Conceptos actuales sobre Dengue 2012. Epidemiología, diagnótsico,clasificación, manejo, vigilancia en salud pública y

1. Pedro Sarmiento R.
DENGUE 2012
Universidad del
To l i m a

3. CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Ciclos epidémicos cada dos o tres años.
El aumento en la frecuencia de brotes de dengue grave
Circulación simultánea de diferentes serotipos, la reintroducción del serotipo 3.
A. aegypti en más de 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200
msnm.
La introducción de Aedes albopictus
Urbanización de la población.
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4. CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Años 90’ Actualidad
Número de casos, 5,2 casos 18,1 casos por 100.000
por 100.000 habitantes. habitantes en los últimos 5 años
Mortalidad 0,07 defunciones 0,19 defunciones por 100.000
por 100.000 habitantes
La identificación de los serotipos circulantes en el país muestra un aumento en la
circulación del serotipo 1 y disminución del serotipo 3.
En el país circulan los 4 serotipos simultáneamente.
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5. NEJM 2012

6. HISTORIA NATURAL
A gente etiológico
 Virus del dengue, familia Flaviviridae, género Flavivirus
perteneciente a los arbovirus.
 El virus del dengue tiene 4 serotipos.

7. HISTORIA NATURAL
Susceptibilidad
 Toda persona que no haya enfermado previamente por el virus
y se traslade a áreas endémicas.
Reservorio
 Humano.
Vector
 La hembra del mosquito A . aegypti.

8. HISTORIA NATURAL
Modo de transmisión
 Picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes aegypti a un huésped
susceptible.
Período de incubación
 De 3 a 14 días.
Período de transmisibilidad
 Es necesari o que el mosquito haya picado a una per sona infectada con el
virus del dengue durante el período de viremia.
 La hembra del mosquito es transmisora después de un período de 7 a 14
días de incubación.

9. DENGUE VIRUS
Flavivirus-Flaviviridae
Virus RNA monocatenario de sentido positivo
DEN 1-4
Viremia alta de elevación temprana y/o NS1* >Rx Severidad
Ambiente urbano (endémico) Ambiente forestal ( no endémico)
“Se cree que la infección con un serotipo humano no solo confiere inmunidad
específica de por vida, sino inmunidad cruzada entre serotipos de corta duración”
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10. INMUNOPATOGÉNESIS
Factores de Riesgo Dengue Grave
Síndrome de Edad temprana
permeabilidad Sexo femenino
capilar transitorio
Alto IMC
Descenso de Cepa del virus
viremia. Variantes genes MHC clase I relacionado con
secuencia B y fosfolipasa C 1
Infeccion secundaria
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11. NEJM 2012

12. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Cambios mínimos histopatológicos de la
microvasculatura
Efectos sobre la permeabilidad microvascular
y mecanismos tromboreguladores!
Alteración transitoria en la función de la capa
endotelial de glycocalix.
Hipoalbuminemia y proteinuria.
Virus, NS1 heparán sulfato alteración
estructural, +clearance*
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13. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Según Cuadro clínico y/o
Durante fase febril perfil endémico
 Sarampión.  Malaria
 Rubéola.  Fiebre tifoidea.
 Infecciones por  Leptospirosis.
enterovirus.  Hepatitis viral.
 Infecciones por  Enfermedades por
adenovirus. rickettsias.
 Influenza  Sepsis bacteriana.
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14. CLASIFICACIÓN
DENGUE GRAVE
Pérdida de plasma
resultante en estado de
shock
Acumulación de líquido
seroso suficiente para pacientes que se
causar dificultad recuperan sin
respiratoria, o ambas complicaciones mayores
cosas;
Sangrado grave
Deterioro grave de órganos
DENGUE
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15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Tras un periodo de incubación de 3 a 7 días los síntomas
empiezan de forma insidiosa y siguen 3 fases:
Fase Febril
Fase Critica
Fase de recuperación espontanea
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16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
FASE FEBRIL
 Temperatura ≥38.5°C
 Cefalea, vomito, mialgias, artralgias.
 Rash macular transitorio.
 Niños; fiebres altas aunque generalmente menos sintomáticos.
 Manifestaciones hemorrágicas leves: petequias, equimosis y
hepatomegalia.
 Laboratorios:
Leve a moderadas trombocitopenia y leucopenia.
Elevación moderadas AST Y ALT
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17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
FASE CRITICA
Sindrome de fuga vascular
sistemico aparece con la
PP < 20 + signos de colapso
Típica en niños y adultos defervescencia Mecanismo fisiologico
periferico Shock por
jóvenes (hemoconcentracion, compensatorio < PP.
Dengue
hipoproteinemia, derrame
pleural y ascitis).
“Transición (4 a 7 días) crucial para advertir signos de alarma de
perdida vascular”
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18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
FASE CRITICA- SIGNOS DE ALARMA
Vómito persistente.
Dolor abdominal cada vez más severo.
Hepatomegalia dolorosa.
Hematocrito alto o creciente concurrente con un rápido descenso en el recuento de
plaquetas.
Efusiones serosas, hemorragias de las mucosas
Letargo o inquietud.
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19. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
FASE CRITICA
Manifestaciones hemorrágicas más comunes
• En niños asociadas a choque prolongado y profundo.
Trombocitopenia moderada-severa.
Incremento de tiempo parcial Tromboplastina activada
Descenso de niveles de fibrinógeno
* Falla hepática, miocarditis, encefalopatía
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20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
FASE DE RECUPERACIÓN
 La permeabilidad vascular alterada suele
revertir espontáneamente a un nivel normal
después de aproximadamente 48 a 72 horas
Erupción maculopapular de leve a grave
Vasculitis leucocitoclástica
Fatiga residual
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21. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
RT-PCR
ELISA NS1 (Primoinfeccion 90%, Infección secundaria 60-80%)
Prueba rápida de flujo lateral.
IgM desde día 4
Diagnóstico confirmatorio Seroconversión
Diagnostico presuntivo Cuadro clínico + IgM(+)
Vacunación reciente contra otros flavivirus altera resultados
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22. NEJM 2012

23. MANEJO
¡Medidas de soporte!
 Tolera vía oral
-Manejo ambulatorio:
Rehidratación.
Vigilar signos de alarma.
Revaluación diaria con recuento de plaquetas y
hematocrito.
No AINE’s.
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24. MANEJO
¡Medidas de soporte!
 Desarrollo de algún signo de alarma
- Hospitalización y evaluación minuciosa:
Fluidos parenterales; Inadecuada ingesta oral, rápido
incremento del HCTO.   
Síndrome de Shock por dengue;
a) RESTAURAR VOLUMEN
b) continuar terapia de soporte
1)Cristaloides
2)Coloides*
“LEV al minimo requerido para mantenimiento estabilidad cardiovascular”
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25. MANEJO-HEMODERIVADOS
 Transfusión Sanguínea: Hemorragia severa con compromiso
de la función cardiovascular.
 Riesgo sobrecarga de fluidos.
 PFC, Crioprecipitado y Plaquetas; Según perfil de
coagulación.
 No hay evidencia de utilidad de profilaxis.
Infección por dengue grave vasopresores e inotrópicos, terapia de remplazo renal
y el tratamiento posterior de insuficiencia de órganos, pueden ser necesario.
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26. AEDES AEGYPTI
 Mosquito culícido
 Subgénero Stegomyia dentro del género Aedes (al que per tenece el
estrechamente emparentado Aedes albopictus vector también del
Dengue).
 Distintivas marcas blancas, aunque sus diferencias en aspecto con
respecto a otros mosquitos pueden ser ligeras .

27. AEDES AEGYPTI
 Hábitos de alimentación diurnos
 Generalmente, no se desplaza más de 100 metros a la
redonda de su fuente de alimentación
 La sangre contiene proteínas que utiliza para que los huevos
que deposita puedan sobrevivir.
 Requiere de agua semilimpia.
 Prefiere lugares oscuros.

28. CICLO
VITAL
Lar va
Pupa
M o s q ui to

29. NUEVOS ENFOQUES DE ORIENTACIÓN
AL VECTOR
Mosquitos machos genéticamente modificados que esterilizan la
población silvestre femenina.
La introducción de embriones de cepas Wolbachia en A. aegypti 
resistencia a la infección por el virus del dengue
NEJM 2012

30. VACUNA
ChimeriVax (Sanofi Pasteur), es una formulación tetravalente
de cepas atenuadas de vacunas contra la fiebre amarilla 17D
que expresan las proteinas prM y E del virus del Dengue.
En los últimos 5 años, se han hecho notables
progresos y esta en marcha el diseño de estudios
clinicos multicéntricos de fase 2-3 para determinar
la eficacia de esta vacuna en dosis triple.
Vacunas que contienen virus vivos atenuados de dengue y
Vacunas recombinantes de subunidades
NEJM 2012

31. PROTOCOLO DE Instituto
Nacional de
VIGILANCIA Y Salud
2011
CONTROL DE DENGUE

32. El dengue es una
enfermedad viral febril aguda
Dengue grave Dengue
Síndrome Shock Con signos de Sin signos de
Complicaciones Alarma
por Dengue alarma
INS 2011

33. DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO
INS 2011

34. DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO
NEJM 2012

35. DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO
NEJM 2012

36. NOTIFICACIÓN
NEJM 2012

37. ACCIONES INDIVIDUALES
Investigación de caso y de campo.
Medidas de control sobre casos y contactos.
Toldillo
Signos de alarma
INS 2011

38. ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de control vectorial
Las acciones deben ser
Vincular efectivamente a específicas de acuerdo
En zonas endémicas, la
la comunidad en la con las condiciones que
vigilancia del dengue
implementación de favorecen la
debe ser permanente.
medidas de control. reproducción del vector
en cada criadero.
El empleo de insecticidas
está destinado a
controlar una epidemia
de dengue en curso
INS 2011

39. ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia por laboratorio
Se realizará de forma Encuestas serológicas de la
rutinaria a pacientes con comunidad basadas en la
menos de cinco días de población, podrán ser
evolución y se obtendrán llevadas a cabo en las zonas
cinco muestras de suero poco después de que la
semanales para ser epidemia haya alcanzado su
remitidas al INS. punto máximo.
En caso de brotes se deben
tomar muestras de 5% de
los casos de dengue clásico
(una por cada 20 pacientes)
y a todos los casos de
dengue grave.
INS 2011

40. ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia entomológica
Cada departamento deberá El levantamiento de índices
contar con un grupo básico aédicos en zonas
para desarrollar acciones endémicas se debe realizar
de vigilancia entomológica. con periodicidad
Con ésta información y con
la caracterización de los
tipos de criaderos, se debe
mapear y estratificar el
riesgo para la priorización
de acciones de control
INS 2011

41. ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de control social
Participación Comunicación
social/educación social
INS 2011

42. ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia entomológica
Cada departamento deberá El levantamiento de índices
contar con un grupo básico aédicos en zonas
para desarrollar acciones endémicas se debe realizar
de vigilancia entomológica. con periodicidad
Con ésta información y con
la caracterización de los
tipos de criaderos, se debe
mapear y estratificar el
riesgo para la priorización
de acciones de control
INS 2011

43. ACCIONES COLECTIVAS
Medidas sobre los servicios de salud
Ante una situación epidémica es
Orientar a las personas para que
necesario  Mecanismo Garantizar la adecuada atención de los
asistan oportunamente a los servicios
mejoramiento de la calidad del recurso casos
de salud.
humano
Incremento en la letalidad, en la Cuando se presente un aumento en el
hospitalización de casos o en la número de casos de dengue grave es
complicación de casos que preciso revisar los criterios de
evolucionan a choque  evaluar la definición de caso utilizados por el
calidad del proceso de atención. personal de salud
INS 2011

44. ACCIONES DE LABORATORIO
 Identificación de anticuerpos IgM para dengue
 Aislamiento viral / detección molecular
 Muestras de tejido
INS 2011

45. INS 2011

46. TRATAMIENTO
Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente.
 Nivel de atención: PRIMER NIVEL
 Definición: Fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue), no hay
hemorragia, deshidratación , signos de alarma o choque .
Grupo B: Pacientes que deben ser Hospitalizados para una estrecha
obser vación y tratamiento médico.
 Nivel de atención: SEGUNDO NIVEL
 Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones :
 Signos de alarma, comorbilidades, niños menores de 5 años,
embarazadas, mayores de 65 años y paciente con riesgo social
Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y
cuidados intensivos porque tienen dengue grave
 Nivel de atención: TERCER NIVEL
Guía de Atención Clínica Integral del Paciente
con Dengue 2010

47. CRITERIOS DE EGRESO
 Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas
 Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto
urinario, estabilidad hemodinámica , no signos de dificutad
respitaroria).
 Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de
aumento en los leucocitos.
 Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos.
Guía de Atención Clínica Integral del Paciente
con Dengue 2010