Abdomen agudo
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Este documento describe el abdomen agudo, definido como un dolor abdominal intenso que pone en peligro la vida del paciente y requiere tratamiento rápido. Explica los tipos de dolor abdominal, la orientación diagnóstica según la localización del dolor, y los pasos del examen físico incluyendo la inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. También cubre las pruebas de laboratorio y radiológicas complementarias, así como las condiciones que requieren intervención quirúrgica urgente, aquell
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- 1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO Hospital Residente Universitario Presidente Estrella Ureña ABDOMEN AGUDO MI. Fabio A. Espejo
- 2. ABDOMEN AGUDO Murphy en el siglo XIX acuñó este término y lo definía como: una situación patológica de urgencia que requiere una actuación rápida ya que la vida del paciente está en peligro inmediato a causa de algún proceso que suele evolucionar con inusitada violencia y rapidez hacia un ominoso desenlace, sino se logra detener a tiempo.
- 3. Abdomen Agudo Es un síndrome clínico caracterizado por: • Aparición de dolor brusco e intenso en abdomen. • Generalmente con signos de irritación peritoneal. • Que pone en peligro la vida del paciente. • Que no cede espontáneamente en un tiempo inferior a las 6 h. • Que tiene etiologías múltiples • Que se acompaña de otros síntomas • Que suele precisar tratamiento quirúrgico.
- 5. Hay que distinguir entre lo que es: • Un abdomen agudo quirúrgico que precisa intervención urgente. • Un abdomen agudo que precisa observación y puede ser quirúrgico • Un abdomen agudo médico que no precisa cirugía • Simulan abdomen agudo y son de tratamiento medico • Un abdomen traumático.
- 6. EXISTEN TRES TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL: • Dolor visceral • Dolor parietal • Dolor referido
- 8. Orientación Diagnóstica de Acuerdo a la Localización del Dolor Abdominal Cuadrante superior derecho Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso hepático
- 9. Orientación Diagnóstica de Acuerdo a la Localización del Dolor Abdominal Cuadrante superior derecho Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Cuadrante superior izquierdo Pancreatitis aguda Rotura de bazo Hepatitis aguda Úlcera gástrica o yeyunal perforada Hepatomegalia congestiva aguda Pancreatitis aguda Neumonía con reacción pleural Rotura de aneurisma aórtico Pielonefritis aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Angina de pecho Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Hepatitis aguda Infarto miocárdico agudo Absceso hepático
- 10. Orientación Diagnóstica de Acuerdo a la Localización del Dolor Abdominal Cuadrante superior derecho Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Cuadrante superior izquierdo Pancreatitis aguda Rotura de bazo Hepatitis aguda Úlcera gástrica o yeyunal perforada Hepatomegalia congestiva aguda Pancreatitis aguda Neumonía con reacción pleural Rotura de aneurisma aórtico Pielonefritis aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Angina de pecho Neumonía con reacción pleural Central (periumbilical) Pielonefritis aguda Hepatitis aguda Obstrucción intestinal Infarto miocárdico agudo Absceso hepático Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia
- 11. Orientación Diagnóstica de Acuerdo a la Localización del Dolor Abdominal Cuadrante superior derecho Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Cuadrante superior izquierdo Pancreatitis aguda Rotura de bazo Hepatitis aguda Úlcera gástrica o yeyunal perforada Hepatomegalia congestiva aguda Pancreatitis aguda Neumonía con reacción pleural Rotura de aneurisma aórtico Pielonefritis aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Angina de pecho Neumonía con reacción pleural Central (periumbilical) Pielonefritis aguda Hepatitis aguda Obstrucción intestinal Infarto miocárdico agudo Absceso hepático Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Cuadrante inferior derecho Uremia Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal
- 12. Orientación Diagnóstica de Acuerdo a la Localización del Dolor Abdominal Cuadrante superior derecho Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Cuadrante superior izquierdo Pancreatitis aguda Rotura de bazo Hepatitis aguda Úlcera gástrica o yeyunal perforada Hepatomegalia congestiva aguda Pancreatitis aguda Neumonía con reacción pleural Rotura de aneurisma aórtico Pielonefritis aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Angina de pecho Neumonía con reacción pleural Central (periumbilical) Pielonefritis aguda Hepatitis aguda Obstrucción intestinal Infarto miocárdico agudo Absceso hepático Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Cuadrante inferior izquierdo Cuadrante inferior derecho Uremia Diverticulitis sigmoidea Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovárico Salpingitis aguda, absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Quiste ovárico torcido Hernia inguinal estrangulada Adenitis mesentérica Colon descendente perforado Hernia inguinal estrangulada Ileítis regional Diverticulitis de Meckel Absceso del psoas Diverticulitis cecal Cálculo ureteral
- 13. ANAMNESIS - ¿Dónde le duele? ‾ Náuseas y/o vómitos. ‾ Anorexia - ¿Irradiación del dolor? ‾ Alteraciones del ritmo - ¿El dolor es continuo o intermitente? intestinal. - ¿Cómo se inició? (brusco o progresivo) ‾ Características de las - Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.) heces. - ¿Desde cuándo duele? ‾ Hematemesis y/o melenas. - Modificaciones: influencia que sobre el dolor ‾ Rectorragias. tiene la ingesta, digestión, respiración, micción, ‾ Emisión de heces y defecación, menstruación, etc. gases. - Síntomas acompañantes: ‾ Leucorrea. ‾ Metrorragia. - Enfermedades e intervenciones quirúrgicas ‾ Alteraciones previas. menstruales. - Alergias. ‾ Pérdida de peso. ‾ Etc. - Ingestión de fármacos.
- 14. Examen Físico • La Inspección del abdomen
- 15. La palpación Palpación superficial: Palpación profunda: Contractura abdominial
- 16. Hiperestesia Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el paciente donde lo nota con mas intensidad. Indica inflamación del peritoneo parietal o visceral. Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la enfermedad que mas lo produce es la apendicitis. Signo de Murphy Es típico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una respiración profunda y que hace detener la respiración. También lo describen los ecografistas. Signo de Blumberg Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar súbitamente la mano se produce este dolor de rebote intenso y típico de la apendicitis. No aparece en apendicitis pelvianas Signo de Rovsing Es la presión ejercida en FII y que desencadena dolor en FID. Propio de apendicitis Signo de Cope o del dolor contralateral Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio sí es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará.
- 17. Punto de MacBurney Corresponde a la base del apéndice. Punto de Lanz Da dolor en apendicitis descendentes. Está situado mas abajo e interno que el de Mac Burney. En la unión de tercio externo con el tercio medio de la línea biespinosa. Punto de Morris En las apendicitis ascendentes internas y anexitis. Es mas alto e interno que el Mac Burney. Cerca del ombligo, en la línea espino-umbilical. Punto de Lecene Patognomónico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas. A dos travéses de dedo por encima y detrás de la espina ilíaca anterosuperior. Podemos buscar y tocar el apéndice con paciencia inclusive mediante tacto rectal. También en quirófano con el paciente relajado antes de la incisión
- 18. Signo del Obturador Se desencadena en apendicitis pelvianas. Consiste en colocar el muslo del paciente en ángulo recto al tiempo que se le hace girar interna y externamente. Significa inflamación de músculo obturador interno. Signo del psoas Se da en las sigmoiditis y apendicitis. Se hace levantar la pierna bien derecha del lado donde el examinador tiene colocada la mano en FI. La inflamación se acerca a la mano del explorador y causa dolor. Otra maniobra es hacer flexionar el muslo mientras tenemos la mano ofreciendo resistencia a ello. Prueba del salto Si estamos en una apendicitis aguda el saltar ocasiona dolor en FI.
- 19. • Tacto rectal Puede realizarse de varias maneras: - Decúbito supino:. - Decúbito lateral izquierdo (posición de Sims): - Decúbito lateral derecho - Genitopectil: Para otros procedimientos como patología anal (no es el caso actual). Buscamos: - Existencia de masas: escalón de Blumer de carcinomatosis, neoplasias de recto o de ano, heces, fecalomas. - Fondo de saco de Douglas doloroso. Se palpa masa o apéndice. - Color de las heces. - Existencia de sangre .
- 20. Tacto vaginal:
- 21. Auscultación abdominal Silencio abdominal Ruidos aumentados Ruidos metálicos
- 22. • Percusión Timpanismo Matidez cambiante Matidez hepática Globo vesical Distensión abdominal. Visceromegalias
- 23. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Pruebas de Laboratorio • HEMOGRAMA • BIOQUIMICA: (amilasa, urea y creatinina, CPK, ionograma la gasometría arterial y venosa). No debe olvidarse realizar un Test de embarazo en mujeres jóvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectópico • ELECTROCARDIOGRAMA: • ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: – neumoperitoneo. – Radiografía de Tórax ??? • neumonías basales, atelectasias laminares, derrame pleural, neumomediastino que puede indicar una rotura esofágica, hernias diafragmáticas • "Síndrome de Chilaiditi". • A veces el ángulo hepático del colon es redundante y se interpone entre el hígado y el diafragma dando una imagen que se confunde con un neumoperitoneo .
- 24. • ECOGRAFÍA: • TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA. (T.A.C.): – ENDOSCOPIA DIGESTIVA: – ARTERIOGRAFIA: – PARACENTESIS Y PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL:
- 25. REQUIEREN INTERVENCION URGENTE • 1-Irritación de vísceras: • Inflamaciones viscerales • Perforaciones • Hemorragias y alteraciones vasculares con hemoperitoneo • 2- Obstrucción intestinal • Estrangulación • Simple • 3- Ginecológicas • 4- Otras. Las ginecológicas y urológicas serán tratadas por los especialistas correspondientes.
- 26. NO REQUIEREN INTERVENCIÓN • Gastritis aguda • Poco frecuentes: • Enteritis regional aguda Fiebre mediterránea familiar. Epilepsia abdominal • Enfermedad inflamatoria Porfiria intestinal Saturnismo • Linfadenitis mesentérica. Vasculitis • Intoxicaciones alimentarias. • Procesos ginecológicos como: • Pancreatitis aguda Ovulación dolorosa • Hepatitis Enfermedad inflamatoria pélvica • Procesos urológicos como: • Hemorragia retroperitoneal Litiasis renal • Peritonitis espontánea del Pielonefritis aguda cirrótico Absceso perirrenal • Parasitosis intestinal. Retención aguda urinaria Infección urinaria • Peritonitis reumática.
- 27. SEGÚN EVOLUCIÓN PUEDEN SER QUIRURGICAS • Colecistitis aguda • Diverticulitis • Salpingitis aguda • Cuerpos extraños • Rotura de folículo de Graff • Rotura de cuerpo amarillo • Pancreatitis aguda séptica • Hematoma intramural (excepcional). – Las colecistitis puede operarse de entrada o esperar 24 horas para ver evolución. Pueden operarse dentro de los 7 primeros días sin problemas y a partir de esta fecha ya empieza la fibrosis y las dificultades. – Se entiende que la inflamación ha bajado pasados 30 días y es a partir de esta fecha cuando se puede operar una vesícula “enfriada”. – Las pancreatitis no complicadas solo se operan por error.
- 28. "Lo mejor es ser un espejo, porque creo que todos somos uno y que el mundo podría verse reflejado en mi". John Lennon (1940 -1980)
Notas del editor
- Clasificación: entre otra clasificación existe la normalmente usada por las normas de cirugía lo clasifica en:Síndrome peritoniticoSíndrome hemorrágicoSíndrome oclusivo Síndrome mixto o indefinido
- Dolor visceralEstá originado en los órganos abdominales. Es de carácter sordo y mal localizado. En ocasiones aparece como una sensación de plenitud abdominal.También puede ser de tipo cólico (como un retortijón), acompañándose de náuseas, vómitos, palidez y sudoración. Dolor parietalEstá originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación. Dolor referidoSe percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce porque esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.Por ejemplo, se puede tener dolor en el hombro derecho y padecer una colecistitis o un cólico biliar, o tener dolor entre ambas escápulas y estar sufriendo la disección de un aneurisma de aorta torácica, o tener dolor en la boca del estómago y acabar teniendo a las pocas horas un proceso de apendicitis localizando el dolor en la fosa ilíaca derecha.
- En el diagnóstico del abdomen agudo lo más importante es realizar una correcta anamnesis y exploración física.En la inmensa mayoría de los casos se puede conseguir así una correcta orientación diagnóstica, que se confirmará con algunas exploraciones complementarias (la mayor parte poco sofisticadas.
- Se observará la movilidad espontánea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (en los procesos que cursan con irritación peritoneal se produce inmovilidad durante la respiración, existiendo una respiración superficial). También debe analizarse la posible presencia de cicatrices de intervenciones anteriores, la simetría abdominal, la existencia de masas protuberantes y si existe distensión abdominal.Debemos fijarnos en la posible existencia de circulación colateral, existencia de vesículas (Herpes Zoster) u otros signos cutáneos como la equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en flancos (signo de Grey - Turner) que son característicos de las pancreatitis necrohemorrágicas graves.
- debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el paciente una contracción voluntaria de la musculatura abdominal. También es recomendable llevar una rutina exploratoria colocándose siempre al mismo lado del paciente y palpar el abdomen por cuadrantes siguiendo la misma dirección dejando para el final la zona dolorosa. Se identificará la topografía del dolor. La palpación es la maniobra exploratoria más rentable, siendo en ocasiones lo único en que nos podemos basar para realizar una exploración quirúrgica a un enfermo. Se valorarán los siguientes aspectos:Palpación superficial: se apreciará la existencia de zonas de hiperestesia cutánea.Palpación profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hígado, bazo, riñón) y de masas(hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias).Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir cirugía urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploración, a veces es difícil diferenciarla sobre todo en niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc.
- Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos travesas de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
- Exploramos el útero y anexos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc. Es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen. Mediante la percusión abdominal valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Una matidez fisiológica es el reborde hepático, si esta matidez se extiende más de 2 traversos de dedo por debajo del reborde costal se considerará la existencia de Hepatomegalia. Una distensión abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensión abdominal, sin embargo una distensión abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de timpanismo y matidez según los diferentes decúbito. Matideces en localizaciones anómalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intraabdominales.
- Silencio abdominal:Hay silencio cuando hay afectación peritoneal generalizada que inhibe la actividad de todo el intestino.No desaparece por la presencia de hemoperitoneo o de orina en la cavidad abdominal.Cuando hay peristaltismo es raro encontrar una dehiscencia de sutura o herida intestinal por traumatismo.Ruidos aumentados:En oclusión intestinal y enteritis.Ruidos metálicos:En presencia de oclusión mecánica intestinal.
- En ciertos cuadros hematológicos específicos que cursan con cuadros de dolor abdominal agudo, el estudio de las características de los glóbulos rojos puede ser diagnóstico (punteado basófilo enSaturnismo, esferocitosis, etc.).El recuento de leucocitos está alterado en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis con neutrofilia, pero este es un dato inespecífico y tiene un valor muy limitado, debiendo ser valorado junto con el cuadro clínico y otras exploraciones. Hay que recordar que un recuento leucocitario normal no excluye una infección activa y que en pacientes inmunodeprimidos, ancianos, en déficits nutricionales, etc., la respuesta leucocitaria a la inflamación puede retrasarse o no presentarse. La intensidad de la leucocitosis tampoco tiene relación con la gravedad del proceso, aunque es común encontrar recuentos elevados en procesos graves como isquemia intestinal, peritonitis, etc.
- Tiene su principal utilidad en la identificación de patología en el ámbito de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogastrio; siendo su gran enemigo la presencia de gas.Sus indicaciones más importantes son la identificación de patología hepática y biliar (colecistitis, colangitis, ictericia obstructiva, procesos intrahepáticos), pancreática (aunque dificultado por la presencia de asas intestinales superpuestas) , patología a nivel pélvico ( tumores, abscesos, embarazo ectópico, etc.); Patología urológica (litiasis renal, Hidronefrosis, absceso perirrenal, etc.), identificación de colecciones líquidas (abscesos, hematomas, quistes ,etc); Identificación de líquido libre en el ámbito de espacios subfrénicos, subhepático, gotierasparietocólicas y fondo de saco de Douglas.
- Inflamación de vísceras:Apendicitis agudaGinecológicas como piosalpingitisAbsceso hepático y/o esplénicoColecistitis aguda complicadaPancreatitis necrótico hemorrágicaPerforaciones: (de víscera hueca)Úlcera pépticaVesícula biliarIntestinal por:TumoresMegacolon tóxicoEnfermedad de CrohnColitis ulcerosaDiverticulitis de MeckelTraumatismoDivertículos de colonHemorragias: hemoperitoneo:Rotura de aneurisma de aorta Rotura de bazo Rotura de tumores hepáticos Traumatismo de víscera hueca Ginecológicas:Embarazo ectópicoRotura de cuerpo lúteo Trombosis mesentéricaVasculares: Necrosis de pared intestinal Necrosis epiplon Trombosis mesentéricaEstrangulación de asas intestinales:HerniasBridas y adherenciasVólvuloInvaginacionesCompresiónObstrucción Simple:NeoplasiasCuerpos extrañosCálculos biliares