Dr. ceresetto quilmes dabi 2012

DABIGATRAN EN LA PRACTICA CLINICA

Dr José M Ceresetto
Servicio de Hematología

HB
HOSPITAL
BRITANICO
DE BUENOS AIRES

ESTAN LOCOS
ASPECTOS PRACTICOS LOS
DEL USO DE HEMATOLOGOS?
DABIGATRAN
EN FIBRILACION
AURICULAR

22 mayo 2012 – QUILMES

ASPECTOS PRACTICOS del DABIGATRAN en
FIBRILACION AURICULAR

AVK : Son la 1° causa de muerte por
medicamentos en lugares con
DABIGATRAN AVK
farmacovigilancia (Suecia)
1) ORAL OK OK
Principal motivo de consulta a
2) Rápido COMIENZO ACCION OK EMERGENCIAS relacionado
3) Rápida DESACTIVACION OK con un medicamento
(Ann. Int Med 2007;147:755-65)
4) DOSIS FIJA OK

5) NO MONITOREO OK

6) RESPUESTA PREDECIBLE OK

7) Amplia Ventana TERAPEUTICA OK LLEGÓ EL NUEVO
8) NO Interferencia drogas/dieta OK PARADIGMA
9) NO TROMBOCITOPENIA OK OK EN EL
10) Catabolismo extrarrenal OK
TRATAMIENTO
DE LA
11) ANTIDOTO OK Dabigatran Etexilato
FIBRILACION
12) BAJO COSTO OK
AURICULAR
88 % 42 %


EVITA EL SANGRADO
EVITA EL ACV
CEREBRAL

DABIGATRAN
PRIMERA DROGA
MAS EFECTIVA QUE
WARFARINA
INGRESO A LAS 3 HORAS

y además: Warfarina
REDUCE el SANGRADO Dabigatrán etexilato 110 mg
Dabigatrán etexilato 150 mg RRR RRR

CEREBRAL !
60% 69%

1.000.000 pacientes PRADAXA (SPAF)

LA BATALLA POR LA
ANTICOAGULACION
UNA REALIDAD DE ARGENTINA

ESTAN LOCOS LOS HEMATOLOGOS?
HEMATOLOGOS - Dabigatran NO HA LOGRADO desplazar a los AVK

- Se a planteado una LUCHA entre el Cardiólogo que indica
PRADAXA® y el Hematólogo que lo regresa c/SINTROM ®
CUANDO SE LE PREGUNTA AL HEMATOLOGO dice que…

- NO TIENE ANTIDOTO POR LO QUE NO PUEDO HACER NADA SI SANGRA
- ES UN MEDICAMENTO NUEVO QUE TIENE QUE PASAR LA PRUEBA DEL TIEMPO

“SI VOS TE ANIMAS USALO.
PERO SI SANGRA NO ME LLAMES, YO TE AVISÉ,
AHORA EXPLICALE VOS A LA FAMILIA …”
CARDIOLOGOS


Estan locos los Hematólogos? COMO LO EXPLICAMOS?
ES SIMPLEMENTE UNA CUESTION ECONOMICA PORQUE SE QUEDAN SIN PTES?
….O HAY ALGO MAS QUE TENEMOS QUE CONSIDERAR?

- ANTICOAGULAR UN PACIENTE NO ES SIMPLEMENTE DARLE UNA PASTILLA

- HAY QUE EDUCARLO, EXPLICARLE, “PERDER EL TIEMPO” …

- SI damos DABIGATRAN “A TODOS” se corre PACIENTE
el riesgo de USAR MAL LA HERRAMIENTA CON FA

- EL CARDIOLOGO SE COMPRA UN PROBLEMA!

CARDIOLOGOS


Periódico de NZ y en JAPON relatan muertes por DABIGATRAN
TENEMOS QUE
Unión Europea solicita la distribución a los profesionales de la salud una
“Doctor letter” donde se enfatiza recomendaciones elementales para uso
TENERLE MIEDO apropiado. Debió enviarse a todos los profesionales de Europa

AL DABIGATRAN?

5 muertes por
Nuevo
Anticoagulante!


Entonces, NO ERA TODO TAN MAGICO

 25% Sangrado mayor en “Medwatch”
eran > 84 años
 PACIENTES FRAGILES CON DABIGATRAN (NEJMed 2012;366:864-66)

7000 ptes de la vida real en NZ con Dabigatran en REGISTRO DE
SANGRADOS

En el RELY
IDENTIFICARON 4 FACTORES DE RIESGO: Edad: 71 años
1) ERROR DE DOSIS (25%) Peso: 83 kg
2) INS. RENAL MODERADA/SEVERA (58%) Cl Creat:68 ml/min
3) EDAD > 80 AÑOS (66%)
4) PESO < 60 KG (50%)

NO se soluciona con dosis baja de DABIGATRAN (50% sangrado mayor tomaba 110 c/12hs)


 COMO USAMOS “BIEN” EL DABIGATRAN?
QUE TENEMOS QUE TENER EN CUENTA?
 CALCULAR LA FUNCION RENAL
 MEDICACION CONCOMITANTE
 DISPEPSIA O ANTECEDENTE DE HDA/ULCERA
 MANEJO DEL SANGRADO
SEGU
RO
 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y COSTO
 BRIDGING Y PASAJE A OTRO ANTICOAGULANTE
 LA DOSIS CORRECTA


INSUFICIENCIA RENAL
- DABIGATRAN SE ELIMINA 80% POR RIÑON SIN CAMBIOS
FA
- La población con FA tiene por la edad clearence de creatinina pobre
Promedio edad
74 años
- La insuficiencia renal está asociada a complicaciones de sangrado
120
90 –
60 –
30 – edad
0–
30 40 50 60 70 80 90
Clearence de Creatinina
(mL/min)

 La exposición (AUC) a dabigatrán es 2,7 veces mayor en insuficiencia renal moderada
(clearence creatinina 30-50 ml/min)

 En pacientes con insuficiencia renal grave (< 30 ml/min) ESTA CONTRAINDICADO


INSUFICIENCIA RENAL Cockcroft DW. Nephron. 1976;16:31–41.

REGLAS PARA USO DE DABIGATRAN:

• SIEMPRE Calcular ClCr PREVIO a la indicación del tratamiento
SORPRESA!
Una viejita de 74 años, pesa 60 kg y creatinina de 1.2 mg%
TODO NORMAL!! TIENE un Clcreat de 39 ml/min

• Pacientes con ClCr entre 30 y 50ml/min y/o pacientes >75 años, repetir cálculo al
menos 1 vez en el año

• Pacientes con condiciones clínicas que puedan predisponer a deterioro de la función
renal, COMO HIPOVOLEMIA
MEDICACIÓN NEFROTOXICA
DESHIDRATACION
PASO DEL TIEMPO
REQUIEREN reevaluar función renal


MEDICAMENTOS

Inhibidores de la Glicoproteina P (P-gp)
• El dabigatran etexilato (prodroga) es sustrato de esta bomba transportadora de eflujo
- Inductor de bomba P-gp RIFAMPICINA está contraindicado
- Los inhibidores de esta bomba de eflujo podrían AUMENTAR el nivel en sangre de
Dabigatran .

- AMIODARONA (600 mg) : NO SE MODIFICA

- VERAPAMILO : esperar 2 horas desde dosis de Dabigatran

- KETOCONAZOL ORAL y otros AZOLES: CONTRAINDICADOS (pero no uso tópico)

11% RELY recibieron Amiodarona y 5% Verapamilo. Aumento 58% dabigatran con amiodarona pero NO
aumentó sangrado comparado con warfarina


MEDICAMENTOS
Usar dosis menor AAS
Dar omeprazol (IBP)
Considerar dosis 110 mg
ANTIAGREGANTES: 40% ptes RE-LY con AAS

1) SE DUPLICA EL RIESGO DE SANGRADOS

2) NO FUE DIFERENTE AL SANGRADO DE AAS + WARFARINA

3) POSIBLEMENTE EL RIESGO DE HDA SE POTENCIE CON AAS (USAR OMEPRAZOL)


DISPEPSIA y HDA

Las cápsulas generan su propio
ambiente acídico, que
incrementa la disolución de la
Pellet de Pradaxa®
droga y asegura la absorción, sin
Cápsula de
Pradaxa® afectarse por el pH gástrico.

Núcleo
de ácido DISPEPSIA
tartárico
- 11% RE-LY vs 5.8% con warfarina (no ciego)

Cubierta de dabigatrán
etexilato
Sello de la
cubierta
- Pero RECOVER solo 2.9% dispepsia (ciego)

- Mejora con alimentos y abundante agua
Cápsulas de DABIGATRAN
- Pueden tomar OMEPRAZOL/RANITIDINA


DISPEPSIA y HDA

D D P P
Característica Warfarina
110 mg 150 mg 110 vs. W 150 vs. W
RRR
Número de pacientes
20% 6015 6076 6022
Sangrado mayor 2.71%/año 3.11 3.36 0.003 0.31
- Potencialmente fatal 1.22 1.45 1.80 <0.001 0.037
- Sin riesgo de vida- 1.66 1.88 1.76 0.56 0.47
Gastrointestinal 1.12 1.51 1.02 0.43 <0.001

- RECOVER 35 HDA vs 53 con Dabigatran
3,50
p=0.003 (sup) 3,36
3,00 3,11

2,50 2,71

2,00 - Registro NZ 50% sangrado mayor fue HDA
1,50

1,00
EL PACIENTE CON HISTORIA DE ULCERA
PEPTICA O DE HDA ES MAL CANDIDATO?
0,50

0,00
D110 mg BID D150 mg BID Warfarin

Connolly SJ., et al. NEJM publicado online el 30 de Agosto de 2009.


CORONARIO

RECOMENDACION DE CONSENSO ACCP 2012:
FAVORECE dabigatran sobre AVK 9th ACCP Consensus
Conference on
EXCEPTO en: Antithrombotic
Therapy
- punto 2.2: FA y estenosis mitral
- punto 3.2: FA y SCA que requiere stent
- punto 3.3: FA y S Coronario agudo sin stent
“Esta recomendación solo se basa en que no fue evaluada la población
excluida en ningún estudio clínico”


X

REVERSION POR SANGRADO
- VIDA MEDIA CORTA: - 50% EFECTO 12-18HS
- 25% A LAS 24 horas
dependiendo de función renal

- Medidas locales de Hemostasia (VEDA si HDA)
- Sostén Hemodinámico – NO usar plasma !!
- CFP (concentrados Fact Protrombínicos): ??
1 trabajo no corrige en voluntarios sanos
- Novoseven® o FEIBA®: - Compro tiempo !!
- CAROS
- Disponibilidad?

- HEMODIALISIS: elimina 62% dabi en 2 horas
único NOACS x unión proteínas
Blood 2012;119:2172-74

Pruebas del Laboratorio de Hemostasia
1) El tiempo de coagulación utilizando ecarina (es similar a un tiempo de trombina utilizando el veneno
de serpiente ecarina) puede ser utilizado para monitorizar la anticoagulación y guarda buena relación
con la concentración plasmática del fármaco. Sin embargo, esta prueba no está disponible ni
estandarizada en ningún laboratorio del país.

2) El tiempo de Trombina evalúa directamente la actividad de la trombina . A dosis terapéuticas es
un método muy sensible al efecto anticoagulante de dabigatrán.
3) El aPTT es una forma indirecta de monitoreo.
Si el aPTT basal previo a la dosis subsiguiente está ligeramente prolongado (45-60 seg)

aPPT normal aPPT normal o levemente prolongado aPPT prolongado
TT normal TT anormal TT anormal
No hay efecto de la Efecto de la droga está presente pero Efecto de la droga
droga presente posiblemente en bajo nivel presente u otra
alteración hemostática

Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285–95; 2.
A. Clemens (Thromb Haemost 2010 doi: 10.1 1160/TH09-11-0758).


COMO PASAR DE UN ANTICOAGULANYTE A OTRO

 AVK Dabigatran: suspender AVK 2 días y testear RIN, en
cuanto sea <2 se comienza dabigatran.
 HBPM Dabigatran: 0 - 2 hs antes de la siguiente dosis
correspondiente de la HBPM.
 Infusión de heparina Dabigatran: Se puede administrar al
momento de la interrupción de la infusión.
 Dabigatran AVK:
 Si Cl. Cr. ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de
interrumpir Dabigatran.
 Si Cl. Cr. 30-50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de
suspenderlo.

Monografía del producto – Dabigatrán.


ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Tome la pastilla
Y libérese
de los controles!!
- ES UN POTENCIAL PROBLEMA CON EL DABIGATRAN !!

- Debemos suponer que 20-40% de los pacientes
NO CUMPLIRA con el tratamiento crónico

- Especialmente 1 comp c/ 12 hs
- Especialmente en la población añosa
(Choudhry, Arch Int Med 2011;171:814-22)

ESTO GENERARA UN ALTO RIESGO DE ACV QUE AUN NO HEMOS DOCUMENTADO
- Sangrados menores son motivo frecuente para suspender ACO (1 toma al día de Dabi?)

- WARFARINA con vida media de 36 horas y monitoreo mensual TIENE VENTAJAS
El paciente “RINDE EXAMEN TODOS LOS MESES”


ESTAMOS PREPARADOS PARA CAMBIAR EL MANEJO DE LA ANTICOAGULACION EN FA?
ESTAN NUESTROS PACIENTES LISTOS?
PODEMOS EN NUESTROS CONSULTORIOS DE CARDIOLOGIA ABSORBER ESTA DEMANDA?

75%

El éxito de la anticoagulación depende de una tríada esencial:
- Un médico alerta
- Un paciente cooperador y bien educado
- Un laboratorio disponible y confiable
Si estos factores están presentes, el uso continuo es práctico, factible y efectivo. Si no, estas
drogas son peligrosas. Foley and Wright. Am J Med Sc 1949; 217: 136
Askey and Cherry. JAMA 1950; 144: 97


ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
La WHO señala que:
COMO MEJORAR LA ADHERENCIA? La Magnitud de la no adherencia y sus
secuelas son tan alarmantes que resultarían
mayores beneficios para la salud global
mejorar la adherencia a los tratamientos
existentes que desarrollar
nuevas terapias
5) INSTRUIR AL PACIENTE DE RIESGOS DE ACV

7) CONTAR CON TELEFONO/LUGAR DE CONSULTA 24/7

9) TENER EN CUENTA: - NIVEL DE EDUCACION
- NIVEL COGNITIVO
- COSTO GLOBAL MEDICACION (POLIMEDICADOS)

FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CRONICO
UN RIESGO MUY GRANDE CON EL DABIGATRAN


ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
COMO MEJORAR LA ADHERENCIA?

CARTILLA DEL PACIENTE ANTICOAGULADO CON DABIGATRAN EN FA

 Ideada para manejo de DABIGATRAN en HB

 El paciente COMPRENDE que se trata de un medicamento IMPORTANTE

 Lo usa como “CARTA DE PRESENTACION”
Dr, mire que estoy anticoagulado…

 EDUCA AL PACIENTE Y AL MEDICO

 TIENE: - Teléfono de contacto
- Nivel de riesgo de ACV (CHADS)
- Cálculo del Clearence de Creatinina
- Recomendaciones de uso


BRIDGING (SUSPENSION)

- CON WARFARINA es un TRASTORNO con las HBPM
NO USAR
- PERO COMO NOS MANEJAMOS CON EL DABIGATRAN? HBPM

- CON UNA VIDA MEDIA TAN CORTA ¿BASTA CON SUSPENDER LA ÚLTIMA DOSIS?

3 parametros para considerar: 1) Alto Riesgo de SANGRADO de la cirugía
2) Riesgo de ACV al suspender (CHADS alto 3-6)
3) Clearence de Creatinina
- CCV ctral/periférica
Recomendaciones para la Interrupción de la Terapeutica
- Neuro cx
Anticoagulante en el Peri-operatorio y Procedimientos Invasivos - Cx cámara Post. del ojo
Consejo de Aterosclerosis y Trombosis. - Cx ortop. Mayor
Sociedad Argentina de Cardiología - Cx mayor por Cáncer
Dres Altman, Casais, Fondevila, Ceresetto, Korin, Vidal - Cx/biopsia Próstata
- Pólipo colon
- Cx marcapaso/defibrilador


BRIDGING (SUSPENSION)
Sugerencias para manejo de
dabigatran preoperatorio
( Thromb Haemostas 2010, 103. 1116)

 Dejar una ventana de al menos 4-5 vidas medias para la cirugía,
especialmente en las cirugías de alto riesgo de sangrado.

 Ajustar la suspensión de acuerdo al clearance de creatinina (Cl Creat):
- Cl Creat >50 ml (vida media 15hs) suspender 2 dosis (24 hs). 2 días en caso
de cirugía con alto riesgo de sangrado.
- Cl Creat 30-50 ml (vida media 18hs) suspender >2 días previo al procedimiento
al menos 4 días para cirugía con alto riesgo de sangrado.
- Cl creat <30 ml (vida media 27hs) aguardar al menos 5 días
 Obtener un tiempo de trombina y APTT basal a la cirugía:
si es normal no hay efecto de dabigatran en sangre


DOSIS APROPIADA

CUAL ES LA DOSIS CORRECTA?

1) En pacientes con ALTO RIESGO de ACV sin dudas es mejor 150 mg

2) CANADA y Europa se utiliza 110 mg c/12 horas en 50%
Por qué?
3) CUANDO USARIA LA DOSIS MENOR?
- Mayor a 80 años
- Riesgo de sangrado: - Inhibidores p-GP
- Usa AAS o AINES
- Ins renal moderada
- > a 75 años
- Peso < 60 kg
- Antecedente HDA


FA y los “NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES”

NOMBRE DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

Laboratorio Boehringer Ingelheim BAYER BMS - Pfizer DAICHII

Nombre Comercial PRADAXA ® XARELTO ® ELIQUIS ® ?

Peso Molecular 628 D 436 D 460 D

EFECTO ANTI IIa directo ANTI Xa directo ANTI Xa directo ANTI Xa directo

Vida media 12-14 hs 7 – 11 hs 12 hs 9 - 11 hs

Pico acción 2 hs 3 hs 3 hs 1,5 hs

Biodisponibilidad ORAL 6.5 % 80 % 50 % 45 %

Catabolismo 80 % renal 40 % renal 25 % renal 35 % renal- múltiple

Interferencia drogas G-pl CyP34A - CyP34A- ketoconazol CyP34A-

Sangrado rFVIIa rFVIIa rFVIIa rFVIIa

FA RE-LY ROCKET - AF ARISTOTLE ENGAGE-AF
150 mg cada 12 hs 20 mg /d 30 o 60 mg/d
5 mg c/12 hs

RIVAROXABAN
en FIBRILACION AURICULAR

Estudio Rocket: - PUBLICADO NEJM 10 Agosto 2011
- doble ciego warfarina vs rivaroxaban 1 toma diaria 20 mg
- 14.000 pacientes
- 55% tiempo TER por lo que NO ES JUSTO EL COMPARADOR
- pacientes de mucho más riesgo (CHADS2 al menos de 2)
- NO alcanza superioridad pero si NO INFERIORIDAD
- NO es menor el SANGRADO MAYOR
- SI es significativamente mejor en sangrado SNC
- No tiene mayor IAM

APIXABAN
en FIBRILACION AURICULAR

ESTUDIO ARISTOTLE (NEJM 28 Agosto 2011)

- Apixaban 5 mg cada 12 horas vs warfarina RIN 2-3
- 18201 pacientes.
- Doble ciego.
- 62% tiempo TTR.
- Pacientes con CHADS 2=1 para arriba.

Disminuye 21% riesgo del punto final compuesto ACV/ES,
(1.27 vs 1.6%) y demuestra SUPERIORIDAD vs Warfarina
Disminuye 49% ACV hemórragico (0.24 vs 0.47%)
Disminuye 31% sangrado mayor (2.13 vs 3.09%)
Disminuye 11% la mortalidad (UNICO)
(3.52 vs 3.94%)


TENEMOS UNA OPORTUNIDAD UNICA DE MEJORAR LA
ANTICOAGULACION EN FIBRILACION AURICULAR
 El 50% de los ptes con FA que DEBERIAN ESTAR ACO NO LO ESTA
 Entre el 30-50% de los ACO con AVK está “mal anticoagulados” por TER < 50%
 GLOBALMENTE SON MEJORES QUE LOS DICUMARINICOS
 LAS GUIAS RECOMIENDAN NOACS mejor que AVK

PERO…
DEBEN PASAR LA PRUEBA DE LA ADHERENCIA !!!

 En ptes con FA + Enfermedad valvular severa
 En Poblaciones FRAGILES: Falla renal severa, < 60 kg
 En poblaciones ESPECIALES: - Sme. coronario agudo Seguiría
- Bajo poder adquisitivo con el viejo
- Pte con mala Adherencia SINTROM®

Dr. ceresetto quilmes dabi 2012

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

En vedette

En vedette (7)

Similaire à Dr. ceresetto quilmes dabi 2012

Similaire à Dr. ceresetto quilmes dabi 2012 (20)

Plus de emanuelfloresa

Plus de emanuelfloresa (20)

Dr. ceresetto quilmes dabi 2012