Angina de Pecho, causas, tratamiento.

1. VASODILATADORES Y TRATAMIENTO
DE LA ANGINA DE PECHO
Cap. 12
Dulce Pulido

2. 
Cardiopatía isquémica es el cuadro cardiovascular
más frecuente en países desarrollados.

La angina de pecho trastorno más frecuente que
proviene de isquemia hística.

3. Nitratos órganicos – Nitroglicerina
 Antagonistas de conductos de calcio. Antagonistas
B.

Causas frecuentes:
 Angina de esfuerzo o clásica – obstrucción
ateromatosa de vasos coronarios.


Angina vasoespástica o variante – Espasmo en
vasos coronarios.

Prinzmetal

4. 
Angina inestable – los episodios de angina
acaecen en el reposo y se advierten cambios en el
carácter, frecuencia y duración del dolor
retroesternal.

Tratamiento a largo plazo – fármacos
hipolipemiantes. Estatinas.

5. FISIOPATOLOGÍA DE LA ANGINA

Elementos determinantes de la necesidad de
oxigeno por el miocardio

Las necesidades de oxígeno del miocardio son
grandes, se extrae, 75% oxigeno útil, incluso en
situaciones donde no hay sobrecarga.

Frecuencia del latido, contractilidad del
corazón, presión arterial o volúmen ventricular.

6. FACTORES DETERMINANTES DEL FLUJO ARTERIAL
CORONARIO Y EL APORTE DE OXÍGENO AL
MIOCARDIO

El flujo sanguíneo coronario – relación directa con la
presión de perfusión y duración de la diástole.

La corriente coronaria es inversamente proporcional a la
resistencia del lecho coronario.

7. FACTORES DETERMINANTES DEL TONO
VASCULAR

El tono de arteriolas y venas interviene en la
generación de ‘’cargas parietales’’ del miocardio.

Tono arteriolar – Resistencia vascular periférica –
Presión arterial.

Tono venoso – rige la capacidad de la circulación
venosa.

9. FARMACOLOGÍA BÁSICA DE FÁRMACOS
UTILIZADOS PARA TRATAR LA ANGINA
Nitratos y nitritos:
 Ésteres polialcohólicos simples de ácidos nítrico y
nitroso.


Nitroglicerina

10. FARMACOCINÉTICA

El hígado tiene una reductasa de nitratos orgánicos.

Vía sublingual

La nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida se absorben en vía eficaz.

Duración total del efecto 15 a 30 min

Otras vías de administración de nitroglicerina: Transdérmica y vestibular

Nitrito de amilo y nitritos: volátiles.

Compuestos de nitrato sin cambios – Vida Media 2 a 8 minutos.
Metabolitos desnitratados – Vida media más larga (3 h)


El metabolito 5-mononitrato de isosorbida – activo – oral – mononitrato de
isosorbida. Biodisponibilidad del 100%.

Excreción: riñón

11. FARMACODINÁMICA
A. Mecanismo de acción en músculo liso
 Nitroglicerina es desnitratada por glutatión Stransferasa.


Ión nitrito -> oxido nítrico

Son frecuentes las respuestas reflejas autónomas,
desencadenadas cuando se administran dosis
hipotensoras.

12. 
B. Efectos en órganos y sistemas

1.- Músculo liso vascular: el resultado directo
primario de una dosis eficaz de nitroglicerina es la
relajación intensa de venas, incrementa la
capacidad venosa y decremento de la precarga
ventricular.

Efectos comunes de la nitroglicerina y el nitrito de
amilo son pulsaciones en la arterial temporal y una
cefalea pulsátil que tal vez dependa de pulsaciones
de arterias meníngeas.

13. 
2.- Otros órganos con músculo liso –
Bronquios, tubo digestivo, vías genitourinarias.

Nitrito de amilo y nitrito de isobutilo

14. 
3.- Acción en plaquetas  óxido nítrico estimula
guanililciclasa en plaquetas.

4.- Efectos adversos – el ión nitrito reacciona con la
hemoglobina -> metahemoglobina.

Grandes dosis de nitritos: seudocianosis, hipoxia hística y
muerte.

Nitrito sódico

Cianometahemoglobina  tiosulfato sódico

Metahemoglobinemia  azul de metileno 
hidroxicobalamina

15. EFECTOS TÓXICOS Y TOLERANCIA

A. Efectos adversos agudos – Hipotensión
ortostática, taquicardia y cefalea pulsátil.

El glaucoma no muestra empeoramiento.

Los nitratos se encuentran contraindicados en
casos de hipertensión intracraneal.

16. B. Tolerancia – El contacto ininterrumpido a altas
concentraciones de nitratos se observa a veces en
la industria quimica, en particular con la
manufactura de explosivos.
Enfermedad del Lunes – Mareo transitorio y dolor de
cabeza.

17. 
C. Carcinogenicidad de derivados de nitratos y
nitritos – Nitrosaminas, combinación de nitratos y
nitritos con aminas.

Las nitrosaminas se encuentran en el humo del
tabaco y cigarrillos.

18. MECANISMOS DEL EFECTO CLÍNICO

A. Efectos de los nitratos en la angina de esfuerzo
– Disminuir el retorno venoso al corazón y el
decremento resultante en el volumen intracardiaco.

Disminuye la Presión arterial, presión
intraventricular y volumen ventricular izquierdo.

Administración de nitrato por vía
intracoronaria, endovenosa o sublingual.

19. 
B. Efectos de los nitratos en la angina variante –
Relajación de músculo liso de arterias coronarias
C. Efectos de los nitratos en la angina inestable:
 Incremento del tono de vasos coronarios y de la
necesidad de oxigeno por el miocardio
desencadena angina de reposo.


20. USO CLÍNICO DE LOS NITRATOS

21. 
Otros nitrovasodilatadores –

El nicorandil es un éster del nitrato de nicotinamida
con propiedades dilatadoras de las arterias
coronarias normales.

Aminora la precarga y poscarga

Brinda protección al miocardio, a través del pre
acondicionamiento, por activación de los conductos
cardiacos K ATP.

22. FÁRMACOS QUE ANTAGONIZAN LOS
CONDUCTOS DE CALCIO

Verapamil (fue fruto de sintetizar análogos más
activos de la papaverina)

Nifedipina – prototipo de la familia de
dihidropiridinas de antagonistas de conductos de
calcio

Gran efecto de primer paso

Verapamil y diltiazem se utilizan por vía
endovenosa

24. FARMACODINÁMICA

A. Mecanismo de acción – Conducto de calcio de
tipo L Predomina en músculo del corazón y de fibra
lisa

Nifedipina y otras dihidropiridinas

El bloqueo se puede revertir  simpaticomiméticos

25. 
B. Efectos en órganos y sistemas –

1.- Músculo liso -> Muchos tipos de músculo liso dependen de
la penetración de calcio transmembrana para mostrar tono en
reposo y respuestas contráctiles normales.

En el árbol vascular, las arteriolas son más sensibles que las
venas

Las mujeres -> sensibles a la acción hipotensora del diltiazem

Dihidropiridinas tienen efectos mayores en el músculo liso
vascular…. (diltiazem y verapamil)

Nimodipina es selectiva por vasos cerebrales

26. 
2.- Miocardio: La generación de impulsos en el nudo
sinoauricular y en el nudo auriculoventricular puede
bloquearse con los antagonistas de los conductos de
calcio.

3.- Músculo estriado: Sin efecto

4.- Vasoespasmo e infarto cerebrales después de
hemorragia subaracnoidea: La nimodipina tiene mayor
afinidad por vasos cerebrales y aminora la morbilidad
después de hemorragia subaracnoidea.

Verapamil: accidente cerebrovascular

27. 
5.- Otros efectos: Interfieren en el acoplamiento de
estímulo/secreción en glándulas y terminaciones
nerviosas.

Verapamil: inhibe la liberación de insulina en seres
humanos

Bloquea la P-glucoproteína encargada del transporte de
fármacos ‘’exógenos’’ fuera de las células cancerosas.

Investigación en animales  tratamiento de la
osteoporosis, trastornos de la fecundidad y
anticoncepción en varones, modulación inmunitaria e
incluso esquistosomiasis

28. EFECTOS TÓXICOS

Depresión grave de la función cardiaca que incluye
paro del corazón, bradicardia, bloqueo
auriculoventricular e insuficiencia cardíaca.

Nifedipina de acción inmediata  peligro de infarto
al miocardio en sujetos hipertensos

Dihidropiridinas agravan el peligro de trastornos
cardiacos adversos en sujetos con
hipertensión, con diabetes o sin ella.

Otros efectos: hiperemia
facial, mareos, náuseas, estreñimiento y edema
periférico.

29. MECANISMOS DE EFECTOS CLÍNICOS
Los tejidos de nudos sinoauricular y auriculoventricular
compuestos de células de respuesta lenta y que son
dependientes de calcio, son afectados
extrordinariamente por el verapamil.
El verapamil y diltiazem disminuyen la conducción del
nudo auriculoventricular y son eficaces para tratar la
taquicardia supraventricular de reentrada y aminorar las
respuestas ventriculares en la fibrilación o flúter
auriculares.
Nifedipina no tiene efecto en la conducción
auriculoventricular

30. USOS CLÍNICOS DE ANTAGONISTAS DE
CONDUCTOS DE CALCIO


Hipertensión
Taquiarritmias supraventriculares

Eficacia moderada en: migraña, miocardiopatía
hipertrófica, fenómeno de Raynaud

Nifedipina  eficacia moderada en parto prematuro. No
disminuye la conducción auriculoventricular

La combinación de veramapil, diltiazem con antagonista
B puede originar bloqueo auriculoventricular y depresión
función ventricular.

31. 
En personas con disminución relativamente
pequeña de la presión arterial, las dihidropiridinas
pueden disminuirla más, con efectos nocivos.

Verapamil y diltiazem  generan menos
hipotensión

Verapamil y diltiazem  efectos antiarrítmicos

32. BLOQUEADORES BETA

Los efectos beneficiosos de ésta categoría de fármacos dependen más bien de
sus efectos hemodinámicos: disminuciones de la frecuencia cardíaca, de la
presión arterial y de la contractilidad.

Son útiles para tratar la isquemia asintomática o ambulatoria.

Aminoran la mortalidad de personas con infarto reciente al miocardio y prolongan
la supervivencia y evitan el accidente cerebrovascular en pacientes hipertensos.

Efectos adversos: incremento vol. Telediastólico y tiempo de expulsión

Contraindicaciones: asma, cuadros de broncoespasmo, bradicardia grave,
bloqueo auriculoventricular, síndrome de bradicardia-taquicardia e insuficiencia
grave e inestable del ventriculo izquierdo.

Complicaciones: fatiga, menor tolerancia al ejercicio, insomnio. Sueños de
contenido desagradable, empeoramiento de claudicación y disfunción eréctil.

33. NUEVOS ANTIANGINOSOS

Los moduladores metabólicos  pFOX (anulan vía de
oxidación de ácidos grasos en el miocardio)

Inhibición de enzima necesaria para oxidación de ácidos
grasos.

3-cetoaciltiolasa de cadena larga, LC-3KAT)

Ranolazina – bloqueo conducto de sodio

Fármacos bradicardicos (ivabradina) , antagonistas del
conducto de sodio If, lentifican la frecuencia cardíaca al inhibir
los conductos de sodio activados por hiperpolarización en el
nudo sinoauricular.

Ivabradina  disminuye ataques anginosos

34. FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS
ANTIANGINOSOS

Causa más frecuente de la angina de pecho:
ataque ateroesclerótico de las coronarias.

Tratamiento se dirige a la causa primaria de
ésta, así como a los síntomas de angina.

El tratamiento de primera línea de CAD, depende
de las modificaciones de los factores de riesgo
como:
tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad
y depresión clínica.

Fármacos antiplaquetarios

35. 
Farmacoterapia para evitar infarto miocardio y muerte:
agentes antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico y
clopidogrel), hipolipemiantes (estatinas)

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina 
disminuyen el peligro de problemas cardiacos adversos
en sujetos expuestos de presentar CAD

En individuos con angina inestable e infarto de
miocardio con elevación del segmento ST 
endoprótesis en coronarias, fármacos
antilípidos, heparina y agentes antiplaquetarios.

36. 
Angina de esfuerzo: antagonista B, antagonistas de conductos
de calcio, nitratos, prolongan el lapso que media hasta el
comienzo de la angina y depresión del segmento ST.

Incrementa la tolerancia al ejercicio.

Fase mantenimiento de angina estable: Nitratos de larga
acción, antagonistas conductos de calcio, bloqueadores B.

Sujetos hipertensos: antagonistas de liberación lenta

Individuos normotensos: Nitratos de larga acción

Métodos primarios para la recuperación a corto plazo de la
corriente coronaria: revascularización quirúrgica de un injerto por
derivación en arteria coronaria, revascularización a través de
catéter.

37. 
Angina vasoespástica:

Nitratos y antagonistas de conductos de calcio.

Angina inestable y síndromes coronarios agudos:

Administración de antiplaquetarios, uso de heparina endovenosa o
heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea.

Si se necesita la colocación percutánea de endoprótesis en coronarias,
primero se debe de agregar inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa
como abciximab.

Nitroglicerina y antagonistas b….. Antagonistas de conductos de calcio

Hipolipemiantes e inhibidores de ACE

38. TRATAMIENTO DE ARTERIOPATÍA
PERIFÉRICA Y CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE

La ateroesclerosis puede originar isquemia de
músculo periféricos

En músculo estriado aparece dolor en las
extremidades pélvicas durante el ejercicio y
desaparece con el reposo.

La arteriopatía periférica se acompaña de mayor
mortalidad, se acompaña de úlceras isquémicas
crónicas y susceptibilidad a la infección.

39. 
Tratamiento: se orienta a la reversión o control de
ateroesclerosis, medición y control de
hiperlipidemia, hipertensión y obesidad, Interrumpir
tabaquismo…. Diabetes.

En arteriopatía periférica:

1.- Pentoxifilina

2.- Cilostazol