1. แบบประเมิน NIHSS STROKE SCALE ผู้ป่วยใน
โรงพยาบาลชาติตระการ จังหวัดพิษณุโลก
โปรดใส่คะแนนในช่องภายหลังประเมินสภาพผู้ป่วยแต่ละครัง
หัวข้ อประเมิน
) a. ระดับความรู้ สึก
, รู้สกตัวปกติ ตอบสนองได้ ดี
ึ
1 ปลุกตื=นด้ วยการกระตุ้นเพียงเบา ๆ ตอบคําถามได้
/ ปลุกตื=นแต่ต้องใช้ กระตุ้นแรง ๆ หรื อกระตุ้นซํา ๆ
3 ไม่ตอบสนอง หรื อตอบสนองโดย reflex
1b. ถาม "เดือน" และ " อายุ" ใช้ คาตอบแรกที*ผ้ ูป่วยตอบ
ํ
0 ตอบได้ ถกทังสองคําถาม
ู
1 ตอบถูกหนึ=งคําถาม
/ ตอบไม่ถกเลย
ู
NIHSS scale range ,-./ คะแนน, คะแนน ,-. = mild severity, 8-98 = moderate
วันที= ...............
วันที= ...............
วันที= ...............
*ในกรณีพดไม่ได้ จากการใส่ทอช่วยหายใจ หรื อพูดไม่ชดอย่างมากจากสาเหตุใดก็ตามหรื อมีปัญหาด้ านสื=อสารที=ไม่ได้ เกิดจาก aplasia เช่น เป็ นชาวต่างชาติ
ู
่
ั
ฟั งภาษาไทยไม่ได้ ให้ แต้ ม .
1c. ให้ หลับตา ลืมตา และกํามือ แบมือ
, ทําถูกทังหมด 9 ทําถูกหนึ=งอย่าง / ทําไม่ถกเลย
ู
.) การกลอกตา ให้ ผ้ ูป่วยกลอกตาไปมา มองซ้ าย-ขวา ขึนบน-ลงล่ าง
3
, กรอกตาได้ ทกทิศทาง
ุ
9 ตาข้ างใดข้ างหนึ=งหรื อสองข้ างเหลือบไปมองด้ านข้ างได้ แต่ไม่สด
ุ
/ เหลือบตามองด้ านข้ างไม่ได้ เลยหรื อตามองไปด้ านใดด้ านหนึ=งจนสุดจนไม่สามารถ
แก้ ไขด้ วย oculocephalic maneuver ได้
4) การมองเห็น โดยให้ ผ้ ูป่วยมองนิวผู้ตรวจ
3
, มองเห็นปกติ
9 มองไม่เห็นเป็ นบางส่วนทัง / ตา
/ มองไม่เห็นครึ=งซีกทัง / ตา
Z มองไม่เห็นเลยทัง / ตา
4) การมีหน้ าเบียว ตรวจโดยให้ ผ้ ูป่วยหลับตา และยิงฟั น ในผู้ป่วยไม่ ร่วมมือให้ สังเกต facial grimace เมื*อกระตุ้นด้ วย pain
3
0 ไม่มีหน้ าเบียว
1 หน้ าเบียวเล็กน้ อย เวลายิงฟั นจะเห็นว่าใบหน้ า 2 ข้ างไม่เท่ากัน
2 หน้ าเบียวมากไม่สามารถขยับมุมปากได้ แต่ยงหลับตา ยักคิวได้
ั
3 ไม่สามารถเคลื=อนไหวใบหน้ าครึ=งซีก หลับตาไม่สนิทยิงฟั นไม่ได้
5) กําลังกล้ ามเนือแขน ให้ ผ้ ูป่วยนั*ง ( ถ้ านั*งได้ ) ให้ ผ้ ูป่วยเหยียดแขนออกไปด้ านหน้ าจนสุดค้ างไว้ 10 วินาทีในท่ าควํ*ามือ โดยทํามุม
3
90 องศาในท่ านั*งและ 45 องศาในท่ านอน
Lt.
Rt.
Lt.
Rt.
Lt.
0 แขนค้ างในตําแหน่งที=ต้องการได้ ตลอด 10 วินาที
1 สามารถคงแขนไว้ ในตําแหน่งที=ต้องการได้ ไม่ถึง 10 วินาทีโดยที=แขนไม่ตกบนตียง
2 ยกแขนได้ แต่ไม่สามารถคงไว้ ในตําแหน่งที=ต้องการ ยกแล้ วแขนตกลงบนเตียง
3 ไม่สามารถยกขาได้ ขยับได้ เฉพาะในแนวราบหรื อแค่กระดิก
4 ไม่มีการเคลื=อนไหวของกล้ ามเนือแขนเลย
UN = แขนพิการหรื อถูกตัด หรื อมีข้อยึดทําให้ ไม่สามารถแปลผลได้ ข้อ 5a แขนซ้ าย ข้ อ 5b แขนขวา
AN ………………. HN ………………… เตียงที= ............. แผนก
ผู้ป่วยใน
หลังคลอด
ชื=อ-สกุล .............................................. อายุ ......... ปี แพทย์เจ้ าของไข้ ...................................
การวินิจฉัยโรค ........................................................ การผ่าตัด .............................................
Sticker paste here
Rt.

2. แบบประเมิน NIHSS STROKE SCALE (หน้ า 2) ผู้ป่วยใน
โรงพยาบาลชาติตระการ จังหวัดพิษณุโลก
หัวข้ อประเมิน
วันที= ...............
วันที= ...............
6) กําลังกล้ ามเนือขา ตรวจในท่ านอนเสมอ ให้ ผ้ ูป่วยยกขาทีละข้ างสูงทํามุม 30 องศา ในท่ าเหยียดค้ างไว้ นาน 5 วินาที
3
Lt.
Rt.
Lt.
Rt.
0 ยกขาค้ างในตําแหน่งทีต้องการได้ ตลอด 5 วินาที 1 สามารถคงขาไว้ ในตําแหน่งที=
=
ต้ องการได้ ไม่ถึง 5 วินาที โดยที=ขาไม่ตกเตียง
2 ยกขาได้ แต่ไม่สามารถคงขาไว้ ในตําแหน่งที=ต้องการยกขาแล้ วตกลงบนเตียง
3 ไม่สามารถยกได้ ขยับได้ ในแนวราบหรื อแค่กระดิก
4 ไม่มีการเคลื=อนไหวของกล้ ามเนือขาเลย
UN = ขาพิการหรื อถูกตัด หรื อข้ อยึด ทําให้ ไม่สามารถแปลผลได้ ข้ อ 5a แขนซ้ าย ข้ อ 5b แขนขวา
7) อาการเสียการประสานงานของกล้ ามเนือ ( ataxia ) แขนตรวจด้ วย finger to nose to finger ขาตรวจด้ วย knee to heel
3
0 ไม่มีการเสียการประสานงานของกล้ ามเนือ
1 มีความผิดปกติที=แขนหรื อขาข้ างเดียว
/ มีความผิดปกติที=แขนและ/หรื อ ขา / ข้ าง
วันที= ...............
Lt.
Rt.
UN = แขนหรื อขาพิการหรื อถูกตัด หรื อข้ อยึด ทําให้ ไม่สามารถแปลผลได้ ให้ ถือว่าไม่พบ ataxia ในผู้ป่วยแขนขาอ่อนแรงรุ นแรงจนขยับไม่ได้ หรื อในผู้ป่วยที=ไม่เข้ าใจคําสัง
=
Q) การรั บความรู้ สึก
, ปกติ ไม่มีอาการชา
9 มีอาการชาเล็กน้ อยหรื อปานกลางเมื=อใช้ ของแหลมทดสอบจะรู้สกน้ อยกว่าปกติหรื อรู้สกว่าไม่แหลม
ึ
ึ
/ มีการชามาก หรื อไม่ร้ ูสกเลยว่ามีของแหลมมาทิ=มหรื อมีการสัมผัส
ึ
*ในกรณีที=สญเสียความรู้ สกตัวหรื อมี aplasia อาจให้ คะแนน = , หรื อ 9
ู
ึ
R) การใช้ ภาษา ประเมินความสามารถในการสื*อสารและความเข้ าใจภาษา โดยดูจากการตอบสนองต่ อคําสั*งที*ใช้ ตรวจร่ างกาย การพูดสื*อสาร การ
พูดตาม การอ่ านประโยค การเรี ยกชื*อสิ*งของต่ าง ๆ
, ปกติ
9 มีความผิดปกติทางภาษาเล็กน้ อย พูดตะกุกตะกักหรื อไม่เข้ าใจรูปภาพบ้ าง
/ มีความผิดปกติทางภาษาอย่างรุนแรงพูดตะกุกตะกักมากต้ องอาศัยผู้ตรวจช่วยเดา
ความหมายไม่เข้ าใจภาษาพูด
Z ไม่พดเลย ไม่สามารถเข้ าใจภาษา ( Global aphasia )
ู
* กรณีใส่ทอช่วยหายใจให้ ประเมินโดยการเขียน
่
W) เสียงพูด
, เสียงปกติ
9 เสียงพูดผิดปกติเล็กน้ อย พูดไม่ชด แต่พอฟั งรู้เรื= อง
ั
/ เสียงพูดผิดปกติอย่างมาก ฟั งไม่ร้ ูเรื= อง
Z ใส่ทอช่วยหายใจ หรื อมีภาวะอืนที=ทําให้ ไม่สามารถพูดได้ UN = ใส่ทอช่วยหายใจ
่
=
่
หรื อมีปัญหาทางกายที=มีผลต่อการเปล่งเสียง เช่น neck injury
11) ภาวะการไม่ สนใจร่ างกายซีกใดซีกหนึ*ง
0 ไม่มีความผิดปกติเลย
1 มีความผิดปกติไม่สนใจซีกใดซีกหนึงของร่ างกายเล็กน้ อยไม่วาจะเป็ นลานสายตาการสัมผัส
=
่
2 มีความผิดปกติอย่างรุนแรง ไม่สนใจซีกใดซีกหนึ=งของร่างกาย
รวมคะแนน
ผู้ประเมิน/ตําแหน่ ง
AN ………………. HN ………………… เตียงที= ............. แผนก
ผู้ป่วยใน
หลังคลอด
ชื=อ-สกุล .............................................. อายุ ......... ปี แพทย์เจ้ าของไข้ ...................................
การวินิจฉัยโรค ........................................................ การผ่าตัด .............................................
Sticker paste here

3. แบบประเมิน BARTHEL ACTIVITY OF DAILY LIVING SCALE ผู้ป่วยใน
โรงพยาบาลชาติตระการ จังหวัดพิษณุโลก
ระดับการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันของผู้ป่วย
ครั;งที> ?
ครั;งที> @
ครั;งที> A
ครั;งที> B
?) การรับประทานอาหาร
ต้องมีคนป้ อน
ต้องมีคนอืนช่วย แต่พอตักอาหารได้
@) การเคลื>อนย้ ายจากเก้ าอีไปยังเตียงนอน
;
ช่วยตัวเองไม่ได้เลย
นังเองได้ แต่ตองมีคนช่วยย้ายจากเก้าอีไปยังเตียง
้
ต้องมีคนช่วยพยุงบ้างเล็กน้อย
ไปได้เองโดยไม่ตองมีคนช่วย
้
A) การจัดทรงผม หวีผม
ต้องมีคนช่วย
ทําได้เอง
B) การเข้ าห้ องนํ;า และการดูแลตัวเองระหว่ างถ่ ายอุจจาระและปัสสาวะ
ไม่สามารถช่วยตัวเองได้เลย
ต้องมีผอืนช่วยดูแล
ู้
ช่วยตัวเองได้ดี
C) การอาบนํ;า
ต้องมีคนช่วยในการอาบนํา
อาบนําเองได้
H) การเคลื>อนที>
ไม่สามารถเคลือนทีได้เอง
เดินไม่ได้แต่เคลือนทีได้เองโดยใช้รถเข็น
เดินได้ถามีคนพยุง หรื อใช้ไม้เท้า
้
เดินได้เอง
I) การขึนลงบันได
;
ไม่สามรถขึนลงบันไดได้
ต้องมีคนช่วยพยุง
ขึนลงบันไดได้เอง
K) การแต่ งตัว
ช่วยตัวเองไม่ได้เลย
ต้องมีคนอืนช่วย ในการแต่งตัวบ้าง
สามารถแต่งตัวได้เอง
L) การกลั;นอุจจาระ
ไม่สามารถควบคุมการถ่ายอุจจาระได้เลย
มีอุจจาระราดเป็ นครังคราว
กลันได้ดีเป็ นปกติ
?M) การกลั;นปัสสาวะ
ไม่สามารถควบคุมการถ่ายปัสสาวะได้เลย
มีปัสสาวะราดเป็ นครังคราว
กลันปัสสาวะได้ดี
รวมคะแนน
ผู้ประเมิน , ตําแหน่ ง
หมายเหตุ : Total - : Interpertation of score , -A = Very serverly disabled, A -H = Serverly disabled, -J = Moderately disabled,
J -L = Mild disabled, = Physical independent, but not necessarily or socially independent
AN ………………. HN ………………… เตียงที= ............. แผนก
ผู้ป่วยใน
หลังคลอด
ชื=อ-สกุล .............................................. อายุ ......... ปี แพทย์เจ้ าของไข้ ...................................
การวินิจฉัยโรค ........................................................ การผ่าตัด .............................................
Sticker paste here
ครั;งที> C