Este documento describe la anatomía, fisiología y fisiopatología del espacio pleural y los derrames pleurales. Explica que el espacio pleural es una cavidad virtual que permite el movimiento respiratorio. Los derrames pleurales ocurren cuando hay un desequilibrio entre la entrada y salida de líquido en el espacio pleural y pueden ser trasudados o exudados. Describe varias causas comunes de derrames pleurales como la insuficiencia cardíaca congestiva, la pleuritis tuberculosa y el derrame parane
2. ESPACIO PLEURAL
CARACTERISTICAS:
Chest wall
• Presión Subatmosferica
• Mide aproximadamente 18-
Lung 20µm.
• Función primaria: permitir el
movimiento del pulmón en
relación con la pared
torácica.
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3. ANATOMIA
Cada membrana pleural
es una capa unicelular de
células mesoteliales.
Abastecimiento
Sanguíneo:
P. parietal: arterias
intercostales.
P. Visceral: Circulación
Bronquial.
Drenaje linfático:
Los vasos linfáticos de la
pleura parietal se unen
con el espacio pleural a
través de los estomas.
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4. FISIOLOGIA
La presión
pleural:
-5 cm de H2O
en la región
media del tórax
a la capacidad
residual
funcional.
-30 cm de H2O
en la
capacidad
pulmonar total.
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5. FISIOPATOLOGIA
El exceso de líquido pleural y
su acumulación es debido a
los cambios en las tasas de
entrada y salida.
Aumento de la entrada de
liquido:
Aumento de la filtración a
través de los capilares
sistémicos o pulmonar.
Entrada de otro liquido.
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6. FISIOPATOLOGIA
Disminución de la Salida:
Interferencia con la función
linfática:
Obstrucción de los Estomas.
Inhibición de la
contractilidad linfática.
infiltración de los
ganglios paraesternales.
Elevación de la presión
venosa sistémica.
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7. FISIOPATOLOGIA
DERRAME
TRASUDADO EXUDADO
Escape de líquido a través de una
Fuga de líquido y proteínas a través de
barrera capilar intacta debido al
una barrera alterada, con aumento de
aumento de la presión hidrostática o
la permeabilidad capilar
disminución de la presión osmótica.
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8. CRITERIOS DE LIGHT
Proteína de liquido pleural/ Proteína
sérica >0.5.
LDH del liquido pleural/ LDH sérica >0.6.
LDH del liquido pleural mayor de 2/3 del
limite superior normal para el suero.
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9. FISIOPATOLOGIA
SINTOMAS MAS FRECUETES
Dolor pleurítico:
Debido a inflamación de la pleura
parietal.
Tos:
Debida a la deformación del pulmón.
Disnea:
Por insuficiencia mecánica de músculos
respiratorios.
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10. ABORDAJE DE PACIENTES CON
DERAME PLEURAL
Hallazgos físicos:
Matidez a la percusión
Disminución del murmullo vesicular.
Egofonía en el nivel superior del derrame.
Disminución de frémito táctil.
Expansión torácica asimétrica.
Abombamiento de los espacios intercostales.
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11. ABORDAJE
PRUEBAS RADIOGRAFICAS
RxLateral: Angulo costo
frénico posterior borrado
(uno o ambos)..
RxPA: el ángulo lateral
costo frénico se
encuentra embotado
(>175 ml)
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12. ABORDAJE
USG.
Útil
en presencia de liquido
pleural loculado.
Ventajas sobre la TAC:
Facilidad y rapidez
Ausencia de
radiación ionizante.
Costo relativamente bajo.
Capacidad de proporcionar
una orientación continua
para la Toracentesis o la
biopsia pleural. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory
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13. ABORDAJE
TAC
Actualmente la mejor
manera de visualizar el
espacio pleural.
Distingue alteraciones
parenquimatosas y
pleurales.
RM
Es menos satisfactoria
que la ecografía o la
TAC para identificar la
presencia de LP.
14. INCIDENCIA ANUAL
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15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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16. TRASUDADOS
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17. INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
Es probablemente la causa mas común.
Fisiopatología:
Relacionado con la eliminación del liquido
atraves del mesotelio.
Síntomas:
Los relacionados a ICC.
Tienden a se bilaterales, mayores a la D.
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18. INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
Diagnostico: Cuadro clínico
de ICC
Toracocentesis en caso de:
Derrame pleural unilateral.
Fiebre.
Dolor Pleurítico.
Ausencia de
cardiomegalia.
Tratamiento:
Diuréticos.
Fármacos Inotrópicos.
Toracocentesis terapéutica:
Disnea marcada. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory
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19. HIDROTORAX HEPATICO
Incidencia: -6% en pacientes con cirrosis.
- Mayor en presencia de Ascitis.
Fisiopatología:
Movimiento de liquido ascítico atraves de
defectos en el Diafragma.
Localización:
Derecho: 80%
Izquierdo: 17%
Bilateral: 3%
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20. PLEURITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Criterios Diagnósticos:
Cultivo del líquido pleural
positivo.
Recuento de neutrófilos del
líquido pleural mayor de 250
células / l.
Proceso neumónico ha sido
excluido.
Tratamiento:
ATB sistémicos.
Toracostomía: controversial.
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22. EXUDADOS
DERRAME PARANEUMONICO Y
EMPIEMA
D Paraneumónico: Cualquier derrame
pleural asociado a neumonía bacteriana,
absceso pulmonar o bronquiectasias.
20% a 40% de los pacientes hospitalizados
con neumonía bacteriana.
Mortalidad mayor.
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23. EXUDADOS
DERRAME PARANEUMONICO Y
EMPIEMA
Empiema: Pus en la cavidad pleural.
Origen:
60% paraneumónicos.
20% posterior a procedimientos quirúrgicos
torácicos.
20% complicación de diversas condiciones:
trauma torácico, perforación esofágica,
toracocentesis, y infección subdiafragmática.
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24. DERRAME PARANEUMONICO
Fisiopatología:
Fase exudativa.
Fase fibrinopurulenta.
Fase de organización.
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25. D.PARANEUMONICO
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26. D.PARANEUMONICO
BACTERIOLOGIA
NAC NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
S. pneumoniae S. aureus
Otras especies de
Streptococcus
Staphylococcus aureus
Meticilinasa Resistentes
[SARM].
Gram-negativos
Anaerobios
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27. D.PARANEUMONICO
Manifestaciones clínicas.
Bacterias aerobias Bacterias anaerobias
Enfermedad febril aguda Enfermedad subaguda.
Dolor en torácico Síntomas durante más de
7 días.
Expectoración y Pérdida de peso
significativa.
Leucocitosis Leucocitosis y anemia
leve.
Factores de riesgo para
la aspiración
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28. D.PARANEUMONICO
DIAGNOSTICO
Se puede semicuantificar la cantidad de
liquido midiendo la distancia entre el interior
de la pared torácica y el exterior del pulmón:
< de 10 mm: no toracocentesis.
> de 10 mm: Toracocentesis.
Cultivo de esputo.
Hemocultivo.
Cultivo de liquido pleural.
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29. TRATAMIETNO
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30. TRATAMIETNO
Opciones Terapéuticas.
Toracocentesis diagnóstica.
Toracocentesis terapéutica.
Toracostomía con tubo.
Tubo de toracostomía con trombolíticos.
Toracoscopía .
Toracotomía con decorticación.
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31. TRATAMIETNO
TORACOCENTESIS: Se recomienda una
Toracocentesis terapéutica.
TUBO DE TORACOSTOMIA:
Si el liquido es pus franco: tubo de 26 a 36 French.
Se coloca mediante la técnica de Seldinger.
Mantener tubo hasta:
volumen en 24 horas inferior a 50 ml.
El líquido de drenaje se convierte en amarillo claro.
Éxito de drenaje: mejoría clínica en 24 a 48 h.
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32. TRATAMIETNO
Trombolíticos intrapleurales:
Estreptoquinasa: no se recomienda
actualmente.
t-PA: en estudio.
Toracoscopia.
Decorticacion.
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33. PLEURITIS TUBERCULOSA
PLEURITIS
TUBERCULOSA
Enfermedad aguda Enfermedad crónica
-1/3 de los casos
-2/3 de los casos
-Fiebre de bajo grado.
-Tos.
-Debilidad
-Dolor torácico.
-Pérdida de peso
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34. PLEURITIS TUBERCULOSA
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35. PLEURITIS TUBERCULOSA
DIAGNOSTICO
Biopsia pleural.
Otros métodos diagnósticos:
Nivel de ADA en el líquido pleural: >40 UI/L.
IFN-γ en el líquido pleural: >140 pg/ml.
PCR para ADN de micobacterias.
BK: positivas en 50% de los casos.
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36. PLEURITIS TUBERCULOSA
TRATAMIENTO
Debe ser tratada con medicamentos
antituberculosos en los regímenes de
tratamiento mismo que se administran a los
pacientes con tuberculosis pulmonar.
Afebril en 2 semanas.
D.P. resuelve en 6 semanas.
Uso de corticosteroides sistémicos es
controvertido.
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37. D.P. Y SIDA.
Países
industrializados: Derrames
paraneumónicos.
Homosexuales: Sarcoma de Kaposi.
Africa: Tuberculosis.
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38. E. PARASITARIAS
AMEBIASIS.
2 Mecanismos:
Por irritación del Diafragma (mas frecuente).
Por
ruptura de un absceso hepático amebiano
en el espacio pleural atraves del diafragma.
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40. E. Neoplasica
Tumores de
cavidad pleural
Primarios Secundarios.
- Mas frecuentes:
-Menos comunes. Ca de Pulmón
- Mas común: Mesotelioma Ca de mama
-Supervivencia: 12 meses -200,000/ año en USA.
-Supervivencia: 4 mese
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41. TUMORES SECUNDARIOS
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42. TUMORES SECUNDARIOS
CARACTERISTICAS
Síntomas frecuentes:
Disnea.
Tos.
Dolor torácico.
Tipo histológico mas fr. De Ca Broncogénico:
Adenocarcinoma.
Ca. De mama:
DP ipsilateral (50%)
Linfoma:
Causa mas común en adultos jóveness.
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43. TUMORES SECUNDARIOS
Evaluación
Radiográfica:
-Causa mas común
de DP grandes,
opacificantes de mas
de 2/3 del hemitorax.
-Características de
TAC:
-Engrosamiento
pleural (> 1 cm).
-Irregularidad.
Adenocarcinoma metastasico
-Nódulos
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44. TUMORES SECUNDARIOS
DIAGNOSTICO
Citología: según los informes de
diagnóstico es positiva en 60% de los
pacientes.
Mas probable que sea positiva en el
adenocarcinoma que en el Ca de
células escamosas.
Biopsia:
necesaria cuando la citología es
negativa o indeterminada.
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46. MESOTELIOMA
Incidencia:
3,000 casos/año en USA.
Edad media: 60 años.
Mas frecuente en hombres.
Síntomas:
Dolor torácico (severo)
Disnea
Enfermedad avanzada:
Fatiga, caquexia y dolor.
Examen físico:
Derrame pleural en masa.
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47. MESOTELIOMA
EVALUACION RADIOGRAFICA
Rx:
Moderado a
grande derrame
pleural unilateral.
Engrosamiento
pleural unilateral.
Al avanzar la
enfermedad:
perdida de
volumen y
desplazamiento del
mediastino al lado
afectado.
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49. MESOTELIOMA
OPCIONES TERAPEUTICAS
Terapia Quirúrgica:
Paliación de los síntomas.
Reducción de volumen del tumor.
Quimioterapia:
La mayoría de los pacientes con mesotelioma no
son candidatos a tratamiento quirúrgico o
radioterapia y la quimioterapia es su principal
opción.
Mediana de supervivencia: entre 4 y 12 meses
desde el momento del diagnóstico.
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