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           DERRAME PLEURAL
                                          TIPOS DE DERRAME PLEURAL
    DINAMICA DE LIQUIDO
    PLEURAL                           I.     TRASUDADO
I.    FORMACION                       II.    EXUDADO
II.   FISIOPATOLOGIA                         D.P. NO MALIGNO
III.  ANATOMIA                        I.     EMPIEMA
                                             PARANEUMONICO
      ENFOQUE DIAGNOSTICO
                                      II.    QUILOTORAX
I.    EVALIACION CLINICA
                                      III.   HEMOTORAX
II.   EVALUACION
      RADIOLOGICA                     IV.    TUBERCULOSO
III.  TORACOCENTESIS                  V.     POR REAACION A
                                             FARMACOS
IV.   BIOPSIA PLEURAL
                                      VI.    COLAGENOPATIAS
      ANALISIS DE LIQUIDO
      PLEURAL                                D. P. MALIGNO
I.    CARACTERISTICAS                 I.     CARACT. DE LIQUIDO
      MACROSCOPICAS                          PLEURAL
II.   CARACTERISTICAS                 II.    DIAGNOSTICO
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                                            Edicion



       DINAMICA DE LIQUIDO PLEURAL

I.     FORMACION

II.    FISIOPATOLOGIA

III.   ANATOMIA
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                         Edicion
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                                              Edicion


DERRAME PLEURAL
    Mecanismos de formación:
1.   Aumento de p. hidrostática
2.   Descenso de p. Oncótica
3.   Aumento de p. negativa del espacio pleural
4.   Aumento de permeabilidad en la micro
     circulación
5.   Deterioro del drenaje linfático principal
6.   Movimiento de fluidos desde peritoneo
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                                                    Edicion

DINAMICA DEL LIQUIDO PLEURAL Y
         DERRAMES.
   La pleural visceral envuelve toda la superficie de los
    pulmones y la pleura parietal cubre la superficie interna
    de la pared del torax, el mediastino y el diafragma.

   Las fibras nerviosas del dolor presentes en la capa de
    tejido conectivo de la pleura parietal pero no de la
    visceral

   La pleura parietal esta irrigada por ramas de las arterias
    sistemicas; mientras que la irrigacion sanguinea de la
    pleura visceral se origina en la circulacion bronquial.
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                                                      Edicion


     FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL
   La composition de la delgada capa de liquido existente entre la
    pleura parietal y visceral es la de un ultrafiltrado de plasma .

    Los   dos      revestimientos actuan     como     menbranas
    semipermeables, de forma que las concentraciones de
    moleculas pequenas como la glucosa, son similares en el liquido
    pleural y en el plasma,.

   En tanto que las concentraciones de macromoleculas           son
    considerablemente mas bajas que la del plasma.

   Aunque le volumen de liquido normalmente presente en el
    liquido pleural osila entre 5-15 ml, la velocidad de produccion
    de este es rapida y puede ser >1 L por dia.
FORMACION DEL LIQUIDO
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                                                   Edicion



                PLEURAL
   En los capilares viscerales, el liquido de las presiones
    hidrostatica promueve la reabsorcion del liquido por
    la superficie de la pleura visceral.
   El equilibrio de fuerzas STARLING a traves de las
    membranas pleurales y la reabsorcion de liquido con
    solutos por parte del mesotelio mantienen el volumen
    de liquido pleural
   Los DP se desarrollan como resultado de
    desequilibrios en las Fuerzas de SATRLING, de
    anomalias estructurales en los revestimientos
    vascular y mesotelial, de trastornos del drenaje
    linfatico o de sitios de entrada anormales, por
    ejemplo .
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                                                      Edicion


 COMPOSICION DEL LIQUIDO PLEURAL.
               Composicion                               Parametros
Volumen                               0.1-0.2 mlkg
Celulas por mm3                       1000-5000
Celulas mesoteliales                  3-70 %
Monocitos                             30-75%
Linfocitos                            2-30%
Granulocitos                          10%
Proteinas                             1-2gdl

Albumina                                50-70%
Glucosa                                 < menor nivel que el plasmatico
LDH                                     <50% del nivel plasmatico
Ph                                      >_ Que el plasma
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                                          Edicion


ENFOQUE DIAGNOSTICO


I.     EVALUACION CLINICA

II.    EVALUACION RADIOLOGICA

III.   TORACOCENTESIS

IV.    BIOPSIA PLEURAL
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                          EXUDADO
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                          Edicion


EXUDADO
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                                                    Edicion


              ENFOQUE DIAGNOSTICO

   Evaluacion Clinica._
   El dolor, la retriccion homolateral del movimiento
    de la pared del torax, la falta de aire, la fiebre y una
    radiografia de torax anormal constituyendo un
    sello de la enfermedad pleural.

   Un derrame pleural menor de 300ml de liquido es
    dificil de detectar en el examen fisico.

   La percusion sobre el liquido es mate; los fremitos
    tactiles y vocales estan ausentes y los sonidos de la
    respiracion estan disminuidos o son inaudibles.
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                                                 Edicion


              EVALUACION CLINICA.
   Un frote pleural puede ser audible antes que la
    pleuritis halla producido un derrame apreciable




   Un derrame masivo puede empujar la traquea hacia
    el lado contrario de la enfermedad.
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                                                       Edicion


           EVALUACION RADIOGRAFICA
   Una tan cantidad tan pequena como 200ml de liquido puede
    deterctarse como un borramiento del angulo costofrenico en la
    radiografia de torax lateral.

   Son necesarios derrames mas grandes (500ml) para poder
    producir borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de
    torax postero anterior.

   La Tomografia Computarizada puede evidenciar un derrame que
    es indetectable por la radiografia convencional.

   Es sumamente sensible para identificar engrosamiento pleural y
    calcificaciones debidas a la exposicion a Amianto y es util para
    distinguir un absceso pulmonar periferico y epiema localizado.
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EVALUACION RADIOGRAFICA

   El derrame subpulmonar (acumulo de
    liquido entre el diafragma y la superficie
    inferior del pulmon ) se sospecha cuando uno
    ambos hemidiafragmas aparecen elevados
    sin ninguna razon evidente.
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                                                Edicion


EVALUACION RADIOGRAFICA

 Pistas   que indican la presencia de un derrame
     sub-pulmonar:
1.    Borramiento del angulo costofrenico
      posterior en la radiografia lateral
2.    Desplasamiento lateral de la cupula del
      diafragma de la radiografia PA
3.    Aumento de la distancia entre el extremo
      superior de la camara gastrica y el extremo
      superior del hemidiafragma izquierdo
      mayor de 2cm.
PISTAS QUE INDICAN LA
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PRESENCIA DE UN DERRAME
SUB-PULMONAR:
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                   ECOGRAFIA
   La ECOGRAFIA es util
    para determinar la
    presencia         y   la
    localizacion de liquido
    en espacio pleural y
    para       guiar      la
    aspiracion     de    un
    derrame loculado.
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                       TORACOCENTESIS
   De 50 a 100 ml de liquido
    proporcionan material suficiente
    para los estudios diagnosticos.

   El limite superior de un derrame
    moderado se identifica por la
    presencia de un sonido mate a la
    percusion; la torsacocentesis debe
    realizarce en espacio intercostal por
    debajo de este nivel.

   El sitio de insercion de la aguja debe
    estar libre de enfermedad local para
    evitar la contaminacion del espacio
    pleural.

   Los derrames menores de 10mm de
    espesor o loculados en las
    radiografias en decubito deben
    localizarce por fluoroscopia o
    ecografia antes de intentar la
    toracocentesis .
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                                                       Edicion


                     TORACOCENTESIS
   La aguja se introduce inmediatamente por encima a del borde
    superior de una costilla y se avanza por aspiración suave ,
    continua hasta que se obtiene liquido .

   Si se aspira aire, significa que se a punzado el pulmón y la aguja
    debe retirarse para minimizar el riesgo de neumotórax.


 Las    complicaciones de la toracocentesis incluyen:
   Neumotórax, hemotorax, edema pulmonar por re expansión y
    rara vez embolia.
   Si un hemotorax es grande o produce de falta de aire, están
    indicadas la aspiración o la colocación de una sonda torácica.
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COMPLICACIONES DE LA                Edicion




TORACOCENTESIS
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                                                Edicion


                TORACOCENTESIS
   El hemotorax habitualmente es consecuencia del
    traumatismo de los vasos intercostales.

   El Edema pulmonar unilateral en ocasiones se
    produce luego de la re expansión rápida del
    pulmón

   Para evitar esta complicación el derrame debe
    drenarse lentamente y como regla, no debe
    extraerse mas de un litro de una sola vez.
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                                           Edicion


       ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL

I.     CARACTERISTICAS
       MACROSCOPICAS

II.    CARACTERISTICAS
       MICROSCOPICAS

III.   ANALISIS QUIMICO
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                                                    Edicion


        ANÁLISIS DE LIQUIDO PLEURAL
   El liquido pleural normal se parece al agua en su aspecto
    y es inodoro.

   El examen macroscópico y microscópico del liquido y las
    determinaciones de la concentración de proteínas y de
    DHL , habitualmente son suficientes para determinar si el
    derrames es un trasudado ; en ese caso, es improbable que
    los estudios adicionales aporten información útil.

   Si el derrame es un exudado deben efectuarse ensayos
    químicos y bacteriológicos adicionales, estudios
    citológicos .
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                                              Edicion


     CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS.

   Los trasudados por lo general son limpios,
    con un tinte ligeramente amarillo.
   Los exudados poseen un color mas oscuro y
    un aspecto mas turbio.
   El liquido del empiema es opaco y viscoso.
   Los derrames ricos en colesterol tienen un
    brillo característico, como el del satín.
   Los derrames quilosos son lechosos.
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                                                  Edicion


            ASPECTOS MICROSCÓPICOS
   El recuento leucocitario de la mayoría de los
    trasudados es menor de 1000/ mm3.
   los derrames con recuentos leucocitarios elevados y
    un predominio de linfocitos maduros sugieren los
    neoplasia , linfoma o tuberculosis.
   Los leucocitos polimorfo nucleares predominan en
    los derrames que acompañan la neumonía y
    pancreatitis.

   La eosinofilia de liquido pleural (> 10% de
    eosinofilos ) es causada a menudo por la presencia de
    aire o sangre en el espacio pleural.
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                                                        Edicion
 PRUEBAS ÚTILES PARA LA EVALUACIÓN DE
        UN DERRAME PLEURAL.
Prueba                 Valor Anormal                               Cuadro frecuente
                                                                      asociado
Eritrocitos mm3        >100 000                            Tumor maligno,
                                                           traumatismo, embolia
                                                           pulmonar
Leucocitos mm3         >10 000                             Infección piógena
Neutrofilos            >50 %                               Pleuritis aguda
Linfocitos             >90 %                               TB, tumor maligno
Eosinofilos            >10 %                               Derrame por asbesto,
                                                           neumotórax
Células mesoteliales   Ausentes                            TB
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                                                   Edicion
 PRUEBAS ÚTILES PARA LA EVALUACIÓN DE
        UN DERRAME PLEURAL.
Proteina Lp/S    >0.50                                  Exudado
LDH Lp/ sa       >0.60                                  Exudado
LDH Ul           >200                                   Exudado
Glucosa, mg/dl   <60                                    Empiema, TB, Tumor
                                                        maligno, artritis.
                                                        Derrame paraneumonico complicado, rotura
PH               < 7.20
                                                        esofágica, TB, tumor maligno, artritis   .
Amilasa LP/S     >1                                     Pancreatitis
Bacteriología    Positiva                               Causa de infección
Citologia        Positiva                               Tumor maligno.
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                                                   Edicion


                ANÁLISIS QUÍMICOS.
    Mediciones de Proteínas y LDH .

    El liquido pleural se clasifica como exudado si
     tiene cualquiera de las siguientes características:

1.   Una relación de concentración de proteína total
     en liquido pleural / suero >0.5
2.   Un valor absoluto de LDH >200 UI
3.   Una relación de concentraciones de LDH en el
     liquido pleural / suero >0.6
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GLUCOSA      Análisis Químicos .-
                             PH


   Normalmente,                  la            El    PH    del    liquido
    concentración de glucosa en                  pleural suele ser <7.2 en
    el liquido pleural es igual a la
    del suero; sin embargo las
                                                 el empiema, la rotura
    infecciones bacterianas de la                esofágica, el hemotorax,
    pleura, las enfermedades                     las        enfermedades
    reumatoides, en la pleuritis                 pleurales reumatoides y
    tuberculosa     y     en     los             en la acidosis sistémica.
    derrames             malignos,
    concentración de glucosa
    suele ser menor a la del
    suero.
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AMILASA:                             COMPLEMENTO Y ANTICUERPOS:

   la concentración de                  La relación de los
    amilasa en el liquido                 niveles del
    pleural es alta en los                complemento en el
    derrames secundarios a                liquido pleural con los
    pancreatitis y rotura                 niveles del
    del esófago                           complemento en suero
                                          es menor a 0.4 en los
                                          derrames debidos a
                                          enfermedades
                                          reumatoides y LES.


OTRAS PRUEBAS QUÍMICAS
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OTRAS PRUEBAS QUÍMICAS.
   Un nivel alto de acido                 Lípidos:
    hialorunico en un                   En el quilotorax y en el
    exudado pleural es                   seudoquilotorax, el
    sugestivo de                         aspecto lechoso se debe
    mesotelioma                          a las grandes cantidades
                                         de lípidos,
                                         quilomicrones en el
   Los niveles altos ADA y              quilotorax.
    de lisozimas pueden ser             Los niveles de
    útiles para diferenciar              triglicéridos son altos
    los derrames pleurales               en el quilotorax
    tuberculosos de los                  (>100mg/dl) pero bajos
    malignos.                            en el seudoquilotorax
                                         (<50mg/dl).
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                                                         Edicion


    DERRAME PLEURAL DE COLESTEROL.
   En la tuberculosis o en la artritis reumatoide la concentración de
    colesterol es alta, a veces >1000 mg/dl.


   Pruebas Bacteriológicas.-

   En la pleuritis infecciosa, la tinción de Gram y el cultivo de
    liquido pleural son de importancia fundamental. La recuperación
    de un microorganismo en cultivo (aerobio o no) confirman la
    causa de infección. Los extendidos y los cultivos para bacilos
    acido-alcohol-resistentes son de rutina al evaluar derrámenos de
    origen desconocido.

   Pruebas citológicas.-
   Las células malignas en el liquido pleural indican invasión
    tumoral de la pleura.
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                                                 Edicion


            BIOPSIA DE LA PLEURA

   La biopsia cerrada de la pleura parietal puede
    realizarse junto con la toracocentesis para ayudar
    en el diagnostico de un tumor maligno o de
    pleuritis granulomatosa.

   Es diagnostica entre un 70-80% de los pacientes
    con pleuritis tuberculosa.

   La biopsia pleural es complementaria al examen
    citológico del liquido pleural cuando ambas
    pruebas se realizan juntas , los resultados serán
    positivos en 2/3 de los pacientes que finalmente
    demuestren que sufren una enfermedad pleural.
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                                           Edicion


       TIPOS DE DERRAME PLEURAL

I.    TRASUDADO

II.   EXUDADO
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                                             Edicion


DERRAME PLEURAL

CRITERIOS DE LIGHT

A) PROT. EN L. P./S. > 0.5

B) LDH EN L. P./S. > 0.6

C) LDH EN L. P. > 1/3 DEL LIMITE SUP.
    EN SUERO
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                                        Edicion


DERRAME PLEURAL

OTROS CRITERIOS DE EXUDADO

A) ALBUMINA EN SUERO-ALB. EN
   L.P. < 1.1 GR/D
B) BILIRRUBINA EN L.P./SUERO >
   0.6.
C) COLESTEROL EN L.P. > 50 GR/DL
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                                                       Edicion


          TIPOS DE DERRAME PLEURAL.

   Ocurren en un 25-50% de los pacientes con ICC, neumonía,
    tumores malignos y embolia pulmonar los cuales representan
    el 90% de todos los derrames pleurales .




   El paso inicial para establecer la causa de un derrame es si el
    liquido es trasudado o un exudado
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                                                          Edicion


                           TRASUDADOS

   Los trasudados son derrames que contienen bajas
    concentraciones de proteína u otras macromoléculas.

   La hipoalbuminemia también lleva al desarrollo de
    derrames trasudativos en los pacientes con síndrome
    nefrotico y contribuye a los derrames pleurales que se
    desarrollan en pacientes con cirrosis hepática.
          Causas de Derrames Trasudativos.

          ICC (Responsable de >90% de los casos.)
          Síndrome Nefrotico
          Cirrosis
          Síndrome de Meigs
          Hidronefrosis
          Diálisis Peritoneal.
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                                                      Edicion


                        EXUDADOS.-
   Su concentración de proteínas mas alto que los exudados

   La neumonía, las neoplasias pulmonares y la embolia pulmonar
    representan mas del 80% de todos los exudados.

   Derrames Pleurales No Malignos.-

   Derrames y/o Empiemas Paraneumónicos.
    Su causa mas frecuente de un derrame pleural es exudativo es
    la neumonía.

   El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tendrá un
    derrame pleural.
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                                                            Edicion


                             EXUDADOS.-

   La mayoría de los derrames Paraneumónicos es pequeña: si e l
    tratamiento antibiótico apropiado se inicia en esta etapa, el derrame
    habitualmente no progresa y el drenaje pleural con frecuencia es
    innecesario.
                  CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.-
    MUY FRECUENTES.-
    Paraneumonico
    Procesos Malignos
    Embolia Pulmonar.
    FRECUENTES.
    Enfermedad Abdominal
    Tuberculoso
    Traumático
    Enfermedad de Colágeno (LES, AR, particularmente)
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                                                           Edicion

                        CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.-



Infrecuentes
Inducida por Fármacos
Asbesto
Síndrome de Dressler
Quilotorax
Uremia
Radioterapia
Sarcoidosis
Síndrome de las unas amarillas
Síndrome de hiperestimulacion ovárica.
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                                                  Edicion




   El derrame puede extenderse rápidamente, con un
    aumento de leucocitos PMN y un descenso del pH y
    glucosa del liquido pleural.

   Un derrame paraneumónico que aumenta de tamaño
    durante el tratamiento antibiótico, en particular si
    causa dificultad respiratoria, requiere drenaje.

    si el paciente no mejora clínica y radiográficamente
    dentro de las 48 h debe realizarse un estudio por
    ecografía, TAC del espacio pleural para detectar el
    liquido loculado no drenado.
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                                                     Edicion




   Los síntomas del Empiema son inespecíficos; la mayoría de
    pacientes refiere disnea, tos y dolor de tórax.
   A demás del liquido en el espacio pleural , muchos de los
    pacientes con empiema muestran un infiltrado
    parenquimatoso reconocible en la radiografía de tórax.

   La mortalidad del empiema varia del 11- 50%.

   Un buen resultado requiere un reconocimiento inmediato, el
    tratamiento antibiótico apropiado y un drenaje adecuado.

   Aproximadamente el 75% de los pacientes con Empiema tiene
    múltiples microorganismos infecciosos
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                                  Edicion




   La elección inicial del antibiótico depende de los
    resultados de la tinción de GRAM de liquido pleural
    y del esputo.




   Los antibióticos deben modificarse cuando se
    obtienen resultados de los cultivos y de las pruebas
    de sensibilidad bacterianas.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
COMO REGLA LOS ANTIBIÓTICOS SE                    Edicion


SIGUEN ADMINISTRANDO HASTA QUE:
 1.    El paciente esta afebril y su recuento
       leucocitario es normal
2.    El drenaje por la sonda de toracostomia elimina
      <50 ml /día
3.    Las radiografías muestran un aclaramiento
      considerable.
4.    Típicamente la administración de antibióticos es
      necesaria durante tres a seis semanas.
      Los criterios para el drenaje de un derrame
      paraneumónico complicado fueron mas difíciles
      de establecer.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                              Edicion


D.P. NO MALIGNO
I.     EMPIEMA PARANEUMONICO

II.    QUILOTORAX

III.   HEMOTORAX

IV.    TUBERCULOSO

V.     POR REAACION A FARMACOS

VI.    COLAGENOPATIAS
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CRITERIOS PARA EL DRENAJE DE                         Edicion




UN DERRAME PARANEUMÓNICO.-
   El pH del liquido pleural <7.2
   Glucosa <40mg/dl
   LDH >1000 UI/L

   Indican un paciente con riesgo aumentado de necesitar
    drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen
    estos criterios pueden curarse solamente con
    antibióticos.

   Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica en
    las 48 horas posteriores a la colocación de sonda torácica ,
    el drenaje es inadecuado o con una frecuencia mucho
    menor la terapia antibiótica es inadecuada.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                          Edicion


DERRAME PARANEUMÓNICO.-
 Los pacientes con un drenaje
  inadecuado, las opciones son :
1. Insercion percutanea de sonda
    toraxica adicional
2. Inyeccion intrapleural de un agente
    fibrinolitico
3. Toracotomia con lisis digital de las
    adherencias.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                           Edicion


DERRAME PARANEUMÓNICO.-
 Criterios para la extraccion de fistula
  son :
1. Control de la fiebre y la leucocitosis,
   habitualmente despues de 7-10 dias de
   tto.
2. Menos de 50 cc de liquido de drenaje
   por dias
3. Expacion del pulmón lo mas amplio
   posible
4. Cierre de la fistula broncopleural si
   estaba presente
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                                   Edicion


      DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOS

   Unilateral y de tamaño moderado
   Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre
   Derrame tuberculoso por lo general es seroso o
    serosanguinolento pero casi nunca francamente
    hemorrágico
   10% de los pacientes se demuestra micobacterias en el
    extendido
   25% muestra micobacterias en los cultivos
   Típicamente mas del 50% de los leucocitos son
    linfocitos maduros
   Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame
    pleural mayor de 70 UI/L demuestra una sensibilidad
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                            Edicion


DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
 Glucosa en el liquido pleural suele ser
  mayor de 60 mg/dl
 La biopsia de la pleura con aguja muestra
  un granuloma aproximadamente en el 80%
  de los pacientes
 Esta indicado el cultivo de biopsia pleural
  ya que se puede aislar en mas del 85% de la
  muestra
 La limpieza radiográfica ocurre de la sexta
  a la doce semana
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                           Edicion


DERRAME PLEURAL MICOTICO

 Se presenta solo en 1% de los DP
 Causa mas frecuente aspergillus

 En el liquido pleural los grupos de hifas
  aparecen como partículas de color
  pardo
 Tratamiento optimo evacuación
  quirúrgica de la cavidad pleural mas
  anfotericina B sistémica
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                                                    Edicion


COLAGENOPATIAS
   Artritis reumatoide:
    Se caracteriza por engrosamiento pleural mas derrame
    ocurre en el 8% de los hombres

   La incidencia de derrame pleural aumenta con títulos
    altos de factor reumatoideo y nódulos subcutáneos ,
    habitualmente es exudado las células predominantes son
    leucocitos PMN, concentración de glucosa menos de 30
    mg/ml en el 80% de los pacientes, PH menos de 7.2,
    concentración de LDH mayor de 700.

   Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos y
    analgésicos. La respuesta a los esteroides es buena en el
    75% de los pacientes tratados.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                              Edicion


LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

   El D. P. se da en 40% de los pacientes .
   Son de pequeño volumen y bilaterales en 50%
   PH : > 7.2 , glucosa > 60 mg/dl , LDH <500 UI
   ANA ≥ 1: 160 es sugestiva de pleuritis lupica
    Dolor torácico en el 45 % de los casos
    Incidencia: 16 al 37 %
    Más frecuente en sexo femenino
    Resuelven rápidamente con corticoides
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                               Edicion


D.P. POR REACCION A FARMACOS.

   Nitrofurantoina y procarbacina
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                                                        Edicion


                         QUILOTORAX

50% se relacionan con un tumor que invade el conducto torácico .


El linfoma es responsable en el 75%


Traumatismo 2~ causa principal.

Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía
subclavia como complicación de esta.

Características de L.P : lechoso blanco, inodoro.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                          Edicion


              QUILOTORAX

 Triglicéridos > de 110mg/dl indican
  quilotorax y niveles bajos de 50 mg/dl
  excluyen el quilotorax
 50% puede presentarse como liquido
  sanguinolento turbio.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                          Edicion


HEMOTORAX

 Traumatismo penetrante y no
  penetrante son la causa mas frecuente,
  también la colocación de catéter de
  vena central
 Debe considerarse cuando el
  hematocrito del liquido pleural es
  superior al de la mitad de la sangre
  periférica.
 Tratamiento colocación de tubo de
  tórax.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                          Edicion


              HEMOTORAX
 El tubo de tórax es indicativo cuando:
1. Evacuar la sangre del espacio pleural
   y así disminuir la incidencia del
   empiema y/ o fibrotorax.
2. Detener el sangrado del parénquima
   pulmonar.
3. Proporcionar una medida
   cuantitativa del sangrado en curso.
4. Se controla la hemorragia en el 85%.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                          Edicion


    DERRAMES PLEURALES MALIGNOS.

 La obstrucción linfática es la causa
  mas frecuente de derrame
  paramaligno.
 El carcinoma de pulmón es el cáncer
  maligno que con mayor frecuencia
  invade pleura y produce derrames
  malignos seguido por el carcinoma de
  mama.
Manual Fishman de Neumologia , 6~
                                              Edicion


              LIQUIDO PLEURAL
Características:
 Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.
 50-70% de las células predominan los
  linfocitos.
 Generalmente son exudados.
 PH < 7.30


Diagnostico: demostración de células malignas
  en liquido o tejido pleural.
La citología es mas sensible que la biopsia
  pleural subcutánea.
Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
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Derrame pleural okkk

  • 1. .
  • 2. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURAL TIPOS DE DERRAME PLEURAL DINAMICA DE LIQUIDO PLEURAL I. TRASUDADO I. FORMACION II. EXUDADO II. FISIOPATOLOGIA D.P. NO MALIGNO III. ANATOMIA I. EMPIEMA PARANEUMONICO ENFOQUE DIAGNOSTICO II. QUILOTORAX I. EVALIACION CLINICA III. HEMOTORAX II. EVALUACION RADIOLOGICA IV. TUBERCULOSO III. TORACOCENTESIS V. POR REAACION A FARMACOS IV. BIOPSIA PLEURAL VI. COLAGENOPATIAS ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL D. P. MALIGNO I. CARACTERISTICAS I. CARACT. DE LIQUIDO MACROSCOPICAS PLEURAL II. CARACTERISTICAS II. DIAGNOSTICO
  • 3. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DINAMICA DE LIQUIDO PLEURAL I. FORMACION II. FISIOPATOLOGIA III. ANATOMIA
  • 4. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 5. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURAL  Mecanismos de formación: 1. Aumento de p. hidrostática 2. Descenso de p. Oncótica 3. Aumento de p. negativa del espacio pleural 4. Aumento de permeabilidad en la micro circulación 5. Deterioro del drenaje linfático principal 6. Movimiento de fluidos desde peritoneo
  • 6. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DINAMICA DEL LIQUIDO PLEURAL Y DERRAMES.  La pleural visceral envuelve toda la superficie de los pulmones y la pleura parietal cubre la superficie interna de la pared del torax, el mediastino y el diafragma.  Las fibras nerviosas del dolor presentes en la capa de tejido conectivo de la pleura parietal pero no de la visceral  La pleura parietal esta irrigada por ramas de las arterias sistemicas; mientras que la irrigacion sanguinea de la pleura visceral se origina en la circulacion bronquial.
  • 7. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL  La composition de la delgada capa de liquido existente entre la pleura parietal y visceral es la de un ultrafiltrado de plasma .  Los dos revestimientos actuan como menbranas semipermeables, de forma que las concentraciones de moleculas pequenas como la glucosa, son similares en el liquido pleural y en el plasma,.  En tanto que las concentraciones de macromoleculas son considerablemente mas bajas que la del plasma.  Aunque le volumen de liquido normalmente presente en el liquido pleural osila entre 5-15 ml, la velocidad de produccion de este es rapida y puede ser >1 L por dia.
  • 8. FORMACION DEL LIQUIDO Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion PLEURAL  En los capilares viscerales, el liquido de las presiones hidrostatica promueve la reabsorcion del liquido por la superficie de la pleura visceral.  El equilibrio de fuerzas STARLING a traves de las membranas pleurales y la reabsorcion de liquido con solutos por parte del mesotelio mantienen el volumen de liquido pleural  Los DP se desarrollan como resultado de desequilibrios en las Fuerzas de SATRLING, de anomalias estructurales en los revestimientos vascular y mesotelial, de trastornos del drenaje linfatico o de sitios de entrada anormales, por ejemplo .
  • 9. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion COMPOSICION DEL LIQUIDO PLEURAL. Composicion Parametros Volumen 0.1-0.2 mlkg Celulas por mm3 1000-5000 Celulas mesoteliales 3-70 % Monocitos 30-75% Linfocitos 2-30% Granulocitos 10% Proteinas 1-2gdl Albumina 50-70% Glucosa < menor nivel que el plasmatico LDH <50% del nivel plasmatico Ph >_ Que el plasma
  • 10. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ENFOQUE DIAGNOSTICO I. EVALUACION CLINICA II. EVALUACION RADIOLOGICA III. TORACOCENTESIS IV. BIOPSIA PLEURAL
  • 11. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EXUDADO
  • 12. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EXUDADO
  • 13. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ENFOQUE DIAGNOSTICO  Evaluacion Clinica._  El dolor, la retriccion homolateral del movimiento de la pared del torax, la falta de aire, la fiebre y una radiografia de torax anormal constituyendo un sello de la enfermedad pleural.  Un derrame pleural menor de 300ml de liquido es dificil de detectar en el examen fisico.  La percusion sobre el liquido es mate; los fremitos tactiles y vocales estan ausentes y los sonidos de la respiracion estan disminuidos o son inaudibles.
  • 14. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EVALUACION CLINICA.  Un frote pleural puede ser audible antes que la pleuritis halla producido un derrame apreciable  Un derrame masivo puede empujar la traquea hacia el lado contrario de la enfermedad.
  • 15. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EVALUACION RADIOGRAFICA  Una tan cantidad tan pequena como 200ml de liquido puede deterctarse como un borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de torax lateral.  Son necesarios derrames mas grandes (500ml) para poder producir borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de torax postero anterior.  La Tomografia Computarizada puede evidenciar un derrame que es indetectable por la radiografia convencional.  Es sumamente sensible para identificar engrosamiento pleural y calcificaciones debidas a la exposicion a Amianto y es util para distinguir un absceso pulmonar periferico y epiema localizado.
  • 16. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 17. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EVALUACION RADIOGRAFICA  El derrame subpulmonar (acumulo de liquido entre el diafragma y la superficie inferior del pulmon ) se sospecha cuando uno ambos hemidiafragmas aparecen elevados sin ninguna razon evidente.
  • 18. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EVALUACION RADIOGRAFICA  Pistas que indican la presencia de un derrame sub-pulmonar: 1. Borramiento del angulo costofrenico posterior en la radiografia lateral 2. Desplasamiento lateral de la cupula del diafragma de la radiografia PA 3. Aumento de la distancia entre el extremo superior de la camara gastrica y el extremo superior del hemidiafragma izquierdo mayor de 2cm.
  • 19. PISTAS QUE INDICAN LA Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion PRESENCIA DE UN DERRAME SUB-PULMONAR:
  • 20. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ECOGRAFIA  La ECOGRAFIA es util para determinar la presencia y la localizacion de liquido en espacio pleural y para guiar la aspiracion de un derrame loculado.
  • 21. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion TORACOCENTESIS  De 50 a 100 ml de liquido proporcionan material suficiente para los estudios diagnosticos.  El limite superior de un derrame moderado se identifica por la presencia de un sonido mate a la percusion; la torsacocentesis debe realizarce en espacio intercostal por debajo de este nivel.  El sitio de insercion de la aguja debe estar libre de enfermedad local para evitar la contaminacion del espacio pleural.  Los derrames menores de 10mm de espesor o loculados en las radiografias en decubito deben localizarce por fluoroscopia o ecografia antes de intentar la toracocentesis .
  • 22. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion TORACOCENTESIS  La aguja se introduce inmediatamente por encima a del borde superior de una costilla y se avanza por aspiración suave , continua hasta que se obtiene liquido .  Si se aspira aire, significa que se a punzado el pulmón y la aguja debe retirarse para minimizar el riesgo de neumotórax.  Las complicaciones de la toracocentesis incluyen:  Neumotórax, hemotorax, edema pulmonar por re expansión y rara vez embolia.  Si un hemotorax es grande o produce de falta de aire, están indicadas la aspiración o la colocación de una sonda torácica.
  • 23. Manual Fishman de Neumologia , 6~ COMPLICACIONES DE LA Edicion TORACOCENTESIS
  • 24. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion TORACOCENTESIS  El hemotorax habitualmente es consecuencia del traumatismo de los vasos intercostales.  El Edema pulmonar unilateral en ocasiones se produce luego de la re expansión rápida del pulmón  Para evitar esta complicación el derrame debe drenarse lentamente y como regla, no debe extraerse mas de un litro de una sola vez.
  • 25. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL I. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS II. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS III. ANALISIS QUIMICO
  • 26. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ANÁLISIS DE LIQUIDO PLEURAL  El liquido pleural normal se parece al agua en su aspecto y es inodoro.  El examen macroscópico y microscópico del liquido y las determinaciones de la concentración de proteínas y de DHL , habitualmente son suficientes para determinar si el derrames es un trasudado ; en ese caso, es improbable que los estudios adicionales aporten información útil.  Si el derrame es un exudado deben efectuarse ensayos químicos y bacteriológicos adicionales, estudios citológicos .
  • 27. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS.  Los trasudados por lo general son limpios, con un tinte ligeramente amarillo.  Los exudados poseen un color mas oscuro y un aspecto mas turbio.  El liquido del empiema es opaco y viscoso.  Los derrames ricos en colesterol tienen un brillo característico, como el del satín.  Los derrames quilosos son lechosos.
  • 28. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ASPECTOS MICROSCÓPICOS  El recuento leucocitario de la mayoría de los trasudados es menor de 1000/ mm3.  los derrames con recuentos leucocitarios elevados y un predominio de linfocitos maduros sugieren los neoplasia , linfoma o tuberculosis.  Los leucocitos polimorfo nucleares predominan en los derrames que acompañan la neumonía y pancreatitis.  La eosinofilia de liquido pleural (> 10% de eosinofilos ) es causada a menudo por la presencia de aire o sangre en el espacio pleural.
  • 29. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion PRUEBAS ÚTILES PARA LA EVALUACIÓN DE UN DERRAME PLEURAL. Prueba Valor Anormal Cuadro frecuente asociado Eritrocitos mm3 >100 000 Tumor maligno, traumatismo, embolia pulmonar Leucocitos mm3 >10 000 Infección piógena Neutrofilos >50 % Pleuritis aguda Linfocitos >90 % TB, tumor maligno Eosinofilos >10 % Derrame por asbesto, neumotórax Células mesoteliales Ausentes TB
  • 30. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion PRUEBAS ÚTILES PARA LA EVALUACIÓN DE UN DERRAME PLEURAL. Proteina Lp/S >0.50 Exudado LDH Lp/ sa >0.60 Exudado LDH Ul >200 Exudado Glucosa, mg/dl <60 Empiema, TB, Tumor maligno, artritis. Derrame paraneumonico complicado, rotura PH < 7.20 esofágica, TB, tumor maligno, artritis . Amilasa LP/S >1 Pancreatitis Bacteriología Positiva Causa de infección Citologia Positiva Tumor maligno.
  • 31. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ANÁLISIS QUÍMICOS.  Mediciones de Proteínas y LDH .  El liquido pleural se clasifica como exudado si tiene cualquiera de las siguientes características: 1. Una relación de concentración de proteína total en liquido pleural / suero >0.5 2. Un valor absoluto de LDH >200 UI 3. Una relación de concentraciones de LDH en el liquido pleural / suero >0.6
  • 32. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion GLUCOSA Análisis Químicos .- PH  Normalmente, la  El PH del liquido concentración de glucosa en pleural suele ser <7.2 en el liquido pleural es igual a la del suero; sin embargo las el empiema, la rotura infecciones bacterianas de la esofágica, el hemotorax, pleura, las enfermedades las enfermedades reumatoides, en la pleuritis pleurales reumatoides y tuberculosa y en los en la acidosis sistémica. derrames malignos, concentración de glucosa suele ser menor a la del suero.
  • 33. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion AMILASA: COMPLEMENTO Y ANTICUERPOS:  la concentración de  La relación de los amilasa en el liquido niveles del pleural es alta en los complemento en el derrames secundarios a liquido pleural con los pancreatitis y rotura niveles del del esófago complemento en suero es menor a 0.4 en los derrames debidos a enfermedades reumatoides y LES. OTRAS PRUEBAS QUÍMICAS
  • 34. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion OTRAS PRUEBAS QUÍMICAS.  Un nivel alto de acido  Lípidos: hialorunico en un En el quilotorax y en el exudado pleural es seudoquilotorax, el sugestivo de aspecto lechoso se debe mesotelioma a las grandes cantidades de lípidos, quilomicrones en el  Los niveles altos ADA y quilotorax. de lisozimas pueden ser  Los niveles de útiles para diferenciar triglicéridos son altos los derrames pleurales en el quilotorax tuberculosos de los (>100mg/dl) pero bajos malignos. en el seudoquilotorax (<50mg/dl).
  • 35. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURAL DE COLESTEROL.  En la tuberculosis o en la artritis reumatoide la concentración de colesterol es alta, a veces >1000 mg/dl.  Pruebas Bacteriológicas.-  En la pleuritis infecciosa, la tinción de Gram y el cultivo de liquido pleural son de importancia fundamental. La recuperación de un microorganismo en cultivo (aerobio o no) confirman la causa de infección. Los extendidos y los cultivos para bacilos acido-alcohol-resistentes son de rutina al evaluar derrámenos de origen desconocido.  Pruebas citológicas.-  Las células malignas en el liquido pleural indican invasión tumoral de la pleura.
  • 36. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion BIOPSIA DE LA PLEURA  La biopsia cerrada de la pleura parietal puede realizarse junto con la toracocentesis para ayudar en el diagnostico de un tumor maligno o de pleuritis granulomatosa.  Es diagnostica entre un 70-80% de los pacientes con pleuritis tuberculosa.  La biopsia pleural es complementaria al examen citológico del liquido pleural cuando ambas pruebas se realizan juntas , los resultados serán positivos en 2/3 de los pacientes que finalmente demuestren que sufren una enfermedad pleural.
  • 37. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion TIPOS DE DERRAME PLEURAL I. TRASUDADO II. EXUDADO
  • 38. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURAL CRITERIOS DE LIGHT A) PROT. EN L. P./S. > 0.5 B) LDH EN L. P./S. > 0.6 C) LDH EN L. P. > 1/3 DEL LIMITE SUP. EN SUERO
  • 39. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURAL OTROS CRITERIOS DE EXUDADO A) ALBUMINA EN SUERO-ALB. EN L.P. < 1.1 GR/D B) BILIRRUBINA EN L.P./SUERO > 0.6. C) COLESTEROL EN L.P. > 50 GR/DL
  • 40. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion TIPOS DE DERRAME PLEURAL.  Ocurren en un 25-50% de los pacientes con ICC, neumonía, tumores malignos y embolia pulmonar los cuales representan el 90% de todos los derrames pleurales .  El paso inicial para establecer la causa de un derrame es si el liquido es trasudado o un exudado
  • 41. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion TRASUDADOS  Los trasudados son derrames que contienen bajas concentraciones de proteína u otras macromoléculas.  La hipoalbuminemia también lleva al desarrollo de derrames trasudativos en los pacientes con síndrome nefrotico y contribuye a los derrames pleurales que se desarrollan en pacientes con cirrosis hepática. Causas de Derrames Trasudativos. ICC (Responsable de >90% de los casos.) Síndrome Nefrotico Cirrosis Síndrome de Meigs Hidronefrosis Diálisis Peritoneal.
  • 42. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EXUDADOS.-  Su concentración de proteínas mas alto que los exudados  La neumonía, las neoplasias pulmonares y la embolia pulmonar representan mas del 80% de todos los exudados.  Derrames Pleurales No Malignos.-  Derrames y/o Empiemas Paraneumónicos.  Su causa mas frecuente de un derrame pleural es exudativo es la neumonía.  El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tendrá un derrame pleural.
  • 43. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EXUDADOS.-  La mayoría de los derrames Paraneumónicos es pequeña: si e l tratamiento antibiótico apropiado se inicia en esta etapa, el derrame habitualmente no progresa y el drenaje pleural con frecuencia es innecesario. CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.- MUY FRECUENTES.- Paraneumonico Procesos Malignos Embolia Pulmonar. FRECUENTES. Enfermedad Abdominal Tuberculoso Traumático Enfermedad de Colágeno (LES, AR, particularmente)
  • 44. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.- Infrecuentes Inducida por Fármacos Asbesto Síndrome de Dressler Quilotorax Uremia Radioterapia Sarcoidosis Síndrome de las unas amarillas Síndrome de hiperestimulacion ovárica.
  • 45. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion  El derrame puede extenderse rápidamente, con un aumento de leucocitos PMN y un descenso del pH y glucosa del liquido pleural.  Un derrame paraneumónico que aumenta de tamaño durante el tratamiento antibiótico, en particular si causa dificultad respiratoria, requiere drenaje.  si el paciente no mejora clínica y radiográficamente dentro de las 48 h debe realizarse un estudio por ecografía, TAC del espacio pleural para detectar el liquido loculado no drenado.
  • 46. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion  Los síntomas del Empiema son inespecíficos; la mayoría de pacientes refiere disnea, tos y dolor de tórax.  A demás del liquido en el espacio pleural , muchos de los pacientes con empiema muestran un infiltrado parenquimatoso reconocible en la radiografía de tórax.  La mortalidad del empiema varia del 11- 50%.  Un buen resultado requiere un reconocimiento inmediato, el tratamiento antibiótico apropiado y un drenaje adecuado.  Aproximadamente el 75% de los pacientes con Empiema tiene múltiples microorganismos infecciosos
  • 47. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion  La elección inicial del antibiótico depende de los resultados de la tinción de GRAM de liquido pleural y del esputo.  Los antibióticos deben modificarse cuando se obtienen resultados de los cultivos y de las pruebas de sensibilidad bacterianas.
  • 48. Manual Fishman de Neumologia , 6~ COMO REGLA LOS ANTIBIÓTICOS SE Edicion SIGUEN ADMINISTRANDO HASTA QUE: 1. El paciente esta afebril y su recuento leucocitario es normal 2. El drenaje por la sonda de toracostomia elimina <50 ml /día 3. Las radiografías muestran un aclaramiento considerable. 4. Típicamente la administración de antibióticos es necesaria durante tres a seis semanas. Los criterios para el drenaje de un derrame paraneumónico complicado fueron mas difíciles de establecer.
  • 49. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion D.P. NO MALIGNO I. EMPIEMA PARANEUMONICO II. QUILOTORAX III. HEMOTORAX IV. TUBERCULOSO V. POR REAACION A FARMACOS VI. COLAGENOPATIAS
  • 50. Manual Fishman de Neumologia , 6~ CRITERIOS PARA EL DRENAJE DE Edicion UN DERRAME PARANEUMÓNICO.-  El pH del liquido pleural <7.2  Glucosa <40mg/dl  LDH >1000 UI/L  Indican un paciente con riesgo aumentado de necesitar drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen estos criterios pueden curarse solamente con antibióticos.  Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica en las 48 horas posteriores a la colocación de sonda torácica , el drenaje es inadecuado o con una frecuencia mucho menor la terapia antibiótica es inadecuada.
  • 51. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PARANEUMÓNICO.-  Los pacientes con un drenaje inadecuado, las opciones son : 1. Insercion percutanea de sonda toraxica adicional 2. Inyeccion intrapleural de un agente fibrinolitico 3. Toracotomia con lisis digital de las adherencias.
  • 52. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PARANEUMÓNICO.-  Criterios para la extraccion de fistula son : 1. Control de la fiebre y la leucocitosis, habitualmente despues de 7-10 dias de tto. 2. Menos de 50 cc de liquido de drenaje por dias 3. Expacion del pulmón lo mas amplio posible 4. Cierre de la fistula broncopleural si estaba presente
  • 53. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOS  Unilateral y de tamaño moderado  Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre  Derrame tuberculoso por lo general es seroso o serosanguinolento pero casi nunca francamente hemorrágico  10% de los pacientes se demuestra micobacterias en el extendido  25% muestra micobacterias en los cultivos  Típicamente mas del 50% de los leucocitos son linfocitos maduros  Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame pleural mayor de 70 UI/L demuestra una sensibilidad
  • 54. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO  Glucosa en el liquido pleural suele ser mayor de 60 mg/dl  La biopsia de la pleura con aguja muestra un granuloma aproximadamente en el 80% de los pacientes  Esta indicado el cultivo de biopsia pleural ya que se puede aislar en mas del 85% de la muestra  La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la doce semana
  • 55. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURAL MICOTICO  Se presenta solo en 1% de los DP  Causa mas frecuente aspergillus  En el liquido pleural los grupos de hifas aparecen como partículas de color pardo  Tratamiento optimo evacuación quirúrgica de la cavidad pleural mas anfotericina B sistémica
  • 56. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion COLAGENOPATIAS  Artritis reumatoide: Se caracteriza por engrosamiento pleural mas derrame ocurre en el 8% de los hombres  La incidencia de derrame pleural aumenta con títulos altos de factor reumatoideo y nódulos subcutáneos , habitualmente es exudado las células predominantes son leucocitos PMN, concentración de glucosa menos de 30 mg/ml en el 80% de los pacientes, PH menos de 7.2, concentración de LDH mayor de 700.  Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos. La respuesta a los esteroides es buena en el 75% de los pacientes tratados.
  • 57. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.  El D. P. se da en 40% de los pacientes .  Son de pequeño volumen y bilaterales en 50%  PH : > 7.2 , glucosa > 60 mg/dl , LDH <500 UI  ANA ≥ 1: 160 es sugestiva de pleuritis lupica  Dolor torácico en el 45 % de los casos  Incidencia: 16 al 37 %  Más frecuente en sexo femenino  Resuelven rápidamente con corticoides
  • 58. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion D.P. POR REACCION A FARMACOS.  Nitrofurantoina y procarbacina
  • 59. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion QUILOTORAX 50% se relacionan con un tumor que invade el conducto torácico . El linfoma es responsable en el 75% Traumatismo 2~ causa principal. Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía subclavia como complicación de esta. Características de L.P : lechoso blanco, inodoro.
  • 60. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion QUILOTORAX  Triglicéridos > de 110mg/dl indican quilotorax y niveles bajos de 50 mg/dl excluyen el quilotorax  50% puede presentarse como liquido sanguinolento turbio.
  • 61. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion HEMOTORAX  Traumatismo penetrante y no penetrante son la causa mas frecuente, también la colocación de catéter de vena central  Debe considerarse cuando el hematocrito del liquido pleural es superior al de la mitad de la sangre periférica.  Tratamiento colocación de tubo de tórax.
  • 62. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion HEMOTORAX  El tubo de tórax es indicativo cuando: 1. Evacuar la sangre del espacio pleural y así disminuir la incidencia del empiema y/ o fibrotorax. 2. Detener el sangrado del parénquima pulmonar. 3. Proporcionar una medida cuantitativa del sangrado en curso. 4. Se controla la hemorragia en el 85%.
  • 63. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAMES PLEURALES MALIGNOS.  La obstrucción linfática es la causa mas frecuente de derrame paramaligno.  El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno que con mayor frecuencia invade pleura y produce derrames malignos seguido por el carcinoma de mama.
  • 64. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion LIQUIDO PLEURAL Características:  Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.  50-70% de las células predominan los linfocitos.  Generalmente son exudados.  PH < 7.30 Diagnostico: demostración de células malignas en liquido o tejido pleural. La citología es mas sensible que la biopsia pleural subcutánea.
  • 65. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
  • 66. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion