1. Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez
Medicina Interna

2. DEFINICION.
 Bradiarritmias se define arbitrariamente
como una frecuencia cardíaca inferior a 60 lat
/ min.
 Fisiológicos.
 Patológicos. Braunwald's Heart Disease - A
Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.
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3. Reconocimiento
EKG
Bradicardia
Sinusal.
ONDAS P PR >
NORMALES 120MLSEG
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4. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular
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5. Características clínicas.
 Bradicardia sinusal.
Estímulo
 Drogas vagal.
 Cambios
anatómicos del
nodo sinusal.
 Condición física. Tono
simpático.
 Sueño.
 Situación
metabólica.Disease - A Textbook medicine, 9th ed.
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6.  En la mayoria de los casos la B.S. es una
arritmia benigna que se produce por un
período largo en la diástole y un incremento
en el tiempo de llenado ventricular.
 Puede asociarse a síncope como resultado de
un reflejo autonómico anormal.
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7.  Ocurre en 10 – 15% de los pacientes que
sufren un I.A.M. y puede ser aún mas
frecuente en las etapas tempramas del infarto.
 Beneficia las etapas posteriores del infarto.
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8. Manejo de Bradicardia Sinusal
 El tratamiento de BS usualmente no es
necesario.
• Infarto agudo del miocardio asintomático
• Con signos y síntomas de bajo gasto
cardiaco.
• Atropina 0.5 mg
• Marcapasos
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9. Arritmia Sinusal
Es caracterizada por una variación fásica en el ciclo
sinusal, durante el cual la longitud máxima del ciclo sinusal
menos la longitud mínima del ciclo del ciclo sinusal supera
los 120 milisegundos.
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10.  Constituye la forma mas frecuente de arritmias
y puede ser considerado como un evento
normal.
 La morfología de la onda “P” usualmente no
varia y los intervalos “PR” exceden los 120
milisegundos y sigue siendo normal por que el
foco de descarga sigue siendo dentro del
nodo sinusal.
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11. jóvenes
estimul
o vagal
digitalico
s
ARRITMI
A
SINUSAL
Morfina
Adultos
mayores
Neuropatia
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Diabetica
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12. La arritmia
sinusal se
presenta en dos
formas básicas:
Respiratoria No respiratoria.
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13.  Los síntomas producidos por la arritmia
sinusal no son comunes, pero en ocasiones si
las pausas entre los latidos son
excesivamente largos pueden aparecer
palpitaciones o mareos.
 Una marcada arritmia sinusal puede producir
una pausa lo suficientemente prolongada
como para ocasionar sincope si este no es
acompañado por un ritmo de escape.
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14. TRATAMIENTO DE A.S:
 Suele ser innecesario.
 El aumento de la frecuencia cardiaca con el
ejercicio y las drogas en general suprime la
arritmia sinusal.
 Cuando hay síntomas:
sedantes, tranquilizantes, atropina, efedrina o
isoproterenol. - A Textbook of cardiovascular
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15. Arritmia sinusal ventriculofasica
 El ejemplo mas común ocurre durante el
bloqueo AV completo y una frecuencia
ventricular lenta, cuando los ciclos P-P que
contienen un complejo QRS son mas cortos
que los ciclos P-P sin un complejo QRS.
 Las alteraciones en el intervalo P-P
probablemente son causadas por la influencia
del sistema nervioso autónomo en respuesta a
cambios en el volumen en un EVC.
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16. Pausa sinusal o paro sinusal
 Es reconocido por una pausa en el ritmo
sinusal
 La pausa es delimitada por el intervalo P-P
que no es igual a un múltiplo del intervalo PP
de base.
 La diferenciación de un paro cardiaco que se
cree que es causado por una disminución o
cese de Heartautomaticidad espontanea del nodo
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sinusal y por lo tanto un desorden en la

17. Paro sinusal transitorio
Electrocardiograma
S
S S S S S
Nódulo
Sinusal
Unión
Sino-
auricular
Aurícul
a
P P P P P P
1,040 1,040 4,200 1,040 1,000
s s s s s

18. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th
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Paro sinusal transitorio
Electrocardiograma
7 segundos
Masaje
Seno
Carotideo

19. Paro sinusal mantenido
Electrocardiograma
P P P P
Aurícul
a
Punto de origen del
ritmo de escape Unión
Auriculo-
Ventricular
Ventrícul
QRS QRS QRS o QRS
II
P P P P

20.  La falla en la descarga del nodo sinusal
resulta de la ausencia de la despolarización
atrial y en periodos de asistolia ventricular si
no ocurren latidos de escape por un
marcapaso latente.
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21. CAUSAS:
 Afección del nodo sinusal por IAM.
 Cambios degenerativos fibroticos.
 Efecto de la intoxicación digitalica.
 Accidente cerebrovascular.
 Aumento del tono vagal excesivo.
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22.  El paro sinusal puede no tener significancia
clínica por si misma si los marcapasos
latentes actúan rápidamente para prevenir la
AV o la génesis de otras arritmias precipitadas
por la bradicardia.
 El tratamiento es igual que la B.S.
 Marcapasos si pausa es mayor de 3
segundos. Disease - A Textbook of cardiovascular
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23. Bloqueo de salida sinoauricular
 Esta arritmia es reconocida EKG por una pausa resultante desde la
ausencia de una onda P normal.
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24.  La duración de la pausa es un múltiplo del
intervalo PP de base.
 El bloqueo de salida sinoauricular es causado
por una alteración en la conducción durante el
cual un impulso formado dentro del nodo
sinusal falla para despolarizar la auricula o lo
retrasa.
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25. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular
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26.  Un intérvalo sin ondas P que equivale
aproximadamente 2, 3 ó 4 del ciclo P-P
normal.
 Bloqueo AV de 2° grado
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27. Causas…
 Excesiva estimulación vagal.
 Miocarditis aguda.
 I.A.M.
 Fibrosis que involucra el atrio.
 Drogas.
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28. Marcapasos migratorio
Esta variante de arritmia sinusal consiste en la
trasferencia pasiva del foco del marcapasos
dominante desde el nodo sinusal hasta los
marcapasos latentes con el mas alto grado de
automaticidad localizados en otros sitios de la
aurícula o en la unión AV.
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29. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular
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30. Síndrome de hipersensibilidad
del seno carotídeo.
El reconocimiento EKG se caracteriza por
asistolia ventricular ocasionada por un cese
de la actividad atrial; por un
enlentecimiento de nodo SA o un bloqueo
AV.
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31. MANIFESTACIONES
CLINICAS
 Están descritos 2 tipos de Hipersensibilidad de
seno carotídeo.
 Hipersensibilidad del seno carotideo
cardioinhibitorio: es definido como una
asistolia ventricular de mas de 3 segundos
durante la estimulación del seno carotideo.
 Vasodepresora.
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32. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular
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33. Tratamiento.
 Uso de atropina.
 Pacientes mas sintomáticos re quieren
colocación de marcapasos.
 la atropina ni estimulación con marcapasos
previenen la hipotensión por hipersensibilidad
del seno carotideo.
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34.  Uso de fármacos:
Indicados en pacientes que presentan sincopes
a pesar del uso de marcapasos.
 Digitálicos
 Metildopa. Asociado a masaje
del seno carotídeo.
 Clonidina.
 Propranolol.
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35. Síndrome del seno enfermo.
Es un termino aplicado a un síndrome que comprende un numero de
anormalidades del nodo sinusal que incluye lo siguiente:
1.- Bradicardia sinusal espontanea persistente no ocasionada por drogas ni
circunstancia psicológicas.
2.- Paro sinusal o bloqueo de salida.
3.- Combinación de alteraciones en la conducción sinoauricular y
auriculoventricular.
4.- Alternancia de paroxismo de taquiarritmias auriculares (regulares o irregulares)
y periodos de bradicardias auriculares y ventriculares (Síndrome de bradicardia -
taquicardia)
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36. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular
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37.  Pacientes que tienen la enfermedad del nodo
sinusal pueden categorizarse como una
enfermedad intrínseca del nodo sinusal no
relacionadas con anormalidades autonómicas o
combinación de anormalidades autonómicas e
intrínsecas.
 Los pacientes sintomáticos con pausa sinusales o
bloqueo sinoauricular de salida muestran
respuestas anormales en las pruebas
electrofisiologías y pueden tener alta relación con
la incidencia de fibrilación auricular.
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38.  Es mas frecuente en niños con cardiopatía
congénita o adquirida, particularmente
después de una cirugía correctiva
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39. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
CAUSAS
• Desconocidas Nódulo
• Genéticas Sinusal
• Infiltrativas
• Isquémicas
• Miocadiopatías Estímulo
• Enf. Neuromusculares
Aurícul • Disautonomías
•Traumáticas
• Inflamatorias a
Célula Unión
P Sinoauricular
Disfunción Intrínseca Disfunción Extrínseca
del Nódulo Sinusal del Nódulo Sinusal
Enfermedad
del Seno

40. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal Tejido específico Miocardio auricular
de conducción
Automatism Conducción Sustrato para
o sinoauricula arritmias
r auriculares
Bradicardia Bloqueos
sinusal sinoauriculare
s
Paro Taq. Auriculares
sinusal Fibrilación
Ritmos de auricular
Alteracione
escape Flutter auricular
Ritmos lentos / s de la con-
lentos e
Aparición de Ritmos de ducción AV
inestables
escape Embolias

41.  La base anatómica del síndrome del seno
enfermo puede incluir una destrucción total o
subtotal del nodo sinusal, áreas de
discontinuidad nodal-atrial.
 Cambios inflamatorios o degenerativos en los
nervios o ganglios que rodean el nodo y
cambios patológicos en las paredes de las
aurículas.
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 Oclusión de la arteria del nodo sinusal.

42. Tratamiento:
• Depende del problema básico del ritmo pero generalmente incluye la implantación de
marcapaso permanente cuando los síntomas son manifiestos.
• Pacientes asintomáticos:
• Observación
• Pacientes síntomaticos:
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar
el uso de la digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos
cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de
marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son
incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular
correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV.
• En todos los pacientes:
• Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los
fenómenos embólicos
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43. Bloqueos Auriculoventriculares
 El bloqueo cardiaco es una alteración de la
conducción del impulso que puede ser
permanente o transitorio, dependiendo si el
deterioro es anatómico o funcional.
 Debe ser diferenciado de interferencias, un
fenomeno normal que es una alteracion en la
conduccion del impulso causado por la
refractoriedad fisiologica resultante de una
inexcitabilidad ocasionada por un impulso
anterior.
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44.  La interferencia de la conducción o bloqueo
puede ocurrir en cualquier sitio donde los
impulsos se llevan a cabo, pero mayormente
entre el nodo AV y el atrio; entre aurículas y
ventrículos, dentro de las aurículas o dentro
de los ventrículos.
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45. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ed.
Concepto
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o
detención del paso de los estímulos, desde la musculatura
auricular a la ventricular, por alteración del sistema
específico de conducción que une ambas
estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el
haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

46. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th
ed.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
1. Congénito ETIOLOGÍ
1. Adquirido A
• Vagal
• Drogas
• Alteraciones iónicas
• Fibrosis del sistema de conducción
• Enfermedad de Lev y de Lenegre
• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías
• Enfermedades reumáticas y colagenosis
• Cardiopatía isquémica
• Tumores y quistes cardiacos
• Tras cirugía cardiaca.
• Por ablación del nodo Auriculoventricular
• Valvulopatía mitral y aórtica.

47. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th
ed.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
1. Según el grado
Clasificaci
• De primer grado
ón
• De segundo grado
• Tipo Mobitz I
• Tipo Mobitz II
• Tipo 2/1
• De alto grado
• De tercer grado.
2. Según la localización:
• Suprahisianos
• Infrahisianos
• Intrahisianos

48. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th
ed.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
En los de primer grado
Ninguno
En los de segundo grado
Si la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de
bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).
En los de tercer grado
En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece
el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede
aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente
dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia
cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

49. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas: Signos
Los de primer grado
• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido
Los de segundo grado
• Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia
variable.
• Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial.
• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco
Los de tercer grado
• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con
una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de
escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de
signos de bajo gasto cardiaco.
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50. Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECG
Ciclo
auricular
P P P P
Aurícula
Unión AV
Ventrículo TMN
QRS QRS QRS QRS
P P
P P P
P = Onda PR PR PR PR
auricular
TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser
normal
PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21
QRS = Ondas
s.)
ventriculares

51. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Tipo Mobitz I : 3/2
Ciclo
P Pauricular P P
Aurícula
Unión AV
Ventrículo
QRS QRS QRS
P P P P
PR PR PR
P = Onda QRS = Ondas PR: Tiempo de Conducción
auricular ventriculares auriculoventricular

52. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Tipo Mobitz I : 5/4
QR QR QR QR
S S S S
P P P P P
PR PR PR PR

53. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Tipo Mobitz II
P P P P

54. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Tipo 2/1
P P P P P P P P P P P P
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55. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Alto grado tipo 3/1
QRS QRS QRS QRS
P P P P P P P P P P P P P
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56. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG
P P P P P P
QRS QRS QRS
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57. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG
P P P P P P P P P P P
A
P P P P P P P P P
B
P P P P P P P P P
C
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58. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG
A
B
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59. ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo “Torcida de
Punta” en el curso de un Bloqueo auriculoventricular de 3er
grado
1s
10 s
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60. BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES
TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado
• No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de
grado
2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado
• Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos
• Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos
3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,
• Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen
sintómaticos, marcapasos definitivo
• Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda:
atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente
Marcapasos definitivo
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61. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I)
CLASE I
1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de
las siguientes condiciones:
• Bradicardia sintomática
• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática
• Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40
l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomáticos.
• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV
• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.
• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.

62. 1. Bloqueo AV de segundo grado asociado a
bradicardia sintomática
 CLASE IIa
1. Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de
escape > 40 l.p.m.
2. Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.
3. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es
infrahisiano
4. Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de
“síndrome de marcapasos”
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63. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II)
CLASE IIb
• Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca
en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un
acortamiento del intervalo AV
CLASE III
• Bloqueo AV de primer grado asintomático
• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático
• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiéndolos

64. ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
EA
AAIR
DDDR
EA EV
EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula
EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

65. ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
EV
VVIR
VDD EV
EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

66. Gracias…….