2. UNIMED DO BRASIL
Autores
João Augusto Rangel Martins
Elias Antônio Abreu
Apoio
GEMA – Grupo de Estudos do Modelo Assistencial
J
oão Augusto Rangel Martins (Coordenador – Unimed do Brasil)
C
arlos Augusto Cardim de Oliveira (Portal Unimed)
Jurimar Alonso (Unimed do Brasil)
Mauro Back (Unimed do Brasil)
Alfredo Martini (Fundação Unimed)
Elias Antônio Abreu (Unimed do Brasil)
Viver para José Carlos de Barros (Unimed do Brasil)
transformar
o mundo. Unimed do Brasil
Transformar Celso Corrêa de Barros - Presidente
Luiz Carlos Misurelli Palmquist - diretor de Administração e Estratégia
o mundo Thyrson Loureiro de Almeida - diretor Financeiro
para viver João Batista Caetano - diretor de Integração Cooperativista
Almir Adir Gentil - diretor de Marketing e Desenvolvimento
melhor. João Mairton Pereira de Lucena - diretor de Desenvolvimento Regional
Sizenando da Silva Campos Júnior - diretor de Desenvolvimento Regional
2
3. GESTÃO INTEGRADA DE SAÚDE
ÍNDICE
1. Introdução 12
2. Objetivos e Estruturas 24
Aspectos Conceituais e Referenciais
3. Modelos Assistenciais 28
4. A Saúde como um Sistema: um Modelo Simplificado 34
5. Premissas para um Novo Modelo 41
6. O Modelo Proposto 45
7. Gestão e Insumos Estratégicos 60
Aspectos Operacionais e Administrativos
8. Planejamento da GIS – Princípios Básicos 75
9. Como Gerir a Singular de Forma Sustentável 79
10. Aspectos Operacionais da GIS 83
11. stratégias para a implantação
E
do monitoramento de carteira 96
Funcionalidades do Cerebrum
Anexos 199
Bibliografia 285
5. PREFÁCIO
Vários são os fatores que contribuem para o aumento no custo real
assistencial dos planos de saúde, tornando premente a adoção de
ferramentas mais eficazes nas gestões administrativa e estratégica
das cooperativas médicas.
O envelhecimento populacional, a constatação de um aumento
na utilização dos serviços, a incorporação de novas tecnologias em
procedimentos clínicos e cirúrgicos e, mais que isso, a “variabilidade”
dos gastos com a assistência médica, diante das receitas geralmente
fixas e pré-determinadas, fazem do gerenciamento dos Custos
Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém, ainda mais
necessária.
Neste cenário, a implementação de estratégias para a adequada
gestão dos recursos nos sistemas de saúde consiste em desafios.
Vários esforços têm sido feitos para racionalização dos serviços
oferecidos pelos planos de saúde.
Como alternativa, a Unimed do Brasil, além do objetivo de
disseminar informações, fórmulas e dados estatísticos, propõe, neste
documento, um modelo de Gestão Integrada de Saúde, que visa
contribuir para o controle da sinistralidade decorrente da complexa
relação entre os custos assistenciais e as receitas.
João Batista Caetano
Unimed do Brasil
Diretor de Integração Cooperativista
9
6. 1. INTRODUÇÃO
O CENÁRIO
DA SAÚDE SUPLEMENTAR
REQUER MUDANÇAS
O segmento de saúde suplementar no Brasil conta com 37 milhões de
beneficiários de planos privados de assistência médica, de acordo com dados
oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de dezembro de
2006. Todo este contingente - amparado ou não pela legislação específica
em vigor (35% dos beneficiários de planos de saúde são anteriores à Lei
9656/98, enquanto que 65% já estão associados aos planos novos) - busca
atendimento médico, que pode abranger desde uma simples consulta,
pequena cirurgia ou procedimento de baixo custo e freqüência até os
transplantes de órgãos.
Isto significa que cerca de 20% da população brasileira têm acesso aos
serviços médicos hospitalares oferecidos pelas operadoras que atuam na área
de medicina supletiva.
Trata-se de um mercado que apresenta baixo crescimento, como mostra o
gráfico adiante, pois depende basicamente do desenvolvimento econômico
e do aumento de renda da população. Ao fazer a análise do quadro deve-
se, ainda, levar em consideração que no início nem todas as operadoras
tinham registro na ANS.
11
7. Segundo dados da própria Agência, ao final de 2006, o setor contava com O primeiro deles refere-se à cobertura de atendimento e às questões jurídicas
1.486 operadoras registradas em todo o país, e apresentava um movimento que surgiram diante de uma nova realidade de mercado: a regulação. Com
anual de cerca de R$ 40 bilhões em receita. base na denominada “lei dos planos de saúde”, a ANS estabeleceu o Rol
de Procedimentos, uma cobertura mínima a ser garantida por todas as
beneficiários, evolução de Beneficiários e fonte Operadoras de Planos de Saúde. Entretanto, liminares judiciais têm obrigado
Evolução de Beneficiários com vínculos aos planos médico-hospitalares as OPSs a cobrirem procedimentos não previstos neste Rol, o que vem
(Dez/2000 a Dez/2006). contribuindo para o desequilíbrio econômico destas instituições.
Fonte: ANS - Sistema de Informações de Beneficiários - Dez/2006
Outro fator diz respeito à cultura da população e ao tipo de medicina, que
31.878.361
ao longo do tempo foi sendo implantado em nosso meio. Ambos são fruto
31.878.361 da cultura médica unicausal (relação entre agente etiológico, alterações
31.878.361
fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas) centrada na doença e
no procedimento, que direcionou os investimentos do setor de saúde para o
31.878.361
31.878.361
aparato médico-hospitalar e farmacêutico, tendo a cura como meta. Como
31.878.361
31.878.361 conseqüência as pessoas passaram a ver o hospital como um centro de
excelência para cuidar da saúde e os medicamentos, como a solução para suas
doenças.
A terceira causa está relacionada ao rápido avanço do conhecimento e ao
DEZ/2000 DEZ/2001 DEZ/2002 DEZ/2003 DEZ/2004 DEZ/2005 DEZ/2006
desenvolvimento tecnológico aplicado à área de saúde.
Pop. 171.2 Pop. 173.8 Pop. 176.3 Pop. 178.9 Pop. 181.5 Pop. 184.1 Pop. 187.8
%18.49 %17.88 %17.67 %17.71 %18.40 %19.08 %19.67
É indiscutível que a evolução dos meios de diagnósticos e terapias
medicamentosas - a constante Transição Tecnológica - proporciona
benefícios aos pacientes, na medida em que possibilita a instituição precoce de
tratamentos.
Soma-se a isto o fato que a regulamentação do setor, ocorrida em 1998, e a
criação da ANS, trouxeram mudanças significativas ao segmento, em especial O avanço da tecnologia médica é, sem dúvida, de máxima relevância
para a gestão das operadoras médico-hospitalares. A obrigatoriedade de para assegurar uma boa assistência à saúde. Entretanto, o enfoque no
coberturas mais amplas para doenças e procedimentos, as normatizações procedimento, agregando novas tecnologias, às vezes sem a devida validação
financeiras e contábeis impostas pela legislação e a impossibilidade de livres clínica e de forma indiscriminada, vem contribuindo sobremaneira para a
aumentos de preços, fizeram com que elas se atentassem para um novo elevação dos custos, sem a contrapartida de reais benfeitorias para o paciente,
cenário: a ampliação dos direitos dos beneficiários e, também, a grande ou seja: muito esforço para pouco resultado, apontando para uma situação de
probabilidade de aumento de seus custos. insustentabilidade do setor.
A seguir são expostos alguns fatores que têm determinado os aumentos dos A legitimação desta preocupação com os custos de novas tecnologias é dada
custos assistenciais, bem como suas conseqüências para as operadoras e para quando observamos, em levantamento realizado com 227 Unimeds em todo
os beneficiários. o Brasil de forma representativa, a proporção de valores gastos em relação à
quantidades de exames e terapias realizadas no Sistema Unimed:
12 13
8. DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED
Distribuição das despesas assistenciais em números de eventos e total
1º Semestre de 2006 de despesas monetária - 1º semestre de 2006.
Quantidade Valor da Despesa
de eventos Assistencial (R$) Distribuição % da quantidade de eventos
Consultas Médicas 25.101.366 892.769.851
Consultas 30 23
Exames Complementares 44.816.293 982.994.595
Exames complementares 54 25
Terapias 6.002.934 207.105.178
30%
Terapias 7 5
Atendimentos ambulatoriais 3.219.430 212.064.091
Atendimentos Ambulatoriais 4 5
Internações 664.855 1.474.235.791
Demais despesas assistenciais* 2.983.745 171.120.145 Internações 1 37
Total 82.788.623 3.940.289.653
Demais despesas assistenciais 4 4
* órteses e próteses, remoções e aluguel de equipamentos entre outras despesas assistenciais
indenizáveis.
Fonte: Arquivos SIP de 227 Unimeds
Base: Total da amostra - 227 Unimeds
Já o quarto fator é o fenômeno da Transição Demográfica, que dobrará a
população de idosos no Brasil, passando dos atuais 8,6%, cerca de 15 milhões
de pessoas com 60 anos ou mais, de acordo com o IBGE, para 30 milhões, no
curto espaço de 25 anos. Em 2025, o Brasil passará da 16ª para a 6ª posição
no ranking dos países com a maior população de idosos do planeta. Em 2050,
o IBGE estima que cerca de 25% da população brasileira será de idosos.
14 15
9. Envelhecimento da População Paralelamente a esta quase “explosão demográfica” da população idosa,
Projeção da população brasileira com 60 anos ou mais fruto da melhoria nas políticas sociais e, principalmente, da queda nos
Período 1980 - 2050 (IBGE - 2004) - em milhões de pessoas níveis de fecundidade e mortalidade ocorridas a partir de meados do século
64,1
passado, passou-se a observar um significativo avanço das enfermidades
52,1 crônico-degenerativas (segundo levantamento nacional do IBGE em 2003, 57
40,5 milhões de brasileiros, o que equivalia a 30% da população, declaravam ter
28,3
19,3 alguma doença crônica diagnosticada por médico) quando antes prevaleciam
16,8
13,9 as doenças infecto-contagiosas, caracterizando o chamado fenômeno da
9,9
7,2
Transição Epidemiológica. Essa transição é o quinto fator, e sobre ele será
comentado um pouco mais, estabelecendo um caminho para o objetivo
principal do modelo proposto: demonstrar que é por meio da promoção da
saúde e da prevenção em todos os seus níveis, que serão alcançados melhores
1980 1990 2000 2006 2010 2020 2030 2040 2050 resultados na gestão de custos assistenciais, na administração clínica e na
6,0% 6,8% 8,1% 9,0% 9,8% 12,3% 17,0% 20,7% 24,6%
qualidade de vida das pessoas.
PRESENçA DE DOENçAS cRÔNIcAS NA POPUlAçÃO bRASIlEIRA
Proporção da população com 60 anos ou mais em relação à população total.
PRESENçA DE DOENçAS cRÔNIcAS NA POPUlAçÃO bRASIlEIRA
Declaram ter doença
crônica 30%
Não tem
doença crônica
Declaram ter doença
70%
crônica 30% 52.638.232
Não tem
doença crônica pessoas
ENVElhEcIMENTO DA POPUlAçÃO
70% 52.638.232
Distribuição dos beneficiários com vínculos aos planos médico-hospitalares,
por faixa etária - Fonte ANS Set/2006 (em beneficiários, mil) pessoas
% de beneficiários em 2006 (ANS)
Proporção de pessoas com declaração de doenças crônicas, por grupos de idade - Brasil 2003.
% da população em 2006 (IBGE)
77,6
Proporção de pessoas com declaração de doenças crônicas, por grupos de idade - Brasil 2003.
% da população projetada para 2050 (IBGE)
64,5
46,6
77,6
11,44 24,6
64,5
11,2
7,92 9,4 46,6
5,75 9,1
5,05 5,29 24,6
3,64 2,8
1,66 1,16 11,2
9,4
9,1
60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos ou + 0a4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais
0a4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais
16 17
10. Historicamente, o conhecimento da microbiologia possibilitou à medicina nosso país, o que dificulta a compreensão e a escolha da melhor forma de
interferir no curso das doenças transmissíveis, que eram um dos principais condução. A identificação antecipada do risco saúde é um fator que pode mini-
problemas antes desta descoberta, e, assim, teve início a construção mizar perdas e também oferecer vantagens competitivas para as operadoras.
equivocada de um modelo que passava a privilegiar as doenças e não os
indivíduos. Mais tarde, por volta dos anos 1920 e 1950, na Inglaterra, EUA No Brasil existe um déficit de informações sobre a saúde da população e não
e Canadá, começou a surgir o conceito de medicina preventiva, movimento se tem como rotina a investigação dos riscos atribuíveis para o favorecimento
responsável pela introdução da epidemiologia clínica, privilegiando a pesquisa das doenças crônicas, o que não ocorre nos países desenvolvidos, onde a
dos fatores de risco e a estatística com critério científico. vigilância epidemiológica não está centrada apenas em desfechos (morbidade
O termo promoção de saúde, utilizado pela primeira vez por Sigerist em 1945, e mortalidade). Há ainda, em nível nacional, um grande foco nos fatores de
associado à prevenção de doenças, surge novamente como uma proposta risco modificáveis associados às principais causas de morte. Estudos de pre-
de resgate, considerando o contexto sócio-ambiental e o indivíduo como valência de comportamento de risco são comuns – a exemplo dos que expõem
elementos chave para a manutenção do estado de saúde, principalmente, o as mudanças nas condutas associadas ao risco de doenças cardiovasculares
estilo de vida e o meio ambiente onde ele está inserido. (principal causa de morte em países industrializados) -, permitindo identificar os
A mudança no perfil demográfico fez com que o cenário - caracterizado subgrupos populacionais mais expostos, além de auxiliar no desenvolvimento
por uma população jovem, no qual as doenças infecciosas, que em 1950 de intervenções mais eficazes e eficientes.
respondiam por 40% do total de óbitos e, em 1980, por cerca de 10% - se
transformasse num painel marcado por agravos crônicos à saúde, evento típico O modelo de gestão da assistência à saúde centrada nos aspectos adminis-
de uma população idosa. Esta alteração reflete um impacto substancial no trativo-financeiros e atuariais, na doença e no hospital vem, a cada dia, se
custeio e indica a necessidade de um redirecionamento das ações do setor de demonstrando mais inadequado para compatibilizar receitas com despesas e
saúde. produzir efeitos que resultem em menor custo com maior e melhor qualidade
da assistência à saúde das pessoas, quer no sistema público, quer no privado.
Assim, um dos grandes desafios das empresas que respondem pela assistência Prova disso são os altos índices de sinistralidade observados no setor supletivo,
médica suplementar no Brasil é continuar viabilizando um sistema no qual gerados pelo somatório dos fatores anteriormente identificados, e que podem
os custos são ilimitados e crescentes e com diversos fatores contribuindo levar as operadoras à beira da insustentabilidade.
para a elevação progressiva do custo/saúde, agravados pelo envelhecimento
populacional e o avanço das novas tecnologias em saúde, que exercem Segundo dados da ANS, divulgados em dezembro de 2006, no período de
um impacto substancial no financiamento das operações do setor. Neste 2001 a 2006, as receitas das contraprestações pecuniárias das Operadoras de
panorama, um importante questionamento é se o aparelho formador - a Planos de Saúde, excetuando-se as Odontológicas, aumentaram em 79,98%,
sociedade e as operadoras de plano de saúde - estão se preparando para esta enquanto que as despesas assistenciais variaram em 77,67%. Estes índices
realidade. mostram que as despesas apresentam variações crescentes e, praticamente,
empatam com a variação percentual de receitas no período.
A Organização Mundial da Saúde, em seu Relatório Mundial sobre Doenças
Não Transmissíveis e Saúde Mental, publicado em 2002, já chamava a atenção Por outro lado, a relação entre as despesas assistenciais (gastos com assistência
dos tomadores de decisão do setor para o avanço das doenças crônicas. Neste médica, excetuando-se os administrativos e comerciais) e as receitas, que reflete
mesmo documento, o organismo recomendava políticas de gerenciamento o índice de sinistralidade, figurava na casa dos 79% a 81% entre os anos de
médico e comportamental objetivando a prevenção. 2001 e 2006. Segundo estudos atuariais, esta porcentagem deveria ficar abaixo
Embora seja muito abordado, o tema gestão de risco é pouco estudado em dos 75% para manter o equilíbrio financeiro das operadoras.
18 19
11. OPERADORAS
Evolução das receitas e despesas assistenciais das Operadoras
- 2001 a 2006 (em Reais, milhões)
38.523 Receitas
35.200
31.289
30.241 Despesas
27.675 28.702
Assistenciais
25.042 25.482
21.403 22.524
19.817
17.020
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Despesas x 100
= 79,52 79,13 81,38 81,44 81,53 78,50 Sinistralidade
Receita
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar - Informações sobre beneficiários, operadoras e planos.
Edição Dezembro 2006/ Competência Dez. 2006.
Por estas razões é que a mudança da lógica assistencial se impõe como um
modelo transformador capaz de melhor adequar a relação custo/receita com a
qualidade da assistência ao cliente.
As ações de saúde, quer de promoção, prevenção, cura ou reabilitação, devem
ter seu foco voltado para a integralidade do indivíduo, sem desconsiderar o
impacto nos custos dos materiais de implante, órteses, próteses e síntese.
É necessário, ainda, conhecer a carteira de beneficiários, por meio do
estabelecimento do perfil epidemiológico e da seleção e avaliação de risco
para as ações de gestão de doenças e de casos, sempre respaldados pelos
princípios da boa prática médica, diretrizes e medicina baseada em evidência,
entre outros.
20 21
12. 2. OBJETIVOS E ESTRUTURA
Conceitualmente a idéia de sinistralidade expressa a parcela de recursos
empregados nas atividades-fim da operadora e deve ser utilizada para
subsidiar políticas de regulação e de remuneração dos cooperados, além de
servir como parâmetro comparativo com outras operadoras, devendo ser,
por isso, razão de um acurado modelo de gestão que, além de eficiente e
eficaz, seja também efetivo.
O objetivo principal do modelo de Gestão da Assistência à Saúde proposto
ao Sistema Unimed é a redução dos índices de sinistralidade, fundamentada
no redirecionamento da lógica assistencial e amparada em ações de
promoção de saúde, gestão de casos e de doenças, partindo-se do
conhecimento prévio do perfil epidemiológico dos beneficiários para permitir
a seleção dos riscos a serem trabalhados.
Ele deve ser adequado às características de cada uma das cooperativas,
considerando os seus diferentes níveis de complexidade e tamanho, e
sempre dentro dos princípios éticos e da boa prática médica.
Para contemplar um padrão que possa ser útil ao Sistema Cooperativo
Unimed, contribuindo para a racionalização dos custos assistenciais, o
modelo está organizado em duas partes distintas: a primeira aborda os
seus Aspectos Conceituais e Referenciais, de modo a embasar a segunda,
com os Aspectos Administrativos e Operacionais a serem implantados nas
cooperativas.
Inicialmente, são apresentadas as principais diferenças entre o modelo
atual, centrado na doença, e o modelo proposto, centrado na saúde; a
integração interna a ser perseguida pela operadora, destacando-se os
setores de comunicação, marketing, atuarial e comercial; a importância da
tecnologia da informação como ferramenta de acompanhamento e controle
de custos, riscos e ações de promoção e prevenção; a relevância e o papel de
indicadores como insumos estratégicos de gestão; um modelo simplificado
23
13. de um sistema de saúde, enfatizando os atores envolvidos; e, finalmente, o
esquema do modelo proposto, ressaltando as principais alterações e o plano
operacional a serem implantados.
Na segunda parte será exposto um conjunto de técnicas administrativas,
financeiras e médicas a serem praticadas por todos os envolvidos na
elaboração de um plano de saúde. Desta forma, será estabelecido o correto
dimensionamento dos riscos, visando definir o tipo de tratamento a ser
dispensado, sempre com o objetivo principal voltado à minimização dos
efeitos relativos às possíveis perdas.
24 25
14. ASPECTOS CONCEITUAIS
E REFERENCIAIS
3. MODELOS ASSISTENCIAIS
Saúde e doença são conceitos diferentes que devem ser tratados de forma
distinta, embora constituam um processo. O sistema de saúde que fornece
serviços para tratamento da doença não é incompatível com um sistema que
se preocupa em produzir saúde. Na verdade, eles são complementares.
Dada a complexidade e multiplicidade de fatores envolvidos no processo
saúde-doença, o foco na eliminação da doença como forma de viabilizar
a saúde e vice-versa é um grande engano, pois a ausência de moléstia
não é sinônimo de saúde, assim como a sensação de sentir-se saudável
não significa a inexistência de doença. Um modelo mais próximo do ideal
engloba de forma integrada, mas diversa, a coexistência de dois tipos de
abordagem: uma voltada para a doença e a outra para a saúde, buscando-se
a plenitude do bem-estar bio-psico-social e ecológico do indivíduo.
No documento “Cuidados Inovadores para as Condições Crônicas” (OMS
- 2002), a Organização Mundial da Saúde faz um alerta aos tomadores de
decisão para o fato do envelhecimento populacional e da mudança no perfil
das doenças, além de apresentar alguns desafios do século 21 relacionados
com a saúde. Dentre alguns pontos, o material também chama a atenção
dos dirigentes para o apoio à uma mudança de paradigma na assistência
à saúde; recomenda a integração dos sistemas de saúde, bem como a
centralização do tratamento no paciente e na família (não no médico);
sugere que os sistemas possam apoiar os pacientes em suas comunidades,
além de enfatizar a importância da promoção de saúde e da prevenção de
doenças.
27
15. A tabela abaixo aponta as principais diferenças entre um modelo conceitual Num extremo tem-se um modelo que oferece maior liberdade para o cliente
tradicional amplamente utilizado pelas OPSs, em que se busca a saúde com o reembolso pleno dos serviços utilizados, incorrendo num maior risco
combatendo a doença por meio dos sintomas sentinelas, e o que contempla de demanda (a operadora não tem controle sobre a utilização), e do outro,
a integralidade do indivíduo e do processo saúde-doença em seus diferentes exatamente o oposto, é um padrão mais restritivo, com o cliente tendo
níveis, no qual está fundamentado o padrão proposto: direito a utilizar apenas os recursos próprios da operadora, incorrendo num
maior risco operacional (o da verticalização, isto é, quando ela assume todas
MODELO ATUAL MODELO INTEGRAL as etapas do atendimento). Entre os dois extremos encontram-se opções
Enfoca a doença. Enfoca o indivíduo / paciente. intermediárias com rede credenciada ou com reembolso gerenciado.
Preocupa-se com o curar. Preocupa-se com o cuidar.
Hoje as operadoras estão procurando fugir do risco de demanda para
Tem lógica na utilização de Tem lógica na produção de saúde.
conseguir controlar melhor seus custos assistenciais. O modelo de rede
procedimentos. Relevante ação educativa. credenciada ainda é o mais usual. Contudo, observa-se uma tendência de
Ação educativa irrelevante. O micro-clima é a referência. verticalização no setor, com as operadoras buscando trabalhar com recursos
O hospital é a referência. Valoriza a medicina geral e a visão próprios. O resultado dependerá sempre da parceria na gestão médica.
Valoriza a especialização com sócio-epidemiológica.
visão setorizada (desumanização). As perspectivas de evolução dos custos assistenciais praticados no modelo
Baseia-se na multicausalidade das
no qual o cliente tem maior liberdade não são favoráveis para as operadoras.
Baseia-se na unicausalidade das doenças.
Na medida em que o envelhecimento populacional avança, ocorrem
doenças. Gera auto-responsabilidade pela mudanças no perfil das doenças, o que determina maior utilização dos
Não gera auto-responsabilidade saúde. serviços, e surgem as novas tecnologias, que fatalmente acabam por ser
pela saúde. Amplia a percepção de incorporadas. Estes fatos determinam um aumento no custo real assistencial
morbidade. dos planos, fenômeno descrito como “inflação médica”.
Não amplia a percepção de
morbidade. Fortalece a relação e fideliza o
paciente ao médico. Outro fator complicador no gerenciamento de custos, principalmente num
regime no qual as receitas são fixas e pré-determinadas, é a variabilidade
Do ponto de vista da administração e do gerenciamento dos custos dos gastos com assistência médica, cujos fenômenos são aleatórios e
assistenciais, o esquema abaixo apresenta basicamente quatro modelos freqüentemente não previsíveis.
de gestão, destacando-se os dois extremos, sendo que entre eles existem
infinitas possibilidades de desdobramentos: A tendência de elevação dos custos, combinada com a sua oscilação em
torno de uma média (variação do risco) e os chamados eventos catastróficos
Modelos Assistenciais – aqueles que por serem imprevisíveis e terem custos extremamente elevados
Reembolso Reembolso Rede Recursos distorcem toda e qualquer previsão atuarial -, fazem da Gestão dos Custos
pleno gerenciado credenciada próprios Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém mais necessária.
Maior Maior economia No artigo apresentado no editorial do The British Medical Journal, por
liberdade e maior controle Richard Smith (1997), intitulado O Futuro dos Sistemas de Saúde, o autor
sugeria que para os sistemas de saúde se tornarem sustentáveis deveriam
Risco de Demanda Risco Operacional
28 29
16. trabalhar com ferramentas de Managed Care (Cuidado Gerenciado). Nele,
apresentou, basicamente, algumas ferramentas médica, de gestão e de
demanda, amplamente empregadas no modelo americano e, em alguns
aspectos, também aplicáveis à nossa realidade.
Atualmente já é possível observar algumas destas idéias em nosso meio, tais
como: o compartilhamento de risco com prestadores, principalmente por
meio dos pacotes, a mudança nos incentivos financeiros para os prestadores,
a co-participação dos usuários (fatores moderadores) e a utilização de
protocolos, entre outras.
Nesse contexto - e a partir da implantação do Grupo de Estudos de Modelos
Assistenciais (GEMA), da Unimed do Brasil, formado no Comitê Nacional de
Integração (CONAI) realizado em 2006, quando ocorreu um amplo debate
sobre o tema “Repensando o Modelo Assistencial no Sistema Unimed” - tem
sido sugerida a possibilidade de aplicação de ações para gerenciamento da
assistência à saúde de forma mais integrada.
Estas atividades não estão voltadas apenas para equacionar os problemas de
atendimento dos casos de alto custo, que tanto afligem as singulares.
O modelo assistencial proposto vai além das ações de curto prazo e sugere
o gerenciamento das doenças nos consultórios dos cooperados, bem como
atividades de promoção de saúde, principalmente no ambiente das empresas
e também em Centros de Saúde Unimed, que poderão ser implantados no
futuro, talvez bem mais próximo do que se possa imaginar.
Atenta às rápidas mudanças, desde outubro de 2004, quando realizou
o primeiro Seminário Nacional de Sinistralidade, a Unimed do Brasil vem
estruturando esta proposta. Atualmente sugere, com base na visão do
cenário da saúde, nas expectativas atuais de seus beneficiários - em que mais
do que cortar custos esperam um compromisso com a qualidade de vida -,
na necessidade de maior adequação receita/custos e na busca de soluções
que dêem ao gestor mais agilidade com confiabilidade nas suas decisões,
um modelo de Gestão Integrada de Saúde, utilizando ferramentas
médicas para ações de Promoção da Saúde, Gerenciamento de Doença
e Gerenciamento de Caso, detalhadas adiante, no capítulo Aspectos
Operacionais e Administrativos.
30 31
17. 4. A SAÚDE COMO SISTEMA:
UM MODELO SIMPLIFICADO
Um sistema de saúde não difere dos aplicados aos outros setores, (como
abaixo representado por um esquema simplificado) e compreende cinco
componentes, sendo que qualquer alteração ou decisão tomada num deles,
acarretará maior ou menor reflexo aos demais, produzindo mudanças.
Isto mostra a necessidade de se ter amplo conhecimento da influência
de todos eles, bem como dos instrumentos que subsidiam e respaldam a
tomada de decisão em cada ponto por parte do gestor ou dirigente, pois
dela dependerá o impacto, positivo ou negativo, sobre os demais.
À exceção da Legislação, cuja compreensão é complexa e, muitas vezes,
imprevisível nas três esferas dos poderes executivo, legislativo e judiciário,
os demais são passíveis de certa previsibilidade, por meio da utilização de
ferramentas e instrumentos de gestão adequados.
Representação Esquemática de um Sistema Fechado
4
Legislação e Política
1 2 3
ENTRADA PROCESSAMENTO SAÍDA
5
FEEDBACK
32 33
18. Tomando como exemplo uma situação hipotética e utilizando o modelo de • AMBULATORIAIS
sistema acima: a ausência de critérios e seleção de risco na entrada de um novo • PRONTO-SOCORRO
cliente pessoa jurídica ou física (1), bem como um contrato ineficiente com o • EXAMES E TERAPIAS
prestador ou a falta de auditoria e acompanhamento da internação hospitalar • INTERNAÇÕES
(2), com conhecimento do impacto de cada item que a compõe, poderão
elevar de tal forma os custos que tornaria o resultado (3) insustentável para a O conhecimento desses itens se reveste de grande importância para a
operadora, dificultaria as medidas de correção (5) e, o que seria pior, geraria avaliação do desempenho da operadora, no quesito Custos Assistenciais.
reflexos sobre a qualidade dos serviços prestados ao beneficiário. Além disso, a abertura de cada um deles permite analisar com profundidade
todos os componentes das despesas, desde a sua origem. Com a totalidade
dos gastos assistenciais tem-se a sinistralidade, cujo índice é calculado
4.1 Atores do Sistema de Saúde em relação à receita total e apresentado em porcentagem. Assim, se uma
operadora tem um Índice de Sinistralidade de 80%, significa dizer que ela
O gerenciamento dos custos assistenciais deve considerar toda a cadeia gasta 80% da sua receita total para o pagamento de despesas de operação,
produtiva da saúde de forma concomitante. Em destaque abaixo, os ou seja, consultas, exames, terapias e internações.
principais atores que atuam no sistema de saúde, a partir de suas crenças e
interesses: 4.2.1 Despesas Ambulatoriais
1. o beneficiário, que gera a demanda de saúde e utiliza os serviços; - Consultas em Consultório
2. o profissional da saúde, que intervém no processo saúde-doença; - Outros Atendimentos Ambulatoriais
3. o prestador de serviço/fornecedor, que fornece os insumos;
4. a operadora, que gerencia e/ou controla o consumo; 4.2.2 Despesas com Pronto-Socorro
5. o governo (que legisla, fiscaliza e controla); e
6. os dirigentes (que estabelecem políticas internas). - Honorários
- SADT
4.2 Componentes da Assistência à Saúde 4.2.3 Despesas com Exames e Terapias
Basicamente todos os itens referentes à utilização dos serviços colocados à - Exames Complementares
disposição dos beneficiários podem ser agrupados, para efeito de melhor - Terapias
compreensão, por afinidade e estabelecimento de riscos associados a
custos, como apresentado abaixo. Procurou-se manter o mesmo padrão de 4.2.4 Despesas com Internações
agrupamento, classificação e nomenclatura utilizados pela ANS/SIP (Sistema
de Informação de Produto), com algumas adequações às características - Honorários
do Sistema Unimed e/ou abertura para melhor compreensão e análise dos - Diárias / Taxas
custos inerentes a cada um dos grupos. - Mat/Med
- Materiais de Alto Custo (OPMES)
- SADT
- Outros
34 35
19. 4.3 Cadeia Produtiva do Setor de Saúde • Aumento de atos médicos
. Por doença
O esquema abaixo destaca os diferentes elos da cadeia produtiva do setor . Por paciente
de saúde, mostrando que a influência de cada um, em maior ou menor . Por oferta de serviços
grau, impacta na inflação-saúde, cujos reflexos recaem sobre as OPSs e
determinam o aumento dos índices de sinistralidade: • Medicina defensiva
. Indústria jurídica sobre “erro médico”
BENEFICIÁRIOS
• Complexidade do Sistema
FORNECEDORES PRESTADORES . Gerenciamento de Informações
. Gerenciamento de Cadeia Negocial
• Pressões de Mercado
INFLAÇÃO . Competitividade na Saúde
OPS
. Competição pela Inovação
. Incorporação de Novas Tecnologias
• Diversos Fatores Médicos
SAÚDE . Evolução do Conhecimento em Saúde
. Quadro Profissional em Saúde
PROFISSIONAIS E . Fatores Regulamentares (ANS) e Legais
GOVERNO
ENTIDADES DE CLASSE - Aumento de coberturas
- Código de Defesa do Consumidor
SINISTRALIDADE
4.3.1 Fatores que influenciam o Custo-Saúde
• Aumento da demanda por saúde
. Fatores demográficos
. Ampliação das áreas de atendimento em saúde
. Fatores epidemiológicos
36 37
21. 5. PREMISSAS PARA
O NOVO MODELO
5.1 Gerais
• Assegurar a boa prática médica, em que os que precisam recebam
o procedimento, seja ele preventivo, diagnóstico, terapêutico ou de
reabilitação, e aqueles que não precisam não o recebam.
• Promover a visão sistêmica e não pontual do processo saúde-doença.
• Redirecionar a lógica assistencial de um modelo de cura para o de
produção de saúde.
5.2 Internas na organização da OPS
• Integrar as ações dos departamentos da operadora voltando-os para a
obtenção do objetivo principal: Atenção Integral à Saúde.
• Fazer com que as informações cheguem aos gestores com confiabilidade
e presteza para a tomada de decisão. A demora diante da identificação de
um desequilíbrio de qualquer natureza compromete a operadora com seus
beneficiários, prestadores e, principalmente, com a legislação em vigor.
• Lembrar que os recursos financeiros são limitados, o que requer uma
gestão acurada, de modo que se permita o acesso ao serviço sempre
que o beneficiário necessitar.
• Avaliar constantemente a qualidade do atendimento dispensado ao
beneficiário em todos os pontos de contato com o Sistema.
40 41
22. 5.3 Externas na relação com contratados e cooperados
• Garantir uma efetiva parceria entre a operadora e os prestadores
de serviço, pois dela depende uma boa qualidade da assistência, com
efetividade e a um custo compatível com a realidade de ambos.
• Respaldar o sistema de pagamento aos prestadores sempre em contrato,
no qual deverão estar previstos todos os itens que compõem os serviços
com os respectivos preços e/ou tabelas referenciais.
• Dividir os riscos, priorizando os acordos, pacotes, kits, valores fechados etc,
sempre que possível.
• Ter ciência de que a responsabilidade da operadora vai muito além de
prover o atendimento ou cuidar da operação. Há a obrigatoriedade de
cumprimento da legislação em vigor, incluindo o CDC e as
regulamentações previstas pela ANS e Anvisa, sob pena de sofrer as
penalidades legais.
42 43
23. 6. O MODELO PROPOSTO
6.1 O papel da Tecnologia da Informação
Os sistemas de informática são ferramentas essenciais para a
implantação do modelo proposto.
A troca de informações entre o sistema operacional utilizado pela
operadora,e os sistemas Cerebrum (Busines Intelligence-BI, da Unimed
do Brasil) e Linfo (gerenciador de ações preventivas da Confederação) é
de suma importância para extração dos dados e, conseqüentemente, para
transformá-los em indicadores, além de ser condição sine qua non para
se iniciar qualquer trabalho na área de gestão de custos. Todos eles estão
disponíveis para implantação nas singulares.
As informações geradas no sistema operacional podem ser enviadas,
de forma bruta, ao Cerebrum e ao Linfo, permitindo o processamento
de acordo com as necessidades dos dirigentes e transformando-as em
dados estatísticos e indicadores, gerando o que se denomina de Insumos
Estratégicos de Gestão, verdadeiras bússolas que orientarão os gestores na
tomada de decisão.
Entretanto, isto não é o bastante. É fundamental que os dados brutos
estejam cadastrados corretamente no Sistema de Gestão, respeitando-
se uma padronização e parametrização capazes de impedir a entrada de
“lixos” que necessitem do retrabalho de uma “higienização”. Observe o
esquema a seguir, no qual é demonstrada a integração das três ferramentas
anteriormente citadas e disponíveis na Unimed do Brasil, que permitem em
curto espaço de tempo a implantação do Módulo de Gestão Integrada de
Saúde (M-GIS) em qualquer singular do Sistema, dependendo de avaliação
prévia feita pelas equipes envolvidas:
44 45
24. Esquema de Gestão Integrada de Saúde: infra-estrutura de TI 6.1.1 Cerebrum
INFORMAÇÃO O Cerebrum é uma solução informatizada de análise de dados e indicadores
(ENTRADA) de desempenho, desenvolvida inicialmente pela Unimed Florianópolis e
cedida à Unimed do Brasil para distribuição ao Sistema.
Sistema BI – Business Intelligence, expressão utilizada para o conceito de tomada de
decisão baseada em evidências, ou seja, são indicadores de desempenho pré-
estabelecidos que permitem o planejamento de ações baseando-se em fatos.
FEEDBACK
O Cerebrum utiliza os dados extraídos do sistema de gestão utilizado
Cerebrum Indivíduo Linfo na cooperativa, permitindo a sua consolidação em relatórios gerenciais.
É um sistema desenvolvido com alta tecnologia, que possibilita as mais
Op diversas visões da informação, tais como ordenações, agrupamentos, filtros
e r a c i o nal por período, por área e por diversas outras variáveis, tudo com interface
gráfica muito simples de se usar.
INSUMOS ESTRATÉGICOS Entre suas funcionalidades estão: Indicadores (apresentados na forma de
DE GESTÃO (SAÍDA) ranking, série histórica, avaliação de médicos fora do padrão etc.); Forma
de Avaliação (apresentam diversos relatórios e indicadores sobre o Perfil das
Como exemplo da efetiva integração entre os sistemas de informática Especialidades e Perfil Hospitalar); Data de Atendimento e Competência
adotados, pode-se citar: Faturamento.
- O Cerebrum pode sinalizar a necessidade de uma ação referente ao Além disso, permite realizar uma análise mais apurada de algumas classes,
Diabetes para o Linfo. O software identifica, por exemplo, os beneficiários tais como: Prestadores, Contratos, Produção Médica, Financeiro, Avançado
que realizaram mais de dois exames de hemoglobina glicada num (pesquisa, documentos).
determinado período.
O Cerebrum utiliza ainda a ferramenta Cubo Olap, juntamente com a aplicação
- O Linfo permite a formação de um grupo para certificação da informação, do Excel, para obter maior flexibilidade em relação à montagem de relatórios.
contatos com os beneficiários e acompanhamento com avaliação das
ações. Finalizado o trabalho, o software repassa as informações dos Estão pré-formatados no Cerebrum 76 indicadores, destacados em quatro
participantes deste grupo ao Cerebrum e, assim, pode-se avaliar os custos, categorias, apresentados no item 7.2 e detalhados no anexo 1 deste Manual.
em período anterior e posterior à sua formação.
Além disso, pode-se ainda avaliar e comparar se a ação está tendo ou obteve
o resultado previsto ou não.
46 47
25. 6.1.2 O Linfo 6.2 Principais Alterações Requeridas
O Linfo, software desenvolvido pela Unimed do Brasil em parceria com a No contexto da integralidade da assistência à saúde, o indivíduo, no caso
Unimed Porto Alegre, é o sistema gerenciador de ações de prevenção, que o beneficiário, passa a ser o centro da atenção da operadora e, assim,
compreende a automatização da centralização de informações médicas e a deverá ser percebido por todas as suas áreas, departamentos e respectivos
integração entre clínicas, laboratórios e a Unimed. Ele disponibiliza soluções colaboradores, fundamentando o olhar integrado, que é a base da nova
responsáveis por extrair, coletar, analisar, parametrizar, acompanhar e Política de Atenção à Saúde.
destacar resultados do histórico dos clientes, permitindo o gerenciamento
tanto da promoção de saúde como da prevenção de doenças. Para isso, é necessária, primeiramente, uma verdadeira “integração interna”
das ações da operadora a fim de alcançar os objetivos e metas propostos e,
A aplicação da Medicina Preventiva é responsável pela parametrização do consequentemente, a busca de uma maior aproximação e co-responsabilidade
sistema de base de dados e pela realização de pesquisa em uma interface de seus clientes, o que é de fundamental importância para o pleno êxito
inteligente, que possibilita aos usuários realizarem filtros para todas as deste novo olhar.
informações definidas na entidade DW (arquivos de carga com dados dos
beneficiários), bem como outros indicadores. Na seqüência, estão destacadas as principais áreas envolvidas e, de maneira
sucinta, as respectivas alterações de ordem organizacional e recomendações
O Sistema de Medicina Preventiva é capaz de operar em dois formatos: sugeridas.
Unimed Central e Unimed Local. No modo Central, todas as opções do
sistema estarão disponíveis. Já no modo Local, algumas opções de edição e 6.2.1 Estruturar Porta de Entrada da Operadora
exclusão de informações poderão estar desabilitadas, pois estas informações
podem ser dados definidos pela Central. A quase totalidade das operadoras hoje desconhece os seus beneficiários,
preocupando-se apenas em cadastrá-los, de maneira a permitir o
Os indicadores são dados que compõem a Ficha de Informações do recebimento das contraprestações, saber a utilização para fins contábeis e
Beneficiário (FIB) e são alimentados por meio de questionários do Processor promover o pagamento aos serviços contratados e cooperados.
Web ou outras ferramentas de apoio.
Desta maneira, os eventos e agravos à saúde ocorrem sem que se tenha
O sistema permite a criação de grupos de trabalhos para a aplicação de conhecimento e, consequentemente, sem que algo seja feito para minimizá-
ações, ou seja, os Planos de Iniciativas são grupos de ações a serem aplicadas los até que, por meio dos serviços de auditoria médica, os dirigentes são
em beneficiários selecionados nestes grupos. alertados para a existência de uma grande conta ou uma internação em UTI
neonatal, gerando preocupação para os efeitos sobre o caixa.
Além disso, o próprio software verifica o acompanhamento dos planos de
ações frente aos Grupos de Trabalho, permitindo gerar eficientes relatórios Tudo isto se dá devido a uma política voltada a aumentar o número de
gerenciais. beneficiários e gerar receitas, sem se preocupar com quem está sendo
admitido, como se somente isto bastasse para manter a estabilidade da OPS.
Muito além disso, é necessária uma política assistencial e um modelo de
atenção à saúde capazes de, conhecendo-se a massa de novos beneficiários
e o seu perfil epidemiológico, prover os meios para, parafraseando Peter
48 49
26. Drucker, programar e realizar as ações hoje, no presente, como única forma a finalidade de se conhecer o perfil do novo beneficiário, seja ele de um
de “criar” o futuro. plano empresarial ou individual, por meio de instrumentos adequados ou
da própria Declaração de Saúde, tendo como fundamentos a seleção de
O esquema abaixo demonstra o abordado acima e faz parte do contexto riscos para, se necessário for, aplicação de Carência Parcial Temporária (CPT),
a ser modificado, destacando a busca imediata da assistência médica agravos e recomendação de compartilhamento de risco, entre outros. A
(linha pontilhada), sem que o beneficiário sofra qualquer abordagem ou seguir, o desenho proposto e, na seqüência, abordadas individualmente, as
intervenção por parte da operadora. principais recomendações das referidas áreas:
INDIVIDUO
INDIVIDUO
MARKETING
PORTA DE ENTRADA
MARKETING
OPERADORA
ÁREA COMERCIAL
ÁREA COMERCIAL
CLIENTE
CLIENTE
PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO
COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL
(Centrado na doença) EQUIPE DE SAÚDE
AUDITORIA MÉDICA
COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL
(Centrado na doença)
ASSISTÊNCIA
MÉDICO- HOSPITALAR AUDITORIA MÉDICA
RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDE
Desta forma, o modelo que se propõe destaca, primeiramente, como no
ASSISTÊNCIA
esquema a seguir, a necessidade de se estabelecer uma Porta de Entrada MÉDICO- HOSPITALAR
da Operadora, integrando a atuação de áreas internas como, por exemplo, RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDE
as de marketing, pela sensibilização do indivíduo no sentido da aquisição
de um plano de saúde (e não de doença); e as atuarial e comercial, com
50 51
27. 6.2.1.1 Área de Marketing • Como estavam os resultados do levantamento epidemiológico
comparados com metas previamente determinadas pela operadora?
• Promover a prevenção de doenças e promoção da saúde como diferenciais • Como evoluíram as enfermidades, agora de modo mais detalhado?
de produto. • Como estavam os indicadores de saúde de acordo com o modelo
• Evitar divulgação da rede hospitalar, facilidades de atendimento e exames adotado (feedback)?
de alta tecnologia.
• Enfatizar o que pode ser feito para manter a saúde e prevenir doenças. 6.2.1.3.2 Na negociação de um novo contrato:
• Direcionar e apoiar ações preventivas e de promoção à saúde.
• Mudar o foco do hospital para o lar e a família. - A negociação deve induzir o contratante a ações de promoção e prevenção
• Valorizar o humanismo e a qualidade de vida. à saúde, tais como:
• Envolver a natureza e a ecologia. • Levantamentos dos dados epidemiológicos.
• Transmitir segurança e tranqüilidade no atendimento hospitalar. • Aplicação de programas para evitar o aparecimento de doenças evitáveis.
• Estabelecer ações para recepcionar os novos clientes que comuniquem • Buscar ativamente o diagnóstico precoce.
informações relevantes sobre o processo saúde-doença, os direitos e • Cuidar dos já doentes para evitar que necessitem de internação ou que
deveres como beneficiário, a utilização, a rede assistencial, entre outras. se tornem incapazes.
• Valorizar o estilo de vida como Gerador de Saúde. • Seleção de riscos imediatos para elaboração de CPT, agravos e modelo
de contrato (compartilhamento, co-participação).
6.2.1.2 Área Atuarial - A fixação de preços deve ser feita de acordo com critérios técnicos,
atuarias, demográficos e epidemiológicos.
• Listar informações relevantes para a saúde dos colaboradores da empresa
contratante.
• Avaliar risco de enfermidade. 6.2.2 Estabelecer o Perfil Epidemiológico
• Dimensionar os riscos em função do tempo (envelhecimento da carteira).
• Valorizar contratos com menor risco e que se proponham a tomar ações Basicamente dois instrumentos podem ser utilizados para se conhecer as
preventivas, que serão monitoradas e recompensadas caso os indicadores condições de saúde do novo cliente, de forma a permitir o dimensionamento
melhorem. do risco a ser administrado, quer seja do ponto de vista individual ou
coletivo, e aplicados a planos pessoa física ou empresarial:
6.2.1.3 Área Comercial
• Declaração de Saúde – Instrumento amparado pela Lei
6.2.1.3.1 Na renegociação do contrato, 9656/98 (art. e RDC...) e usado atualmente na maioria das OPSs
fazer os seguintes questionamentos: de forma inadequada e de valor restrito ao “ato burocrático de
inclusão de um novo beneficiário”, é de extrema importância para
− O levantamento epidemiológico (questionário) foi aplicado? se ter minimamente informações sobre o perfil de saúde do novo
− As ações propostas com base no questionário foram tomadas? E as cliente, principalmente dos planos individuais e familiares.
medidas de prevenção primária foram adotadas?
− Os rastreamentos (prevenção secundária) indicados foram feitos?
− Qual a resposta evolutiva dos indicadores?
52 53
28. No Sistema Unimed não há um consenso entre as suas operadoras quanto Entretanto, para iniciar o processo de conhecimento do perfil dos novos
a sua utilização como instrumento de informações e, muito menos, há uma ou mesmo de antigos beneficiários de uma empresa, quando devidamente
padronização que permita estabelecer o perfil epidemiológico da carteira de indicado e acordado com os empresários, é recomendável a utilização da
beneficiários para uso loco (regional) e que possibilite alimentar um banco avaliação do risco cardíaco, por este problema, hoje, estar mais ligado à
de dados em nível nacional. morbidade e mortalidade da população em geral.
Assim, nem a singular conhece o seu cliente para planejar programas e É de suma importância ressaltar que o software Gerenciador de Ações de
ações com bases epidemiológicas e nem o Sistema tem informações sobre os Prevenção, ou Linfo, permite a elaboração de questionários de quaisquer
seus mais de 14,5 milhões de beneficiários para, por exemplo, buscar com o naturezas, diante da necessidade detectada pela Equipe de Saúde Unimed,
poder público constituído as necessárias e adequadas políticas de saúde. inclusive para problemas como Obesidade Mórbida, Hipertensão Arterial e
Diabetes, entre outros.
A ANS, por meio da regulamentação da Declaração de Saúde, recomenda
uma quantidade mínima de informações e não impede a OPS de incluir no No anexo 2 é apresentado um modelo de questionário, tipo HRA, que
documento outros dados do seu interesse, de forma a suplementar, até com atualmente vem sendo utilizado pela consultoria da Fundação Unimed nas
a prevista e legalmente amparada Consulta Qualificada, buscando obter OPSs que contrataram seus serviços, como base para iniciar os trabalhos de
de forma ética o perfil epidemiológico de seu novo cliente. Assim, poderá planejamento.
prover os cuidados não somente para melhor abordar os seus problemas,
mas também e concomitantemente prover as ações de promoção e proteção 6.2.3 Aplicar a Lógica da Integralidade da Saúde
à sua saúde.
A lógica da integralidade da atenção à saúde, detalhada no esquema
O anexo 2 traz o modelo de Declaração de Saúde recomendado pela abaixo, consiste na atuação conjunta dos coordenadores de prevenção em
Unimed do Brasil, fruto do consenso entre os integrantes do GEMA, cuja saúde - uma proposta a ser observada a partir da implantação deste modelo
proposta é, além de prover informações relevantes para a suas OPSs e assim pela singular e cujas especificações estão detalhadas no item 7.1.1 - com o
subsidiar sua ações, padronizar as informações mínimas a serem incluídas no coordenador médico-assistencial, representado pelo auditor, já contemplado
Banco de Dados Nacional. no organograma das cooperativas. Esta iniciativa é viabilizada pelo fluxo
de informações propiciadas pelas ferramentas Cerebrum e Linfo, cujos
• Questionário – Mais adequado para planos empresariais, em dados são extraídos do sistema de gestão - por exemplo o Cardio, como foi
que se tem um grande número de pessoas a serem avaliadas mostrado na representação gráfica do item 6.1. Entretanto, é importante
num espaço curto de tempo, este instrumento é extremamente destacar que as ações se dão na base clínica, em torno do referencial
eficaz na orientação de políticas negociais, ações de promoção e “indivíduo”.
prevenção (primária e secundária), bem como na “previsão” de
sinistros de impactos para a operadoras.
Trata-se de um instrumento tecnicamente elaborado para permitir a avaliação
do risco e saúde, ou HRA (em inglês Health Risk Assentement), detalhada
mais à frente, no item “Como construir a curva de custo no tempo”.
54 55
29. fazer um filtro dos que sofreram uma internação no período, bem como,
INDIVIDUO quais e quantos foram identificados ao serem admitidos. Além disso,
pelo Linfo é possível formar os respectivos grupos para o gerenciamento,
PORTA DE ENTRADA
MARKETING obtendo-se assim as informações para avaliação do impacto do programa,
OPERADORA
identificando falhas na “porta de entrada” pela eventualidade da omissão
ÁREA COMERCIAL
naquele momento, e assim modificar os procedimentos.
CLIENTE INDIVIDUO
PERFIL
PORTA DE ENTRADA
MARKETING
EPIDEMIOLOGICO
OPERADORA
ÁREA COMERCIAL
EQUIPE DE SAUDE
CLIENTE
PORTA DE ENTRADA
OPERADORA
PERFIL
COORDENAÇÃO DE COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL EPIDEMIOLOGICO
PREVENÇÃO À SAÚDE (Centrado na doença)
EQUIPE DE SAUDE
CENTRADO NA SAÚDE AUDITORIA MÉDICA
PORTA DE ENTRADA
SISTEMA
COORDENAÇÃO DE COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL
PREVENÇÃO À SAÚDE (Centrado na doença)
ASSISTÊNCIA
PROGRAMAS ESPECÍFICOS
MÉDICO- HOSPITALAR
UTILIZAÇÃO
RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO CENTRADO NA SAÚDE AUDITORIA MÉDICA
PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE
DA SAÚDE
SAÍDA ASSISTÊNCIA
PROGRAMAS ESPECÍFICOS
MÉDICO- HOSPITALAR
UTILIZAÇÃO
RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO
PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE
DA SAÚDE
6.2.4 Promover Mudanças: Feedback SAÍDA
O ciclo se completará com a retro-alimentação do sistema, a partir dos
resultados obtidos (saída), propiciando as devidas alterações desde a porta
de entrada até o processamento, buscando-se novos resultados e mudanças
de cenário.
Um rastreamento pelo Cerebrum, no sistema de gestão da cooperativa,
poderá, por exemplo, listar todos os beneficiários de determinada faixa etária
e identificar aqueles que realizaram um ou mais exames de hemoglobina
glicosilada no último ano, inferindo-se com probabilidade de quase 100%
destes pacientes serem diabéticos. Na seqüência, há a possibilidade de se
56 57
31. 7. GESTÃO E INSUMOS
ESTRATÉGICOS
Gestão e informação correm paralelamente e se constituem nas ferramentas
utilizadas pelo gestor para a tomada de decisão, obviamente após receberem
os adequados tratamentos.
A primeira providência a ser adotada, considerando a sua importância e
urgência no sentido da tomada de decisões, é de âmbito organizacional
objetivando-se ter a informação padronizada, independentemente do setor,
departamento ou área que a gera. Para isso é necessária, previamente, a
uniformização de conceitos, utilizando-se a mesma metodologia e memória
de cálculo, para que a informação ou indicador seja o mesmo, independente
da origem da demanda. Ademais, a utilização de um único canal para o
fluxo das informações deverá também ser pré-estabelecida, de forma a se
evitar distorções, por conveniências, respaldadas em um modelo dicotômico,
que é o ainda observado no setor de saúde.
Assim, embora as ações devam estar em áreas distintas, porém integradas,
a gestão dos custos, sob a ótica da assistência à saúde, não pode ser
prerrogativa de uma ou de outra (medicina preventiva ou auditoria médico-
hospitalar, por exemplo). Deve estar concentrada e sob a responsabilidade de
um único gestor, tendo as informações como os verdadeiros insumos para a
tomada de decisão.
7.1 Nova Visão da Gestão: organograma proposto
O modelo Gestão Integrada de Saúde, cujo esquema foi apresentado
anteriormente, requer, do ponto de vista organizacional e de acordo com o
porte da operadora, a existência de duas coordenações subordinadas a um
mesmo gestor, gerente ou mesmo dirigente: a de Prevenção em Saúde, com
60 61
32. foco nas ações e programas de promoção e prevenção, linhas de cuidados 7.1.1 Coordenador de Prevenção em Saúde
etc. (como mostra o esquema e detalhamento do item 7.1.1); e a Médico
Assistencial, com foco na utilização, na auditoria em saúde e nas Com o objetivo maior de promover a saúde e prevenir doenças ou o
atividades médico-hospitalares (mostrado no item 7.1.3). Na prática, as agravamento/complicações delas decorrentes, suas atividades serão
ações desses dois coordenadores não estão perfeitamente delimitadas, assim centradas na Equipe de Saúde Unimed e nos Programas de Saúde,
como também não existe uma linha definida que separe a saúde da doença. fundamentados, respectivamente, no Perfil Epidemiológico e nas Linhas de
Daí a necessidade da atuação integrada de ambos, sob a visão de um único Cuidados, conforme propõe a ANS.
gestor, como se fosse este o próprio individuo a cuidar do seu processo
saúde-doença. Perfil:
1- Ser graduado em medicina e preferencialmente ser cooperado.
2- Ter formação na área de Saúde Pública/Epidemiologia/Gerenciamento
PEQUENAS OU Clínico.
MÉDIAS OPS 3- Possuir desejável conhecimento em gestão financeira na saúde.
4- Ter espírito de liderança e de trabalho em grupo.
DIRETOR Atribuições:
1- Liderar a Equipe de Saúde Unimed.
2- Avaliar com as respectivas áreas os instrumentos usados na Porta de
Entrada.
COORDENADORES
3- Coordenar a relação com os médicos cooperados e os Grupos de
Especialidades Médicas, visando a sua sensibilização, adesão aos
MÉDIAS OU trabalhos, treinamentos etc.
GRANDES OPS 4- Programar e coordenar os trabalhos com os Grupos das Linhas de
Cuidados.
5- Avaliar juntamente com a equipe os resultados dos trabalhos.
6- Gerar relatórios gerenciais e apresentá-los à diretoria.
DIRETOR
7- eunir-se sistematicamente com o Coordenador Médico-Assistencial
R
para a avaliação dos trabalhos.
GESTOR
COORDENADORES
62 63
33. Esquema Operacional da Coordenação de Prevenção em Saúde 7.1.2 Equipe de Saúde Unimed (ESU)
Terá suas atividades centradas em dois momentos:
PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO Interno - Na porta de entrada da operadora, segundo o esquema
proposto, na coordenação das ações realizadas pelo setor de vendas
COORDENAÇÃO COORDENAÇÃO na recepção aos novos clientes.
DE SAÚDE MÉDICO-ASSISTENCIAL
Externo – Nas empresas, com ações em torno da avaliação
DEMANDA
BUSCA ATIVA de perfil epidemiológico ou de reuniões educativas, sob orientação
IDENTIFICADA
do Coordenador de Prevenção em Saúde.
EQUIPE DE SAÚDE
OCUPACIONAL Composição mínima: 1 Assistente Social e/ou 1 Psicólogo
Perfil
PROGRAMAS 1- Ser graduado respectivamente em Serviço Social e Psicologia.
2 - Ter experiência em trabalho com grupos e comunidade.
3- Possuir, de preferência, formação em Saúde Pública.
PROMOÇÃO / GESTÃO
GESTÃO DE CASOS
PREVENÇÃO DE DOENÇAS
Atribuições:
LINHAS DE LINHAS DE LINHAS DE
CUIDADOS CUIDADOS CUIDADOS 1- Organizar o conteúdo e o calendário das reuniões da ESU.
Saúde do Adulto / Idoso 2- Coordenar e executar as reuniões da equipe, considerando:
Saúde do Adulto / Idoso
a. Palestras sobre MEV e Saúde.
b. Entrega dos contratos.
c. Entrega das Carteiras.
d. Entrega dos Guias Médicos.
e. Como utilizar o plano de saúde.
f. Entrega do Kit Saúde de boas-vindas.
3-Auxiliar o Coordenador nos trabalhos com os GLCs, cabendo-lhe
o fornecimento de suporte à equipe comercial na exposição das
peças no setor de vendas.
64 65
34. 7.1.3 Coordenador Médico-Assistencial Esquema Operacional da Coordenação Médico-Assistencial
Utilizando a visão de processo para dar solução ao problema do paciente, PLANO EMPRESARIAL
OU PARTICULAR
o coordenador deve concentrar suas atividades nos hospitais em trabalhos
de auditoria médica/enfermagem e, principalmente, no acompanhamento
BAIXA ALTA
de casos, decidindo sobre a adequada ferramenta de gerenciamento a ser SINISTRALIDADE SINISTRALIDADE
aplicada. O objetivo é obter a melhor atenção com o menor custo possível.
MONITORAR PRIORIZAR
Perfil
- Ser graduado em Medicina.
- Ter formação na área de Auditoria Médica.
- Ter especialização em gerenciamento de doenças. BAIXO / MÉDIO ALTO RISCO
RISCO RISCO
- Possuir, de preferência, pós-graduação em Gestão de Custos
Assistenciais. IDENTIFICAR SAÚDE IDENTIFICAR
PERFIL OCUPACIONAL GASTADORES
EPIDEMIOLÓGICO
Atribuições
- Coordenar as atividades da área de auditoria médica e/ou de
enfermagem. GERENCIAR
GERENCIAR
PROMOÇÃO
- Fomentar na equipe a auditoria per-evento, isto é, durante a CUSTOS
E PREVENÇÃO
internação hospitalar.
- Decidir sobre a ferramenta de gerenciamento mais adequada para
LINHAS DE
cada caso. CUIDADOS
- Prover meios para melhorar o nível técnico da sua equipe. CASOS DOENÇAS
- Buscar mecanismos para interação com os Comitês de
Especialidades.
7.2 INSUMOS DE GESTÃO: Indicadores
Indicadores são verdadeiras bússolas, pois, uma vez analisados, tornam-se
instrumentos estratégicos capazes de orientar os gestores e dirigentes na
tomada de decisão, com vistas à modificação de uma determinada situação.
Como são gerados a partir de fatos já ocorridos, se propõem a modificar o
cenário de modo a melhorar os resultados, previamente estabelecidos como
metas.
As metas são objetivos quantificados e dimensionados no tempo e, no caso
da gestão de custos, mais avaliadas por indicadores quantitativos. Já os
de natureza qualitativa são de análise mais complexa, como aqueles que
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