Schizophrénie

2 722 vues

Publié le

Schizophrénie

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
2 722
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
6
Actions
Partages
0
Téléchargements
46
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Schizophrénie

  1. 1. Pr. S. BERRADA Service d’addictologie Schizophrénie : diagnostic et prise en charge
  2. 2. 1) Généralités 2) Principaux symptômes 3) Diagnostic 4) Evolution, causes et conséquences Schizophrénie
  3. 3. Les troubles psychiatriques et le cerveau Troubles psychotiques Hors de la réalité Troubles de l’humeur Humeur inadaptée, trop haute / trop basse Troubles anxieux Appréhension inadaptée face au réel ou sans objet Troubles des conduites Alimentaires, sexuelles, addictives Retard mental Incapacité à acquérir Démences Perte des acquisitions
  4. 4. Les troubles psychotiques Principaux troubles psychotiques : Schizophrénie Troubles délirants persistants Troubles psychotiques aigus et transitoires Trouble délirant induit Troubles schizo-affectifs Eléments caractéristiques : Altération majeure du rapport avec la réalité Perte de contact avec la réalité Faible compréhension du monde extérieur Le diagnostic repose sur un ensemble : De symptômes De syndromes
  5. 5. Données épidémiologiques La schizophrénie a une fréquence stable quels que soient les pays et les cultures, estimée entre 0,5 % et 1%. Elle concerne autant les femmes que les hommes Son incidence annuelle est de 1 pour 10 000 La schizophrénie atteint en général des personnes jeunes Pic d’incidence du début de la maladie en fonction du sexe : Femmes : 25 - 35 ans Hommes : 15 - 25 ans Jusqu’à 90% de patients non traités dans certaines régions
  6. 6. Quels sont les symptômes de la schizophrénie ? Les symptômes positifs ( + ) ou florides Distorsion ou excès de certaines fonctions psychiques (perception, jugement, pensée…) Hallucinations, délire Les symptômes négatifs ( - ) ou déficitaires Ralentissement ou perte de certaines fonctions psychiques (affect…) Emoussement affectif, anhédonie, alogie, avolition La désorganisation conceptuelle Les symptômes cognitifs Les troubles du comportement
  7. 7. Symptômes positifs : les hallucinations Perception de quelque chose qui n'existe pas pour les autres, que les autres ne peuvent pas percevoir, mais qui fait partie de la réalité du patient : "Pour moi, c'est vrai !" Elles peuvent toucher les 5 sens : L'ouïe - hallucinations auditives : "j’entends des bruits, des voix" La vue - hallucinations visuelles : "j’ai des visions" L'odorat - hallucinations olfactives : "je sens des odeurs désagréables" Le goût - hallucinations gustatives : "j’ai des goûts mauvais dans la bouche" Le toucher - hallucinations tactiles : "je sens des choses sur ma peau" Parfois les hallucinations sont "intérieures" : "des ondes dans le corps, des courants électriques..." "des voix dans la tête qui donnent des conseils ou des ordres ou qui font des commentaires" Une illusion est une mauvaise interprétation d’un stimulus : Distorsion d’images réelles ou de sensations
  8. 8. Symptômes positifs : les idées délirantes Les idées délirantes sont des idées qui s’imposent au patient, qu’il ne peut pas critiquer et qui sont fondées sur un ressenti qu’il ne peut pas partager Ils disent : "Je suis le Prophète" "On peut lire ou entendre mes pensées" Ce sont des idées fausses, parfois, à partir de quelque chose de réel : La réalité : "Un inconnu m'a regardé ce matin" L’idée fausse : "Je pense qu'il m'en veut" La réalité : "Cette voiture qui passe devant moi est rouge" L’idée fausse : "Je crois que c'est un signe et que je suis menacé" Les idées délirantes conduisent le patient à se sentir menacé, en danger, à penser qu'on lui veut du mal
  9. 9. Symptômes négatifs : l’émoussement affectif, l’anhédonie Emoussement affectif Perte de la capacité à exprimer aisément ses émotions Expression faciale figée Peu d’expression gestuelle ou de mouvements spontanés Pauvreté du contact visuel Absence de réponse affective ou réponse inappropriée Absence d’inflexion de la voix Anhédonie Perte de la capacité à ressentir du plaisir, de la joie Diminution de l’intérêt pour les activités sociales, sexuelles et récréationnelles Détérioration des relations amicales, sociales, professionnelles Difficultés à mettre en place des relations d’intimité ou de proximité
  10. 10. Symptômes négatifs Perte ou diminution de la fluidité de la pensée et du discours (alogie) Retard des réponses aux questions Réponses trop brèves Discours pauvre dans la forme et dans le contenu Diminution ou perte de la capacité à initier des taches ou à persévérer dans leur accomplissement (avolition) Absence de persévérance et d’application Incurie Apathie Absence d’énergie
  11. 11. Désorganisation conceptuelle : les troubles de la pensée Ce sont des difficultés qu’éprouvent les patients à penser. Ils disent : "Ma pensée est ralentie, parfois même elle s'arrête" "J'ai trop d'idées dans la tête, elles se mélangent" "Je peux penser à la fois blanc et noir" "Les pensées que j'ai dans la tête ne m'appartiennent pas, elles sont bizarres" "On me force à penser des choses que je n'aime pas" "J'ai l'impression d'avoir la tête vide" "Je n’arrive pas à me concentrer" Souvent, ces troubles de la pensée rendent le patient difficile à comprendre
  12. 12. Désorganisation conceptuelle : les troubles de la vie affective Ce sont des difficultés qu’éprouvent les patients à exprimer et à partager leurs émotions Ils disent : "Mes sentiments se mélangent" "Ils sont trop forts" "Ils changent trop vite" "Ils sont parfois contradictoires" "Ils sont parfois décalés" "Parfois je suis triste" ou "euphorique" "Souvent je suis en colère - je deviens agressif"
  13. 13. Les troubles cognitifs Les troubles de l’attention C’est l’incapacité à se concentrer sur des tâches ou à maintenir à la fois de l’intérêt pour ces tâches et un effort pour les achever. Les troubles de l’intégration du contexte Le patient n’identifie pas la suite logique de l’histoire parmi les 3 propositions suivantes : Source: Pr. Yves Sarfati, Versailles
  14. 14. Les troubles du comportement Comportement bizarre Anomalie du comportement organisationnel et de contrôle Comportement sexuel et / ou social fortement inapproprié Comportement répétitif ou stéréotypé Agitation ou agressivité importante
  15. 15. Symptômes les plus fréquents de la schizophrénie Source: WHO The International Pilot Study on Schizophrenia , Geneva, World Health Organisation, 1973 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % de patients Absence d'introspection hallucinations auditives Idées délirantes de références émoussement affectif
  16. 16. Construire le diagnostic de schizophrénie Histoire de la maladie Plaintes actuelles Circonstances de début Facteurs déclenchants Etat mental Diagnostic Histoire familiale
  17. 17. Les phases cliniques de la schizophrénie Prémorbide Les symptômes ne sont pas clairement établis Prodromale Présence de symptômes typiques d’intensité modérée Aigue Symptômes d’intensité suffisante pour porter le diagnostic Chronique Symptômes présents de manière intermittente
  18. 18. Facteurs prédictifs d’une meilleure évolution Bonne intégration prémorbide Age de début de la maladie plus avancé Bonne réponse initiale au traitement Bonne adhésion au traitement Le début rapide du traitement après l’apparition des premiers signes de la maladie est un élément crucial.
  19. 19. Conséquences sociales de la schizophrénie Conséquences Discrimination Stigmatisation Honte Exclusion Conditions de vie détériorées Concernent Le patient Sa famille Voire l’ensemble de la communauté
  20. 20. Conséquences somatiques de la schizophrénie Diminution de l’espérance de vie 10 ans pour les hommes 9 ans pour les femmes Principales raisons :  des décès par suicide (10% à 20%)  des décès accidentels  des abus de substances (y compris tabac et alcool)  des maladies cardio-vasculaires  des qualités de logement  des qualités de nutrition  de l’accès aux soins médicaux
  21. 21. Causes de la schizophrénie Hypothèse Facteurs génétiques Modifications cérébrales à l’adolescence Stress environnemental ou usage de produits toxiques Neuromédiateur le plus impliqué dans la maladie : dopamine Eléments en faveur d’une hypothèse dopaminergique Dopamine impliquée dans : Le contrôle moteur (striatum) Les émotions (système limbique) La cognition (cortex frontal) Tous les antipsychotiques bloquent les récepteurs D2 et leur activité antipsychotique est fortement corrélée au niveau de blocage Les agonistes dopaminergiques ont tendance à induire des symptômes psychotiques. D’autres neuromédiateurs semblent aussi impliqués
  22. 22. 1) Généralités 2) Symptômes cibles et principaux effets indésirables 3) Règles de prescription 4) Traitements associés 5) Discussion autour de cas cliniques Traitements médicamenteux
  23. 23. Le traitement médicamenteux de la schizophrénie est principalement basé sur les antipsychotiques La chlorpromazine a été le premier antipsychotique Découvert en 1952 A l’Hôpital Sainte Anne, Paris Par Jean Delay, Pierre Deniker et Henri Laborit La « révolution neuroleptique » Elle a permis la prise en charge dans des systèmes de soins communautaires Nombreuses familles d’antipsychotiques Plusieurs spectres d’activité Symptômes négatifs / productifs Différentes formes galéniques Injectable / Orale Diverses classifications Incisifs / sédatifs Première génération / seconde génération
  24. 24. Définition des neuroleptiques par Delay et Deniker Création d’un état d’indifférence psychomotrice Sédation des états d’agitation et d’excitation Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques Production d’effets extrapyramidaux et végétatifs Action sous-corticale dominante Source : J. Delay, P. Deniker and J.M. Harl , Utilisation en thérapeutique psychiatrique d'une phénothiazine d'action centrale élective (4560RP). Ann Méd Psychol 110 (1952), pp. 112–117.
  25. 25. Dopamine = neuromédiateur Fente synaptique Signal électrique Vésicule de stockage de la dopamine La dopamine Cellule nerveuse = neuroneCellule nerveuse = neurone
  26. 26. Ganglion Basal Voie Tuberoinfundibulaire Tegmentum Substance Noire Voie Mesolimbique Voie Nigrostriée Hypothalamus Voie Mesocorticale Les 4 voies dopaminergiques du cerveau
  27. 27. Symptômes cibles des antipsychotiques Les symptômes productifs : Les idées délirantes Les hallucinations Le comportement désorganisé Les troubles de la pensée L’angoisse, l’agitation, la tension Les symptômes négatifs Les troubles cognitifs
  28. 28. Effets thérapeutiques recherchés des antipsychotiques Effet sédatif sur : Agitation psychomotrice Angoisse psychotique Manifestations impulsives et agressives Effet antipsychotique (incisif) Sur : Délire Hallucinations Délai d’apparition Effet anti-déficitaire (désinhibiteur) Sur les symptômes négatifs Remarques : Antipsychotiques de 1e et de 2e génération Bipolarité de certaines molécules
  29. 29. Principaux effets indésirables neurologiques Syndrome parkinsonien : Akinétique avec ou sans hypertonie Hyperkinéto-hypertonique excitomoteur Tremblements, rigidité musculaire, diminution des mouvements. Ces manifestations sont angoissantes, mais généralement sans danger Le patient doit en parler à un soignant L’adaptation des doses de médicament peut, le plus souvent, limiter ces effets Si nécessaire, des traitements correcteurs peuvent être utilisés. Ils doivent être réévalués très régulièrement avec le médecin. Ils peuvent être : Injectables (dans les cas aigus) Oraux (contractures, raideurs)
  30. 30. Principaux effets indésirables neurologiques (suite) et psychiques Akathisie Impossibilité de tenir en place avec impatience incoercible des membres inférieurs Dystonie Contractures musculaires du cou, de la bouche, de la face, avec mouvements involontaires Dyskinésies précoces Torticolis spasmodique, crise oculogyre, trismus… Dyskinésies tardives Mouvements anormaux qui touchent principalement la zone buccale mais peuvent s'étendre à toute la musculature corporelle Effets psychiques Indifférence psychomotrice Somnolence
  31. 31. Principaux effets indésirables endocriniens Principaux effets possibles : Des hyperprolactinémies, qui peuvent entrainer : Des difficultés sexuelles Des perturbations, voire un arrêt des règles Des tensions mammaires avec parfois écoulements Des effets métaboliques : prises de poids, avec perturbations de la glycémie et des taux de lipides Remarques : Aménorrhée : Même en l’absence de règles, une grossesse est toujours possible ; prévoir une contraception efficace (la pilule redonne un cycle régulier) En cas de grossesse, le traitement antipsychotique doit-être réévalué, même s’il n’est pas formellement contre-indiqué Prises de poids : Surveiller régulièrement Eviter : Boissons sucrées, alimentation déséquilibrée Eviter : Grignotage, inactivité Suivre le régime prescrit
  32. 32. Principaux effets indésirables cardiovasculaires * fréquences variables selon les produits ** rapportée pour certains antipsychotiques Modifications possibles de l’ECG Prolongation de l’intervalle QT Risque d’arythmie cardiaque parfois fatale Torsade de pointe* avec mort subite** Surveillance régulière de l’ECG Troubles de la pression artérielle (hypotension et hypotension orthostatique) qui peuvent donner des sensations de vertige, voire de malaise dans les changements brusques de position Conseils aux patients : Évitez de vous lever brusquement Demandez à votre médecin en cas de doute
  33. 33. Autres effets indésirables Hématologiques Gastro-intestinaux Hépatiques Divers Troubles de l’accommodation Sécheresse de la bouche Constipation Photosensibilisation Effets rares Réactions cutanées allergiques Syndrome malin des neuroleptiques Pâleur Hyperthermie Convulsions
  34. 34. Il est généralement prescrit pour longtemps Une bonne observance est fondamentale Les rechutes sont le plus souvent dues à l’arrêt du traitement avec risque de : Ré-hospitalisation Utilisation de doses plus fortes de médicaments avec modification du traitement Temps plus long pour la réponse au traitement Efficacité moindre du traitement, avec difficultés de retour à l’état antérieur et persistance de symptômes La posologie est modulée en fonction de la sévérité des symptômes Des co-prescriptions peuvent être nécessaires devant : La présence d’effets secondaires (ex : syndrome parkinsonien) La présence de symptômes associés (ex : dépression) Caractéristiques du traitement antipsychotique
  35. 35. Le traitement antipsychotique en pratique, instauration Choix du médicament en fonction : de la symptomatologie dominante des contre-indications relatives et absolues Choix de la voie d’administration : per os injectable Privilégier la monothérapie Utiliser la dose minimale efficace Expliquer le traitement au patient
  36. 36. Le traitement antipsychotique en pratique, suivi Evaluation régulière : Efficacité et tolérance Surveillance : Neurologique, Tension Artérielle, transit, température, ECG, biologie, tolérance… Durée : Premier épisode schizophrénique : au moins 2 ans Episodes ultérieurs : au moins cinq ans Adaptation posologie : Plus petite dose efficace Source : Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
  37. 37. Trois antipsychotiques figurent sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS 15e édition de la liste des médicaments essentiels : Traitements utilisés dans les troubles psychotiques : Chlorpromazine ou médicament comparable* Comprimés à 100 mg Forme buvable 25 mg / 5 ml Injectable 25 mg / ml ampoule de 2 ml Fluphenazine ou médicament comparable* Injectable ampoule de 25 mg Halopéridol ou médicament comparable* Comprimés à 2 et 5 mg Injectable 5mg en ampoule de 1 ml * médicament comparable = médicament d’efficacité clinique comparable au sein d’une famille pharmacologique, défini dans les listes nationales de médicaments essentiels qui doivent comporter un choix final de médicaments qui leur est propre et qui dépend des produits disponibles localement et de leur prix. Source : Liste modèle des médicaments essentiels, 15e édition, OMS, Genève, 2007.
  38. 38. Place des anxiolytiques dans le traitement à long terme En association aux neuroleptiques, les anxiolytiques, principalement les benzodiazépines (BZD) peuvent contribuer à améliorer : l'anxiété, l'irritabilité, la passivité, Les effets des BZD restent généralement modérés et apparaissent à des doses élevées : risques iatrogènes : somnolence, défaut de vigilance, ataxie, troubles cognitifs, dépendance. Leur prescription ne doit pas être systématique. Les BZD peuvent être utiles lors des décompensations aigues qui surviennent lors de traitements au long cours sur : l'anxiété et/ou l'agitation Sources : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions Frison Roche, 1994. Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris. les troubles de l'attention, l'anhédonie, parfois même l'akathisie et les syndromes extra-pyramidaux.
  39. 39. Place des correcteurs Ils ne doivent pas être prescrits systématiquement : Si des réactions dystoniques aigues apparaissent, le traitement doit être rapidement installé Anticholinergique en IM puis per os. Une prophylaxie de ces réactions dystoniques aigues peut être envisagée : Chez le sujet jeune, en cas d'administration de doses élevées, surtout si le sujet a déjà présenté de telles réactions Anticholinergique per os Source : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions Frison Roche, 1994.
  40. 40. Place des antidépresseurs dans le traitement à long terme des psychoses schizophréniques ? Conférence de consensus* Dans les manifestations aigues des processus schizophréniques comportant une symptomatologie dépressive, l'association d'antidépresseurs N'améliore pas de manière significative ces symptômes par rapport à l'utilisation isolée des neuroleptiques. Pour certains auteurs, l'utilisation de ces antidépresseurs pourrait même être parfois un facteur d'aggravation. Chez les patients souffrant de schizophrénie chronique déficitaire, l'association d'un neuroleptique et d'un antidépresseur Ne semble pas donner de meilleurs résultats que la prescription d'un neuroleptique seul, surtout s'il est désinhibiteur. Haute Autorité de Santé* Les antidépresseurs et les thymorégulateurs peuvent être indiqués en cas de trouble de l'humeur ou de troubles anxieux associés * Pour chaque pays se référer aux AMM des médicaments. Sources : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions Frison Roche, 1994. Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
  41. 41. 1) Les soins psychosociaux s’ajustent aux besoins 2) Un acteur-clé : la famille 3) Le soutien psychosocial Soins psychosociaux
  42. 42. Une clé pour soigner le patient schizophrène : comprendre sa sensibilité Identifier les émotions Difficulté du patient à reconnaître et identifier ses propres sentiments en situation de difficulté d'adaptation Hypersensibilité du patient aux émotions exprimées par l'entourage Les familles désorientées par la maladie ont des comportements parfois difficiles à décoder Communiquer avec le malade : Comprendre la vie émotionnelle pour communiquer efficacement (par ex. se mettre d'accord sur le traitement) Soutenir les familles avec un lieu de parole
  43. 43. Quel est le rôle de la famille et de la communauté ? Identifier la difficulté et la souffrance psychologique Savoir demander l’aide d’un professionnel Apporter des informations complémentaires au médecin S’assurer de l’adhésion au traitement Soutenir au quotidien les efforts d’intégration du proche Etre attentifs à tout signe évocateur d’une rechute
  44. 44. Communiquer avec la famille L'information, l'écoute et le soutien des familles sont indispensables Dans certains cas, une thérapie familiale peut être indiquée. Il s'agit d'entretiens le plus souvent mensuels avec le patient et toute sa famille Certaines familles se regroupent en associations pour s’aider mutuellement
  45. 45. Le traitement : les médicaments ET le soutien Les médicaments Diminuent l’intensité des symptômes Améliorent l’intégration Familiale Sociale Professionnelle La schizophrénie est très améliorée par le traitement, mais la fragilité et quelques symptômes persistent Le soutien Présent à toutes les étapes de la maladie Il est structuré et repose sur la compréhension de la maladie Notamment sur le défaut d'initiative du patient et les peurs de la famille Il active un réseau de personnes de proximité qui : Apportent des réponses concrètes aux difficultés quotidiennes Soulagent la souffrance Facilitent la réhabilitation
  46. 46. Quelques pistes pour définir des objectifs de réhabilitation Les groupes de réhabilitation pourront porter sur : Planifier sa journée Prendre ses médicaments régulièrement Travailler Acheter à manger, préparer ses repas Faire sa toilette, laver le linge Se déplacer Gérer son budget Discuter avec quelqu’un, demander un renseignement... L’organisation et la gestion de groupe seront proposées aux familles

×