[1] Erros de conexão envolvendo conectores luer têm contribuído para eventos adversos graves e mortes de pacientes em hospitais ao redor do mundo. [2] No Brasil, vários casos de erros de conexão resultando em mortes foram relatados nos últimos anos, incluindo pacientes que receberam leite ou sopas diretamente na veia. [3] Para prevenir esses erros, autoridades de saúde e normas internacionais vêm trabalhando para desenvolver padrões que evitem a interconectividade entre

1. ERROS DE CONEXÃO
EVITÁ-LOS, PODE ESTAR EM SUAS
MÃOS
Elaine Koda, enfermeira, Gerente de Risco na Lifemed, Secretária da CE 26.150.01,
Relatora GT6, membro ISO TC 210/JWG4.
mar/2013
Imagem retirada da publicaç ão do
ECRI(3)

2. ERROS DE CONEXÃO
 Estudos realizados em várias partes do mundo
evidenciam que o uso generalizado do conector
luer tem contribuído para a ocorrência de eventos
adversos que resultaram em sérios danos a saúde
dos pacientes, incluindo a morte.( 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14)

3. ERROS DE CONEXÃO
 No Brasil, notícias relacionadas a eventos
adversos estão se tornando frequentes. Só no
último ano, podemos citar:
 02/março/2012 - Recém-nascido, com 1 mês de vida,
que recebeu leite materno via intravenosa,
resultando em sua morte.
 16/abr/2012 - Bebê que recebeu leite na veia em vez
de soro está estável, diz hospital, em hospital de MG.
 17/abr/2012 - Paciente morreu após receber
suplemento na veia, diz família, em um hospital de
Indaiatuba, interior paulista.

4. ERROS DE CONEXÃO
 Continuação
 04/maio/2012 - Filho mata a mãe ao injetar dieta na
veia em hospital público no Ceará
 08/out/2012 - Idosa de 88 anos faleceu doze horas
após ter recebido “sopa na veia”.
 16/out/2012 – Idosa (80 anos) morreu após receber
café com leite na veia, na Baixada Fluminense, RJ.
 19/out/2012 - Um aposentado de 84 anos morreu após
receber dieta na veia em hospital de Itaúna, MG.

5. ERROS DE CONEXÃO
 Visando diminuir os riscos para os pacientes,
autoridades técnicas, sanitárias e regulatórias da
área vêm se mobilizando para minimizar os impactos
decorrentes dos erros de conexão na administração de
medicamentos.
 Neste sentido, está em desenvolvimento a série de
normas ISO 80369, endereçada aos diferentes tipos
de aplicações na área da saúde, visando a não
interconectividade entre dispositivos que possuem uso
pretendido diferentes ou para aplicação em
sistemas/vias distintas.

6. ERROS DE CONEXÃO
 Enquanto aguardamos a publicação destas
normas, os erros de conexão podem ser evitados
adotando-se algumas recomendações práticas na
rotina de administração de medicamentos no
ambiente hospitalar.

7. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Identificar e enfatizar, por meio de treinamento,
os riscos relacionados aos erros de conexão e
orientar as formas de evitá-los; (2, 9, 10, 13, 14)
Imagens do FDA Calendar 2009 4

8. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Rastrear o tubo ou cateter
do paciente, do conector
terminal ao seu ponto de
origem, antes de realizar
qualquer conexão ou
infusão; (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14)
“ponto de origem”
Conector terminal

9. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Tubos e cateteres que
possuam finalidade de uso
diferentes ou são aplicados
à sistemas diferentes,
devem ser fixados em
posições opostas.(2, 5, 8, 13)
Esta
orientação é especialmente
importante no caso de
unidades neonatais; (2)
“para cima /a direita
“para baixo /a esquerda

10. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Não forçar nenhuma conexão. Se uma conexão está
difícil de ser feita – ela requer muito esforço – deve-
se considerar a possibilidade de erro de conexão. Da
mesma forma, se uma conexão parecer não segura,
checar se os componentes estão corretos; (3, 10, 11)
Terminal luer
Terminal não-luer

11. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Executar conexões somente sob condições
adequadas de iluminação;(6, 7, 8)

12. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Não modificar ou adaptar o conector na sua
utilização. Isto pode comprometer sua utilização
segura; (1, 5, 7, 8, 11)
 Rechecar as conexões e rastrear todos os tubos e
cateteres de um novo paciente no setor; (2, 6, 7, 8, 13, 14)
Imagem disponível em http://cateterpic.webnode.com.br

13. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Informar colaboradores
não-clínicos, pacientes e
seus familiares para
solicitar auxílio do corpo
de enfermagem ou
médico, sempre que
houver a necessidade de
conectar ou desconectar
dispositivos ou infusões; (1,
2, 6, 7, 8, 9, 13)
Imagem disponível em http:// www.fda.gov

14. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Identificar e
gerenciar condições
ambientais e
práticas que podem
contribuir para a
fadiga do
profissional da
saúde e tomar as
ações pertinentes
para evitá-las; (2, 6, 7, 8, 13)
Iluminação
Nível de atenção relacionado
ao ciclo circadiano.

15. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Cateteres de alto-risco (exemplo: epidural,
intratecal, arterial) devem ser rotulados e não
devem possuir entradas secundárias para
injeção;(2, 13, 14)
 Notificar os eventos adversos decorrentes de
erros de conexão para a autoridade competente. (3,
6)

16. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
 Ver também

17. BIBLIOGRAFIA
1. EAKLE M., GALLAURESI B.A., MORRISON A.: Luer-lock misconnects can be deadly. In
Nursing 35:73, Sep. 2005.
2. EAKLE M., GALLAURESI B.A., MORRISON A.: Misconnections between medical devices with
Luer connectors: under-recognized but potencially fatal events in clinical practice. In Safe
Practices in Patient Care. Vol.3, Nº2. http://www.safe-practices.org/pdf/SafePractice8.pdf
(último acesso em 9 de outubro de 2012).
3. ECRI. Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices, 2006, 35(3):81–95.
4. Food and Drug Administration (FDA). Look. Check. Connect. Safe Medical Devices Save Lives.
Medical Device Safety Calendar 2009.
5. Food and Drug Administration (FDA). (2010). Letter to manufacturers of enteral feeding tubes,
healthcare professionals, and hospital purchasing departments. Retrieved August 22, 2011.
http://www.premierinc.com/safety/topics/tubing-misconnections/downloads/FDA-Enteral-Feeding-
Tube-Letter.pdf (último acesso em 9 de outubro de 2012)
6. GETZ, L. Enteral Misconnections – Changes in Pipeline to Prevent Deadly Errors. In Today´s
Dietitian: 2010; 12(2):p18. http://www.todaysdietitian.com/newarchives/020810p18.shtml (último
acesso em 16 de agosto de 2012).
7. GUENTER, P et. al. Enteral feeding misconnections. In Safe Practices in Patient Care. 2009;
4(2): p1-7. http://www.safe-practices.org/pdf/SafePractice11.pdf (último acesso em 28 de agosto de
2012).
8. GUENTER P et. al. Enteral feeding misconnections: A Consortium Position Statement. In The
Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2008; 34(5): p285-292.

18. BIBLIOGRAFIA
9. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Problems persist with life- threatening tubing
misconnections. In ISMP Medication Safety Alert, 2004.
http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20040617.asp (último acesso em 20 de
setembro de 2010).
10. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Preventing catheter/tubing misconnections: much
needed help is on the way. In ISMP Medication Safety Alert, 2010
http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20100715.asp (último acesso em 20 de setembro
de 2010).
11. MILLIN, CJ; BROOKS, M. Reduce - and Report - Enteral Feeding Tube Misconnections. In
Nursing 2010, November issue, p.60.).
12. SIMMONS, D et. al. Tubing misconnections: Normalization of deviance. In Nutr Clin Pract. Jun
2011; vol 26 (3): p286-293. (último acesso em 16 de agosto de 2012)
13. The Joint Commission: Tubing misconnections—A persistent and potentially deadly occurrence, In
Sentinel Event Alert, Issue 36, Apr. 3, 2006.
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_36.htm (último acesso em
20 de setembro de 2010).
14. World Health Organization, The Joint Comission, Joint Commission International: WHO
Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Avoiding catheter and tubing mis-connections.
Patient Saf Solut. 2007; Volume 1. Solution 7. May 2007.
http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution7.pdf (último acesso em 9
de outubro de 2012).