Le dilemme de la
promotion de la
santé en Amerique
latine : Les cas de
l’Argentine et du
Brésil
Quelques points d’introduction
Promotion de la santé :
“Processus qui confère aux populations les moyens
d`assurer un plus...
Quelques points d’introduction
Il existe une tension entre :
 Une conception que nous appellerons “comportementale” de
la...
La question de recherche
 Qu’est-ce qui explique la place et la compréhension de la
promotion de la santé dans les politi...
Revue littérature
Cinq volets:
1. Spécificité du contexte latino-américain
2. Compréhension de la PS selon l’approche prio...
Champ de la santé et de la PS – les moments de
sa trajectoire
Le cadre conceptuel
 Champ de l’analyse des politiques publiques
 Trois approches ont contribué à la construction de not...
Le cadre conceptuel
Méthodologie
 Recherche qualitative avec un paradigme interprétatif
 Étude de cas multiple avec deux niveaux d’analyse :...
L’analyse des Cas
Le cas de l’Argentine
 XXe siècle : Six coups d’État
 Depuis 1983 gouvernements démocratiques mais avec des crises
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Argentine
2006: Place et compréhension de la PS
Dans le discours des interviewés
 La PS est focalisée sur le changement c...
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Les coalitions dans le sous-système
Le cas du Brésil (1)
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siècle : alternance de gouvernements de type
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Brésil
Place et compréhension de la PS
 Deux essais d’élaboration d’une politique nationale de PS (1998
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Brésil
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Brésil
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La comparaison des cas
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Similitudes
 Système républicain de division des pouvoirs (exécutif,
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 Jusqu’aux années 1980, et de façon générale, l’évolution de deux
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1. Les acteurs nationaux (individus, coalitions, groupes institutionnel...
Sous-système de santé
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Brésil
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1. Le rôle des organisations internationales n’est pas mi...
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Organisations internationales et
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 Argentine : l’absence d’un mouvement consolidé de PS et la vacuité ...
Les pays selon le type d’intervention en
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Les limites de la démarche
 Collecte des données :
 Polarisation au Brésil
 Effets de la crise de 2001 en Argentine - e...
Contributions de cette thèse
 Nous avons mené une analyse de politiques publiques en dehors du
système de soins en tenant...
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  • Nous avons distingué quatre moments du champ de la santé publique et de la conceptualisation de la promotion de la santé ( Voir schéma 1) : des actions pour l’amélioration des conditions sanitaires comme moyen pour lutter contre les maladies infectieuses ; des actions d’éducation pour la santé dont le but est de changer le comportement des individus pour diminuer la transmission des maladies infectieuses ; la reconnaissance des facteurs externes au système de soins avec impact sur la santé et le moment actuel dans lequel la santé est influencée par d’autres secteurs qu’elle cherche à son tour à influencer dans l’objectif de produire de la santé. Nous avons ensuite distingué trois sphères de politiques publiques du champ de la santé – système de soins, politiques de santé visant à influencer d’autres secteurs et politiques publiques saines – d’où sortent différents types d’interventions selon le moment évolutif du champ dans un pays donné.
  • 4 coalitions fondamentales dont quelques-unes existent depuis l’origine du système, comme celle de la sécurité sociale dirigée par les groupes syndicaux (Co.SS) : qui a comme des valeurs centrales la « solidarité groupale» au détriment de l’universalité et la « fragmentation » au détriment de l’intégralité. Quel que soit le parti au pouvoir, il doit pouvoir trouver un consensus avec elle. Années 1980, le secteur privé s’est constitué en coalition (Co.SP) et a établi des ponts avec la coalition syndicale. Les services offerts par la coalition syndicale ont été externalisés en faveur du secteur privé; cette formule a permis aux deux de continuer à avoir du pouvoir dans le sous-système et de maintenir une politique de santé fragmentée. Dans la deuxième partie des années 1990 , la coalition du ministère de l’Économie montre l’influence qu’un sous-système peut avoir sur un autre. Le gouvernement de l’Alianza , à la fin des années 1990, a essayé de se constituer en coalition (Coalition Gouvernement Alianza : Co.GA), s’opposant aux idées néolibérales de la décennie et ayant comme valeurs centrales la mise en marche des politiques sociales avec un rôle plus important de l’État, l’universalisation du système et une meilleure organisation de la sécurité sociale ; pourtant, cette coalition n’est pas arrivée à se consolider (chute du gouvernement) et s’est effondré avant de produire un changement dans le sous-système. En 2003 une nouvelle élite est apparue, menée par un ministre de la Santé très reconnu (Gines Garcia Gonzalez). Cette nouvelle coalition (Coalition Gouvernement Kirchner, Co.GK) a eu un caractère beaucoup plus technique que celles qui avaient existé par le passé dans le secteur, ce qui lui a permis – dans le contexte de la crise – de reprendre les propositions de santé entamées par le gouvernement de l’Alianza et de réussir à les installer comme orientation de la politique. Cependant, on laisse de côté l’universalisation du système de santé. Le secteur universitaire ne semble pas être un acteur important dans la promotion de la santé, ce qui est dû en partie à la prépondérance d’une formation centrée sur le secteur des services de soins. Les acteurs des universités qui abordent la promotion de la santé le font à partir de l’agenda du ministère de la Santé que à leur tour prends l’agenda des organisations internationales. Les organismes internationaux sont placés à l’intérieur du sous-système étant donné leur influence sur l’orientation de la politique de santé du pays.
  • Le mouvement pour la réforme sanitaire s’est peu à peu imposée, au cours des années, comme une véritable coalition réformatrice . Cette coalition n’était pas homogène et, même s’il y avait en son sein certaines valeurs partagées comme : la santé comme droit de citoyenneté et socialement déterminée, l’État comme responsable de la santé des populations , elle a eu, à travers le temps, des lignes différenciées. Au moment de notre recherche en 2006, on observe deux coalitions  : la coalition de la santé collective (Co.SC) qui réunit un nombre important des gestionnaires actuels du ministère de la Santé (2003-2006) et des membres des universités. Ils ont comme valeur fondamentale l’organisation du SUS et des services de soins et l’idée que la promotion doive se donner à l’intérieur de ce cadre. La deuxième coalition , que nous appellerons de coalition de promotion de la santé (Co.PS), s’est formée au début des années 1990 et s’est consolidée vers la fin de la décennie, pendant la dernière étape du gouvernement de F.H. Cardoso. Elle a été fondamentale pour la définition de l’agenda et les premières propositions d’une politique nationale de promotion de la santé. Notre recherche identifie comme acteurs principaux de la Co.PS des anciens gestionnaires du ministère de la Santé (1995-2003) situés dans la SPS, des membres d’universités (parmi celles-ci: USP, ENSP/Fiocruz), mais aussi des représentants du CONASEMS et du CONASS. L’intersectorialité et le besoin de construire la promotion de la santé en dehors du secteur des services de soins apparaissent comme des valeurs essentielles . le secteur universitaire a un rôle clé dans le domaine de la santé publique et influence fortement les politiques qui sont élaborées au ministère de la Santé. Concernant la PS notre recherche révèle que les universités sont les grandes responsables de la considération dont la PS a bénéficié au MS à différents moments de la période analysée. début du gouvernement de Lula, en 2003, il se produit un renforcement de la logique des services de santé. Ce qui avait été fait jusque-là, est identifié comme « étendard » de la gestion antérieure (F.H. Cardoso) et laissé de côté. La coalition de la Santé collective n’a pas tardé à se consolider et à s’opposer à celle de la promotion qui était en train d’opérer dans le sous-système. En 2006  : la création de la CNDSS constitue un effort pour pousser l’État vers l’élaboration des politiques publiques saines Les organismes internationaux ont un rôle importante mais moins invasif qu’en Argentine
  • Org.Etat: Adoption du modèle néolibérale ultra-orthodoxe – Constitution 1994: Santé considérée comme bien de consommation individuel. Renforcement des droits individuels au-delà des collectifs Fin des années 1990 et 2000: Moment majeur de déstabilisation politique, sociale et économique de son histoire. État et institutions sont très fragilisées
  • ORG. État: Élargissement des droits universels Événements externes: stab. Éc. Permet planif à moyen et long terme Tension réforme État: réduction de l’État Versus élargissement des fonctions et des responsabilités de l’État par rapport à la santé
  • Sous-système faible: dominance des intérêts particularistes| Faible valorisation des connaissances techniques pour la prise de décision| dominé par d’autres sous-systèmes| dépendant de la force qui détient le parti pol o pouvoir dans le gouv national; face aux crises …secteur de la santé succombe presque immédiatement ainsi que la politique de santé et ses objectifs. 2003-2006: une certaine stabilité institutionnelle et le leadership du ministère de la santé sont signalés par les interviewés
  • Sous-système fort et solide 1990 création du SUS et des multiples instances participatives Réalisation des conférences nationales de santé à chaque 4 ans
  • En suivant la conceptualisation des moments nous pouvons placer l’Argentine entre les moments 1 et 2 du champ de la santé publique avec des interventions issues du système de soins qui visent les maladies infectieuses et le changement de comportement des individus. Dans le cas du Brésil le pays serait déjà placé entre les moments 3 et 4 avec la préoccupation d’influencer d’autres secteurs que celui de la santé et en incorporant la discussion sur les DSS.
  • Le dilemme de la promotion de la santé en Amerique latine : Les cas de l’Argentine et du Brésil

    1. 1. Le dilemme de la promotion de la santé en Amerique latine : Les cas de l’Argentine et du Brésil
    2. 2. Quelques points d’introduction Promotion de la santé : “Processus qui confère aux populations les moyens d`assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci (…) "santé" comme source de richesse pour la vie quotidienne (…) concept positif mettant en valeur aussi bien les ressources sociales et individuelles que les capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être. ” (Charte d’Ottawa, 1986)
    3. 3. Quelques points d’introduction Il existe une tension entre :  Une conception que nous appellerons “comportementale” de la promotion de la santé qui vise à changer les comportements individuels pour réduire des facteurs de risque et  Une conception large de la promotion de la santé que nous appellerons “structurelle” qui vise à agir aussi sur les déterminants structurels de la santé dans les sociétés. Nous nous intéressons à l’influence de ces deux conceptions sur les politiques de santé
    4. 4. La question de recherche  Qu’est-ce qui explique la place et la compréhension de la promotion de la santé dans les politiques nationales de santé de l’Argentine et du Brésil?  Place : priorité qui est accordée à la promotion de la santé par rapport aux autres composantes de la politique nationale de santé  Compréhension : vision de la promotion de la santé mise de l’avant. Cette vision peut être classée comme approche « comportementale » ou « structurelle ».
    5. 5. Revue littérature Cinq volets: 1. Spécificité du contexte latino-américain 2. Compréhension de la PS selon l’approche priorisée (notion de PPS et de DSS) 3. Place de la PS (regard macro) 4. État de la recherche sur l’élaboration de PPS selon différents niveaux: local, provincial et national 5. Modèles existants pour l’analyse de politiques publiques et considération de l’État dans ces modèles
    6. 6. Champ de la santé et de la PS – les moments de sa trajectoire
    7. 7. Le cadre conceptuel  Champ de l’analyse des politiques publiques  Trois approches ont contribué à la construction de notre cadre théorique:  Les coalitions plaidantes de Sabatier & Jenkins-Smith (1986, 1999)  Les courants politiques de Kingdon (1984)  L’analyse du processus et du pouvoir de Walt (1994)  Politique : Processus d’établissement d’orientations des actions qui a lieu au cœur des systèmes de croyances et des valeurs d’une société. Ce processus, mené par des groupes d’acteurs (coalitions) et par des individus (entrepreneurs) à travers de multiples confrontations/négociations, a comme conséquence autant la décision d’agir que celle de ne pas agir.
    8. 8. Le cadre conceptuel
    9. 9. Méthodologie  Recherche qualitative avec un paradigme interprétatif  Étude de cas multiple avec deux niveaux d’analyse : 1) l’organisation de l’État 2) le sous-système de santé  Période de l’étude : 1990-2006  Stratégie pour la collecte des données : analyse des documents officiels et entrevues semi-ouvertes  Nombre d’entrevues réalisées : 34  Retenues pour l’analyse: 28
    10. 10. L’analyse des Cas
    11. 11. Le cas de l’Argentine  XXe siècle : Six coups d’État  Depuis 1983 gouvernements démocratiques mais avec des crises multiples  Hyperinflation (1988-1989) (Alfonsin)  Récession (1998) (Menem)  Crise 2001 (De La Rua) – Succession de 4 présidents en un mois  Valeurs sociétales :  Droit à l’éducation publique gratuite,  Droit au vote et à l’égalité juridique  Fortes tensions entre des valeurs opposées et parfois exclusives :  oligarchie-nouveaux arrivants,  universalité-particularité,  gouvernements démocratiques-dictatures,  fédéralisme-autonomie provinciale,  droits collectifs-droits individuels.
    12. 12. Argentine 2006: Place et compréhension de la PS Dans le discours des interviewés  La PS est focalisée sur le changement comportemental et sur les facteurs de risque  Promotion et prévention se superposent  PS est une question « diffuse » sur laquelle il n’y a pas eu de débat  Un seul interviewé mentionne les DSS  Aucun interviewé mention la responsabilité de l’État (dév. PS et changements structures sociales) Dans le contenu des politiques telles que décrites par les documents officiels  Mention des politiques publiques saines et des DSS mais pas définis ni identifiés lors des interventions  La PS est réduite à des actions de prévention au niveau du tabac, des maladies chroniques et à une alimentation saine ou à l’activité physique
    13. 13. Argentine : Les coalitions dans le sous-système
    14. 14. Le cas du Brésil (1)  Première partie XXe siècle : alternance de gouvernements de type populiste (G. Vargas 1930-1945 ; 1950-1954) et militaires (1964-1985)  La Constitution de 1988 donne pour la première fois le droit au vote aux analphabètes et aux indigents  Depuis 1990 des gouvernements démocratiques avec stabilisation du pays (deux mandats FH.Cardoso 1995-2003 et élection de Lula en 2003, réélu en 2006)  Valeurs sociétales : Les valeurs collectives et universelles, ont une place très importante. La santé aura un place en tant que droit citoyen inscrit dans la Constitution et garantit par l’État.
    15. 15. Brésil Place et compréhension de la PS  Deux essais d’élaboration d’une politique nationale de PS (1998 et 2002) dans le cadre des projets de coopération internationale avec le PNUD :  Vision élargie de la PS en tant que stratégie pour réorienter l’ensemble des programmes du Ministère de la santé et pour changer le paradigme de la santé  La PS a une place importante dans le ministère au niveau du Secrétariat des politiques publiques  Ces projets obéissaient aux intérêts et à l’agenda du mouvement de la PS brésilienne
    16. 16. Brésil 2006: Place et compréhension de la PS Dans le discours des interviewés :  La PS offre la possibilité de changer le paradigme de la conception de la santé ;  Tous reconnaissent les limitations du secteur des soins pour produire de la santé au sens large et la nécessité que d’autres secteurs du gouvernement s’engagent dans ce but.  Tous critiquent fortement une approche comportementale ou normative de la promotion. …Cependant …  Mars 2006 on met en place la Politique nationale de promotion de la santé (PNPS) où celle-ci reste encadrée dans les soins de première ligne et à l’intérieur de ceux-ci dans des actions préventives focalisant sur les risques de maladie.
    17. 17. Brésil 2006: Place et compréhension de la PS  Les déterminants structuraux sont mentionnés mais pas envisagés par les stratégies de la PNPS  L’équité, mentionné comme objectif de la Constitution de 1988 n’est pas reprise dans l’évaluation des actions proposées par la PNPS  De six actions proposées, cinq sont en rapport avec des changements de comportements  À aucun moment on ne fait mention de la nécessité de contrôler (évaluer) si les actions mises en œuvre par la politique contribuent à la diminution des disparités de santé du pays.
    18. 18. Brésil Les coalitions dans le sous-système
    19. 19. La comparaison des cas
    20. 20. Prémisses du cadre conceptuel pour l’organisation de l’État 1. La structure constitutionnelle de base ainsi que les valeurs sociétales influencent la façon de concevoir les problèmes et d’identifier des ressources pour les résoudre (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999 ; 2009), 2. Cette structure est le cadre pour la discussion et le changement de la politique publique, 3. Dans certains contextes, l’organisation de l’État peut être influencée par une coalition d’un sous-système en fonction de ses valeurs de base.
    21. 21. Organisation de l’État Similitudes  Système républicain de division des pouvoirs (exécutif, législatif et judiciaire) avec gouvernement présidentiel au pouvoir pour 4 ans  Congrès bicaméral  Organisation Fédérale
    22. 22. Organisation de l’État  Jusqu’aux années 1980, et de façon générale, l’évolution de deux pays est similaire :  États faibles (régulation) et très fragmentés (organisation)  Intérêts particularistes;  Alternance des gouvernements militaires et civils  Tensions entre des valeurs sociétales polarisées et parfois contraposées.  Au début des années 1980 tous les deux rentrent dans des processus de démocratisation.
    23. 23. Argentine La différenciation – fin années 1980, 1990 et 2000
    24. 24. Brésil La différenciation - 1980, 1990, 2000
    25. 25. Prémisses du cadre conceptuel pour le sous-système 1. Les acteurs nationaux (individus, coalitions, groupes institutionnels) les plus importants pour le changement de la politique sont placés dans le sous-système, ici le système de santé (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999 ; 2009), 2. Ces acteurs/coalitions peuvent varier dans les différentes étapes de la politique. Les coalitions les plus consolidées ont tendance à exercer leur leadership dans le sous-système à travers le temps, 3. Les relations entre les différents acteurs ou coalitions ont des degrés de conflit et de consensus dissimilaires, 4. Les coalitions d’autres sous-systèmes peuvent influencer et même définir les règles du jeu des sous-systèmes plus faibles ou moins consolidés, 5. Dans certains cas, il peut y avoir dans un sous-système deux coalitions assez consolidées. Même s’il y a toujours une qui prédomine, des accords tacites peuvent permettre une cohabitation acceptable.
    26. 26. Sous-système de santé  Origines similaires (conformation du système de soins et prédominance du modèle médical dans l’organisation du sous- système):  La sécurité sociale a organisé l’attention à la santé et a fait partie du jeu politique d’échanges des faveurs  Il existe de multiples institutions responsables pour la santé avec superposition des actions
    27. 27. Argentine Sous-système de santé
    28. 28. Brésil Sous-système de santé
    29. 29. Organisations internationales et événements externes : Prémisses 1. Le rôle des organisations internationales n’est pas mineur, mais influe sur les deux niveaux d’analyse (Walt, 1994) avec des caractéristiques différentes selon le type d’organisation, 2. Les événements externes tels que les changements économiques et gouvernementaux ainsi que l’impact des politiques d’autres sous- systèmes constituent des éléments clés pour expliquer le changement de la politique (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999 ; 2009).
    30. 30. Organisations internationales et événements externes  Constat : il existe une forte influence des organismes internationaux en matière de PS  Similitudes : la PS a été mise en place à travers des secrétariats de vigilance à la santé  Ces secrétariats ont étés créés grâce au financement de la BM et ayant comme bras technique le CDC (Center of Disease Control, USA) qui apporte la logique de la vigilance à la PS en la réduisant à la prévention des maladies chroniques et aux facteurs de risque de celles-ci.
    31. 31. Organisations internationales et événements externes  Brésil :  2003 : changement de gouvernement, ministériel et d’agenda. Les projets de la Stratégie globale (SG) et de la Convention-cadre (CC) de l’OMS constituent une fenêtre d’opportunité pour empêcher la fracture du mouvement de la réforme sanitaire  Capacité importante à négocier avec la coopération internationale mais aussi, intérêt du pays pour avoir une reconnaissance et de la participation à des instances internationales telles que la CC et la SG.  La création de la CNDSS en 2006 peut être identifiée comme un pas en avant vers la considération de la PS structurelle mais…il ne faut pas nier des tensions entre la PS comportementale contenue dans la PNPS agissant dans le sous-système et cette autre, structurelle, qui essaie de trouver une place au niveau supra-étatique.
    32. 32. Organisations internationales et événements externes  Argentine : l’absence d’un mouvement consolidé de PS et la vacuité des propositions sur celle-ci favorisent l’imposition de l’agenda international comme seule alternative de travail en PS.  Dans les deux pays le rôle de l’OPS est très reconnu. Cette organisation favorise la discussion et l’établissement d’accords. Cependant, elle semble faible face à l’action des banques.  Le rôle et l’intérêt du CDC pour le développement de la PS en Amérique latine sont moins clairs.  La coopération internationale semblerait avoir des rapports plus égalitaires face à des sous-systèmes solides (Brésil) et plus envahissants dans des SS moins solides et qui ont besoin de l’argent de la coopération internationale pour leur fonctionnement (Argentine)
    33. 33. Les pays selon le type d’intervention en santé et en PS
    34. 34. Les limites de la démarche  Collecte des données :  Polarisation au Brésil  Effets de la crise de 2001 en Argentine - empêchant d’identifier des opportunités de changement  Acteurs interviewés :  Accès à des acteurs précieux dans les deux pays. Cependant, il aurait été intéressant de mener des entrevues avec des représentants des banques et du CDC  Prémisses du cadre conceptuel :  Il se peut que nous ayons négligé d’autres facteurs que ceux contenus dans nos dix prémisses qui ont guidée l’analyse des cas
    35. 35. Contributions de cette thèse  Nous avons mené une analyse de politiques publiques en dehors du système de soins en tenant compte des dynamiques gouvernementales nationales et nous avons cherché à mieux comprendre le rôle d’un gouvernement national par rapport au développement et à la compréhension de la PS. Ce type d’étude n’existe pas encore en Amérique latine.  Elle montre la complexité du processus d’élaboration des politiques publiques et la tension qui peut exister entre la politique menée depuis l’État et celle développée dans un sous-système;  Exemple de deux pays avec de fortes similitudes (origines), qui ont, à un moment donné de leur histoire, une toute nouvelle trajectoire l’un par rapport à l’autre. Et jusqu’à quel point cette trajectoire permet ou non le développement d’une promotion de la santé élargie avec intérêt sur les déterminants sociaux et structuraux de la société.
    36. 36. MERCI, GRACIAS, OBRIGADA!!!

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