Derrame pleural ok (2)

DERRAME PLEURAL TIPOS DE DERRAME PLEURAL
I. TRASUDADO
DINAMICA DE LIQUIDO II. EXUDADO
PLEURAL
D.P. NO MALIGNO
I. FORMACION
I. EMPIEMA
II. FISIOPATOLOGIA PARANEUMONICO
III. ANATOMIA II. QUILOTORAX
ENFOQUE DIAGNOSTICO III. HEMOTORAX
I. EVALIACION CLINICA IV. TUBERCULOSO
II. EVALUACION V. POR REAACION A
RADIOLOGICA FARMACOS
III. TORACOCENTESIS VI. COLAGENOPATIAS
IV. BIOPSIA PLEURAL D. P. MALIGNO
ANALISIS DE LIQUIDO I. CARACT. DE LIQUIDO
PLEURAL PLEURAL
I. CARACTERISTICAS II. DIAGNOSTICO
MACROSCOPICAS
III. PRONOSTICO
II. CARACTERISTICAS
IV. TRATAMIENTO
MICROSCOPICAS
Manual Fishman de NeumologiaTRATAMINETO
, 6~
III. ANALISIS QUIMICO Edicion

DINAMICA DE LIQUIDO
PLEURAL
I. FORMACION

II. FISIOPATOLOGIA

III.ANATOMIA

Manual Fishman de Neumologia , 6~
Edicion

Edicion

Derrame pleural
• Mecanismos de formación:
1. Aumento de p. hidrostática
2. Descenso de p. Oncótica
3. Aumento de p. negativa del espacio
pleural
4. Aumento de permeabilidad en la micro
circulación
5. Deterioro del drenaje linfático principal
6. Movimiento de fluidos desde peritoneo

Edicion

Dinamica del Liquido Pleural y
Derrames.
• La pleural visceral envuelve toda la superficie de los
pulmones y la pleura parietal cubre la superficie
interna de la pared del torax, el mediastino y el
diafragma.

• Las fibras nerviosas del dolor presentes en la capa de
tejido conectivo de la pleura parietal pero no de la
visceral

• La pleura parietal esta irrigada por ramas de las
arterias sistemicas; mientras que la irrigacion
sanguinea de la pleura visceral se origina en la
circulacion bronquial.

Edicion

FORMACION DEL LIQUIDO
PLEURAL
• La composition de la delgada capa de liquido existente entre la
pleura parietal y visceral es la de un ultrafiltrado de plasma .

• Los dos revestimientos actuan como menbranas
semipermeables, de forma que las concentraciones de
moleculas pequenas como la glucosa, son similares en el
liquido pleural y en el plasma,.

• En tanto que las concentraciones de macromoleculas son
considerablemente mas bajas que la del plasma.

• Aunque le volumen de liquido normalmente presente en el
liquido pleural osila entre 5-15 ml, la velocidad de produccion
de este es rapida y puede ser >1 L por dia.

Edicion

FORMACION DEL LIQUIDO
PLEURAL
• En los capilares viscerales, el liquido de las presiones
hidrostatica promueve la reabsorcion del liquido por
la superficie de la pleura visceral.
• El equilibrio de fuerzas STARLING a traves de las
membranas pleurales y la reabsorcion de liquido con
solutos por parte del mesotelio mantienen el volumen
de liquido pleural
• Los DP se desarrollan como resultado de
desequilibrios en las Fuerzas de SATRLING, de
anomalias estructurales en los revestimientos
vascular y mesotelial, de trastornos del drenaje
linfatico o de sitios de entrada anormales, por
ejemplo .
Edicion

Composicion del Liquido Pleural.
Composicion Parametros
Volumen 0.1-0.2 mlkg
Celulas por mm3 1000-5000
Celulas mesoteliales 3-70 %
Monocitos 30-75%
Linfocitos 2-30%
Granulocitos 10%
Proteinas 1-2gdl

Albumina 50-70%
Glucosa < menor nivel que el plasmatico
LDH <50% del nivel plasmatico
Ph >_ Que el plasma

Edicion

ENFOQUE DIAGNOSTICO

I. EVALUACION CLINICA

II. EVALUACION RADIOLOGICA

III.TORACOCENTESIS

IV.BIOPSIA PLEURAL
Edicion

Manual Fishman de Neumologia , 6~ EXUDADO
Edicion

EXUDADO

Edicion

Enfoque Diagnostico
• Evaluacion Clinica._
• El dolor, la retriccion homolateral del movimiento
de la pared del torax, la falta de aire, la fiebre y una
radiografia de torax anormal constituyendo un
sello de la enfermedad pleural.

• Un derrame pleural menor de 300ml de liquido es
dificil de detectar en el examen fisico.

• La percusion sobre el liquido es mate; los fremitos
tactiles y vocales estan ausentes y los sonidos de la
respiracion estan disminuidos o6~
Manual Fishman de Neumologia , son inaudibles.
Edicion

Evaluacion Clinica.
• Un frote pleural puede ser audible antes que la
pleuritis halla producido un derrame apreciable

• Un derrame masivo puede empujar la traquea
hacia el lado contrario de la enfermedad.

Edicion

Evaluacion Radiografica
• Una tan cantidad tan pequena como 200ml de liquido puede
deterctarse como un borramiento del angulo costofrenico en la
radiografia de torax lateral.

• Son necesarios derrames mas grandes (500ml) para poder
producir borramiento del angulo costofrenico en la radiografia
de torax postero anterior.

• La Tomografia Computarizada puede evidenciar un derrame
que es indetectable por la radiografia convencional.

• Es sumamente sensible para identificar engrosamiento pleural
y calcificaciones debidas a la exposicion a Amianto y es util
para distinguir un absceso pulmonar periferico y epiema
localizado.

Edicion

• El derrame subpulmonar (acumulo de
liquido entre el diafragma y la superficie
inferior del pulmon ) se sospecha cuando
uno ambos hemidiafragmas aparecen
elevados sin ninguna razon evidente.

Edicion

• Pistas que indican la presencia de un derrame
sub-pulmonar:
1. Borramiento del angulo costofrenico
posterior en la radiografia lateral
2. Desplasamiento lateral de la cupula del
diafragma de la radiografia PA
3. Aumento de la distancia entre el extremo
superior de la camara gastrica y el
extremo superior del hemidiafragma
izquierdo mayor de 2cm.
Edicion

Pistas que indican la presencia de un
derrame sub-pulmonar:

Edicion

ECOGRAFIA
• La ECOGRAFIA es util
para determinar la
presencia y la
localizacion de liquido
en espacio pleural y
para guiar la
aspiracion de un
derrame loculado.

Edicion

Toracocentesis
• De 50 a 100 ml de liquido
proporcionan material suficiente
para los estudios diagnosticos.

• El limite superior de un derrame
moderado se identifica por la
presencia de un sonido mate a la
percusion; la torsacocentesis debe
realizarce en espacio intercostal por
debajo de este nivel.

• El sitio de insercion de la aguja debe
estar libre de enfermedad local para
evitar la contaminacion del espacio
pleural.

• Los derrames menores de 10mm de
espesor o loculados en las
radiografias en decubito deben
localizarce por fluoroscopia o
ecografia antes de intentar la
toracocentesis . Manual Fishman de Neumologia , 6~
Edicion

Toracocentesis
• La aguja se introduce inmediatamente por encima a del borde
superior de una costilla y se avanza por aspiración suave ,
continua hasta que se obtiene liquido .

• Si se aspira aire, significa que se a punzado el pulmón y la
aguja debe retirarse para minimizar el riesgo de neumotórax.

• Las complicaciones de la toracocentesis incluyen:
• Neumotórax, hemotorax, edema pulmonar por re expansión y
rara vez embolia.
• Si un hemotorax es grande o produce de falta de aire, están
indicadas la aspiración o la colocación de una sonda torácica.

Edicion

Complicaciones de la Toracocentesis

Edicion

Toracocentesis
• El hemotorax habitualmente es consecuencia
del traumatismo de los vasos intercostales.

• El Edema pulmonar unilateral en ocasiones
se produce luego de la re expansión rápida
del pulmón

• Para evitar esta complicación el derrame debe
drenarse lentamente y como regla, no debe
extraerse mas de un litro de una sola vez.
Edicion

ANALISIS DE LIQUIDO
PLEURAL
I. CARACTERISTICAS
MACROSCOPICAS

II. CARACTERISTICAS
MICROSCOPICAS

III.ANALISIS QUIMICO

Edicion

Análisis de Liquido Pleural
• El liquido pleural normal se parece al agua en su
aspecto y es inodoro.

• El examen macroscópico y microscópico del liquido y
las determinaciones de la concentración de proteínas
y de DHL , habitualmente son suficientes para
determinar si el derrames es un trasudado ; en ese
caso, es improbable que los estudios adicionales
aporten información útil.

• Si el derrame es un exudado deben efectuarse ensayos
químicos y bacteriológicos adicionales, estudios
citológicos .

Edicion

Características macroscópicas.
• Los trasudados por lo general son limpios,
con un tinte ligeramente amarillo.
• Los exudados poseen un color mas oscuro
y un aspecto mas turbio.
• El liquido del empiema es opaco y viscoso.
• Los derrames ricos en colesterol tienen un
brillo característico, como el del satín.
• Los derrames quilosos son lechosos.

Edicion

Aspectos Microscópicos
• El recuento leucocitario de la mayoría de los
trasudados es menor de 1000/ mm3.
• los derrames con recuentos leucocitarios elevados
y un predominio de linfocitos maduros sugieren
los neoplasia , linfoma o tuberculosis.
• Los leucocitos polimorfo nucleares predominan
en los derrames que acompañan la neumonía y
pancreatitis.

• La eosinofilia de liquido pleural (> 10% de
eosinofilos ) es causada a menudo por la
presencia de aire o sangre en el espacio pleural.

Edicion

Pruebas Útiles para la Evaluación de un
Derrame Pleural.
Prueba Valor Anormal Cuadro frecuente asociado
Eritrocitos mm3 >100 000 Tumor maligno,
traumatismo, embolia
pulmonar
Leucocitos mm3 >10 000 Infección piógena
Neutrofilos >50 % Pleuritis aguda
Linfocitos >90 % TB, tumor maligno
Eosinofilos >10 % Derrame por asbesto,
neumotórax
Células mesoteliales Ausentes TB

Edicion

Pruebas Útiles para la Evaluación de un
Derrame Pleural.
Proteina Lp/S >0.50 Exudado
LDH Lp/ sa >0.60 Exudado
LDH Ul >200 Exudado
Glucosa, mg/dl <60 Empiema, TB, Tumor
maligno, artritis.
Derrame paraneumonico complicado, rotura
PH < 7.20
esofágica, TB, tumor maligno, artritis .
Amilasa LP/S >1 Pancreatitis
Bacteriología Positiva Causa de infección
Citologia Positiva Tumor maligno.

Edicion

Análisis Químicos.
• Mediciones de Proteínas y LDH .

• El liquido pleural se clasifica como exudado si
tiene cualquiera de las siguientes características:

1. Una relación de concentración de proteína total
en liquido pleural / suero >0.5
2. Un valor absoluto de LDH >200 UI
3. Una relación de concentraciones de LDH en el
liquido pleural / suero >0.6

Edicion

Análisis Químicos
PH .-
Glucosa
• Normalmente, la • El PH del liquido
concentración de glucosa
en el liquido pleural es pleural suele ser <7.2
igual a la del suero; sin en el empiema, la
embargo las infecciones rotura esofágica, el
bacterianas de la pleura,
las enfermedades hemotorax, las
reumatoides, en la enfermedades
pleuritis tuberculosa y en pleurales reumatoides
los derrames malignos,
concentración de glucosa y en la acidosis
suele ser menor a la del sistémica.
suero.

Edicion

Otras pruebas Químicas
Complemento y anticuerpos:
Amilasa:
• la concentración de • La relación de los
amilasa en el liquido niveles del
pleural es alta en los complemento en el
derrames secundarios liquido pleural con los
a pancreatitis y rotura niveles del
del esófago complemento en suero
es menor a 0.4 en los
derrames debidos a
enfermedades
reumatoides y LES.

Edicion

Otras pruebas Químicas.

• Un nivel alto de acido • Lípidos:
hialorunico en un En el quilotorax y en el
exudado pleural es seudoquilotorax, el
sugestivo de aspecto lechoso se debe
mesotelioma a las grandes cantidades
de lípidos,
quilomicrones en el
• Los niveles altos ADA y quilotorax.
de lisozimas pueden ser • Los niveles de
útiles para diferenciar triglicéridos son altos en
los derrames pleurales el quilotorax
tuberculosos de los (>100mg/dl) pero bajos
malignos. en el seudoquilotorax
(<50mg/dl).
Edicion

Derrame Pleural de Colesterol.
• En la tuberculosis o en la artritis reumatoide la concentración
de colesterol es alta, a veces >1000 mg/dl.

• Pruebas Bacteriológicas.-

• En la pleuritis infecciosa, la tinción de Gram y el cultivo de
liquido pleural son de importancia fundamental. La
recuperación de un microorganismo en cultivo (aerobio o no)
confirman la causa de infección. Los extendidos y los cultivos
para bacilos acido-alcohol-resistentes son de rutina al evaluar
derrámenos de origen desconocido.

• Pruebas citológicas.-
• Las células malignas en el liquido pleural indican invasión
tumoral de la pleura.

Edicion

Biopsia de la Pleura
• La biopsia cerrada de la pleura parietal puede
realizarse junto con la toracocentesis para ayudar
en el diagnostico de un tumor maligno o de
pleuritis granulomatosa.

• Es diagnostica entre un 70-80% de los pacientes
con pleuritis tuberculosa.

• La biopsia pleural es complementaria al examen
citológico del liquido pleural cuando ambas
pruebas se realizan juntas , los resultados serán
positivos en 2/3 de los pacientes que finalmente
demuestren que sufren una enfermedad pleural.
Edicion

TIPOS DE DERRAME
PLEURAL
I. TRASUDADO

II. EXUDADO

Edicion

DERRAME PLEURAL

CRITERIOS DE LIGHT

A) PROT. EN L. P./S. > 0.5

B) LDH EN L. P./S. > 0.6

C) LDH EN L. P. > 1/3 DEL LIMITE SUP.
EN SUERO

Edicion

DERRAME PLEURAL
OTROS CRITERIOS DE EXUDADO

A) ALBUMINA EN SUERO-ALB. EN
L.P. < 1.1 GR/D
B) BILIRRUBINA EN L.P./SUERO >
0.6.
C) COLESTEROL EN L.P. > 50 GR/DL

Edicion

Tipos de Derrame Pleural.

• Ocurren en un 25-50% de los pacientes con ICC, neumonía,
tumores malignos y embolia pulmonar los cuales
representan el 90% de todos los derrames pleurales .

• El paso inicial para establecer la causa de un derrame es si
el liquido es trasudado o un exudado

Edicion

Trasudados
• Los trasudados son derrames que contienen bajas
concentraciones de proteína u otras macromoléculas.

• La hipoalbuminemia también lleva al desarrollo de
derrames trasudativos en los pacientes con síndrome
nefrotico y contribuye a los derrames pleurales que se
desarrollan en pacientes con cirrosis hepática.

Causas de Derrames Trasudativos.

ICC (Responsable de >90% de los casos.)
Síndrome Nefrotico
Cirrosis
Síndrome de Meigs
Hidronefrosis Manual Fishman de Neumologia , 6~
Diálisis Peritoneal. Edicion

Exudados.-
• Su concentración de proteínas mas alto que los exudados

• La neumonía, las neoplasias pulmonares y la embolia
pulmonar representan mas del 80% de todos los exudados.

• Derrames Pleurales No Malignos.-

• Derrames y/o Empiemas Paraneumónicos.
• Su causa mas frecuente de un derrame pleural es exudativo
es la neumonía.

• El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tendrá un
derrame pleural.

Edicion

Exudados.-
• La mayoría de los derrames Paraneumónicos es pequeña: si e l
tratamiento antibiótico apropiado se inicia en esta etapa, el derrame
habitualmente no progresa y el drenaje pleural con frecuencia es
innecesario.
CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.-
MUY FRECUENTES.-
Paraneumonico
Procesos Malignos
Embolia Pulmonar.
FRECUENTES.
Enfermedad Abdominal
Tuberculoso
Traumático
Enfermedad de Colágeno (LES, AR, particularmente)
Edicion

CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.-

Infrecuentes
Inducida por Fármacos
Asbesto
Síndrome de Dressler
Quilotorax
Uremia
Radioterapia
Sarcoidosis
Síndrome de las unas amarillas
Síndrome de hiperestimulacion ovárica.

Edicion

• El derrame puede extenderse rápidamente, con un
aumento de leucocitos PMN y un descenso del pH y
glucosa del liquido pleural.

• Un derrame paraneumónico que aumenta de tamaño
durante el tratamiento antibiótico, en particular si
causa dificultad respiratoria, requiere drenaje.

• si el paciente no mejora clínica y radiográficamente
dentro de las 48 h debe realizarse un estudio por
ecografía, TAC del espacio pleural para detectar el
liquido loculado no drenado.

Edicion

• Los síntomas del Empiema son inespecíficos; la mayoría de
pacientes refiere disnea, tos y dolor de tórax.
• A demás del liquido en el espacio pleural , muchos de los
pacientes con empiema muestran un infiltrado
parenquimatoso reconocible en la radiografía de tórax.

• La mortalidad del empiema varia del 11- 50%.

• Un buen resultado requiere un reconocimiento inmediato,
el tratamiento antibiótico apropiado y un drenaje
adecuado.

• Aproximadamente el 75% de los pacientes con Empiema
tiene múltiples microorganismos infecciosos

Edicion

• La elección inicial del antibiótico depende de los
resultados de la tinción de GRAM de liquido
pleural y del esputo.

• Los antibióticos deben modificarse cuando se
obtienen resultados de los cultivos y de las
pruebas de sensibilidad bacterianas.

Edicion

Como Regla los Antibióticos se siguen
Administrando hasta que:
1. El paciente esta afebril y su recuento
leucocitario es normal
2. El drenaje por la sonda de toracostomia elimina
<50 ml /día
3. Las radiografías muestran un aclaramiento
considerable.
4. Típicamente la administración de antibióticos es
necesaria durante tres a seis semanas.
Los criterios para el drenaje de un derrame
paraneumónico complicado fueron mas difíciles
de establecer.

Edicion

D.P. NO MALIGNO
I. EMPIEMA PARANEUMONICO

II. QUILOTORAX

III. HEMOTORAX

IV. TUBERCULOSO

V. POR REAACION A FARMACOS

VI. COLAGENOPATIAS

Edicion

Criterios para el Drenaje de un Derrame
Paraneumónico.-
• El pH del liquido pleural <7.2
• Glucosa <40mg/dl
• LDH >1000 UI/L

• Indican un paciente con riesgo aumentado de
necesitar drenaje pleural; sin embargo algunos
pacientes cumplen estos criterios pueden curarse
solamente con antibióticos.

• Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica
en las 48 horas posteriores a la colocación de sonda
torácica , el drenaje es inadecuado o con una
frecuencia mucho menor la terapia antibiótica es
inadecuada.

Edicion

Derrame Paraneumónico.-
• Los pacientes con un drenaje
inadecuado, las opciones son :
1. Insercion percutanea de sonda
toraxica adicional
2. Inyeccion intrapleural de un agente
fibrinolitico
3. Toracotomia con lisis digital de las
adherencias.
Edicion

Derrame Paraneumónico.-
• Criterios para la extraccion de fistula
son :
1. Control de la fiebre y la leucocitosis,
habitualmente despues de 7-10 dias de
tto.
2. Menos de 50 cc de liquido de drenaje
por dias
3. Expacion del pulmón lo mas amplio
posible
4. Cierre de la fistula broncopleural si
estaba presente
Edicion

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOS

• Unilateral y de tamaño moderado
• Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre
• Derrame tuberculoso por lo general es seroso o
serosanguinolento pero casi nunca francamente
hemorrágico
• 10% de los pacientes se demuestra micobacterias en el
extendido
• 25% muestra micobacterias en los cultivos
• Típicamente mas del 50% de los leucocitos son
linfocitos maduros
• Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame
pleural mayor de 70 UI/L de Neumologia , 6~
Manual Fishman
demuestra una sensibilidad
Edicion

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
• Glucosa en el liquido pleural suele ser
mayor de 60 mg/dl
• La biopsia de la pleura con aguja
muestra un granuloma
aproximadamente en el 80% de los
pacientes
• Esta indicado el cultivo de biopsia
pleural ya que se puede aislar en mas
del 85% de la muestra
• La limpieza radiográfica ocurre de la
sexta a la doce semana
Edicion

DERRAME PLEURAL MICOTICO
• Se presenta solo en 1% de los DP
• Causa mas frecuente aspergillus
• En el liquido pleural los grupos de
hifas aparecen como partículas de
color pardo
• Tratamiento optimo evacuación
quirúrgica de la cavidad pleural mas
anfotericina B sistémica
Edicion

COLAGENOPATIAS
• Artritis reumatoide:
Se caracteriza por engrosamiento pleural mas
derrame ocurre en el 8% de los hombres

• La incidencia de derrame pleural aumenta con títulos
altos de factor reumatoideo y nódulos subcutáneos ,
habitualmente es exudado las células predominantes
son leucocitos PMN, concentración de glucosa menos
de 30 mg/ml en el 80% de los pacientes, PH menos de
7.2, concentración de LDH mayor de 700.

• Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos y
analgésicos. La respuesta a los esteroides es buena en
el 75% de los pacientes tratados.

Edicion

Lupus Eritematoso Sistémico.
• El D. P. se da en 40% de los pacientes .
• Son de pequeño volumen y bilaterales en 50%
• PH : > 7.2 , glucosa > 60 mg/dl , LDH <500 UI
• ANA ≥ 1: 160 es sugestiva de pleuritis lupica
• Dolor torácico en el 45 % de los casos
• Incidencia: 16 al 37 %
• Más frecuente en sexo femenino
• Resuelven rápidamente con corticoides

Edicion

D.P. POR REACCION A FARMACOS.
• Nitrofurantoina y procarbacina

Edicion

QUILOTORAX
50% se relacionan con un tumor que invade el conducto torácico .

El linfoma es responsable en el 75%

Traumatismo 2~ causa principal.

Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía
subclavia como complicación de esta.

Características de L.P : lechoso blanco, inodoro.

Edicion

QUILOTORAX
• Triglicéridos > de 110mg/dl indican
quilotorax y niveles bajos de 50
mg/dl excluyen el quilotorax
• 50% puede presentarse como liquido
sanguinolento turbio.

Edicion

HEMOTORAX

• Traumatismo penetrante y no
penetrante son la causa mas frecuente,
también la colocación de catéter de
vena central
• Debe considerarse cuando el
hematocrito del liquido pleural es
superior al de la mitad de la sangre
periférica.
• Tratamiento colocación de tubo de
tórax.
Edicion

HEMOTORAX
• El tubo de tórax es indicativo cuando:
1. Evacuar la sangre del espacio pleural
y así disminuir la incidencia del
empiema y/ o fibrotorax.
2. Detener el sangrado del parénquima
pulmonar.
3. Proporcionar una medida
cuantitativa del sangrado en curso.
4. Se controla la hemorragia en el 85%.

Edicion

DERRAMES PLEURALES MALIGNOS.
• La obstrucción linfática es la causa
mas frecuente de derrame
paramaligno.
• El carcinoma de pulmón es el cáncer
maligno que con mayor frecuencia
invade pleura y produce derrames
malignos seguido por el carcinoma de
mama.

Edicion

LIQUIDO PLEURAL
Características:
• Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.
• 50-70% de las células predominan los linfocitos.
• Generalmente son exudados.
• PH < 7.30

Diagnostico: demostración de células malignas en
liquido o tejido pleural.
La citología es mas sensible que la biopsia pleural
subcutánea.

Edicion

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