Arteries: derived from thoracic branches of three pairs of arteries a. Axillary arteries 1) continuous with subclavian a. 2) gives rise to external mammary ( = lateral thoracic) artery b. Internal mammary (thoracic) arteries 1) first descending branch of subclavian artery 2) supply intercostal spaces & breast 3) used for coronary bypass surgery c. Intercostal arteries: 1) numerous branches from internal & external mammary arteries 2) supply intercostal spaces & breast
Veins: a. form a ring around the base of the nipple ( “circulus venosus”) b. Large veins pass from circulus venosus to circumference of mammary gland, then to c. External mammary v to axillary v or d. Internal mammary v to subclavian v
Lymphatics: clinically significant! a. Glandular lymphatics drain into anterior axillary (pectoral) nodes central axillary nodes apical nodes deep cervical nodes subclavicular (subclavian) nodes b. Medial quadrants drain into parasternal nodes c. Superficial regions of skin, areola, nipples: -form large channels & drain into pectoral nodes d. NOTE: axillary nodes also drain lymph from arm
เทคนิคการตรวจเต้านม คือ การดูและคลำเต้านมทั้งเต้าให้ทั่วและต่อมน้าเหลืองข้างเคียง คือ บริเวณรักแร้ และไหปลาร้า โดยที่ผู้ตรวจต้องยืนหันหน้าเข้าหาผู้ป่ วยขั้นแรกอาศัยการดูก่อน ให้ผู้ป่วยปล่อยแขนทั้งสองข้างลงแนบ ลำตัว แล้วให้ผู้ป่วยค่อยๆ ยกแขนทั้ง 2 ข้างขึ้นเหนือศีรษะอย่างช้าๆ หลังจากนั้นให้เอามือวางไว้ที่สะโพกร่วมกับกด มือทั้งสองข้างที่สะโพก เพื่อให้กล้ามเนื้อ pectora lis major มีการหดเกร็ง ดูรูปร่าง ขนาด และ symmetry ของเต้า นมทั้งสองข้าง ดูว่าหัวนมทั้งสองข้างอยู่ในระดับเดียวกันหรือไม่และเมื่อผู้ป่วยยกแขนขึ้นเหนือศีรษะนั้น หัวนมทั้งสอง ข้างขยับขึ้นเท่ากันหรือไม่ ดูว่าม n ี i pple retraction ซึ่งจะเกิดจากการที่ก้อนมะเร็งไปทำล m าย a m mary duct ให้ สั้นลง จึงดึงรั้งหัวนมให้บุ๋มลงไป แ ni ต p ่ p le retraction อาจจะเกิดจากความผิดปกติของการเจริญเติบโตตั้งแต่ สาวๆ ก็เป็นได้ ดังนั้นเมื่อพ n บ ip p le retraction จะต้องถามผู้ป่ วยเสมอว่าเป็นมานานเท่าไร ถ้าเพิ่งมาเกิดเมื่อเร็วๆ นี้ ก็ให้สงสัยไว้ก่อน , ดู ulcer at nipple and areolar (Paget ’s disease) ดู skin dimple ซึ่งเกิดจากการที่ก้อนมะเร็ง ไปทำลาย Cooper’s ligament ให้สั้นลง จึงดึงรั้งผิวหนังบริเวณนั้นให้บุ๋มลงไปคล้ายๆ รอบลักย้ม ดทู ี ed แ e ก m ้ม a (peau d’ orange) และ erythrema ซึ่งเกิดจากก้อนมะเร็งไปทำลายและอุดกั้นทางเดินน้ำเหลืองที่อยู่ใต้ผิวหนัง จึงทํ ให้มีการสะสมของน้ำเหลืองอยู่ใต้ผิวหนัง ผิวหนังจะบวมขึ้น ทำให้เ s ห k ็น in gland orifices ได้ชัดเจนขึ้นคล้าย ๆ ผิวของเปลือกส้ม , ดู dilated superficial vein ที่ผิวหนังของเต้านม ซึ่งเกิดจากก้อนมะเร็งจะโตเร็ว จึงต้องการเลือด มาเลี ยงมากขึ้น ซึ่งเลือดที่จะไหลกลับทางหลอดเลือดดำมากขึ้นด้วย ดังนั้นหลอดเลือดดำที่อยู่ใต้ผิวหนังจะมีการ ขยายตัวใหญ่ขึ้นสามารถมองเห็นได้ชัดเจน หลังจากนั้นก็คลำหาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้และไหปลาร้า ถ้าคลำได้ต่อมน้ำเหลืองที่ม fi ีล rm ักแษลณะะโต ก ว่า 0.5 ซ . ม . ก็ขอให้สงสัยไว้ก่อนว่าจะเป็นต่อมน้ำเหลืองที่มีการแพร่กระจายของเซลมะเร็ง หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยนอ หงาย ยกแขนทั้งสองข้างไว้เหนือศีรษะแต่อย่าให้เกร็งเพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าอกหย่อน แล้วคลำเต้านมด้วยความ นุ่มนวล โดยจะคลำข้างที่ปกติก่อนเพื่อที่จะได้ทราบถึงลักษณะปกติของเต้านมของผู้ป่ วยแต่ละราย ต้องคลำให้ทั่วทั้ง เต้านมตั้งแต s ่ t ernum ถึง clavicle , ทางด้านนอกไปจนถึงกล้ามเนื้ อ latissimus dorsi รวมทั้ง ax illary tail ด้วย ด้านล่างจนถึง rectus sheath รวมทั้ง nipple และ areola complex ด้วย เวลาคลำใช้ฝ่ านิ้วมือทั้ ง นิ้ว คลำเต้านมกดลงไปบนกระดูกซี่โครงอย่างเบา ๆ ถ้าพบก้อนก็ต้องบันทึกไว้ให้ละเอียด ถึงตำแหน่งของก้อนตาม ตำแหน่งของเข็มนาฬิกา , ระยะห่างจากขอบของ areola, ขนาด รูปร่าง consistency,mobility, surface, margin ระยะเวลาที่จะตรวจเต้านมได้ดีที่สุดคือประมาณวัน 9-11 หลังจากวันที่เริ่มมีรอบเดือนวันแรกเพราะจะเป็ นช่วง ที่เต้านมจะบวมน้อยที่สุด __
Screening in mammography not recommended ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ผู้ป่วยที่ไม่สามารถตรวจ mammography ได้ เช่น เต้านมเล็กมาก มีการอักเสบที่เต้านม ผู้ป่วยที่ลุกจากเตียงไม่ได้
เกิดจาก Proliferation of inner cuboidal layer of epithelial cells in major lactiferous ducts ซึงต่อมาจะมีลักษณะของ p a pillary grown ภายใน lumen อุบัติการณ์ของ DCIS พบเพิ่มขึ้นร่วมกับการเริ่ม scree ning mammogram ประมาณ 1/3 ของ มะเร็งเต้านมที่พบจาก S creening mammogram เป็น DCIS VNPT 3-4 wide Excision alone VNPT 5-7 Excision plus irradiation VNPI 8-9 Mastectomy with or without immediate reconstruction
พบ ≈ 0.7-4% ของมะเร็งเต้านมทังหมด อาการแสดงจะพบลักษณะเป็ นผืนแพ้เรือรังบริเวณหัวนมผู้ป่ วย มักมาด้วยผืนคัน อาจมีตุ่มนําใสเป็น ๆ หายๆ เรือรัง หรือเป็นแผลตกสะเก็ด และมีนําเหลืองออกมา มักพบรวมก มะเร็งเต้านมทัง in traductal และ invasive ductal carcinoma โดยอาจคลำพบก้อนหรือพบ abnormal mammogram นอกจากต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก contact dermatitis,ezema แล้วยังต้องวินิจฉัยแยกจาก malignant melanoma โดยใน Paget’s disease จะพบ Paget ‘s cells (large, pale, vacuolated cells ) ใน rete pegs ของ epithelium นอกจากนียังแยกโดยใช i ้ m munohistochemistry โดยจะพบ CEA ใน Paget’s cell ในขณะทีไม่พบใน m elanoma และใน melanoma จะตรวจพบ S-100 protein (melanoma – specific antigen) รูปแสดง Paget’s disease การวินิจฉัย 1. Mammogram เพือหามะเร็งซึงพบร่วมก P ับ ag et ‘ s disease ถ้าพบว่ามีมะเร็งอืนร่วมด้วย ให้รักษาตามชนิดของมะเร็งเต้านมนันๆ 2. Cytology โดยใช้ scrape cytology จากรอยโรค 3. Wedge biopsy หรือ punch biopsy จะได้การวินิจฉัยทีแน่นอน การรักษา เนืองจาก P a get’s disease of the nipple พบไม่บ่อยการรักษาจึงไม่มีผลเปรียบเทียบชัดเจน โดยถ้าพบ Paget’s disease ร่วมกับ carcinoma ชนิดอืนให้รักษาตามมะเร็งชนิดนัน หากไม่พบรอยโรค ร่วมกับมะเร็งชนิดอืนอาจพิจารณาทำ w ide excision หรือทำ Simple mastectomy ร่วมกับ axillary dissection (level 1) Phyllodes Tumors (Cytosarcoma phyllodes) เป็น Fibro-epithelial tumor ของเต้านม เป็น Most common non-epithelial tumor ของเต้านมพบทัง benign และ malignant พบบ่อยในช่วงอายุ 40 ปี ลักษณะทางพยาธิ จะพบลักษณะคล้ายกับ fibroadenoma ประกอบด้วย epithelial element เป็น cuboidal epithelial และ connective tissue stroma ทีอัดกันแน่น ทาง G ross จะพบลักษณะคล้ายใบไม้ (leaflike) ของ connective tissue และมีบริเวณจุดเลือดออกหรือเนือตาย จาก c y stic component การแยก malignant กับ benign phyllodes โดยใช้ลักษณะของ cellular atypia , mitotic activity , tumor margin และ stromal overgrowth ผู้ป่วยมักมาด้วยก้อนทีเต้านมซึงไม่เจ็บอาจโตเร็วถ้าเป m ็น a l ignant การกระจายไปต่อมนําเหลือ พบ การวินิจฉัย 1. Mammogram เพือหามะเร็งซึงพบร่วมก P ับ ag et ‘ s disease ถ้าพบว่ามีมะเร็งอืนร่วมด้วย ให้รักษาตามชนิดของมะเร็งเต้านมนันๆ 2. Cytology โดยใช้ scrape cytology จากรอยโรค 3. Wedge biopsy หรือ punch biopsy จะได้การวินิจฉัยทีแน่นอน การรักษา เนืองจาก P a get’s disease of the nipple พบไม่บ่อยการรักษาจึงไม่มีผลเปรียบเทียบชัดเจน โดยถ้าพบ Paget’s disease ร่วมกับ carcinoma ชนิดอืนให้รักษาตามมะเร็งชนิดนัน หากไม่พบรอยโรค ร่วมกับมะเร็งชนิดอืนอาจพิจารณาทำ w ide excision หรือทำ Simple mastectomy ร่วมกับ axillary dissection (level 1)
![Functionally ,[object Object],[object Object],[object Object],LOGO โอ้วววววววววววววววววววววววววววว](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)