Artritis septica ok

ARTRITIS SÈPTICA
(BACTERIANA)
Dra. Edda Leonor Velásquez
Medicina Interna

ARTRITIS SÈPTICA
• DEFINICIÓN:
Consiste en la invasión bacteriana directa
del espacio articular. Es una emergencia
en Reumatología ya que conduce a una
rápida destrucción de la articulación y
compromete la sobrevida del paciente si
el diagnóstico y tratamiento no son
oportunos.

Apuntes deReumatología http/ Universidad Cátolica de Chile

ARTRITIS SÈPTICA
EPIDEMIOLOGÌA:
La incidencia anual varía de 2-10 casos
por 100,000 habitantes en la población
general, a 30-70 casos por 100,000 en
pacientes con artritis reumatoidea (AR) y en
pacientes con prótesis articulares.

Reumatología Kelley’s 6ª Edición Cáp. 96 pág. 1469

ARTRITIS SÈPTICA
• La mortalidad de la artritis séptica no
gonocócica es de 9%, en pacientes con
artritis reumatoidea aumenta al 25%.

• Además 1/3 sufre deterioro funcional
importante de la articulación con
necesidad de cirugía posterior como
reemplazo articular.


ARTRITIS SÈPTICA
• FACTORES DE • Consumo de drogas por
RIESGO: vía intravenosa
• una infección bacteriana • Implantes articulatorios
simultánea artificiales
• Enfermedad crónica • Trauma reciente en una
• Enfermedades o articulación
medicamentos • Artroscopia reciente de
supresores del sistema una articulación u otros
Inmunológico procedimientos
• Artritis reumatoidea quirúrgicos.


ARTRITIS SÈPTICA
• Los siguientes tipos de organismos
infecciosos han sido asociados con la
artritis séptica:
• Estafilococos
• Haemophilus influenzae
• Bacilos gramnegativos
• Gonococos
• Estreptococos

CAUSAS DE ARTRITIS
BACTERIANA
MICROORGANISMO CLÍNICA PREDILECCIÓN POR

Estafilococo aureus Adultos sanos o con heridas cutáneas,
Articulaciones con daño previo, por ejemplo artritis
reumatoídea. Las articulaciones con prótesis
articular

Estreptococo del grupo A Adultos sanos

Estreptococo grupo B, C,G y pneumoniae Paciente inmunodeprimidos, diabetes mellitus,
alcohólicos, con neoplasias o con prótesis

articulares

Bacilos G(-): E coli, Klebsiella, Serratia, Pacientes inmunodeprimidos, con infecciones
Pseudomona, Salmonella, H influenza gastrointestinales o urinarias, viejos, drogadictos

Prótesis articular, pacientes portadores de una
Anaerobios enfermedad inflamatoria intestinal, con foco séptica

abdominal o con úlceras de decúbito

PATOGÉNESIS
• La llegada de la bacteria a la membrana sinovial
puede ocurrir a través de distintas rutas:
• Vía hematógena :
• Diseminación desde un foco de osteomelitis de
la metafisis o epifisis, mecanismo importante en
los niños.
• Diseminación de infección de partes blandas
periarticulares:
• Inoculación directa


ARTRITIS BACTERIANA NO
GONOCÒCICA
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
en el 80% de los casos, se
presentan como monoartritis aguda.
• Dolor articular intenso
• Inflamación de la articulación
• Enrojecimiento de la articulación
• Inmovilidad voluntaria de la extremidad con la
articulación infectada (seudoparálisis)
• Fiebre leve
• Síntomas inusuales:
• Escalofríos


GONOCÒCICA
• La articulación más frecuentemente
comprometida es la rodilla 50% ABNG en
adultos
• La cadera es sitio frecuente en niños.
• (muñecas, tobillos, hombro,
esternoclaviculares entre otras)
• Generalmente hay derrame articular


GONOCÒCICA
• Son poliarticulares en el 20%. En
general son pacientes con enfermedad
debilitante preexistente (ej Diabetes
Mellitus) o articular (ej Artritis
Reumatoidea).


GONOCÒCICA
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Artritis viral por micobacterias, fúngicas.
Artritis traumática aguda y hemorrágica
Artritis Reumatoidea
Síndrome de Reiter
Osteoporosis transitoria regional
Piomiositis
Polimialgia reumática
Endocarditis bacteriana
Infección periarticular


GONOCÒCICA
• El estudio del líquido sinovial (LS) debe
incluir:
• Recuento de leucocitos y diferencial
• Estudio de cristales
• Tinción de Gram
• Cultivo: se recomienda el uso de botellas
de hemocultivo que incrementan el
aislamiento de patógenos


GONOCÒCICA
• El diagnóstico definitivo de artritis
bacteriana se realiza a través de cultivo
de líquido sinovial.

• Si el paciente no ha tomado antibióticos
antes de la artrocéntesis ,el cultivo de
líquido es positivo en el 70-90 % de los
casos de ABNG


GONOCÒCICA
• El cultivo de membrana sinovial es
especialmente útil en la artritis por hongos
y en la artritis tuberculosa.

• La tinción Gram identifica el 50- 75% de
los casos de artritis estafilocóccica , pero
solo el 50% de los casos de artritis por
bacilos Gram – es demostrada por cultivo.


GONOCÒCICA
• Un recuento de células mayor de
50,000/mm3 con más del 80% de PMN es
muy sugestivo de artritis bacteriana.

• Los niveles de glucosa y LDH en el líquido
sinovial no aportan nada en el
diagnóstico.


GONOCÒCICA
• La prueba diagnóstica más importante es
la artrocentesis y el examen del líquido
articular
• La tinción de Gram identifica el 50-75% de
los casos de artritis estafilocócica, pero
sólo el 50% de los casos de artritis por
bacilos gram negativos es demostrada por
cultivo


GONOCÒCICA
• Aproximadamente el 50% de los casos de
ABNG tienen hemocultivos positivos.

• El 67% de de los pacientes con artritis
bacteriana aguda tiene leucocitosis en
sangre periférica
• Aumento de VES y proteina C reactiva.


GONOCÒCICA
• RADIOLOGÍA:
Los cambios definitivos de artritis
bacteriana tardan varias semanas en
ser evidentes.
La osteoporosis periarticular es
evidente en la 1ª semana de artritis
bacteriana


GONOCÒCICA
• Algunas características radiológicas poco
frecuentes pueden ser de utilidad
diagnóstica: la presencia de gas articular
es muy sugestiva de infección,
especialmente por Echerichia coli o por
aaerobios


GONOCÒCICA
• Las característica radiológicas de la artritis
séptica secundaria a ostiomielitis contigua
son: destrucción epifisiaria marcada,
periostitismetafisiaria y osteolisis
• Las articulaciones difíciles de explorar por
complejidad anatómica son útiles la TC,
las pruebas isotópicas y la RM


GONOCÒCICA
• La TC y la RM son muy útiles para
diagnosticar la sacroilitis séptica.
• La gammagrafía ósea es útil para detectar
infección de articulaciones axiales.


ARTRITIS SÈPTICA
• ARTRITIS ASOCIADA:
La AR es el factor predisponente más
Importante para padecer la artritis
Bacteriana.
La prevalencia de artritis séptica como
complicación de AR se ha estimado en
un 0.3-3% de los pacientes.


ARTRITIS SÈPTICA
• La fuente de infección suele ser la piel,
pero el 50% no se identifica
• S. aureus se cultiva en un 75% de las
infecciones articulares en pacientes con
AR, estreptococos en un 15%, y bacilos
gramnegativos en un 7-8%


ARTRITIS SÈPTICA
• La artritis bacteriana es una complicación
bien descrita del LES. Los pacientes con
LES portadores crónicos de Salmonella
están predispuestos a padecer
bacteriemias y artritis séptica por esta m.o


ARTRITIS SÈPTICA
• INFECCIÓN POR VIH:
La incidencia media de artritis séptica y
osteomieletis en pacientes con VIH es
del 0.5%
La Estafilococos la fue la bacteria más
frecuentemente aislada en los
pacientes ADVP con infección por VIH
que desarrolla artritis séptica.


ARTRITIS SÈPTICA
• USO DE DROGAS POR VÍA E.V:
En algunas zonas de Norteamérica la
causa más frecuente de estas
infecciones son los bacilos
gramnegativos, especialmente
Pseudomonas auriginosa.


ARTRITIS SÈPTICA
• La artritis séptica puede ser causada por
las inyecciones intraarticulares de
corticoesteroides, las artrocentesis o la
artroscopia.

• Los riesgos son del 0.002%-0.007% para
la artrocentesis y las inyecciones
intraarticulares, y del 0.04%-0-042% para
la artroscopia


ARTRITIS SÈPTICA
• INFECCIÓN POR PRÓTESIS
ARTICULAR:
Prolongado tiempo operatorio
Número de personal quirúrgico
Cirujano inexperto
Edad avanzada del paciente
A.R
Infección perioperatoria no articular


ARTRITIS SÈPTICA
• Los Estafilococos causan el 50%-80% de
las infecciones protésicas.

• La S.epidermides causante de infecciones
precoces, mientras que S. Aureus es de
las infecciones tardías


ARTRITIS SÈPTICA
• La artrografía es muy útil en la infección
de prótesis de cadera, permite comprobar
la correcta localización de la aguja, y
detectar trayectos fistulosos y colecciones
de líquidos anormales.


ARTRITIS SÈPTICA
• El tratamiento de la infección protésica
requiere antibioterapia prolongada y
cirugía.

• La mortalidad es del 5-20% para los
pacientes con infección de prótesis
articular.


ARTRITIS SÈPTICA
• Los ancianos con enfermedades
sistémicas y enfermedad o traumatismo
previo articular están predispuestos a
padecer artritis séptica

• La artritis séptica del hombro es más
frecuente en el anciano y puede confundir
con tendinitis u hombro congelado.


ARTRITIS SÈPTICA
• Las enfermedades importantes asociadas
con esta infección en adultos son:
• Cáncer
• Diabetes mellitus
• Anemia de células falciformes
• Conectivopatías
• Trasplante renal


ARTRITIS SÈPTICA
• Los anaerobios son responsables del 5-7% de
la artritis bacterianas.

• La sospecha de infección por anaerobios
aumenta si el líquido sinovial es maloliente o
encontramos aire articular en la radiografía.

• El 50% de la artritis por anaerobios son
polimicrobianas.


ARTRITIS SÈPTICA
• La artritis por Brucella suele producir
monoartritis u oligoartritis periférica
asimétrica. La artritis aparece en el 10-
20% de los casos de brucelosis aguda y
en el 50-65% de las infecciones
subagudas o crónicas


ARTRITIS SÈPTICA
• La gammagrafía, la TC y los hemocultivos
positivos confirman el diagnóstico en el
contexto clínico adecuado.

• Se cultiva Brucella sólo en el 50% de los
casos sospechosos


ARTRITIS SÈPTICA
• El tratamiento en todos los casos de
artritis por brucella requiere ATB
recomiendan:
• Doxiciclina 100 mg 2 v/d durante 4
semanas.
• La rifampicina
• Cefalosporina de 3ª generación

TRATAMIENTO DE ABNG
• ANTIBIÓTICOS:
• En adultos jóvenes y sanos con una
tinción de Gram (-) se recomienda
penicilina o ceftriaxona.

• El tratamiento intravenoso dura, 2
semanas, seguido de 1-2 sem. de
tratamiento antibiótico oral en ABNG.


GONOCÒCICA
• Los antibióticos intraarticulares se
reservan para los casos en los que el
tratamiento intravenoso no alcanza la
actividad bactericida adecuada, ya que
pueden producir sinovitis química.


GONOCÒCICA
• DRENAJE ARTICULAR:
• El drenaje rápido y adecuado del derrame
articular purulento es un punto
fundamental en el tratamiento de la artritis
séptica, aunque no hay acuerdo sobre
cuál es el mejor método.


GONOCÒCICA
• Se recomienda drenaje quirúrgico abierto
o artroscopia:
• Artritis de cadera especialmente en niños
• Los hombros
• Las sacroilíacas
• Coexistencia de osteomielitis
• Artritis esternoclavicular


GONOCÒCICA
• El drenaje cerrado con aguja debe ser la
técnica inicial en todos los casos de artritis
gonocócica y en adultos con artritis no
gonocócica de la rodilla ,muñeca tobillo y
pequeñas articulaciones.


GONOCÒCICA
• Forma parte del tratamiento mantener la
articulación en la posición adecuada, el
ejercicio y la rehabilitación.

• Si se confirma que el el derrame es estéril
se utiliza tratamiento sintomático con
AINE.


GONOCÒCICA
• La ABNG es una enfermedad grave que
tiene una mortalidad del 10-15% y una
tasa de daño articular crónico e invalidez
del 25-50%.


ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA

ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• INFECCIÓN GONOCOCICA
DISEMINADA
• La infección gonocócica diseminada (IGD)
es observada con poca frecuencia.
• Se caracteriza por: poliartritis,
tenosinovitis y dermatitis.


ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• Los pacientes suelen ser jóvenes, sanos y
sexualmente activos.
• Los hemocultivos rara vez son positivos y N.
gonorrhoeae se cultiva en menos del 50% de
las muestras de líquido sinovial.
• El tiempo desde el contacto sexual hasta el
comienzo de la IGD varìa de 1 día a 2 meses
• Sólo el 25% de los pacientes con IGD tienen
síntomas del aparato genitourinario.


ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• Las deficiencias del en los factores
terminales del complemento ( C5-C9)
facilitan la infección por gonococo y se
asocia con mayor riesgo de bacteriemia
por N. gonorrhoeae y N. meningitidis.


ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• MANIFESTACIONES CLÌNICAS:
• Tenosinovitis
• Dermatitis
• Fiebre
• Poliartralgias migratorias
• monoartritis


ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• La tenosinovitis: dorso de la mano, muñeca,
tobillo, rodilla .

• La dermatitis: exantema maculopapular o
vesicular , pústulas, bulas hemorrágicas,
eritema multiforme o vasculitis.

• Hay sinovitis purulenta en el 25-50% de los
casos.


ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• Las articulaciones más afectadas son:
rodillas, tobillos, muñecas y hombros,
siendo frecuente la poliartritis.
• El recuento de leucocitos medio en el
líquido sinovial varia de 34,000-68,000
cèl/mm3
• En los pacientes con IGD, N. gonorrhoeae
se cultiva en el 25-70% de las muestras
de líquido sinovial.


ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL:
• Artritis bacteriana no gonocócica
• La endocarditis bacteriana
• El síndrome de Reiter
• Hepatitis y otras infecciones bacterianas
• Fiebre Reumática
• Enfermedad de Lyme


Tabla 3.
Características de las artritis bacterianas gonocócicas versus la artritis bacterianas no gonocócicas

Característica Artritis gonocócica Otras artritis bacterianas

Perfil del paciente Joven, sexualmente activo, predominio en Recién nacido o en viejos;
mujeres Inmunocomprometido;
artritis reumatoidea u otra artritis sistémica.

Presentación inicial Poliartralgia migratoria Dolor, aumento de volumen y calor en una sola
Tenosinovitis,dermatitis articulación.

Poliarticular 40-70% 10-20%

Aislamiento de la bacteria < 50% en líquido sinovial > 90% líquido sinovial
< 10% en sangre 50% sangre

Respuesta a antibióticos En pocos días, el En semanas.
Pronóstico es excelente El drenaje debe ser adecuado Pronóstico regular

ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• TRATAMIENTO:
• Ceftriaxona 1 gr /d i.m o i.v
• Alternativa: Ceftizoxime 4 gr /d i.m o e.v o
eritromicina 2 gr/d.
• Alérgicos : espectinomicina 2 gr/12 h, i.m
• Ciprofloxacino 2 gr/d, o eritromicina.
• Sensible a la penicilina: ampicilina 1 g/8h i.v
• Ambulatorio: amoxicilina/ácido clavulànico
• 500 mg/125 mg c/8 h v.o


ARTRITIS BACTERIANA
GONOCÒCICA
• La artritis meningocòcica se parece
clínicamente a la IGD
• EL 2-40% de los casos de meningococcemia
tienen síntomas articulares
• Las manifestaciones articulares se consideran
primarias cuando hay artritis purulenta y se
cultiva N. meningitides en el líquido sinovial, lo
que ocurre en el 10-20% de los casos de artritis
meningocòcica.


• BURSITISN SÈPTICA: es una forma
frecuente de infección musculoesquelètica
• Las bursitis sépticas más frecuentes son
la de la bursa del olécranon y la prepatelar
• La bursitis séptica de olécranon es
también frecuente en pacientes con AR o
gota con bursitis crónica inflamatoria y en
pacientes en hemodiálisis.

• La bursitis séptica subacromial suele
asociarse con artritis séptica del hombro

• El 80% de los casos están producidos por
S. aureus, un 10% por estreptococo del
grupo A y otro 10% por S. epidermidis

• En espera de los cultivos hay que
comenzar con una penicilina
semisistèmica resistente a la penicilasa
por vía i.v y hay que ingresar al paciente

• El estafilococo es el germen causal más
frecuente. En general es la causa de artritis
bacteriana en poblaciones sin patología articular
preexistente entre el 37 al 56%, en viejos en 43
a 64%, en pacientes con artritis reumatoidea
aumenta al 80%, en diabéticos en 80%, y en
pacientes con prótesis articulares 75 a 90%.
• El segundo germen más frecuente es el
estreptococo (15 a 30%), por lo tanto las
cocáceas G(+) son responsables del 50 al 90%
de las artritis bacterianas no gonocócicas. Los
bácilos G(-) son causa en el 7 a 26 % y los anae

• Los tres sitios de infección más comunes son
los siguientes:
• Rodilla
• Cadera
• Tobillo
• Codo
• Muñeca
• Hombro
• Pelvis

• . La manifestación de los síntomas es generalmente
rápida con inflamación de las articulaciones,
dolores articulatorios intensos y fiebre leve.
• Dolor articulatorio intenso
• Inflamación de la articulación
• Enrojecimiento de la articulación
• Inmovilidad voluntaria de la extremidad con la
articulación infectada (seudoparálisis)
• Fiebre leve
• Síntomas inusuales:
• Escalofríos

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