, tratament invaziv
fetal (in utero sau ex utero – acestea fiind ofetal (in utero sau ex utero – acestea fiind o
parte dintre ele inca experimentale),parte dintre ele inca experimentale),
nastere, TOP.nastere, TOP.

46. Conduita bazata pe balantaConduita bazata pe balanta
dintre risc / beneficiudintre risc / beneficiu
Fiecare manevra diagnostica invaziva are un risc vis a vis deFiecare manevra diagnostica invaziva are un risc vis a vis de
evolutia sarcinii: indicatia trebuie facuta cand riscul estimatevolutia sarcinii: indicatia trebuie facuta cand riscul estimat
pentru o anomalie cromozomiala, la consultatia de screening,pentru o anomalie cromozomiala, la consultatia de screening,
depaseste riscul manevrei (calitate valorizata prin ratadepaseste riscul manevrei (calitate valorizata prin rata
rezultatelor fals pozitive cat mai mica – sub 5%)rezultatelor fals pozitive cat mai mica – sub 5%)
Fiecare manevra terapeutica fetala are un risc si un beneficiu:Fiecare manevra terapeutica fetala are un risc si un beneficiu:
alegerea corecta a grupului dintr-o anumita patologie fetala laalegerea corecta a grupului dintr-o anumita patologie fetala la
care este dovedit ca procedura imbunatateste prognosticulcare este dovedit ca procedura imbunatateste prognosticul
cazului. De ex. Indicatia de FETO in cazul herniei diafragmaticecazului. De ex. Indicatia de FETO in cazul herniei diafragmatice
izolate in functie de LHR (Lung Head Ratio)izolate in functie de LHR (Lung Head Ratio)

47. Screening de 12 saptamaniScreening de 12 saptamani
- risc crescut de anomalii cromozomiale: se indica diagnosticul- risc crescut de anomalii cromozomiale: se indica diagnosticul invazivinvaziv
(CVS) pentru efectuare cariotip fetal, analiza QfPCR;(CVS) pentru efectuare cariotip fetal, analiza QfPCR;
- NT peste 3,5mm, cariotip normal: CGh, ecocardiografie fetala la- NT peste 3,5mm, cariotip normal: CGh, ecocardiografie fetala la 14-1614-16
saptamani, examinare ecografica detaliata pentru alte anomalii fetale –saptamani, examinare ecografica detaliata pentru alte anomalii fetale –
peste 40 sidroame genetice posibile = boli rare;peste 40 sidroame genetice posibile = boli rare;
- risc crescut de preecalmpsie (forma precoce): administrare- risc crescut de preecalmpsie (forma precoce): administrare profilacticaprofilactica
de la 12 saptamani de aspirina microdozata – 100-150mg pe zide la 12 saptamani de aspirina microdozata – 100-150mg pe zi
(reduce cu peste 40% incidenta EPH);(reduce cu peste 40% incidenta EPH);
- risc crescut de natere prematura: administrare profilactica de- risc crescut de natere prematura: administrare profilactica de
Progesteron natural micronizat (reduce cu 40% incidenta NP),Progesteron natural micronizat (reduce cu 40% incidenta NP),
monitorizare lungime col uterin – la nevoie cerclaj.monitorizare lungime col uterin – la nevoie cerclaj.
- rezultat discordant in cazul sarcinilor multiple (feti cu cariotip normal- rezultat discordant in cazul sarcinilor multiple (feti cu cariotip normal
concomitent cu feti cu anomalii cromozomiale/anomalii fetale severeconcomitent cu feti cu anomalii cromozomiale/anomalii fetale severe
diagnosticate la 12 saptamani): interventie – feticid selectiv.diagnosticate la 12 saptamani): interventie – feticid selectiv.

48. Screening de anomalii fetaleScreening de anomalii fetale
(trimestrul 2)(trimestrul 2)
-- Depistarea unor anomalii majore fetale: consiliere, diagnostic invazivDepistarea unor anomalii majore fetale: consiliere, diagnostic invaziv
(amniocenteza/cordocenteza) pentru cariotipare/CGh fetala,(amniocenteza/cordocenteza) pentru cariotipare/CGh fetala,
reconsiliere (ideal impreuna cu pediatru/cardiolog/chirurg) si in cazurilereconsiliere (ideal impreuna cu pediatru/cardiolog/chirurg) si in cazurile
cu prognostic prost chiar TOP.cu prognostic prost chiar TOP.
- Unele cazuri de anomalii fetale pot beneficia de ameliorarea- Unele cazuri de anomalii fetale pot beneficia de ameliorarea
prognosticului prin terapie fetala: hernia diafragmatica izolata, revarsatprognosticului prin terapie fetala: hernia diafragmatica izolata, revarsat
pleural primar masiv, stenoza aortica critica, atreziepleural primar masiv, stenoza aortica critica, atrezie
pulmonara/stenoza critica de pulmonara cu sept interventricular intact,pulmonara/stenoza critica de pulmonara cu sept interventricular intact,
spina bifida??, tahicardie supraventriculara fetala sustinuta, etcspina bifida??, tahicardie supraventriculara fetala sustinuta, etc
- Depistare unor anomalii fetale cu prognostic foarte prost daca nu se- Depistare unor anomalii fetale cu prognostic foarte prost daca nu se
intervine imediat postpartum: astfel nasterea poate fi dirijata in centreintervine imediat postpartum: astfel nasterea poate fi dirijata in centre
medicale pregatite pentru patologia respevtiva = anomalii cardiacemedicale pregatite pentru patologia respevtiva = anomalii cardiace
fetale duct dependente.fetale duct dependente.

49. Diagnosticul unei situatii patologiceDiagnosticul unei situatii patologice
materno/fetalematerno/fetale
- O situatie la limita este sarcina gemelara monocorionica: 40% din cazuri- O situatie la limita este sarcina gemelara monocorionica: 40% din cazuri
se pot compilca cu o situatie severa specifica (TTTS, TRAP, TAPS,se pot compilca cu o situatie severa specifica (TTTS, TRAP, TAPS,
selective IUGR) care beneficiaza de interventia de separare LASER aselective IUGR) care beneficiaza de interventia de separare LASER a
anastomozelor vasculare intre cei doi feti;anastomozelor vasculare intre cei doi feti;
- Izoimunizarea Rh, anemia fetala severa: identificarea unei astfel de- Izoimunizarea Rh, anemia fetala severa: identificarea unei astfel de
situatii inainte de 34-36 saptamani beneficiaza de transfuzie fetalasituatii inainte de 34-36 saptamani beneficiaza de transfuzie fetala
intrauterina = TIU (prin cordocenteza cela mai frecvent);intrauterina = TIU (prin cordocenteza cela mai frecvent);
- Anemia fetala (cu hidrops fetal cel mai frecvent diagnosticat) de cauza- Anemia fetala (cu hidrops fetal cel mai frecvent diagnosticat) de cauza
infectioasa (parvovirus): are ca rezolvare TIU;infectioasa (parvovirus): are ca rezolvare TIU;
Concluzie: importanta unui diagnostic corect si precoceConcluzie: importanta unui diagnostic corect si precoce

50. VA MULTUMESC!VA MULTUMESC!