1) El documento discute la importancia de la nutrición en pacientes hospitalizados y los riesgos asociados con la desnutrición. 2) Un estudio encontró que pacientes desnutridos tuvieron mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, incluyendo mayor incidencia de sepsis, neumonías y dehiscencia de heridas. 3) Esto resalta la necesidad de un mejor monitoreo nutricional de los pacientes y un enfoque interdisciplinario para la prevención y tratamiento de la desnutrición.

1. Dr. Eduardo Ferraresi UTI - Htal. R.Rossi La Plata - Argentina Soporte Nutricional

3. Cual es la realidad nutricional en nuestros pacientes hospitalizados ??

5. PACIENTES POR REGION 38 3 4 3 3 11 6 8 Instituciones 100% TOTAL 9.4% Neuquén PATAGONIA 14.3% Salta, S.S de Jujuy NOROESTE 4.3% Corrientes, Resistencia NORESTE 5.8% Mendoza CUYO 19.6% Rosario, Santa Fé, Reconquista, Córdoba CENTRO 21.9% CAPITAL FEDERAL 24.7% Berisso, Gonnet, La Plata, Vicente López, Haedo PCIA. BUENOS AIRES % Ciudades

6. REGISTRO DE TALLA EN H.CL. 100% 1000 TOTAL 87.3% 873 NO 12.7% 127 SI

7. REGISTRO DEL PESO AL INGRESO 100% 1000 TOTAL 88.2% 882 NO 11.8% 118 SI

8. REGISTRO DEL PESO ACTUAL EN H.CL. 100% 1000 TOTAL 85.8% 858 NO 14.2% 142 SI

9. REGISTRO DEL PESO HABITUAL EN H.CL. 1000 100% TOTAL 869 86.9% NO 131 13.1% SI

10. BALANZA A MENOS DE 50 m 100% TOTAL 1.7% SIN RESP. 31.4% NO 66.9 % SI

12. REFERENCIAS AL ESTADO NUTRTICIONAL EN LA H.CL. 100% TOTAL 0.1% SIN RESP. 38.8% SI 61.1% NO

15. RESULTADOS de la EGS 47.3 473 B + C 0.3 3 Sin respuesta 11.2 112 C (desnutrición severa) 36.1 361 B (desnutrición moderada o en riesgo) 52.4 524 A (bien nutrido) % N EGS Crivelli-Perman et al

16. RIESGO NUTRICIONAL (Odds ratio – Int. Conf. 95%) 6,51 (1,77-23,93) 1,63 (0,43-6,18) 1 DEHISCENCIA de HERIDAS 5,12 (1,65-15,91) 3,44 (1,31-9,08) 1 ESCARAS 6,64 (2,40-18,38) 3,37 (1,37-8,34) 1 SEPSIS 4,03 (1,75-9,31) 3,67 (1,89-7,09) 1 NEUMONIA 13,06 (4,43-38,54) 4,77 (1,72-13,20) 1 MUERTE CLASE C CLASE B CLASE A Crivelli-Perman et al

18. y ahora que……?

19. GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE APOYO NUTRICIONAL EGS??

20. A-Historia 1-Cambios en el peso corporal Pérdida de peso en los últimos 6 meses ------Kg. Porcentaje de la pérdida ------% Cambios en las últimas 2 semanas Aumento---- Ninguno---- Disminución---- 2-Cambios en la dieta (en relación con lo normal) Ningún cambio---- Disminución---- Cambio---- Tipo- Dieta sólida subóptima--------------- Dieta completamente líquida-------- Dieta líquidos claros------------------- Ayuno------------------------------------- 3-Síntomas gastrointestinales Ninguno---- Vómitos---- Diarreas---- Anorexia---- Náuseas--- Valoracion Global Subjetiva (VGS) Sigue……

21. 4-Capacidad funcional No hay disfunción(es decir, capacidad completa) Disfunción---- Duración-----días Tipo- Disminución en el trabajo---- Ambulatorio---------------------- Reducido al lecho-------------- 5-Enfermedad relacionada con las necesidades nutricionales Diagnóstico primario---------------------------------------------- Demanda/estrés mantenido: Bajo---- Moderado---- Alto---- Ninguno---- B- Exámen físico (cada punto clasificar: 0-normal, 1-leve, 2- moderado, 3-grave) Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) ------- Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides) ----------- Edema de tobillos---- Edema sacro---- Ascitis---- C-Diagnóstico de la Valoración Global Subjetiva: Bien nutrido A----- Moderadamente o con sospecha de desnutrición B------ Gravemente desnutrido C------

22. Un hombre de 80 años de edad, previamente sano, fue hospitalizado hace 10 días por un episodio de diverticulitis. El paciente estuvo sometido durante 3 días a ordenes de “nada por vía oral” y luego se le reiniciaron los alimentos, pero estaba anoréxico. Durante los pasados 7 días ha ingerido alimentos primordialmente líquidos. No vomita y sus heces son de consistencia normal. El paciente informa que ha tenido diarreas durante 5 días, antes de su ingreso al hospital. Antes de la internacion pesaba 75 Kg. sin variaciones evidentes. Al examen físico no parece haber cambios significativos de su composición corporal, sin embargo esta pesando 69 Kg. Diagnostico Nutricional ......................................?? A trabajar!!!

23. SOPORTE NUTRICIONAL Dr. Eduardo Ferraresi Htal.R.Rossi La Plata / Argentina [email_address]

26. Por que la nutricion es importante?

27. Porque si Ud. no come se puede morir de hambre… Doctor!!!

29. Catabolismo Persistente SALUD MASA CORPORAL MAGRA PERDIDA DEL 30% DE MCM Masa Muscular Proteina Visceral Funcion Organica Respuesta Inmune Infecciones FOM

31. * Deprivación de aporte calórico * Disminución de la masa muscular * Ausencia de grasa subcutánea * Compromiso de la función inmunitaria Marasmo (cronica) Tipos de Desnutricion

32. Tipos de Desnutricion Kwashiorkor (aguda) * Depleción de las reservas de proteína visceral * Combinación de estrés metabólico con disminución del aporte de proteínas y calorías * Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso * Deficiencias de la función inmune Transtornos mixtos * Marasmo mas estrés metabolico

33. Cambios Antropometricos y de Laboratorio por Tipo de Desnutrición

34. INANICION POR AYUNO SIMPLE M. Ghandi Campos de Concentración

35. INJURIA E INANICION

36. INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL

37. INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL

38. Ocho o nueve consideraciones....

39. // // // HORAS DIAS Glucogeno Exogen o I II III IV V Glucosa Utilizada g/h Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa Cuerpos Cetonicos Cuerpos Cetonicos (58%) Glucosa (28%) Combustbles del Cerebro (I) (II) (III) (IV) (V) 0 10 20 30 40 Gluconeogenesis 4 16 28 2 24 40 Las Cinco Fases de la Homeostasis de Glucosa Varon 70 años que consume 100gr de Glucosa y nada mas durante 40 dias I Absortiva II Postabsortiva III Inanicion Temprana IV Inanicion Intermedia V Inanicion prolongada

40. ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO YEYUNO ILEON COLON AGUA ALCOHOL ETILICO CALCIO-MAGNESIO-HIERRO GRASAS SOLUBLES VITAMINAS A y D SACAROSA-MALTOSA-LACTOSA-VITAMINAS LIPOSOLUBLES VITAMINA B12 POTASIO y AGUA DUCTO BILIAR DUCTO PANCREATICO ACTIVAN LA ABSORCION DE MONOSACARIDOS, GLUCOSA y GALACTOSA AC. GRASOS DE CADENA CORTA y LARGA-TRIGLICERIDOS PROTEINAS y AMINOACIDOS SALES BILIARES CLORURO DE SODIO AC. GRASOS DE CADENA CORTA y GASES DE LA DIGESTION DE LAS FIBRAS SITIOS DE ABSORCION DE NUTRIENTES

41. SECRECIONES 5.5 L DIETA Salivales Gastricas Pancreaticas Biliares 2.5 L 6.5 L 1.5 L 1.4 L 100 ml Ingreso y Absorcion de Liquidos en Intestino Delgado y Colon ID Colon

42. Fun cion Bloqueada 1-2 dias Funcion Bloqueada 3-5 d ias Normal Funcion GI Post Laparotomia Los RHA son del Estomago y el Colon!!! Funcion Normal 4-8 hs. NET?

43. “… ..comenza a probar tolerancia……ponele una dextrosita al 10%” Dextrosa 10% 550 mOsm Dieta Liquida Polimerica 300-500 mOsm !!!

44. Imaginemos un planeta extraterrestre con 100 billones de habitantes, de 400 especies distintas y viviendo a lo largo de 9.2 metros Es posible? Ese Planeta es ¡¡¡ Nuestro Intestino !!!

46. No se olvide de ser acompañado por una buena enfermera!!! …… una buena nutricionista, una buena pediatra y una buena farmaceutica Ya tiene un gran equipo!!!

55. Beneficios de la Nutricion Enteral …. respecto de la Parenteral? Kotler, D.P. Am J Physiol 238:G219-G227, 1980. Photomicrographs by Gary Levine, M.D. Alimentacion Enteral Alimentacion Parenteral

59. ACCESOS ENTERALES

60. Falta alguna via nutricional ?

61. NasoGastrica NasoDuodenal NasoYeyunal ACCESOS ENTERALES

62. Gastrostomia Yeyunostomia ACCESOS ENTERALES

63. Funcion GI Parenteral Enteral < 28 dias > 28 dias Gastrica Postpilorica Gastrica Postpilorica Yeyunostomia LP GEP-Yeyunostomia Yeyunostomia GEP Gastrostomia NO SI Peligro de Aspiracion Peligro de Aspiracion NO SI NO SI SI NO NO SI Imposibilidad Q Posibilidad Endoscop. ACCESOS ENTERALES INDICACIONES SONDAS OSTOMIAS SNG NASOYEYUNAL Suplementos?

65. Sonda nasogastrica

66. SONDA NASOGASTRICA

69. Sondas Naso-Yeyunales

72. Gastrostomia

73. GASTROSTOMIAS ?

76. Gastrostomia Endoscopica Percutanea

77. Gastrostomia Endoscopica Percutanea

78. GEP RUSSELL EMPUJAR (PUSH) TIRAR (PULL)

79. Elementos basicos TIRAR (PULL) …… .y un endoscopista (no el mejor!!!)

90. SET PARA GEP METODO EMPUJAR (PUSH)

91. SET DE GEP CON FIJACION DE LA PARED GASTRICA (RUSSELL)

92. INTRODUCTOR Y ALAMBRE DE FIJACION

93. INTRODUCTOR Y ALAMBRE DE FIJACION

94. GEP FIJACION DE LA PARED GASTRICA

95. COMPARACION ENTRE LOS DISTINTOS METODOS DE GEP TIRAR(PULL) EMPUJAR (PUSH) RUSSELL GASTROSCOPIA 2 VECES 2 VECES 2 VECES TRAUMA ESOFAGICO ++ ++ + CONTAMINACION CON FLORA ORAL POSIBLE POSIBLE NO REMOCION ACCIDENTAL IMPROBABLE IMPROBABLE POSIBLE RECAMBIO DIFICULTOSO DIFICULTOSO FACIL

96. ¡OJO! tener en cuenta al fijar la sonda

99. Botones

100. SET PARA COLOCACION DEL BOTON

102. GEP CON SONDA YEYUNAL Y VACIAMIENTO GASTRICO

105. Accesos Enterales Yeyunostomia Quirurgica

108. Tecnica de Witzel “ ....a lo Witzel”

111. C A F E C ontinua A spirar F lush (lavar) E levar

112. Siempre control radiologico!!!

113. Esto sucede!!! Htal. Rossi 23/08/06 Htal. A.Korn 10/08/06

120. Factor estres 1,00 – 1,10 1,15 – 1,30 1,10 – 1,30 1,10 – 1,30 1,20 – 1,40 1,20 – 1,40 1,20 – 2,00 Lesión Cirugía menor Fractura de huesos largos Cáncer Peritonitis/sepsis Infección grave/trauma múltiple Síndrome de falla orgánica múltiple Quemaduras Hombres : 66 ,47 + (13 ,75 peso en Kg) + (5 estatura en cm.) – (6 ,76 edad en años) Mujeres : 655 , 1 + (9 ,5 6 peso) + (1 , 85 estatura) – (4 ,6 7 edad) Harris Benedict Factor de Estrés (estratificacion clinica) +

121. En obesos use el Peso Ajustado (PA) PA= (peso actual – peso teorico) x 0.25 + peso teorico

122. Critical Care Clinics 16:319-336, 2000 ESTRATIFICACIÓN DEL ESTRÉS POR CRITERIOS METABÓLICOS >180 140-180 <140 ml/min/m² Consumo Oxígeno Sí >250 >3 >20 Alto Algunos 150-250 1.5-3.0 10-20 Medio No <150 mg/dl <1.5 mM/l <10 g/d Bajo Resistencia Insulina Glucosa Plasmática Lactato Plasmatico Nitrogeno Urinario Nivel Estrés

123. Requirimientos Caloricos Metodo Kcal/Kg <20 Obesos 40!! Quemados 25-30 Cirugia mayor, sepsis 30 Infeccion menor 25 Mantenimiento

124. Requerimientos Proteicos

125. Relacion N2 / calorias no proteicas

127. SOCORRO!!!

136. Consideraciones Especiales No me pregunten a mi!! Pediatria Use formulas concentradas Postpilorica Aumentar proteinas, baja en grasa, con fibra, Ac. Grasos n-3, aumentar vitaminas E,C, B (6-12) Riesgo de Aspiracion HIV/SIDA Considerar AACR Enf. Hepatica Disminuir CHO, aumentar Lipidos Diabetes Disminuir CHO, aumentar Lipidos Enf. cardio-pulmonar Reducir proteinas, K, P y Mg Fallo Renal

139. VALORACION NUTRICIONAL Clasificación del Estado Nutricional NORMOCATABOLICO / NO DEPLECIONADO NORMOCATABOLICO / DEPLECIONADO HIPERCATABOLICO / NO DEPLECIONADO HIPERCATABOLICO / DEPLECIONADO

146. Ejemplo - Enteral Kcal/dia = 55 Kg x 25 kcal/kg/dia = 1375 Kcal/dia 100:1 13.75 gr N2 13.75 x 6.25= 85.9 gr Prot. ÷ 55= 1.56 gr/kg 1 gr /lipidos/Kg/dia = 55 gr/dia x 9 Kcal = 495 Kcal 880 kcal ÷ 3.4= 259 gr CHO en 24hs = 3.27 mg/kg/min. 5 mg/kg/minuto

161. Descanso!!!

167. ALGORITMO PARA LA ELECCION DE LA VIA TIPO DE SOLUCION A INFUNDIR OSMOLARIDAD PH CAUSTICA <900 >900 <5 5-9 >9 NO SI ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA <3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS PICC CVC PICC CVC (Tunelizado) PORTACAT CANULA CANULA Cambio cada 48 a 72 hs

169. Osmolaridad LIPIDOS : IsoOsmoticos con el Plasma!! % Dextrosa Calorías kcal/ ml Osmolaridad (mOsm/l) 5 % 0.17 252 10 % 0.34 505 20 % 0.68 1010 25 % 0.85 1262 35 % 1.19 1768 50 % 1.70 2526 70 % 2.38 3535

170. Osmolaridad 1150 12.5 % (N2 10 gr) 1000 8.5 % (N2 6.8 gr) 900 8 % (N2 6.4 gr) Osmolaridad mOsm/l Aminoacidos (%) gr N2 x C/500ml

172. PICC Tunelizado Implantado ACCESOS VENOSOS

173. PICC Port-a-Cath Hickman Broviac Broviac - Hickman CATETERES

178. Hasta cuando...? De no mediar alguna contingencia clinica, quirurgica, metabolica o hemodinamica que obligue a suspenderla, la Nutricion Parenteral (y la enteral) se debe suspender cuando el paciente pueda cumplir con los objetivos nutricionales fijados, ya sea por via enteral y/o oral

182. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

184. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

187. E c ua c ion de Schofield (o “regla del pulgar”) 25 a 30 kcal/kg/d ia Requerimientos caloricos

190. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

194. Ba sado en el Balance Nitrogenado juntame la orina de 24 hs…..uff!! Urea (U)/gr/24hs x 0.47 = N/gr/24 hs N x 6.25 = Proteina Proteina x 5 = Masa magra Ne = de la Urea urinaria + otras perdidas (aprox. 4 gr) Ni = gr de Proteinas ÷ 6.25 Blance Nitrogenado= diferencia entre Ni y Ne

195. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

198. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

200. B6.- piridoxina REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS. VITAMINAS RDA recomendaciones Dosis Parenteral Liposolubles A 4000-5000 IU 3300 IU D 400 IU 200 IU E 12-15 IU 10 IU K 1 mcg/kg/day 2-10 mg/semana Hidrosolubles B1.- tiamina 1.0-1.5 mg 3 mg B2.- riboflavina 1.1-1.8 mg 3.6 mg B3.- niacina 12-20 mg 40 mg B5.- Pantoténico 5-10 mg 15 mg 1.6-2.0 mg 4 mg B12 3 mcg 5 mcg C.- ác. ascórbico 45 mg 100 mg Ácido fólico 400 mcg 400 mcg Biotina 150-300 mcg 60 mcg

202. “ Listas para Usar”

212. ¡¡ OJO !! con las Soluciones Cuidado con esta tambien!!!

213. Uso Sistematico de Filtros en Mezclas 3:1 (!!!) Filtros de 0.2 micras para infundir mezclas 2:1 Filtros de 1.2 micras para formulas 3:1 (con lipidos)!!!

219. en sintesis … Gracias!!

220. www.aanep.com DESNUTRICIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL (AANEP) PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PARA GRADUADOS FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Congreso AANEP 2007