ACL recontruction in children's, basic concepts

1. Reconstrucción de LCA en
edad pediátrica
Julio Duart Clemente
Ortopedia y Traumatología Infantil
Complejo Hospitalario de Navarra
Pamplona, España

2.  Introducción
 Epidemiología
 Patogénesis
 Diagnostico
 Historia natural
 Tratamiento Conservador
 Tratamiento quirúrgico
•Sutura directa
•Técnicas extraarticulares
•Técnicas intrarticulares
 Complicaciones
 Prevención
Reconstrucción de LCA en edad pediátrica

3. Introducción
Pasado
• Rotura de LCA poco frecuente
• “Wait and see” por miedo a dañar
fisis
Presente
• Incremento
Aumento de conciencia
Técnicas de imagen
Deportes contacto
• Tratamiento controvertido
• Conservador
“Brace”
Cambio actividad deportiva
Incomodo y pobres resultados
• Quirúrgico
Multitud de técnicas

4. Introducción
Anatomía especifica
•Fémur:
•Inserción de LCA
•Distancia de la fisis 2-3 mm
Behr. The Relationship of the Femoral Origin of
the Anterior Cruciate Ligament and the Distal
Femoral Physeal Plate in the Skeletally Immature
Knee. An Anatomic Study. Am J Sports Med.
2001
•Escotadura intercondilea
Crece hasta los 14-16 años
Kepler. Intercondylar notch dimensions
and growth patterns in young pediatric patients.
AAOS 2011
•Tibia
•Túnel + medial para disminuir el
volumen de lesión
Shea. The anatomy of the proximal tibia in
pediatric and adolescent patients: implications for
ACL reconstruction and prevention of physeal
arrest. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2007

5. Epidemiología
Pocos estudios epidemiológicos
Derrame / Hemartros
• LCA 47% Menisco 30%
• OC 7% LCA + Menisco 16%
Stanitski. Observations on acute knee hemarthrosis in
children and adolescents. J Pediatr Orthop 1993;13
•LCA 29% OC 4% LCA+Menisco 25%
Luhmann SJ. Acute traumatic knee effusions in
children and adolescents. J Pediatr Orthop 2003
Genero > incidencia en Mujeres
Shea. Anterior cruciate ligament injury in pediatric and
adolescent soccer players: an analysis of insurance
data. J Pediatr Orthop 2004
Factores hormonales
Angulo Q
Fuerza muscular
Intercondilo
Hiperlaxitud

6. Patogénesis
Pivot de rodilla
Deceleración + Rotación con
pie fijo
Hiperextensión rodilla
Deportes contacto y alta
demanda
Esquí
Futbol
Balonmano
Baloncesto
Hockey
…..

7. Introducción
Mecanismo de lesión
Baja energía + Carga rápida = LCA
Alta energía + Carga lenta= Avulsión
Skak. Epidemiology of knee injuries in children.
Acta Orthop Scand 1987
Madurez esquelética
Avulsión >LCA cuanto menos maduro
LCA>Avulsión cuanto mas maduro
Prince. MRI of anterior cruciate ligament injuries and
associated findings in the pediatric knee: changes with
skeletal maturation. Am J Roentgenol 2005
80 % Avulsión en menores 12 años
90% LCA en mayores de 12 años
Kellenberger. Nonosseous lesions of the anterior
cruciate ligaments in children and adolescents.
Prog Pediatr Surg1990

8. Patogénesis
Historia clínica
Mecanismo lesional
Derrame
Imposibilidad de reincorporarse
“Sensación de estallido”
“sonido de rotura”
Dorizas. Anterior cruciate ligament injury in the skeletally
immature. Orthop Clin North Am 2003
Examen físico
Derrame
Maniobras dx dificiles
Poca correlación con artroscopia
Angel. Anterior cruciate ligament injury in children and
adolescents. Arthroscopy 1989
Imagen
Rx excluir Avulsión Espina tibial
RM lo mas fiable
Binfield. Magnetic resonance imaging and arthroscopy of
the immature bone. J Bone Joint Surg Br 1997
CajónCobertura m. lateral
Fr. Segond Arrancamiento
Rotura completa Rotura parcial

9. Sin tratamientos resultados muy pobre
• Historia natural
Inestabilidad (n=23)
Lesión meniscal (n=14)
Lesión condral (n= 3)
Aichroth. The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate
ligament in children and adolescents. A prospective review. J Bone Joint Surg Br.
2002
Degeneración condral
11 de 18 cambios degenerativos
Mizuta. The conservative treatment of complete tears of the anterior
cruciate ligament in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Br.
Historia natural

10. Tratamiento Conservador
Indicaciones
Niños muy pequeños
Temporal
RM + sin inestabilidad
Seguimiento cercano
Vaquero Intra-articular traumatic disorders of the knee in
children and adolescents. Clin Orthop Relat 2005
3 fases
•Fase 1(6 semanas)
Movilizacion ROM sin dolor
Marcha carga parcia
•Fase2 (6-12 semanas)
Aumento de ROM begins
Potencia muscular
•Fase 3 (12-24 semanas)
Potencia muscular
Retorno practica deportiva con “brace”
Dorizas Anterior cruciate ligament injury in the skeletally
immature. Orthop Clin North Am 2003

11. Objetivo de la Cirugía
“Estabilizar la rodilla sin dañar la Fisis”
Koman
Valgus deformity after reconstruction of the
anterior cruciate ligament in a skeletally
immature patient. A case report.
JBJS A 1999
Rozbruch
Growth arrest of the tibia after anterior cruciate
ligament reconstruction: lengthening and deformity
correction with the Taylor Spatial Frame.
Am J Sports Med. 2013
Tratamiento quirúrgico
Femur = Genu valguTibia = Genu antecurvatum

12. Múltiples técnicas descritas
Sutura directa
Extrarticulares
Intrarrticulares
Tener en cuenta la
capacidad de
crecimiento residual
(Tanner)
Tratamiento quirúrgico

13. Reconstrucción LCA
Isquitibiales
Tuneles 6-8 mm.
Tratamiento
diferido
Reconstrucción LCA
Técnica extrafisaria
Edad ósea
Niñas<12a
Niños<14a
Niñas≥12a
Niños≥14a
Nivel actividad física
Consenso con padres y paciente
Tratamiento
Diferido
¿Aceptan?
sino
Reconstrucción LCA
Isquiotibiales
HTH
Tanner 0-1 Tanner 2 Tanner 3 Tanner 4-5
Tratamiento quirúrgico

14. Sutura directa
8 pacientes
3 resultados aceptables
Engbretsen L, Svenningsen S, Benum P. Poor
results of anterior cruciate repair in adolescence.
Acta Orthop Scand 1988
2/3 pacientes <14 años
volvieron a la actividad fiisica
3/3 episodios intestabilidad
DeLee. Anterior cruciate ligament insufficiency
in children. Clin Orthop 1983

15. PRP
Futuro
Ligamys
The Micheli Center
for Sports Injury
Prevention.
Sutura directa

16. Técnicas Extrarticulares
ITB por debajo de LLE
Estabilizacion rotacional
McIntosh
Lateral substitution reconstruction.
J Bone Joint Surg Br 1976
Resección parcial del ST + G
Debajo cuerno anterior de MI
Capsula posterior y anclaje oseo
Brief LP.
Anterior cruciate ligament reconstruction without drill holes.
Arthroscopy 1991
No anatómica & no Isométrica

17. Técnicas Intraarticulares
Combinadas ( Extra+Intra)
Transfisaria
“Todo epifisaria”

18. Técnicas Combinadas
Kocher/Micheli
Physeal sparing reconstruction of the
anterior cruciate ligament in skeletally
immature prepubescent children and
adolescents. Surgical technique.
J Bone Joint Surg Am. 2006
Tanner I ó II
1/3 central de la ITB
“Over the Top”
Lig Intermeniscal anterior
Fijado Periosteo

19. Técnicas Combinadas
Kocher/Micheli
Physeal sparing reconstruction of the
anterior cruciate ligament in skeletally
immature prepubescent children and
adolescents. Surgical technique.
J Bone Joint Surg Am. 2006
• 44 pacientes
• Tanner I + II (10 años) yrs old
• 1 Lachman +
• Buenos resultados
funcionales (ISKD &Lysholm)

20. Transfisaria
Menor Agresión posible de la
fisis
• Tanner II-IV
• Múltiples técnicas y
sistemas de anclaje femoral
y tibial

21. Transfisaria
Menor Agresión posible de la
fisis
Injerto: ST+G > HTH

22. Transfisaria
Menor Agresión posible de la
fisis
Túneles:
Tamaño: 6-9 mm ( no science)
Orientación: Perpendiculares
Técnica: Transtibial > AM
“Over the top”

23. Menor Agresión posible de la
fisis
10 pacientes con estrechamiento
de fisis y cierre temprano
Higuchi. Transepiphyseal reconstruction of the
anterior cruciate ligament in skeletally immature
athletes: an MRI evaluation for epiphyseal
narrowing. JPO 2009
43 pacientes
(11% Puente oseo)
Yoo. Growth Plate Disturbance
After Transphyseal
Reconstruction of the Anterior
Cruciate Ligament in Skeletally
Immature Adolescent Patients:
An MR Imaging Study. JPO
2011
Transfisaria

24. “todo epifisaria”
Anderson
“Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament in
skeletally immature patients a preliminary report” JBJS A 2003
12 pacientes
ISKD 96
KT 1000 1.5 mm
No alteracion
crecitmiento

25. “todo epifisaria”
Anatómica e isométrica
Segura
Técnicamente demandante
Anderson
“Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament in
skeletally immature patients a preliminary report” JBJS A 2003

27. “todo epifisaria”

28. “todo epifisaria”

29. “todo epifisaria”

30. “todo epifisaria”
Anatómica e isométrica
Segura
Técnicamente demandante…..
hasta ahora
Anderson
“Transepiphyseal replacement of the
anterior cruciate ligament in skeletally
immature patients a preliminary report”
JBJS A 2003

31. OP ACL
Ventajas
• Técnica sencilla y definida
• Reproducible y segura
• Instumental adecuado
• No necesita ser “cirujano de rodilla”

32. Complicaciones
Alteración del crecimiento
Estudios experimentales
Debido a fijación próxima a la fisis
Chudik. The influence of femoral technique for graft placement on
anterior cruciate ligament reconstruction using a skeletally immature
canine model with a rapidly growing physis Arthroscopy 2007
Tensión del injerto
Ono.Tibial deformities and failures of anterior cruciate ligament
reconstruction in immature rabbits. Journal of Orthopaedic Science 1998.
Tamaño del túnel
Guzzanti. The effect of intra-articular ACL reconstruction on the growth
plates of rabbits,” JBJS Br 1994
Hueso
Janarv, B. Wikstr¨om, and G. Hirsch, “The influence of transphyseal
drilling and tendon grafting on bone growth: an experimental study in the
rabbit. JPO 1998.
Mal posición del túnel
Shea. Anterior cruciate ligament injury in paediatric and adolescent
patients: a review of basic science and clinical research,” Sports
Medicine, 2003

33. Complicaciones
• Encuesta
• 15 casos
Fijación a través de la fisis
Hueso
Tamaño del túnel
Kocher. Management and complications of anterior cruciate ligament injuries in skeletally
immature patients: survey of The Herodicus Society and The ACL Study Group. JPO 2002
• Revisión sistemática
• 31 estudios
• 479 pacientes
3 deformidades angulares
2 dismetrías
Vavken. Treating anterior cruciate ligament tears in skeletally immature patients,”
Arthroscopy 2011

34. Complicaciones
Comparando técnicas “PS vs TE”
Tanner II y III no diferencias en alteración
crecimiento.
Kaeding. Surgical techniques and outcomes after anterior cruciate ligament
reconstruction in preadolescent patients. Arthroscopy 2010.
• Revisión sistemática
• 31 estudios
• 479 pacientes
3 deformidades angulares
2 dismetrías
Vavken. Treating anterior cruciate ligament tears in skeletally immature
patients,” Arthroscopy 2011

35. Programas de entrenamiento
Estiramiento y potenciación muscular
Habilidades deportivas especificas
Mejores resultados en deportes de no
contacto
Alentorn-Geli. “Prevention of non-contact anterior cruciate
ligament injuries in soccer players. Part 2: a review of
prevention programs aimed to modify risk factors and to
reduce injury rates. Knee Surgery, Sports Traumatology,
Arthroscopy 2009.
Mejoría de la biomecánica de la rodilla
Activación de la musculatura protectora
Brophy “Anterior cruciate ligament injuries: etiology and
prevention,” Sports Medicine and Arthroscopy Review 2010.
Prevención

36. “Take Home Message”
“Lesiones cada vez más frecuentes/más
diagnosticadas”
“Objetivo del tratamiento evitar inestabilidad residual,
lesiones posteriores, degeneración articular”
“Valorar el grado de madurez ósea y potencial de
crecimiento”
“Diferentes opciones quirúrgicas”
“OP ACL permite reconstruir de manera anatomica y
reproducible”