Este documento presenta una revisión sobre la anestesia y el perioperatorio en pacientes grandes obesos. Se define la obesidad morbida y se discute la problemática de la obesidad en Colombia. Se describen los efectos fisiopatológicos de la obesidad en los sistemas respiratorio, cardiovascular y otros. También se detalla la evaluación preoperatoria requerida, incluyendo exámenes, pruebas y medicamentos. Finalmente, se abordan consideraciones durante la inducción, mantenimiento y recuperación de la anestesia en este grupo de pac
12. CIRUGÍA BARIÁTRICA
Cirugías por año
203000
140000
70256
12775
1998 2002 2005 2008
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)
13. CIRUGÍA BARIÁTRICA
Resultados
6 – 12 meses perdida de
peso mayor velocidad.
Co-morbilidades
24 meses perdida de
DM 75% - 85%
peso máxima.
Dislipidemia 80% - 100%
HTA 70%
Falla de tratamiento
Cancer 80%
Reducción del IMC < 35
OSA 80%
kg/m².
Perdida del exceso de
peso < 40%
Disminución del 80% en la tasa de mortalidad anual.
Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 -
17. SISTEMA RESPIRATORIO
↑ VO2 y VCO2.
↑ del trabajo respiratorio, miopatía
↓ Distensibilidad torácica y pulmonar
↓ CRF, VRE, CPT, CVF. OM: patrón restrictivo
Eucápnicos
↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar
Hiperreactividad VA
OHS / OSA
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter
5, 2005
18. SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN
Desensibilización del centro respiratorio debido a la
hipercapnia derivada de trastornos del sueño.
Hipercapnicos, ↓ PaO2
Obesidad principal factor de riesgo.
Somnolencia.
Cardiomegalia.
Policitemia.
Hipoxemia e hipercapnia.
Síndrome de Pickwick.
Hipertensión pulmonar.
Cor pulmonar.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher, 2008
19. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.
Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM).
Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria
Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?
Periodos de apnea
Somnolencia diurna
Ronquidos fuertes
Cefalea matutina
Despertar nocturnos frecuentes.
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009)
569–579
20. “STOP – BANG”
Tamizaje para AOS.
Snoring Ronquidos
Tiredness Cansancio durante el día
Observed apnea Episodios presenciados de apnea
Pressure Hipertensión
BMI > 35 kg/m²
Age Edad > 50 años
Neck Circunferencia > 40cm
Genere Masculino
STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;
Rev Chil Anest 2010; 39: 110-115 108:812–821.
21. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Pacientes con tamizaje positivo
Polisomnografia.
AHI > 5/Hr.
CPAP
BiPAP
6 – 12 semanas antes de la Cx.
Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA
severa.
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009)
569–579
22. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional.
↑ VO2 absoluto
↑ del volumen sanguíneo y sistólico.
Hipertensión sistémica.
3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.
Hipertensión pulmonar.
Falla cardiaca.
Enfermedad isquémica cardiaca.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter
5, 2005
24. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Examen Físico:
RsCs alejados.
Cuello grueso.
Edema de MsIs.
Hepatomegalia.
Movilidad Limitada.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
25. EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
EKG Ecocardiografía basal.
A todos (+ 1 FRCV).
Signos de HTP Pacientes con signos y
BRIHH síntomas de ICC
Arritmias HTP
OHS/OSA
Rayos X de tórax
A todos? (Hipoventilaciòn Espirometría: EPOC
o complic pulmonares) SHO o Cx mayor?
Signos de falla cardiaca.
Signos de HTP.
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation.
2009;120:86-95.)
26. PRUEBAS DE STRESS
Ecocardiografía con dobutamina
Imposibilidad de hacer ejercicio.
Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo.
Pobre ventana ecocardiográfica.
Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar.
Pacientes que puedan hacer ejercicio.
SPECT – PET
Uso limitado.
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation.
2009;120:86-95.)
27. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation.
2009;120:86-95.)
28. EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
Hemograma completo. Función tiroidea.
Electrolitos. Glicemia
Función renal. Perfil lipídico.
Función Hepática. Cortisol.
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation.
2009;120:86-95.)
29. OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE
(OS – MRS)
Inicialmente para Cx. bariátrica.
IMC ≥ 50 kg/m².
Masculino.
Hipertensión sistémica.
Edad > 45 años.
Factores de riesgo para TVP/TEP.
Puntuación Riesgo Mortalidad
0–1 Bajo – Clase A 0.2%
2–3 Intermedio – Clase 1.2%
B
4–5 Alto – Clase C 2.4%
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
30. VÍA AÉREA
Anatomía alterada
Acúmulo de grasa en
cara y pómulos.
Macroglosia
Cuello corto y grueso.
Limitación de
movimientos.
Exceso de tejido en
paladar y faringe.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter
5, 2005
31.
32.
33.
34. Manejo de la vía aérea
Dispositivos
Anesth Analg 2003;96:1510–5.
Clin Chest Med 30 (2009) 555–568
35. Consideraciones Prácticas VA
Hay gran controversia
Ventilación 3X difícil
El IMC ni el AOS son predictores de VAD
OSA severa?: Singapore Med J. 2011;52(2):94-9
Mallampati, CC y DTM mejor predicción
Posición “ramped” parece ser la óptima
Ayudas imagenológicas no validadas
No se justifica intubación despierto en todos
ALGUNOS: Despierto y en FOWLER
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586
36. OTRAS CONSIDERACIONES
Riesgo de aspiración.
No diferencias en el volumen o pH gástrico en la
población obesa. No premedicación rutinaria
Sub-población de riesgo.
Diabetes y gastroparesia.
Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico.
Hernia hiatal.
Pacientes post cx. bariátrica.
Endoscopia Digestiva
Anesthesiology 2011;114:495-511.
The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . Anesth Analg
37. OTRAS CONSIDERACIONES
Riesgo de trombosis.
Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y
anticoagulantes.
Disfunción endotelial.
Hiper-reactividad plaquetaria.
Disminución en la movilidad
Aumento presión venosa en MsIs.
Trombosis venosa y/o arterial.
OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34)
Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos.
IMC > 60, obesidad troncal
OHS/OSA, hipercoagulabilidad
Antecedente personal de TVP o TEP.
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719
Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation
38. OTRAS CONSIDERACIONES
Riesgo peri operatorio
TVP 14%
TEP 0.5%
Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos
trombóticos en un 72%.
¿ Cuál heparina y momento??
National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719
39. OTRAS CONSIDERACIONES
Rabdomiólisis
Incidencia 12.9 – 37.8%
Cirugía prolongada ( > 240 min)
IMC > 50 kg/m².
Técnicas abiertas.
Neuropatías
Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía
cubital.
Lesión del plexo braquial.
Lesión del N. ciático (15%)
Evitar posición de litotomía.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
42. PREMEDICACIÓN
Evitar sedación pre operatoria.
Antisialagogos si se planea intubación con FB.
Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de
bomba de protones antes de una anestesia general.
Profilaxis antibiótica y antitrombótica.
Profilaxis PONV.
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Anesthesiology 2011;114:495-511
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
43. Equipos y Logística
Sanitarios: Hasta 150 Levantadores
Kg adecuados
Camas y equipos de Personal entrenado
enfermería adecuados Medias de compresión
Mesa Qx: Hasta 150 kg. intermitente
Disponer de 350 kg Protección postural
Camillas de transporte Agujas para A. Regional
adaptadas
46. POSICIÓN
Mesa de cirugía adecuada.
Adecuada protección de zonas de presión.
Fowler 25º mejor tolerada.
En prono dejar abdomen libre.
Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol.
Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
47.
48. MONITORIZACIÓN
ASA básico.
Monitoreo de nervio periférico.
Agujas / electrodos convencionales.
Línea arterial.
Procedimientos de alto riesgo.
No hay adecuada medición de PANI.
Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)
Catéter venoso central
Procedimientos de alto riesgo.
Imposibilidad de accesos periféricos.
Lecturas alteradas de PVC
¿Métodos no invasivos?
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
49. CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Los cambios fisiológicos en la población obesa
afecta la distribución, unión a proteínas y la
eliminación de varios agentes anestésicos.
Medida Hombres Mujeres
Peso Ideal Altura (cm) – 100 Altura (cm) – 105
50kg (150 cm) + 2.3 kg 45 kg (150 cm) + 2.3 kg
x cada 2.5 cm x cada 2.5 cm
adicionales adicionales
Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total
Peso ideal + el 30% Peso ideal + el 20%
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
50. CONSIDERACIONES: Peso magro (- relajantes)
Agente Dosis
Propofol Inducción Peso Ideal
Mantenimiento Peso Magro
Tiopental Inducción Peso Magro
Midazolam Peso Total
Succinilcolina Peso Total
Rocuronio Peso Ideal
Cis – Atracurio Peso Total
Vecuronio Peso Ideal
Fentanyl Peso Total/Ideal
Remifentanyl Peso ideal
Dexmedetomidina Peso Magro
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
51. TÉCNICA ANESTÉSICA
Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe
considerar la anestesia regional (Neuroaxial o
Bloqueo N. periférico)
Control del dolor POP
↓ necesidad de opiodes.
Evita sedación residual y preserva respiración
Anestesia general balanceada cuando sea
estrictamente necesario, en pacientes súper obesos
o con OSA
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77
52. Riesgo de bloqueos fallidos es 1.62 veces mayor.
Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados
a la anestesia regional.
Precaución con neuropatías periféricas post – cx.
Idealmente deben ser colocados por anestesiólogos
entrenados y bajo guía ecográfica.
Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30%
en técnicas neuroaxiales.
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586;
53.
54. ANESTESIA GENERAL
Oxigenación
preinducción.
5 min O2 al 100%
20 – 25º Fowler Vs
posición de rampa.
Pre oxigenación con PEEP de
10 cm de H2O x 5 min seguida
en la inducción de la anestesia
con ventilación mecánica por
medio de una máscara facial
con PEEP de 10 cm de
H2O aumentó la duración de la
apnea no hipóxica un 50%.
PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg
2005;100:580–4.
57. VENTILACIÓN
Reclutamiento
Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)
Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la
saturación arterial de O2.
Hipocapnia excesiva.
Ventilación mecánica protectora.
Volumen corriente 6-10 ml/kg FIO2 40-80%.
Frecuencia 14 – 16 x minuto.
PEEP 5 – 10 cm H2O. Monitorice Pplateua y PEEPi
Ventilación controlada por presión.
Laparoscopia o en Trendelenburg extremo. Br J Anaesth. 2008
May;100(5):709-16
Ventilación espontánea.
Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye
atelectasias. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–
446
. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77
58. CIRCULACIÓN
Neumoperitoneo
Aumento resistencias vasculares.
Reducción del GC y la TFG.
Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg.
Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.
Manejo de líquidos.
Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr)
Cristaloides o coloides hasta Hto > 25%
Transfusión sanguínea Hto < 25%
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–
446
59. Diez minutos antes de Extubación
1. Mantener Fowler
2. ↓ FIO2 a 40%
3. Succión VA
4. Reclutamiento: 35-55 cmH2O por 6 seg luego
PEEP 10
5. No succionar tubo durante extubación
61. POST OPERATORIO
Extubación
Completamente despierto.
Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada
Relajación residual. Normotermia
UCI/UCE
Cardiópatas.
OSA/OHS.
Cx Prolongada.
CPAP / BiPAP
Reiniciar lo antes posible.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010)
62. Obeso Mórbido
Atelectasias
Neumonìa
TVP / TEP
Depresión respiratoria por opioides
Agravar AOS
Recuperar sentado
Espirometría incentiva, Presión positiva intermitente
Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP
Seguir profilaxis TVP
63. POST OPERATORIO
Profilaxis anti-
trombótica.
Deambulación precoz
Analgesia
Multimodal
Evitar uso excesivo de
opiodes.
PCA calculadas según
peso ideal.
Anestesia regional: ↓
opioides
Dolor Osteomuscular por
mesa
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010)
64. CONCLUSIÓN
El manejo perioperatorio del gran obeso
por sus múltiples comorbilidades y
particularidades implica múltiples retos y
no sólo la “temida” vía aérea