Síndrome compresivo radicular
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Síndrome compresivo radicular

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maniobras para detectar enfermedades osteomusculares

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Síndrome compresivo radicular Síndrome compresivo radicular Document Transcript

  • SÍNDROME COMPRESIVO RADICULAR (Continúa) (1) (2)(1) Hernia foraminal lumbar al nivel de espacio L4, L5, comprimeraíz L4, territorio de hipoestesia por compresión de raíz L4.(2)Hernia lumbar foraminal espacio L5, S1, comprimiendo la raízque sale L5.
  • La compresión de las fibras sensitivas causará en un primer momento áreas dehiperalgesia y posteriormente parestesias y adormecimientos en las dermatomascorrespondientes.La compresión de las fibras motoras generalmente no es detectada por el paciente,salvo pocos casos que presentan dificultad para la flexión del pie (stepage).Trastornos esfinterianos: Disuria, retención o incontinencia y esfuerzo para iniciar lamicción, que generalmente acompañan a las discopatías altas en L1-L2 o herniasvoluminosas a niveles inferiores que comprimen la cola de caballo.4. SIGNOLOGÍA4.1. Alteraciones de la estática vertebral- Pérdida de la lordosis lumbar fisiológica, condicionando la rigidez del eje vertebral.- Escoliosis derecha o izquierda (se denomina por el lado de la convexidad,presente en el 60%).- Signos de RAMOND: contractura muscular paralumbar uni o bilateral es elfenómeno de defensa, presente en más del 60%. Consiste en una escoliosis,descenso de las costillas, del omóplato y elevación de la cresta ilíaca. (Lámina 79-1-2).4.2. Alteraciones radiculares- La flexión del tronco provoca un dolor en la pierna, es un signo de conflicto discoradicular (Lámina 79-3).- La presión de las masas musculares paravertebrales podrá desencadenar un doloren la pierna (Signo del timbre).4.3. Alteraciones motoras- Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5).- Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión delpie (S1).- Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4).- Se investigará la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones.- Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquillano para la raíz L5 yS1.4.4. Alteraciones sensitivas- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces, L1, L2 y L3).
  • - Se explora la cara interna de la pierna (raíz L4).- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dedomayor (raíz L5).- La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raíz S1).- Asimismo, se explorará la sensibilidad de la región perianal y cara posterior delmuslo, pierna y región plantar para las raíces S1, S2.4.5. Alteraciones esfinterianas- Se explora la presencia de globo vesical.4.6. Maniobras dolorosas radicularesa) Específicas:- Maniobras de Lasegue: Es positiva cuando al levantar el M.I. el dolor desciendehacia la pierna.Está en relación a compromiso de L5 y S1 y el dolor es por elongación del N.ciático. (Lámina 80-1-2).- Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor ciático en elotro M.I.Es sugestivo de HNP expulsada.- Maniobra femoral o de Wassermann: En D.V. se coloca la mano en la regiónpoplítea y se flexiona la pierna sobre el muslo; provocará dolor en la cara anteriordel muslo en relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido aelongación del N. femoro-cutáneo (Lámina 80-3).- Maniobra de Fernández: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo colocando lamano en la región poplítea, provocará dolor en cara anterior del muslo, en relacióna compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elogación del N.femorocutáneo.La maniobra de Lasegue para las ciatalgias y las maniobras de Wasserman ofemoral y Fernández para las crurociáticas.b) Inespecíficas:- Maniobra de Neri: Estando el paciente en posición sentada se le levanta la piernahasta la horizontal y provocará dolor a lo largo del miembro inferior. Se sugiereiniciar la maniobra con el miembro no doloroso para comparar.5. MANIOBRAS DOLOROSAS OSTEOTENDINOSAS- Maniobra de Patrick Bonette: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo, con eltalón a nivel de la rodilla opuesta, y se realizan movimientos de abeducción yaducción del muslo; despertará dolor en caso de lesiones en la cadera y pelvis.
  • - Lasegue invertido: En D.D. al levantar el M.I. y ponerlo vertical, al bajarlobruscamente provocará intenso dolor en lesiones de la cadera.- Maniobra de Gaenslen: D.D. con la rodilla flexionada sobre el muslo y el muslosobre la pelvis (Maniobra de Thomas). El médico ayuda con una mano, mientrasque con la otra le hiper-extiende la cadera opuesta al borde de la camilla yprovocará dolor en caso de lesión de la articulación sacroilíaca.6. EXÁMENES AUXILIARES• RX de columna lumbosacra: frente, perfil y oblicua se observa disminución de lalordosis, escoliosis, pinzamiento, espondilo-artrosis, espondilolistesis, espondilolisis,espina bífida oculta, Mal de Pott, tumores óseos (propios y metastásicos).• Electromiografía: Es de gran importancia cuando hay fibri-lación, denervación odisminución del potencial de interferencia en la contracción muscular.• La Mielografía: Empleando contraste hidrosoluble (Iopa-miron 300) se visualizan:a) Hernia discal mediana: En P.F. disminución del contraste a nivel del espacio, enP.L. compresión anterior del saco dural.b) Hernia Lateral (o paramediana) muesca a nivel del saco dural, en P.L.comprensión anterior del saco dural. (Lámina 81-1-2).c) Hernia Foraminal (pequeña): En P.F. falta de opacificación de la vaina radicular,igual sucede en P.O. No se visualiza en P.L.d) Canal Espinal estrecho.e) Tumores de la cola de caballo• La Tomografía de la columna lumbar muestra:a) Hernia discal mediana, lateral y foraminalb) Canal espinal estrechoc) Hipertrofia de las láminasd) Artrosis interapofisiariae) Espondilosis y espondilolistesisf) No se visualizan los tumores de la cola de caballo• La Discografía: Consiste en la inyección intradiscal de contraste opaco paraverificar la integridad o ruptura del annulus y ligamento vertebral posterior.En caso de ruptura están contraindicadas la quimionucleolisis y la nucleotomíapercutánea.
  • • La Resonancia Magnética Nuclear: Permite diferenciar el annulus del núcleopulposo, la degeneración discal, visualizar las hernias discales, los tumores de lacola de caballo y todo lo demás que se puede apreciar por la TAC. (Lámina 82-1).7. TRATAMIENTO7.1. MédicoEn el estadio 1 en caso de lumbalgia aguda está indicado el reposo en cama dura x5 días, complementando con analgésicos, antiiflamatorios y relajantes musculares,posteriormente con fisioterapia y kinesioterapia (esguince discoligamentario).En el estadio 2 en que predomina la lumbalgia sobre la ciática y que no harespondido a las medidas anteriores después de 3 semanas y habérseles tomadosus exámenes auxiliares (RX lumbosacra, mielografía y discografía) se podrárealizar:a) Nucleolisis.- Paciente en D.L., anestesia local a 9 cm por encima del espacioindicado y bajo control radioscópico, se introduce una aguja hasta el espacio discaly se inyectan 10,000 U. de papaína (1 cc), asimismo se le inyecta por V.I.cimetidina c/6 h para evitar reacciones anafilácticas.Los resultados clínicos se obtienen después de 4 meses.b) Nucleotomía.- Al igual que el anterior método se introduce un troca al espaciodiscal que fragmenta y aspira una parte del centro del disco. La tasa de éxito es de65 a 75%.En caso de H. foraminal no se realiza este método.7.2. QuirúrgicoEn nuestro medio los pacientes de larga evolución en los esta-dios 2 y 3 sonintervenidos por presentar:a) Lumbociática médicamente intratableb) Signos neurológicos deficitarios:-Disminución o abolición de los reflejos-Disminución de la sensibilidad-Disminución de la fuerza muscularAsimismo, es una urgencia neuroquirúrgica una ciática aguda con compromiso deesfínteres y motor, debe operarse dentro de 48 horas para evitar grave dañoneurológico.8. ¿CÓMO SE OPERA UNA HNP LUMBAR?
  • a. Posición: De acuerdo a la experiencia del N.C :D.V., D.L. u oblicua (Lámina 82-2).b. Localización.-Identificado el espacio o los espacios se hace una incisión medianadisecando unilateralmente el plano cutáneo y muscular exponiendo las apófisisespinosas, láminas y apófisis articulares. Luego se desliza el dedo índice sobre elsacro para identificar el 5.° espacio, 4.° espacio, y dejarlos claramente expuestos.c. Se realiza una semi hemilaminectomía por encima y debajo del espacio indicado(L4-L5) sobre todo hacia afuera exponiendo totalmente el ligamento amarillo(Figuras 1 y 2).d. Se reseca totalmente el ligamento amarillo, se explora el espacio periduralexponiendo el saco dural, la raíz y el disco herniado (Figura 3).e. Con el separador de raíz angulado de Scoville se expone totalmente el discoherniado, se coagulan los pequeños vasos por encima y alrededor del disco y sehace una incisión en cruz del L.L.C. posterior y se extirpa la hernia con pinzaCloward y curetas de Popen y/o Cushing (Figura 4).f. Si se extirpa una HNP del 4.° espacio, también debe explorarse el 5.° espacio yviceversa, porque a veces la otra raíz puede estar comprimida por una herniaforaminal o un entrampamiento radicular por osteofitos a nivel del agujero deconjunción. (1)
  • (2)(3)
  • (1) Alteración del eje, marcada escoliosis lumbar por compresiónradicular (H.N.P Lumbar), escoliosis de convexidad del lado deldolor, nótese la asimetría de altura de los hombros y de lascrestas ilíacas; gran contractura paravertebral(signo de Ramond).(2) El mismo paciente por la cara anterior obsérvese la marcadaescoliosis, la caída del hombro y la asimetría de las crestas ilíacas.(3) Limitación de la flexión de la cintura por dolor nótese queflexiona la rodilla.