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LE FERITE CHIRURGICHE MEDICAZIONI, INFEZIONI E DEISCENZE 
Mario ANTONINI 
Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care - USL 11 Empoli 
Prof. Università degli Studi di Firenze
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
Per guarigione si intende la “Restitutio ad integrum” di un tessuto danneggiato. 
La guarigione di una ferita può avvenire: 
Per prima intenzione: quando i margini della ferita sono a stretto contatto. Guariscono in modo rapido lasciando una cicatrice spesso poco visibile. Su queste ferite vengono praticate medicazioni semplici. 
Per seconda intenzione: quando i margini non sono approssimati con una marcata perdita di sostanza. La guarigione è ritardata e lascia una cicatrice di dimensioni variabili. Per favorire la loro guarigione, in alcuni casi, possono essere posizionati dei drenaggi. Su queste ferite vengono effettuate medicazioni complesse, anche più volte al giorno.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
•La medicazione è una tecnica atta a curare, proteggere una ferita, allo scopo di favorirne la riparazione e ricondurla ad uno stato di normalità. 
Si possono distinguere in: 
Medicazioni complesse 
Medicazioni semplici
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
TIPOLOGIA DI MEDICAZIONE 
Medicazioni semplici 
•Sono medicazioni che vengono eseguite su ferite pulite successive a incisioni chirurgiche con secrezione minima, senza perdita di sostanza, solitamente guariscono per prima intenzione 
Medicazioni complesse 
•Sono medicazioni che vengono eseguite sulle ferite croniche successive a incisioni chirurgiche destinate a guarire per seconda intenzione
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
Obiettivi delle medicazioni 
•Prevenire le infezioni delle ferite mantenendo l’asepsi durante il cambio della medicazione. 
•Favorire la guarigione delle ferite, sia infette che non infette, utilizzando trattamenti scaturiti dall’evidenza scientifica.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
Le medicazioni delle ferite chirurgiche 
•La medicazione di una ferita chirurgica pulita va effettuata dopo 24/48h dall’ intervento, una volta al giorno o a intervalli più lunghi. 
•Se la medicazione risulta sporca o bagnata va sostituita, in quanto l’ umidità e le secrezioni favoriscono la macerazione e la crescita batterica. 
•La medicazione di una ferita chirurgica infetta va effettuata anche più volte al giorno (>tempo infermieristico per l’assistenza, >costi dei presidi per medicazione, prolungamento della degenza ospedaliera
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: preparazione del paziente 
•Informarlo sulla tecnica che si andrà ad eseguire. 
•Fargli assumere una posizione confortevole. 
•Garantire una buona esposizione della ferita senza scoprire le parti non interessate.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: preparazione del materiale 
•Approvvigionare tutto il materiale necessario per effettuare la medicazione 
•Carrello per medicazioni adeguatamente assemblato; 
•Lavabo con rubinetto a gomito 
•Dispenser per sapone antisettico, sapone liquido e salviette monouso 
•Contenitori per lo smaltimento dei rifiuti vari (rifiuti urbani, rischio biologico, taglienti) 
•Armadi contenenti il materiale
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: preparazione del carrello 
•Pacchetto medicazione con involucro in TNT (pinza anatomica, pinza chirurgica, pinza Kelly o Kocher, forbice, coppetta metallica) 
•DPI (guanti sterili, guanti non sterili, mascherine, cuffie) 
•Antisettico (iodopovidone, clorexidina) 
•Antimicrobico (es. Prontosan) 
•Soluzione fisiologica sterile 
•Garze sterili 
•Cerotti medicati varie misure 
•Cerotti in TNT 
•Medicazioni avanzate 
•Bacinelle reniformi 
•Contenitore per taglienti 
•Acqua ossigenata (solo per ferite traumatiche e ascessi da drenare) 
•Tamponi per prelievi colturali
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: esecuzione della medicazione 
•Nelle medicazioni è auspicabile che l’infermiere sia coadiuvato da una seconda unità infermieristica o altra persona di supporto che provvede all’apertura del materiale sterile ed a manipolare il materiale non sterile. 
•Durante l’esecuzione di medicazioni complesse sarà presente anche il medico qualora servisse effettuare la cruentazione della ferita e altre manovre di pulizia, drenaggio, zaffo etc.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: esecuzione della medicazione 
•Effettuare il lavaggio antisettico delle mani e indossare guanti monouso non sterili. 
•Togliere i cerotti delicatamente, eventualmente inumidendoli con soluzione fisiologica sterile, con strappi brevi e rapidi. 
•Rimuovere la medicazione sporca, se aderente alla ferita, bagnarla con fisiologica sterile.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: esecuzione della medicazione 
•Smaltire la medicazione contaminata e i guanti nell’apposito contenitore. 
•Aprire il pacchetto per le medicazioni e versare iodopovidone nella capsula. 
•Lavaggio antisettico delle mani. 
•Indossare guanti sterili. 
•Osservare la ferita e valutare il suo stato attribuire il punteggio di classificazione (eventualmente utilizzando le scale di valutazione delle ferite chirurgiche ASEPSIS e SOUTHAMPTON WOUND ASSESSMENT SCALE): 
•Non infetta 
•Infetta
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: esecuzione della medicazione 
DETERSIONE 
Medicazioni semplici 
•Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto di soluzione fisiologica sterile. 
•Pulire la ferita procedendo dal centro verso l’esterno della sutura, senza mai tornare verso la sutura stessa. 
•Ripetere la manovra con un’ altro batuffolo di garza sterile per trattare l’ altro lato della sutura. 
Medicazioni complesse 
•Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto di soluzione fisiologica sterile. 
•Passare il batuffolo sulla ferita iniziando dal margine esterno verso l’interno con movimenti circolari.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: esecuzione della medicazione 
DISINFEZIONE 
Medicazioni semplici 
•Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto con l’antisettico (iodopovidone o clorexidina). Se si utilizza iodopovidone lasciare a contatto per un minuto e, successivamente, detergere con soluzione fisiologica sterile. 
•Passare il batuffolo sulla ferita dal centro verso l’esterno della sutura, senza mai tornare verso la sutura stessa. 
Medicazioni complesse 
•Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto con l’antisettico (iodopovidone o clorexidina). Se si utilizza iodopovidone lasciare a contatto per un minuto e, successivamente, detergere con soluzione fisiologica sterile. 
•Passare il batuffolo sulla ferita dall’esterno verso l’interno, con movimenti circolari.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: esecuzione della medicazione 
MEDICAZIONE 
•In caso di ferita chirurgica infetta eventualmente posizionare medicazioni avanzate antimicrobiche. 
•A piatto utilizzando cerotti già pronti, oppure in alternativa posizionare garze sterili da fissare con cerotto in TNT.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: esecuzione della medicazione 
•Eseguita la medicazione l’ infermiere provvederà : 
•ad aiutare il paziente a rivestirsi. 
•alla decontaminazione dei ferri chirurgici utilizzati. 
•allo smaltimento dei rifiuti. 
•alla rimozione dei guanti e esecuzione del lavaggio sociale delle mani. 
•a ripristinare il materiale e riordinare il carrello. 
•a registrare la procedura, la classificazione della ferita, data, ora, firma ed eventuali osservazioni.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: esecuzione del tampone (solo per medicazioni complesse) 
•L’infermiere, se richiesto, esegue un tampone colturale per identificare eventuali microrganismi. 
•L’esecuzione del tampone deve avvenire prima delle fasi di detersione e disinfezione. 
•Prima di eseguire il tampone colturale rimuovere le secrezioni con garza asciutta e sterile. 
•Il tampone deve essere premuto sulla ferita per raccogliere le secrezioni dei tessuti.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
MEDICAZIONE 
PROCEDURA: progressione delle medicazioni nello stesso paziente 
•Nel caso di pazienti con ferite multiple sarà necessario procedere dall’alto verso il basso oppure dalla ferita più infetta a quella meno infetta.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
•Le Deiscenze delle Ferite chirurgiche sono classificate come ferite che originariamente erano chiuse con suture, agraphes metalliche, adesivi tissutali o steril strip, ma che si sono aperte rivelando i piani profondi (Dealey, 2005). 
•I fattori di rischio sono: 
•Infezione 
•Emostasi insufficiente con formazione di ematoma 
•Nutrizione insufficiente 
•Eccesso di essudato dovuto a infezione o edema localizzato 
•Apporto vascolare scadente causato da condizioni mediche acute o croniche (embolia, edema, anemia, obesità o fumo) 
•Stress meccanico sulla ferita causato dai movimenti del paziente, obesità, edema o pressioni localizzate (Burton, 2006).
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
La deiscenza della ferita chirurgica può interessare soltanto gli strati cutanei superficiali, oppure essere completa ed interessare i piani profondi con esposizione delle anse intestinali (Pudner and Ramsden, 2000). 
Altre complicanze sono: 
•Prolungata degenza ospedaliera 
•Alta incidenza di laparocele con conseguenti re-interventi 
La deiscenza di una ferita chirurgica è una grave complicanza post-operatoria con un tasso di mortalità pari al 45%. 
L’incidenza riportata in letteratura internazionale varia dallo 0,4% al 3,5%.
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
Nonostante i progressi nella gestione perioperatoria e nei materiali utilizzati nelle suture, l’incidenza e la mortalità per quanto riguarda la deiscenza delle ferite chirurgiche non sembra essere migliorata. 
Questo può essere messo in relazione con l’aumento dell’incidenza dei fattori di rischio nella popolazione.
8 giorni 
14 giorni 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze 
Le ferite che guariscono per prima intenzione dovrebbero essere lasciate coperte per le prime 48 ore. 
•Dealey C (2005) The Care of Wounds. A guide for nurses. 3rd edn. Blackwell Publishing, Oxford. 
•Singer A, Hollander J (2003) Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-based Guide. FA Davis company, Philadelphia 
Guarigione della ferita
In presenza di una Deiscenza di Ferita chirurgica il processo di guarigione risulta ovviamente prolungato a causa dell’incremento delle dimensioni e dell’area della ferita. 
Valutazione dello stato e dei progressi della Deiscenza della ferita chirurgica 
Quando viene valutata una ferita annotare i seguenti dati: 
•Posizione anatomica della ferita e tipologia di intervento chirurgico 
•Dimensioni della ferita (supportata da fotografie) 
•Tipologia di tessuto presente sul letto della ferita (necrotico, slough, granulazione, epitelio) e altre strutture o materiali (suture, ossa, tendini, ematoma, etc) 
•Livello di essudato e tipologia 
•Livello di dolore 
•Odore e relative cause (tessuto necrotico, infezione) 
•Segni di infezione (eritema di grado severo, febbre, pus, > dolore) 
•Condizioni della cute perilesionale (edema, eritema, macerazione, escoriazione) 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
CLASSE I/PULITO 
•Intervento che non interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico o genitourinario e che non incontra processi infiammatori. Interventi secondari a traumi non penetranti rientrano in questa categoria. 
CLASSE II/PULITO - CONTAMINATO 
•Intervento sull’apparato respiratorio, gastroenterico o genitourinario in assenza di infezione. Includono interventi sul tratto biliare appendice vagina e orofaringe in assenza di infezioni in atto. 
CLASSE III/CONTAMINATO 
•intervento secondario a ferita aperta o trauma recente, intervento che interessa il tratto gastrointestinale in presenza di importante spandimento del contenuto intestinale, intervento sul tratto biliare o genitourinario in presenza di bile o urina infetta, interventi in presenza di un processo infiammatorio acuto non purulento. 
CLASSE IV/SPORCO - INFETTO 
•Intervento secondario a trauma in presenza di tessuto devitalizzato, corpi estranei, contaminazione fecale, ferita sporca o di vecchia data, Presenza di un processo infiammatorio acuto purulento. 
CLASSE DELL’INTERVENTO 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
DEFINIZIONE DI INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO 
I criteri per la definizione di infezione del sito chirurgico sono quelli proposti dal CDC di Atlanta nel 1992. 
(Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR: Guideline for Prevention of 
Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital 
Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97-132. ) 
INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO LIMITATA ALLA SEDE DI INCISIONE -INFEZIONE SUPERFICIALE. 
Infezione che si manifesta entro 30 giorni dalla data dell’intervento e infezione che coinvolge solo cute o tessuti sottocutanei nell’area di incisione e presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: 
•Secrezione purulenta dall’incisione, con o senza conferma del laboratorio 
•Isolamento di microrganismi da colture ottenute in modo asettico di fluidi o tessuti dell’area di incisione 
•Almeno uno dei seguenti segni o sintomi di infezione: dolore o sensazione di tensione, tumefazione localizzata arrossamento, calore e riapertura intenzionale della ferita ad opera del chirurgo, a meno che la coltura dell’incisione sia negativa 
•Diagnosi di SSI superficiale formulata dal chirurgo o dal medico curante. 
Non riportare come SSI le seguenti condizioni: 
•Microascessi dei punti di sutura (minima infiammazione e secrezione limitata ai punti di sutura 
•Infezione in sede di episiotomia e/o circoncisione del neonato 
•Ustioni infette 
•SSI dell’incisione che si estende alla fascia ed ai muscoli vicini (da considerarsi SSI profonde) 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Le ferite chirurgiche
INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO LIMITATA ALLA SEDE DI INCISIONE – INFEZIONE PROFONDA. 
Infezione che si manifesta entro 30 giorni dalla data dell’intervento in assenza di impianto protesico, ovvero entro 1 anno in presenza di impianto protesico o altro corpo estraneo e/o se correlata all’operazione e infezione che coinvolge i tessuti molli profondi ( es. fascia e muscoli adiacenti ) limitrofi all’incisione e presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: 
•Secrezione purulenta a partenza dai tessuti profondi ma non coinvolgenti organi o spazi limitrofi all’incisione 
•Incisione profonda spontaneamente deiscente o deliberatamente aperta dal chirurgo quando il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (>38°) dolore e/o tensione localizzata a meno che la coltura del sito sia negativa 
•Incisione profonda spontaneamente deiscente o deliberatamente aperta dal chirurgo quando il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (>38°) dolore e/o tensione localizzata a meno che la coltura del sito sia negativa 
•Diagnosi di SSI profonda formulata dal chirurgo o dal medico curante 
Note 
•Classificare come SSI profonde le infezioni che coinvolgono sia gli strati superficiali che profondi della sede di incisione 
•Classificare una SSI coinvolgente organi e spazi che dreni attraverso l’incisione come SSI limitata alla sede di incisione profonda 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Le ferite chirurgiche
INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO CHE COINVOLGE ORGANI E SPAZI 
Infezione che si manifesta entro 30 giorni dalla data dell’intervento in assenza di impianto protesico, ovvero entro 1 anno in presenza di impianto protesico o altro corpo estraneo e/o se correlata all’operazione e infezione che coinvolge oltre che l’incisione un qualsiasi distretto anatomico (organo o spazio) che sia stato inciso o manipolato durante l’intervento e presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: 
•Secrezione purulenta da un tubo di drenaggio posizionato all’interno di un organo o spazio 
•Isolamento di microrganismi da colture ottenute in modo asettico da fluidi o tessuti provenienti o appartenenti ad organi o spazi 
•Isolamento di microrganismi da colture ottenute in modo asettico da fluidi o tessuti provenienti o appartenenti ad organi o spazi 
•Diagnosi di SSI coinvolgente organi e spazi formulata dal chirurgo o dal medico curante 
Legenda 
•Definizione del National Nosocomial Infection Surveillance: corpo estraneo impiantabile, non bio-derivato (es. Protesi di Valvole Cardiache, Protesi Vascolari non Untane, Cuore meccanico, Protesi d’anca) che sia permanentemente posizionato nel paziente durante l’intervento chirurgico. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Le ferite chirurgiche
Per assicurare il normale processo di guarigione, il letto della ferita ha bisogno di essere ben vascolarizzato, libero da tessuto devitalizzato, senza processi infettivi in corso e umido. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
E’ necessario interpretare ciò che si osserva in relazione a ciò che sta avvenendo sotto la pelle. 
Nel momento in cui una secrezione purulenta diventa visibile, oppure una cellulite appare evidente, l’infezione si è già instaurata. 
La presenza di febbre e leucocitosi associate ad una ferita rappresenta un indicatore variabile di un’infezione generalizzata. 
L’infezione di una ferita che si verifica al di sotto di un muscolo o delle fasce muscolari, o sotto uno spesso strato di tessuto sottocutaneo non infetto (come nei pazienti obesi) può presentarsi in ritardo, oppure non presentare molti dei segni locali d’infezione indicati sopra. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
COMPLICANZE DELLE FERITE CHIRURGICHE 
SIEROMA (raccolta di siero dovuto ad inadeguato controllo dei vasi linfatici durante l’intervento) 
EMATOMA (raccolta di sangue, più comune del Sieroma, dovuto a inadeguata emostasi/diatesi emorragica, uso di anticoagulanti) 
Deiscenza della ferita chirurgica o della fascia 
Infezione della ferita chirurgica 
Reazioni allergiche 
Problemi vari 
Entrambe possono causare la deiscenza della ferita chirurgica e la prediscposizione all’infezione (i batteri hanno accesso ai tessuti profondi e sono liberi di moltiplicarsi all’interno dell’essudato) 
•Precoce o tardiva 
•Deiscenza parziale o complessa 
•Deiscenza dei piani superficiali o profondi 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
FERITE ACUTE - PRIMARIE 
CRITERIO 
PUNTEGGIO MEDIO 
Cellulite 
8 o 9 
Pus/ascesso 
Ritardata guarigione 
6 o 7 
Eritema indurimento 
Essudato ematico purulento 
Cattivo odore 
Essudato sieropurulento 
Degenerazione/espansione della ferita 
> Della temperatura cutanea locale 
4 o 5 
Edema 
Essudato sieroso con eritema 
Gonfiore con > del volume di essudato 
Dolore/irritazione inattersi 
FERITE ACUTE - SECONDARIE 
CRITERIO 
PUNTEGGIO MEDIO 
Cellulite 
8 o 9 
Pus/ascesso 
Ritardata guarigione 
6 o 7 
Eritema indurimento 
Essudato ematico purulento 
> Volume di essudato 
Cattivo odore 
Pocketing 
Essudato sieroso purulento 
Discolorazione 
4 o 5 
Tessuto di granulazione friabile con facilità a sanguinare 
> Temperatura cutanea locale 
Edema 
Dolore/infiammazione inatteso 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
•CELLULITE 
•La cellulite è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei 
•tessuti sottocutanei, caratterizzata da dolore locale, irritazione, edema ed eritema’. 
•I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più importanti (classificati 8-9) in questo tipo di ferita e possono essere considerati come diagnostici di un’infezione. 
•ERITEMA 
•Un eritema di grado severo può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno ad una ferita 
•ESSUDATO PURULENTO 
•E’ universalmente accettato che la presenza di pus e/o di ascesso o di una secrezione purulenta sta ad indicare la presenza di un’infezione. 
Melling A, Hollander DA, Gottrup F. “Identificazione delle ferite chirurgiche infette durante la guarigione per prima intenzione” in Romanelli M et al. “Identificazione dei criteri per le ferite infette”. EWMA 2005. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
Cellulite/erit 
ema 
Secrezione 
purulenta 
• L’identificazione del tasso di infezione dipende dai criteri utilizzati4. 
11. Ayliff GAJ, Brightwell KM, Collins BJ, et al. Surveys of hospital infection in the Birmingham region. J Hygiene (Cambridge). 1977;79:299–314. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
STORICO DIVISIONE CHIRURGIA GENERALE (IEO) 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione 
MEDICATIO RARA LAPAROTOMICA
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione 
VII GIORNATA (NESSUN CAMBIO)
STORICO DIVISIONE CHIRURGIA GENERALE (IEO) 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
SCALE DI VALUTAZIONE DELLE INFEZIONI 
Definizioni soggettive delle ferite infette hanno portato allo sviluppo di due sistemi di classificazione delle ferite. 
•ASEPSIS 
•Southampton Wound Assessment Scale 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Southampton Wound Assessment Scale 
Il SWAS è utilizzato per la sorveglianza in comunità delle complicanze della ferita chirurgica per gli interventi di ernia inguinale. 
Per l’analisi, le ferite sono state riclassificate in quattro categorie di complicanze: 
•Guarigione normale. 
•Complicanza minore. 
•Infezione della ferita (ferite graduate IV o V, o ferite trattate con antibiotici dopo la dimissione dall’Ospedale, indipendentemente dalla classificazione della ferite assegnata dall’infermiere). 
•Ematoma (ferita o ematoma scrotale che richiede aspirazione o evacuazione). 
GRADO 
ASPETTO DELLA FERITA 
0 
Normale guarigione 
I 
Normale guarigione con lieve livido o eritema 
A 
Livido (piccola estensione) 
B 
Livido (consistente estensione) 
C 
Lieve eritema 
II 
Eritema e altri segni d’infiammazione 
A 
In un punto circoscritto 
B 
Intorno alla sutura 
C 
Lungo la ferita 
D 
Intorno alla ferita 
III 
Fuoriuscita di essudato sieroso o siero ematico 
A 
In un punto circoscritto (<2 cm) 
B 
Lungo la ferita (>2 cm) 
C 
Grande volume di essudato sieroso o siero ematico 
D 
Fuoriuscita prolungata (>3 giorni) 
IV 
Complicanze maggiorn: pus 
A 
In un punto circoscritto (< 2 cm) 
B 
Lungo la ferita (> 2 cm) 
V 
Infezione profonda o severa della ferita con o senza separazione dei tessuti (deiscenza). Necessità di aspirazione dell’ematoma. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
ASEPSIS 
Per calcolare lo score bisogna osservare la eventuale presenza sulla ferita di essudato sieroso, eritema, essudato purulento o deiscenza e valutare per ciascuno di questi segni la proporzione di ferita interessata durante i primi sette giorni dopo l’intervento. 
Per calcolare il punteggio ASEPSIS globale si sommano i punti totalizzati nella prima settimana postoperatoria, con i punti relativi ad eventuali altre condizioni indicative di infezione della ferita chirurgica (somministrazione di antibiotici per trattare l’infezione, drenaggio di pus in anestesia locale, isolamento batterico, prolungamento dell’ospedalizzazione) che si manifestino nei primi 15 giorni dopo l’intervento. 
In base al punteggio globale ASESPIS si possono individuare le seguenti categorie: 
•0-10 = guarigione soddisfacente 
•11- 20 = disturbo di guarigione 
•21-30 = infezione minore della ferita 
•31-40 = infezione moderata della ferita 
•> 40 = infezione severa della ferita 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
ASEPSIS (modalità di calcolo)3 
Passaggio 1 - Punteggio ASEPSIS relativo all’osservazione della ferita durante la prima settimana. 
1° medicazione. Data 
2° medicazione. Data 
Eseguito campione per esame colturale? 
 Si 
 No 
Eseguito campione per esame colturale? 
 Si 
 No 
Caratteri ferita 
Proporzioni ferita interessata 
Caratteri ferita 
Proporzioni ferita interessata 
0 
<20 
20- 39 
40- 59 
60- 79 
>80 
0 
<20 
20- 39 
40- 59 
60- 79 
>80 
Essudato sieroso 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
Essudato sieroso 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
Eritema 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
Eritema 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
Essudato purulento 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
Essudato purulento 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
Deiscenza 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
Deiscenza 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
Punteggio totale 1° settimana x 5 = ASEPSIS Score 
Numero medicazioni 
9 (3 + 6, punteggio totale 1° settimana) x 5 = 22,5 
2 (Numero medicazioni) 
3. Regione Emilia Romagna. “Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico”. Aprile 2006. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
ASEPSIS (modalità di calcolo) 
Passaggio 2 – Al punteggio calcolato in base all’osservazione/medicazione, vanno, dopo 15 giorni di follow-up, sommati gli eventuali punti aggiuntivi relativi alle seguenti osservazioni: 
PUNTI ADDIZIONALI ALL’ASEPSIS SCORE 
Se antibiotici per infezione della ferita (10 punti) 
10 
Se drenaggio di pus in anestesia locale (5 punti) 
0 
Se isolamento batterico (10 punti) 
0 
Se prolungamento della degenza per oltre 14 giorni (5 punti) 
0 
ASEPSIS WOUND SCORE calcolato al settimo giorno dall’intervento 
23 
TOTALE punteggio 
33 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
ASEPSIS (modalità di calcolo) 
CATEGORIA DI INFEZIONE IN BASE ALL’ASEPSIS 
In base al punteggio globale ASEPSIS si possono individuare le seguenti categorie: 
0 – 12 
Guarigione soddisfacente 
11 – 20 
Disturbo di guarigione 
21 – 30 
Infezione minore della ferita 
31 – 40 
Infezione moderata della ferita 
40 
Infezione severa della ferita 
Il punteggio totale è di 33 e la ferita viene classificata come “Infezione moderata della ferita”. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE ACUTE 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
T Tessuto necrotico o devitalizzato 
La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato ostacola la guarigione: impedisce la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; è focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, ostacola meccanicamente la contrazione e disturba il processo di riepitelizzazione.
T Tessuto necrotico o devitalizzato 
La rimozione del tessuto necrotico è un elemento chiave della Wound Bed Preparation per due motivi: 
•Promuove la riparazione della perdita di sostanza 
•Contrasta la proliferazione batterica che rallenta o impedisce la guarigione della ferita 
Rimozione del tessuto non vitale 
Chirurgico 
Enzimatico 
Autolitico 
Toelette chirurgica 
Collagenasi 
Idrogeli 
Tempo di permanenza della medicazione 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
I 
Infezione o infiammazione 
L’infezione ostacola la guarigione della ferita contribuendo alla sua cronicizzazione; la continua presenza di microrganismi virulenti porta a una risposta infiammatoria massiccia e persistente e l’aumento di citochine e di attività proteasica, unito alla ridotta attività dei fattori di crescita, 
contribuisce a danneggiare l’organismo ospite.
I Infezione o infiammazione 
CONTAMINAZIONE 
Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata. 
COLONIZZAZIONE 
Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita. 
INFEZIONE La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione. 
COLONIZZAZIONE CRITICA 
Condizione in cui la carica batterica raggiunge un livello in cui interferisce con la guarigione, ma non produce i classici segni e sintomi di infezione. 
-Fase di passaggio dalla colonizzazione all’infezione 
-Transizione verso una persistenza batterica / infiammazione cronica 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
La diagnosi di COLONIZZAZIONE CRITICA1 è fatta in base a due principali segni: 
•Cessazione nella progressione verso la guarigione (nonostante la ferita riceva ciò che è considerato una terapia efficace); 
•Assenza di cellulite. 
Altri segni a sostegno di questa definizione sono: 
•Tasso di essudato presente sulla ferita; 
•Odore anormale; 
•Variazione nel colore dell’essudato (spesso macchie verdi/blu); 
•Eccessivo tessuto di granulazione (discolorazione, rosso opaco/rosso brillante); 
•Letto della ferita pallido, edematoso che non appare granuleggiante; 
•> del dolore. 
10. Kingsley A. “The Wound Infection Continuum and its Application to Clinical Practice”. Ostomy Wound Manage. 2003 Jul;49(7A Suppl):1-7. 
WOUND INFECTION CONTINUUM 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Traslocazione Batterica 
Quorum Sensing 
Biofilm 
INFEZIONE 
PROGRESSIONE VERSO L’INFEZIONE 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo metabolico ed immunologico che serve come una barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono nel suo interno11. 
La concentrazione batterica all’interno del cieco raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci. 
Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera intestinale. 
2. BIBLIOGRAFIA: MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1- 11. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
•TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente Ematico2. 
4. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie metaboliche o processi cellulari specifici13. 
QUORUM SENSING 
6. Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-137 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
•Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato microbico, caratterizzato da una comunità sessile di cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed al gene trascrizionale quando si confronta con le loro libere controparti15. 
•I Biofilms proteggono i microrganismi dalle perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione tra microbi e maggiore virulenza. 
BIOFILM 
8. Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
M 
Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi 
La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali, mentre l’eccesso di essudato causa la macerazione dei margini della ferita e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca l’azione dei fattori di crescita.
ESSUDATO I liquidi prodotti da una ferita acuta giocano un ruolo fondamentale nel processo di guarigione delle ferite (Bale et al, 2000). Tuttavia, una eccessiva perdita di liquidi dalla ferita ha un effetto negativo sul processo di guarigione (Cameron, 2004; Scanlon, 2004). L’eccessiva produzione di essudato può essere attribuita a: 
•Infezione della ferita 
•Colonizzazione critica 
•Presenza di una fistola 
•Deficit nutrizionali 
•Scompensi cardiaco o renale 
•Ipertensione venosa/linfedema 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
E 
Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita 
La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita condiziona un arresto della proliferazione e della migrazione dei cheratinociti perilesionali, con conseguente mancata chiusura della lesione.
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
Le ferite chirurgiche
Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
N 
Stato nutrizionale del paziente 
La guarigione della ferita è pesantemente influenzata dallo stato nutrizionale del paziente e la sua importanza non deve essere sottostimata
•Adeguato apporto proteico (produzione di Collagene) 
•Grassi (sono richiesti per assicurare la normale formazione delle cellule) 
•Carboidrati (forniscono l’energia richiesta durante la replicazione cellulare) 
•Vitamine e minerali (Zinco, Ferro e Vit. C: vitali per il processo di guarigione della ferita) 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
“NIL BY MOUTH9” 
•Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio 
•Protezione dell’anastomosi chirurgica 
•Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica 
•Il digiuno rende permeabile la barriera immunologica intestinale 
•Dopo 12 ore di digiuno > la carica batterica intestinale (già 1012 organismi per millilitro di feci). 
ALIMENTAZIONE PRECOCE 
•Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore 
•L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti 
•L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica 
•L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite 
•L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie 
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5. 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
Dry 
Wet 
Necrotic 
Sloughy 
Ephiteliasing 
Granulating 
Moist 
Debride 
Absorbe 
Protect & hydrate 
timining della lesione 
Idrogel + Alginato 
Alginato + Ag 
Idrofibra + Ag 
Alginato + Ag Idrofibra + Ag Idrocolloide 
Medicazioni ogni 24/48h (essudato +++/++) 
Medicazioni ogni 48/72h 
(essudato ++/+) 
Medicazioni ogni 72h/7gg (essudato +/-) 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
MEDICAZIONI AVANZATE
TRATTAMENTO 
Le Ferite infette devono essere aperte, esplorate, drenate, irrigate, toelettate (evitare trattamenti con H2O2 e medicate) 
Incisione e drenaggio 
Debridement 
Le ferite profonde necessitano di medicazioni oltre 3 volte al giorno (degenza ospedaliera prolungata, tempo infermieristico, > costo materiale per medicazioni) 
Utilizzo di medicazioni avanzate 
Antibiotici soltanto se il tessuto perilesionale è infiammato oppure se sono presenti segni sistemici di infezione 
Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
“Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…” 
T.D. Turner, 1984
Medicazione avanzata - Definizione 
“Materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Tendenza ad interagire con la sede della lesione ed a stimolare ua reazione specifica”
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE 
CONOSCENZA DEI PRODOTTI 
Rimozione della causa (es. nelle D.I.C., nelle D.A.C. e nelle Ulcere da Pressione) 
Consentire il riassorbimento di essudato 
Fornire un microambiente umido 
Sterilità 
Riduzione del dolore 
Facilità alla rimozione
IDROFIBRE 
Le idrofibre sono formate da carbossimetilcellulosa, lavorate e confezionate in forma di placche o nastri non tessuti. A contatto con l’essudato della ferita, la medicazione assorbe e interagisce con il flui do, formando un gel soffice, idrofilico, gas permeabile, capace di intrappolare nella sua struttura i batteri e di conformarsi precisamente al letto della ferita. 
L’aspetto ricorda un idrogel su supporto, ma l’idrofibra non permette il rilascio di soluti e liquidi, preservando la cute perilesionale dalla macerazione. La sua alta capacità assorbente, infine, permette di aumentare l’intervallo di cambio della medicazione. Se confrontate con altre medicazioni con prestazioni molto simili, come gli alginati, le idrofibre sembrano essere vantaggiose in termini di un intervallo di cambio più lungo e, quindi, di costo-efficacia. 
Possono essere utilizzate nella maggior parte di ferite abbondantemente essudanti e granuleggianti. 
Lesioni molto essudanti, infette 
Non utilizzare su lesioni asciutte 
È necessaria una medicazione secondaria
AQUACEL AG® (CONVATEC) 
COMPOSIZIONE 
Idrofibra + Argento 
Medicazione assorbente impregnata con argento e dotata di proprietà antimicrobiche. L’argento contribuisce alla formazione di un adeguato ambiente antimicrobico; assorbe una notevole quantità di essudato.
DURAFIBER® (SMITH & NEPNHEW) 
COMPOSIZIONE 
Cellulosa Etilsolfonata 
È indicata come medicazione assorbente e gelificante per la gestione di lesioni croniche e acute, a spessore totale, parziale o superficiale, essudanti e granuleggianti come per esempio: ulcere agli arti inferiori; ulcere da pressione; ulcere diabetiche; ferite chirurgiche; ferite che cicatrizzano per seconda intenzione; siti di prelievo cutaneo; ferite tunnelizzate e fistole; ustioni a spessore parziale; lesioni traumatiche e lesioni tendenti al sanguinamento quali ferite sbrigliate chirurgicamente o meccanicamente.
MEDICAZIONI A BASE DI PHMB 
La POLIESAMETILENBIGUANIDE (PHMB) è una molecola della famiglia delle BIGUANIDI (di cui fa parte anche la CLOREXIDINA), con spettro d’azione molto vasto e attività anche nei confronti dell’HIV. Agisce sulla membrana cellulare dei microorganismi (ma anche dei fibroblasti e cheratinociti) danneggiandola. Non sono note forme di resistenza al PHMB, grazie al suo ampio e rapido spettro d’azione aspecifico.
PRONTOSAN® (BBRAUN) 
La betaina è un tensioattivo efficace e particolarmente ben tollerato che disgrega il biofilm e scioglie le patine riducendo così la contaminazione della superficie della ferita da parte di batteri e detriti cellulari. 
La PHMB è una sostanza antimicrobica efficace e straordinariamente 
ben tollerata che inibisce la crescita dei microorganismi 
e riduce la patina (bioburden). 
COMPOSIZIONE 
Propil-Betaina, Poliesanide
KENDALL KERLIX® (COVIDIEN) 
COMPOSIZIONE 
Polyhexamethylene Biguanide (PHMB) 
Kendall Kerlix A.M.D. Antimicrobial Dressing contiene PHMB (Polyhexamethylene Biguanide) un componente antimicrobico efficace contro la progressione e la colonizzazione batterica.
CUTIMED SORBACT® (BSN MEDICAL) 
Cutimed Sorbact è stato progettato per captare e rimuovere in modo efficace i batteri ed altri microrganismi da ferite essudanti colonizzate, contaminate o infette. Le medicazioni sono costituite da un tessuto impregnato di DACC (dialchilcarbamoilcloruro), una sostanza fortemente idrofobica che induce i microrganismi a legarsi velocemente e in modo efficace alle fibre della medicazione. 
Il principio Sorbact si basa sul fenomeno fisico dell’interazione idrofobica. Le particelle idrofobiche (idrorepellenti) tendono naturalmente ad aggregarsi in presenza di un ambiente umido. I microrganismi che potrebbero ostacolare la guarigione della ferita hanno queste caratteristiche idrofobiche; di conseguenza vengono irreversibilmente captati dalle medicazioni Cutimed Sorbact. 
COMPOSIZIONE 
DACC (Dialchilcarbamoilcloruro)
IDROCOLLOIDI 
Gli idrocolloidi sono stati le prime medicazioni “avanzate” prodotte nel mondo e sono derivati dai dispositivi per la gestione di stomie. 
Queste medicazioni sono composte di carbossimetilcellulosa, gelatina e pectina, sono disponibili sotto forma di fogli, paste e granuli e sono indicate per ferite granuleggianti o con necrosi umide, poco secernenti; la loro capacità di adsorbenza dipende comunque dalla loro composizione e varia da prodotto a prodotto). 
A contatto con l’essudato, i composti gelificano: maggiore è la quantità di essudato, maggiore è la produzione di gel, con conseguente aumento del volume dello stesso e maggiore capacità di conformabilità della medicazione al letto dell’ulcera. Il gel colloidale, inoltre, per effetto del gradiente osmotico, assorbe il soluto contenuto nell’essudato e formato dai prodotti di degradazione cellulare e dai batteri. Esso è simile al pus, sia per il suo aspetto sia per l’odore, risultando sgradevole in molti casi.
DUODERM® (CONVATEC) 
COMPOSIZIONE 
Medicazione a base di idrocolloidi 
Duoderm a formula di gel controllato è una medicazione a base di idrocolloidi formata da uno strato interno di idrocolloidi (a diretto contatto con la ferita) contenuta in una matrice di polimeri adesivie da uno strato di schiuma in poliuretano all’esterno. 
Ambiente umido 
Processo di cicatrizzazione 
Sbrigliamento autolitico
ALGINATI 
Queste medicazioni sono costituite da fibre polisaccaridiche di acido alginico derivato dalle alghe brune marine o da carbossimetilcellulosa (CMC). 
Assorbendo l’essudato per capillarità, scambiano progressivamente gli ioni calcio, contenuti nelle fibre, con gli ioni sodio, presenti nell’essudato stesso, ciò fa sì che le fibre di alginato modifichino la loro struttura, gelificando.
CALGITROL® (BBRAUN) 
Una matrice di alginato con ioni argento che fornisce un’efficacia antimicrobica generale. 
Uno strato di schiuma di poliuretano che permette l’assorbimento dell’essudato della ferita. 
COMPOSIZIONE 
Medicazione di Alginato con Argento
CARATTERISTICHE DEGLI ALGINATI 
INDICAZIONI D’USO 
PRECAUZIONI 
NOTE 
•Disponibili sotto forma di nastri o placche. 
•Utilizzati in ferite acute ed ulcere con essudato medio- alto (possono assorbire fluidi fino a 15-20 volte il loro peso). 
•Utili nello sbrigliamento del tessuto necrotico e nella riduzione della carica batterica, tramite un processo di “sequestro” cellulare. 
•Possono essere utilizzati in tratti sottominati e in sinus per facilitare il drenaggio dell’essudato e impedire una prematura chiusura del sinus stesso. 
Non utilizzare in ferite/ulcere con essudato nullo o scarso. Se alla rimozione la medicazione è adesa al letto della ferita, considerare un intervallo di cambio più lungo (se ciò è compatibile con le indicazioni cliniche) o un altro tipo di medicazione (meno 
adsorbente). 
•Disponibile anche con antisettici a base di argento. Possono essere tagliate per essere conformate. 
•I diversi rapporti percentuali di acido mannuronico e glucuronico costituiscono il razionale delle proprietà degli alginati di diverse aziende: quelli più ricchi di acido mannuronico tendono a gelificare prima e di più rispetto a quelli con una più alta percentuale di acido glucuronico. 
•Necessitano di una medicazione secondaria come schiume di poliuretano o film (a seconda della quantità di essudato presente).
MEDICAZIONI BIOATTIVE 
Il micro-ambiente presente nelle ferite croniche è caratterizzato da elevati livelli di enzimi, soprattutto delle metallo proteasi di matrice (MMP), e da una precoce denaturazione dei fattori di crescita. 
Un meccanismo di riduzione dei livelli di MMP è quello di mantenere tra 7 e 4 il pH del tessutodi granulazione, controllando in tal modo non soltanto l’attività degli enzimi, ma anche la replicazione batterica. 
Le MMP sono in grado di degradare tutte le componentidella matrice strutturale del tessuto di granulazione. 
Con COLLAGENE 
Con ACIDO IALURONICO 
Con FATTORI DI CRESCITA
PROMOGRAN® (SYSTAGENIX) 
E’ un prodotto sterile ed assorbente, composto di ORC (45%) e Collagene (55%) di origine bovina liofilizzati. In presenza di essudati si trasforma in un morbido gel conformabile, completamente biodegradabile e bioriassorbibile. 
La matrice PROMOGRAN* modula e riequilibra l'ambiente della ferita attraverso l’azione unica e sinergica di Collagene & Cellulosa Ossidata Rigenerata: 
A) Binding ed inattivazione delle Proteasi, identificate come sostanze nocive nelle lesioni di varia eziologia. 
B) Binding e protezione dei fattori di crescita endogeni. Questi fattori di crescita naturali vengono rilasciati attivi nella ferita, mentre le proteasi nocive rimangono inattive durante la biodegradazione della matrice PROMOGRAN*. 
COMPOSIZIONE 
Matrice modulante di Proteasi
CARATTERISTICHE DELLE MEDICAZIONI BIOATTIVE CON COLLAGENE 
INDICAZIONI D’USO 
PRECAUZIONI 
NOTE 
•Disponibili sotto forma di placca (quelle a base di cellulosa ossidata rigenerata e collagene bovino possono essere presenti anche nella forma con antisettico a base di argento), di fogli, di unguenti (a base di amidi). 
•Indicate in ferite non infette (quelle senza antisettico), granuleggianti e moderatamente essudanti, in ferite in stand by, più o meno ricoperte da tessuto fibrinoso. 
•Se utilizzate in ferite non secernenti, inumidirle con soluzione salina. 
•Non utilizzarle in ferite iperessudanti (il prodotto si consuma rapidamente). 
•Non utilizzare in caso di allergie al principio attivo (componente di origine animale). 
•Necessità di una medicazione secondaria, per esempio base di schiuma di poliuretano. 
•Le medicazioni a base di cellulosa ossidata rigenerata, hanno proprietà emostatiche. I residui di queste ultime medicazioni, al momento di rinnovarle, non vanno rimossi con la detersione.
PROMOGRAN® (SYSTAGENIX) 
WOUNDCHEK™ Protease Status é un test immunocromatografico per analisi in vitro, con risultati leggibili visivamente, per la determinazione qualitativa dell’attivitá delle proteasi infiammatorie prodotte dai neutrofili nei campioni liquidi prelevati da ferite croniche mediante tampone.
Le ferite chirurgiche
HYALOFILL® (FIDIA) 
COMPOSIZIONE 
Alginato di Sodio e Hyaff (estere dell’Acido Ialuronico) 
Hyalofill-F è una medicazione altamente assorbente in tessuto fibroso, interamente composta da HYAFF, un estere dell'acido ialuronico, una molecola naturalmente presente nella matrice extracellulare e che costituisce uno dei principali componenti della pelle umana. 
A contatto con la lesione Hyalofill-F si trasforma in un morbido gel idrofilico, che, conformandosi alla ferita, contribuisce la formazione di un microambiente in grado di promuovere il processo di riparazione tissutale. Il gel idrofilico a base di HYAFF mantiene un ambiente umido sulla superficie della ferita promuovendo una cicatrizzazione rapida ed indolore. Hyalofill-F, inoltre, si adatta bene ai contorni della ferita e può essere facilmente tagliato nelle forme più opportune, senza sfilacciarsi.
HYALOGRAN® (FIDIA) 
COMPOSIZIONE 
Alginato di Sodio e Hyaff (estere dell’Acido Ialuronico) 
Una volta applicati, i granuli Hyalogran, si trasformano in un morbido gel colloidale che si adatta alla superficie della lesione, contribuendo a creare nel microambiente della ferita, le condizioni ideali per l'attivazione dei processi riproduttivi naturali. 
Hyalogran è di facile applicazione e rimozione. E' particolarmente adatto per il trattamento di ferite secernenti e purulente: il materiale batterico e i detriti cellulari eventualmente presenti in tali ferite vengono inglobati nei granuli che, idratandosi, formano un gel. Al momento della sostituzione il materiale inglobato viene così eliminato.
CARATTERISTICHE DELLE MEDICAZIONI BIOATTIVE CON ACIDO IALURONICO 
INDICAZIONI D’USO 
PRECAUZIONI 
NOTE 
•Disponibili sotto forma di placca. 
•Indicate in ferite con tessuto di granulazione presente e valido. 
Non utilizzare in caso di ferite 
infette. 
•Deve essere utilizzata una medicazione secondaria di copertura, a seconda della quantità di essudato presente. 
•All’inizio del trattamento, se la ferita è molto secernente, può essere necessario un cambio di medicazione giornaliero; successivamente gli intervalli di cambio possono essere allungati. A contatto con l’essudato, la medicazione gelifica, conformandosi al letto della ferita.
MEDICAZIONI A BASE DI IDIO 
Attualmente le medicazioni iodofore utilizzano come principi attivi lo IODOPOVIDONE e il CADEXOMERO IODICO. 
L’uso dello iodopovidone è quanto mai controverso: alcuni studi riportano un ritardo nel processo di guarigione, mentre altri mostrano risultati incoraggianti in merito. 
Queste medicazioni non andrebbero usate in soggetti che hanno una accertata sensibilità/allergia allo iodio (e ai suoi composti) e in ulcere profonde e di grandi dimensioni (a causa dell’assorbi mento sistemico di iodio, che influisce sulla funzionalità tiroidea). 
Attenzione alle infezioni da Pseudomonas
Le ferite chirurgiche
Le ferite chirurgiche
IODOSORB® (SMITH & NEPHEW) 
COMPOSIZIONE 
Matrice di Cadexomero Iodico 
1. Rimuove lo slough e i detriti cellulari. 
2. Gelificando, crea un ambiente umido e pulito favorendo la riduzione dei tempi di guarigione 
3. Altamente assorbente: la matrice di cadexomero può assorbire fino a 6 volte il suo peso 
4. Riduce il rischio di macerazione 
5. Riduce la frequenza di cambio della medicazione 
6. Rilascio di iodio controllato e prolungato (in relazione alla quantità di essudato) 
7. Biodegradabile. 
8. Riduzione della carica batterica.
IDROGEL 
Gli idrogel sono composti da polimeri idrofilici derivati da gelatina, polisaccaridi, complessi poli-elettroliticie polimeri derivati da esteri metacrilati. Interagiscono con le soluzioni acquose espandendosi senza dissolversi (sono composti per più del 90% di acqua). Tale proprietà è tipica degli idrogel di seconda generazione, che hanno la capacità non solo di cedere acqua ma anche (in una certa misura) di assorbirla. 
Gli idrogel sono utilizzati in ferite scarsamente essudanti, con prevalenza di tessuto necrotico, data la loro capacità di sbrigliare il tessuto non vitale. 
Sono da preferire ai composti a base di collagenasi per lo sbrigliamento di ferite necrotiche e secche, dato che quegli enzimi non possono essere rilasciati in assenza di essudato.
NUGEL® (SYSTAGENIX) 
È un gel trasparente, idroattivo, amorfo contenente alginato di sodio cnhe idrata i tessuti necrotici e fibrinosi. 
•Favorisce lo sbrigliamento 
•L’alginato presente all’interno favorisce l’assorbimento e migliora la gestione dell’essudato
NORUXOL® (SMITH & NEPHEW) 
COMPOSIZIONE 
Collagenasi 
Detersione enzimatica delle piaghe necrotiche. Uno strato di Noruxol di circa 2 mm di spessore deve essere applicato con la medicazione o direttamente sull'area leggermente inumidita, una volta al giorno. Coprire la superficie della lesione per assicurare il contatto. Non è necessario applicare un abbondante strato di prodotto sulla lesione poiché questo non favorisce il progredire della detersione. Generalmente è sufficiente cambiare la medicazione una volta al giorno salvo diverso parere del medico.
TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA 
La Terapia a Pressione Negativa è un sistema non invasivo, dinamico ed esclusivo che contribuisce a promuovere la guarigione delle ferite. L’unità terapeutica somministra al sito della ferita una pressione negativa (subatmosferica) mediante un tubo che contrae una medicazione in schiuma (oppure in garza) in modo continuo o intermittente (per esempio, somministrando la pressione per cinque minuti e interrompendola per due), a seconda del tipo della ferita trattata e degli obiettivi clinici.
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Le ferite chirurgiche

  • 1. LE FERITE CHIRURGICHE MEDICAZIONI, INFEZIONI E DEISCENZE Mario ANTONINI Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care - USL 11 Empoli Prof. Università degli Studi di Firenze
  • 2. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze Per guarigione si intende la “Restitutio ad integrum” di un tessuto danneggiato. La guarigione di una ferita può avvenire: Per prima intenzione: quando i margini della ferita sono a stretto contatto. Guariscono in modo rapido lasciando una cicatrice spesso poco visibile. Su queste ferite vengono praticate medicazioni semplici. Per seconda intenzione: quando i margini non sono approssimati con una marcata perdita di sostanza. La guarigione è ritardata e lascia una cicatrice di dimensioni variabili. Per favorire la loro guarigione, in alcuni casi, possono essere posizionati dei drenaggi. Su queste ferite vengono effettuate medicazioni complesse, anche più volte al giorno.
  • 3. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE •La medicazione è una tecnica atta a curare, proteggere una ferita, allo scopo di favorirne la riparazione e ricondurla ad uno stato di normalità. Si possono distinguere in: Medicazioni complesse Medicazioni semplici
  • 4. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze TIPOLOGIA DI MEDICAZIONE Medicazioni semplici •Sono medicazioni che vengono eseguite su ferite pulite successive a incisioni chirurgiche con secrezione minima, senza perdita di sostanza, solitamente guariscono per prima intenzione Medicazioni complesse •Sono medicazioni che vengono eseguite sulle ferite croniche successive a incisioni chirurgiche destinate a guarire per seconda intenzione
  • 5. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze Obiettivi delle medicazioni •Prevenire le infezioni delle ferite mantenendo l’asepsi durante il cambio della medicazione. •Favorire la guarigione delle ferite, sia infette che non infette, utilizzando trattamenti scaturiti dall’evidenza scientifica.
  • 6. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze Le medicazioni delle ferite chirurgiche •La medicazione di una ferita chirurgica pulita va effettuata dopo 24/48h dall’ intervento, una volta al giorno o a intervalli più lunghi. •Se la medicazione risulta sporca o bagnata va sostituita, in quanto l’ umidità e le secrezioni favoriscono la macerazione e la crescita batterica. •La medicazione di una ferita chirurgica infetta va effettuata anche più volte al giorno (>tempo infermieristico per l’assistenza, >costi dei presidi per medicazione, prolungamento della degenza ospedaliera
  • 7. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: preparazione del paziente •Informarlo sulla tecnica che si andrà ad eseguire. •Fargli assumere una posizione confortevole. •Garantire una buona esposizione della ferita senza scoprire le parti non interessate.
  • 8. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: preparazione del materiale •Approvvigionare tutto il materiale necessario per effettuare la medicazione •Carrello per medicazioni adeguatamente assemblato; •Lavabo con rubinetto a gomito •Dispenser per sapone antisettico, sapone liquido e salviette monouso •Contenitori per lo smaltimento dei rifiuti vari (rifiuti urbani, rischio biologico, taglienti) •Armadi contenenti il materiale
  • 9. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: preparazione del carrello •Pacchetto medicazione con involucro in TNT (pinza anatomica, pinza chirurgica, pinza Kelly o Kocher, forbice, coppetta metallica) •DPI (guanti sterili, guanti non sterili, mascherine, cuffie) •Antisettico (iodopovidone, clorexidina) •Antimicrobico (es. Prontosan) •Soluzione fisiologica sterile •Garze sterili •Cerotti medicati varie misure •Cerotti in TNT •Medicazioni avanzate •Bacinelle reniformi •Contenitore per taglienti •Acqua ossigenata (solo per ferite traumatiche e ascessi da drenare) •Tamponi per prelievi colturali
  • 10. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: esecuzione della medicazione •Nelle medicazioni è auspicabile che l’infermiere sia coadiuvato da una seconda unità infermieristica o altra persona di supporto che provvede all’apertura del materiale sterile ed a manipolare il materiale non sterile. •Durante l’esecuzione di medicazioni complesse sarà presente anche il medico qualora servisse effettuare la cruentazione della ferita e altre manovre di pulizia, drenaggio, zaffo etc.
  • 11. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: esecuzione della medicazione •Effettuare il lavaggio antisettico delle mani e indossare guanti monouso non sterili. •Togliere i cerotti delicatamente, eventualmente inumidendoli con soluzione fisiologica sterile, con strappi brevi e rapidi. •Rimuovere la medicazione sporca, se aderente alla ferita, bagnarla con fisiologica sterile.
  • 12. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: esecuzione della medicazione •Smaltire la medicazione contaminata e i guanti nell’apposito contenitore. •Aprire il pacchetto per le medicazioni e versare iodopovidone nella capsula. •Lavaggio antisettico delle mani. •Indossare guanti sterili. •Osservare la ferita e valutare il suo stato attribuire il punteggio di classificazione (eventualmente utilizzando le scale di valutazione delle ferite chirurgiche ASEPSIS e SOUTHAMPTON WOUND ASSESSMENT SCALE): •Non infetta •Infetta
  • 13. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: esecuzione della medicazione DETERSIONE Medicazioni semplici •Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto di soluzione fisiologica sterile. •Pulire la ferita procedendo dal centro verso l’esterno della sutura, senza mai tornare verso la sutura stessa. •Ripetere la manovra con un’ altro batuffolo di garza sterile per trattare l’ altro lato della sutura. Medicazioni complesse •Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto di soluzione fisiologica sterile. •Passare il batuffolo sulla ferita iniziando dal margine esterno verso l’interno con movimenti circolari.
  • 14. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: esecuzione della medicazione DISINFEZIONE Medicazioni semplici •Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto con l’antisettico (iodopovidone o clorexidina). Se si utilizza iodopovidone lasciare a contatto per un minuto e, successivamente, detergere con soluzione fisiologica sterile. •Passare il batuffolo sulla ferita dal centro verso l’esterno della sutura, senza mai tornare verso la sutura stessa. Medicazioni complesse •Prendere con la pinza un batuffolo di garza sterile imbevuto con l’antisettico (iodopovidone o clorexidina). Se si utilizza iodopovidone lasciare a contatto per un minuto e, successivamente, detergere con soluzione fisiologica sterile. •Passare il batuffolo sulla ferita dall’esterno verso l’interno, con movimenti circolari.
  • 15. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: esecuzione della medicazione MEDICAZIONE •In caso di ferita chirurgica infetta eventualmente posizionare medicazioni avanzate antimicrobiche. •A piatto utilizzando cerotti già pronti, oppure in alternativa posizionare garze sterili da fissare con cerotto in TNT.
  • 16. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: esecuzione della medicazione •Eseguita la medicazione l’ infermiere provvederà : •ad aiutare il paziente a rivestirsi. •alla decontaminazione dei ferri chirurgici utilizzati. •allo smaltimento dei rifiuti. •alla rimozione dei guanti e esecuzione del lavaggio sociale delle mani. •a ripristinare il materiale e riordinare il carrello. •a registrare la procedura, la classificazione della ferita, data, ora, firma ed eventuali osservazioni.
  • 17. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: esecuzione del tampone (solo per medicazioni complesse) •L’infermiere, se richiesto, esegue un tampone colturale per identificare eventuali microrganismi. •L’esecuzione del tampone deve avvenire prima delle fasi di detersione e disinfezione. •Prima di eseguire il tampone colturale rimuovere le secrezioni con garza asciutta e sterile. •Il tampone deve essere premuto sulla ferita per raccogliere le secrezioni dei tessuti.
  • 18. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze MEDICAZIONE PROCEDURA: progressione delle medicazioni nello stesso paziente •Nel caso di pazienti con ferite multiple sarà necessario procedere dall’alto verso il basso oppure dalla ferita più infetta a quella meno infetta.
  • 19. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze •Le Deiscenze delle Ferite chirurgiche sono classificate come ferite che originariamente erano chiuse con suture, agraphes metalliche, adesivi tissutali o steril strip, ma che si sono aperte rivelando i piani profondi (Dealey, 2005). •I fattori di rischio sono: •Infezione •Emostasi insufficiente con formazione di ematoma •Nutrizione insufficiente •Eccesso di essudato dovuto a infezione o edema localizzato •Apporto vascolare scadente causato da condizioni mediche acute o croniche (embolia, edema, anemia, obesità o fumo) •Stress meccanico sulla ferita causato dai movimenti del paziente, obesità, edema o pressioni localizzate (Burton, 2006).
  • 20. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze La deiscenza della ferita chirurgica può interessare soltanto gli strati cutanei superficiali, oppure essere completa ed interessare i piani profondi con esposizione delle anse intestinali (Pudner and Ramsden, 2000). Altre complicanze sono: •Prolungata degenza ospedaliera •Alta incidenza di laparocele con conseguenti re-interventi La deiscenza di una ferita chirurgica è una grave complicanza post-operatoria con un tasso di mortalità pari al 45%. L’incidenza riportata in letteratura internazionale varia dallo 0,4% al 3,5%.
  • 21. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze Nonostante i progressi nella gestione perioperatoria e nei materiali utilizzati nelle suture, l’incidenza e la mortalità per quanto riguarda la deiscenza delle ferite chirurgiche non sembra essere migliorata. Questo può essere messo in relazione con l’aumento dell’incidenza dei fattori di rischio nella popolazione.
  • 22. 8 giorni 14 giorni Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze Le ferite che guariscono per prima intenzione dovrebbero essere lasciate coperte per le prime 48 ore. •Dealey C (2005) The Care of Wounds. A guide for nurses. 3rd edn. Blackwell Publishing, Oxford. •Singer A, Hollander J (2003) Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-based Guide. FA Davis company, Philadelphia Guarigione della ferita
  • 23. In presenza di una Deiscenza di Ferita chirurgica il processo di guarigione risulta ovviamente prolungato a causa dell’incremento delle dimensioni e dell’area della ferita. Valutazione dello stato e dei progressi della Deiscenza della ferita chirurgica Quando viene valutata una ferita annotare i seguenti dati: •Posizione anatomica della ferita e tipologia di intervento chirurgico •Dimensioni della ferita (supportata da fotografie) •Tipologia di tessuto presente sul letto della ferita (necrotico, slough, granulazione, epitelio) e altre strutture o materiali (suture, ossa, tendini, ematoma, etc) •Livello di essudato e tipologia •Livello di dolore •Odore e relative cause (tessuto necrotico, infezione) •Segni di infezione (eritema di grado severo, febbre, pus, > dolore) •Condizioni della cute perilesionale (edema, eritema, macerazione, escoriazione) Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 24. CLASSE I/PULITO •Intervento che non interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico o genitourinario e che non incontra processi infiammatori. Interventi secondari a traumi non penetranti rientrano in questa categoria. CLASSE II/PULITO - CONTAMINATO •Intervento sull’apparato respiratorio, gastroenterico o genitourinario in assenza di infezione. Includono interventi sul tratto biliare appendice vagina e orofaringe in assenza di infezioni in atto. CLASSE III/CONTAMINATO •intervento secondario a ferita aperta o trauma recente, intervento che interessa il tratto gastrointestinale in presenza di importante spandimento del contenuto intestinale, intervento sul tratto biliare o genitourinario in presenza di bile o urina infetta, interventi in presenza di un processo infiammatorio acuto non purulento. CLASSE IV/SPORCO - INFETTO •Intervento secondario a trauma in presenza di tessuto devitalizzato, corpi estranei, contaminazione fecale, ferita sporca o di vecchia data, Presenza di un processo infiammatorio acuto purulento. CLASSE DELL’INTERVENTO Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 25. DEFINIZIONE DI INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO I criteri per la definizione di infezione del sito chirurgico sono quelli proposti dal CDC di Atlanta nel 1992. (Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR: Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97-132. ) INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO LIMITATA ALLA SEDE DI INCISIONE -INFEZIONE SUPERFICIALE. Infezione che si manifesta entro 30 giorni dalla data dell’intervento e infezione che coinvolge solo cute o tessuti sottocutanei nell’area di incisione e presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: •Secrezione purulenta dall’incisione, con o senza conferma del laboratorio •Isolamento di microrganismi da colture ottenute in modo asettico di fluidi o tessuti dell’area di incisione •Almeno uno dei seguenti segni o sintomi di infezione: dolore o sensazione di tensione, tumefazione localizzata arrossamento, calore e riapertura intenzionale della ferita ad opera del chirurgo, a meno che la coltura dell’incisione sia negativa •Diagnosi di SSI superficiale formulata dal chirurgo o dal medico curante. Non riportare come SSI le seguenti condizioni: •Microascessi dei punti di sutura (minima infiammazione e secrezione limitata ai punti di sutura •Infezione in sede di episiotomia e/o circoncisione del neonato •Ustioni infette •SSI dell’incisione che si estende alla fascia ed ai muscoli vicini (da considerarsi SSI profonde) Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 26. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 28. INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO LIMITATA ALLA SEDE DI INCISIONE – INFEZIONE PROFONDA. Infezione che si manifesta entro 30 giorni dalla data dell’intervento in assenza di impianto protesico, ovvero entro 1 anno in presenza di impianto protesico o altro corpo estraneo e/o se correlata all’operazione e infezione che coinvolge i tessuti molli profondi ( es. fascia e muscoli adiacenti ) limitrofi all’incisione e presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: •Secrezione purulenta a partenza dai tessuti profondi ma non coinvolgenti organi o spazi limitrofi all’incisione •Incisione profonda spontaneamente deiscente o deliberatamente aperta dal chirurgo quando il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (>38°) dolore e/o tensione localizzata a meno che la coltura del sito sia negativa •Incisione profonda spontaneamente deiscente o deliberatamente aperta dal chirurgo quando il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (>38°) dolore e/o tensione localizzata a meno che la coltura del sito sia negativa •Diagnosi di SSI profonda formulata dal chirurgo o dal medico curante Note •Classificare come SSI profonde le infezioni che coinvolgono sia gli strati superficiali che profondi della sede di incisione •Classificare una SSI coinvolgente organi e spazi che dreni attraverso l’incisione come SSI limitata alla sede di incisione profonda Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 30. INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO CHE COINVOLGE ORGANI E SPAZI Infezione che si manifesta entro 30 giorni dalla data dell’intervento in assenza di impianto protesico, ovvero entro 1 anno in presenza di impianto protesico o altro corpo estraneo e/o se correlata all’operazione e infezione che coinvolge oltre che l’incisione un qualsiasi distretto anatomico (organo o spazio) che sia stato inciso o manipolato durante l’intervento e presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: •Secrezione purulenta da un tubo di drenaggio posizionato all’interno di un organo o spazio •Isolamento di microrganismi da colture ottenute in modo asettico da fluidi o tessuti provenienti o appartenenti ad organi o spazi •Isolamento di microrganismi da colture ottenute in modo asettico da fluidi o tessuti provenienti o appartenenti ad organi o spazi •Diagnosi di SSI coinvolgente organi e spazi formulata dal chirurgo o dal medico curante Legenda •Definizione del National Nosocomial Infection Surveillance: corpo estraneo impiantabile, non bio-derivato (es. Protesi di Valvole Cardiache, Protesi Vascolari non Untane, Cuore meccanico, Protesi d’anca) che sia permanentemente posizionato nel paziente durante l’intervento chirurgico. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 32. Per assicurare il normale processo di guarigione, il letto della ferita ha bisogno di essere ben vascolarizzato, libero da tessuto devitalizzato, senza processi infettivi in corso e umido. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 33. E’ necessario interpretare ciò che si osserva in relazione a ciò che sta avvenendo sotto la pelle. Nel momento in cui una secrezione purulenta diventa visibile, oppure una cellulite appare evidente, l’infezione si è già instaurata. La presenza di febbre e leucocitosi associate ad una ferita rappresenta un indicatore variabile di un’infezione generalizzata. L’infezione di una ferita che si verifica al di sotto di un muscolo o delle fasce muscolari, o sotto uno spesso strato di tessuto sottocutaneo non infetto (come nei pazienti obesi) può presentarsi in ritardo, oppure non presentare molti dei segni locali d’infezione indicati sopra. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 34. COMPLICANZE DELLE FERITE CHIRURGICHE SIEROMA (raccolta di siero dovuto ad inadeguato controllo dei vasi linfatici durante l’intervento) EMATOMA (raccolta di sangue, più comune del Sieroma, dovuto a inadeguata emostasi/diatesi emorragica, uso di anticoagulanti) Deiscenza della ferita chirurgica o della fascia Infezione della ferita chirurgica Reazioni allergiche Problemi vari Entrambe possono causare la deiscenza della ferita chirurgica e la prediscposizione all’infezione (i batteri hanno accesso ai tessuti profondi e sono liberi di moltiplicarsi all’interno dell’essudato) •Precoce o tardiva •Deiscenza parziale o complessa •Deiscenza dei piani superficiali o profondi Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 35. FERITE ACUTE - PRIMARIE CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO Cellulite 8 o 9 Pus/ascesso Ritardata guarigione 6 o 7 Eritema indurimento Essudato ematico purulento Cattivo odore Essudato sieropurulento Degenerazione/espansione della ferita > Della temperatura cutanea locale 4 o 5 Edema Essudato sieroso con eritema Gonfiore con > del volume di essudato Dolore/irritazione inattersi FERITE ACUTE - SECONDARIE CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO Cellulite 8 o 9 Pus/ascesso Ritardata guarigione 6 o 7 Eritema indurimento Essudato ematico purulento > Volume di essudato Cattivo odore Pocketing Essudato sieroso purulento Discolorazione 4 o 5 Tessuto di granulazione friabile con facilità a sanguinare > Temperatura cutanea locale Edema Dolore/infiammazione inatteso Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 36. •CELLULITE •La cellulite è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei •tessuti sottocutanei, caratterizzata da dolore locale, irritazione, edema ed eritema’. •I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più importanti (classificati 8-9) in questo tipo di ferita e possono essere considerati come diagnostici di un’infezione. •ERITEMA •Un eritema di grado severo può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno ad una ferita •ESSUDATO PURULENTO •E’ universalmente accettato che la presenza di pus e/o di ascesso o di una secrezione purulenta sta ad indicare la presenza di un’infezione. Melling A, Hollander DA, Gottrup F. “Identificazione delle ferite chirurgiche infette durante la guarigione per prima intenzione” in Romanelli M et al. “Identificazione dei criteri per le ferite infette”. EWMA 2005. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 37. 0 5 10 15 20 25 30 Cellulite/erit ema Secrezione purulenta • L’identificazione del tasso di infezione dipende dai criteri utilizzati4. 11. Ayliff GAJ, Brightwell KM, Collins BJ, et al. Surveys of hospital infection in the Birmingham region. J Hygiene (Cambridge). 1977;79:299–314. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 38. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 39. STORICO DIVISIONE CHIRURGIA GENERALE (IEO) Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 40. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione MEDICATIO RARA LAPAROTOMICA
  • 41. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione VII GIORNATA (NESSUN CAMBIO)
  • 42. STORICO DIVISIONE CHIRURGIA GENERALE (IEO) Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 43. SCALE DI VALUTAZIONE DELLE INFEZIONI Definizioni soggettive delle ferite infette hanno portato allo sviluppo di due sistemi di classificazione delle ferite. •ASEPSIS •Southampton Wound Assessment Scale Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 44. Southampton Wound Assessment Scale Il SWAS è utilizzato per la sorveglianza in comunità delle complicanze della ferita chirurgica per gli interventi di ernia inguinale. Per l’analisi, le ferite sono state riclassificate in quattro categorie di complicanze: •Guarigione normale. •Complicanza minore. •Infezione della ferita (ferite graduate IV o V, o ferite trattate con antibiotici dopo la dimissione dall’Ospedale, indipendentemente dalla classificazione della ferite assegnata dall’infermiere). •Ematoma (ferita o ematoma scrotale che richiede aspirazione o evacuazione). GRADO ASPETTO DELLA FERITA 0 Normale guarigione I Normale guarigione con lieve livido o eritema A Livido (piccola estensione) B Livido (consistente estensione) C Lieve eritema II Eritema e altri segni d’infiammazione A In un punto circoscritto B Intorno alla sutura C Lungo la ferita D Intorno alla ferita III Fuoriuscita di essudato sieroso o siero ematico A In un punto circoscritto (<2 cm) B Lungo la ferita (>2 cm) C Grande volume di essudato sieroso o siero ematico D Fuoriuscita prolungata (>3 giorni) IV Complicanze maggiorn: pus A In un punto circoscritto (< 2 cm) B Lungo la ferita (> 2 cm) V Infezione profonda o severa della ferita con o senza separazione dei tessuti (deiscenza). Necessità di aspirazione dell’ematoma. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 45. ASEPSIS Per calcolare lo score bisogna osservare la eventuale presenza sulla ferita di essudato sieroso, eritema, essudato purulento o deiscenza e valutare per ciascuno di questi segni la proporzione di ferita interessata durante i primi sette giorni dopo l’intervento. Per calcolare il punteggio ASEPSIS globale si sommano i punti totalizzati nella prima settimana postoperatoria, con i punti relativi ad eventuali altre condizioni indicative di infezione della ferita chirurgica (somministrazione di antibiotici per trattare l’infezione, drenaggio di pus in anestesia locale, isolamento batterico, prolungamento dell’ospedalizzazione) che si manifestino nei primi 15 giorni dopo l’intervento. In base al punteggio globale ASESPIS si possono individuare le seguenti categorie: •0-10 = guarigione soddisfacente •11- 20 = disturbo di guarigione •21-30 = infezione minore della ferita •31-40 = infezione moderata della ferita •> 40 = infezione severa della ferita Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 46. ASEPSIS (modalità di calcolo)3 Passaggio 1 - Punteggio ASEPSIS relativo all’osservazione della ferita durante la prima settimana. 1° medicazione. Data 2° medicazione. Data Eseguito campione per esame colturale?  Si  No Eseguito campione per esame colturale?  Si  No Caratteri ferita Proporzioni ferita interessata Caratteri ferita Proporzioni ferita interessata 0 <20 20- 39 40- 59 60- 79 >80 0 <20 20- 39 40- 59 60- 79 >80 Essudato sieroso 0 1 2 3 4 5 Essudato sieroso 0 1 2 3 4 5 Eritema 0 1 2 3 4 5 Eritema 0 1 2 3 4 5 Essudato purulento 0 2 4 6 8 10 Essudato purulento 0 2 4 6 8 10 Deiscenza 0 2 4 6 8 10 Deiscenza 0 2 4 6 8 10 Punteggio totale 1° settimana x 5 = ASEPSIS Score Numero medicazioni 9 (3 + 6, punteggio totale 1° settimana) x 5 = 22,5 2 (Numero medicazioni) 3. Regione Emilia Romagna. “Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico”. Aprile 2006. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 47. ASEPSIS (modalità di calcolo) Passaggio 2 – Al punteggio calcolato in base all’osservazione/medicazione, vanno, dopo 15 giorni di follow-up, sommati gli eventuali punti aggiuntivi relativi alle seguenti osservazioni: PUNTI ADDIZIONALI ALL’ASEPSIS SCORE Se antibiotici per infezione della ferita (10 punti) 10 Se drenaggio di pus in anestesia locale (5 punti) 0 Se isolamento batterico (10 punti) 0 Se prolungamento della degenza per oltre 14 giorni (5 punti) 0 ASEPSIS WOUND SCORE calcolato al settimo giorno dall’intervento 23 TOTALE punteggio 33 Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 48. ASEPSIS (modalità di calcolo) CATEGORIA DI INFEZIONE IN BASE ALL’ASEPSIS In base al punteggio globale ASEPSIS si possono individuare le seguenti categorie: 0 – 12 Guarigione soddisfacente 11 – 20 Disturbo di guarigione 21 – 30 Infezione minore della ferita 31 – 40 Infezione moderata della ferita 40 Infezione severa della ferita Il punteggio totale è di 33 e la ferita viene classificata come “Infezione moderata della ferita”. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 49. PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE ACUTE Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 50. T Tessuto necrotico o devitalizzato La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato ostacola la guarigione: impedisce la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; è focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, ostacola meccanicamente la contrazione e disturba il processo di riepitelizzazione.
  • 51. T Tessuto necrotico o devitalizzato La rimozione del tessuto necrotico è un elemento chiave della Wound Bed Preparation per due motivi: •Promuove la riparazione della perdita di sostanza •Contrasta la proliferazione batterica che rallenta o impedisce la guarigione della ferita Rimozione del tessuto non vitale Chirurgico Enzimatico Autolitico Toelette chirurgica Collagenasi Idrogeli Tempo di permanenza della medicazione Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 52. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 53. I Infezione o infiammazione L’infezione ostacola la guarigione della ferita contribuendo alla sua cronicizzazione; la continua presenza di microrganismi virulenti porta a una risposta infiammatoria massiccia e persistente e l’aumento di citochine e di attività proteasica, unito alla ridotta attività dei fattori di crescita, contribuisce a danneggiare l’organismo ospite.
  • 54. I Infezione o infiammazione CONTAMINAZIONE Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata. COLONIZZAZIONE Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita. INFEZIONE La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione. COLONIZZAZIONE CRITICA Condizione in cui la carica batterica raggiunge un livello in cui interferisce con la guarigione, ma non produce i classici segni e sintomi di infezione. -Fase di passaggio dalla colonizzazione all’infezione -Transizione verso una persistenza batterica / infiammazione cronica Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 55. La diagnosi di COLONIZZAZIONE CRITICA1 è fatta in base a due principali segni: •Cessazione nella progressione verso la guarigione (nonostante la ferita riceva ciò che è considerato una terapia efficace); •Assenza di cellulite. Altri segni a sostegno di questa definizione sono: •Tasso di essudato presente sulla ferita; •Odore anormale; •Variazione nel colore dell’essudato (spesso macchie verdi/blu); •Eccessivo tessuto di granulazione (discolorazione, rosso opaco/rosso brillante); •Letto della ferita pallido, edematoso che non appare granuleggiante; •> del dolore. 10. Kingsley A. “The Wound Infection Continuum and its Application to Clinical Practice”. Ostomy Wound Manage. 2003 Jul;49(7A Suppl):1-7. WOUND INFECTION CONTINUUM Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 56. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 57. Traslocazione Batterica Quorum Sensing Biofilm INFEZIONE PROGRESSIONE VERSO L’INFEZIONE Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 58. L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo metabolico ed immunologico che serve come una barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono nel suo interno11. La concentrazione batterica all’interno del cieco raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci. Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera intestinale. 2. BIBLIOGRAFIA: MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1- 11. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 59. •TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente Ematico2. 4. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 60. E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie metaboliche o processi cellulari specifici13. QUORUM SENSING 6. Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-137 Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 61. •Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato microbico, caratterizzato da una comunità sessile di cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed al gene trascrizionale quando si confronta con le loro libere controparti15. •I Biofilms proteggono i microrganismi dalle perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione tra microbi e maggiore virulenza. BIOFILM 8. Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 62. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 63. M Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali, mentre l’eccesso di essudato causa la macerazione dei margini della ferita e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca l’azione dei fattori di crescita.
  • 64. ESSUDATO I liquidi prodotti da una ferita acuta giocano un ruolo fondamentale nel processo di guarigione delle ferite (Bale et al, 2000). Tuttavia, una eccessiva perdita di liquidi dalla ferita ha un effetto negativo sul processo di guarigione (Cameron, 2004; Scanlon, 2004). L’eccessiva produzione di essudato può essere attribuita a: •Infezione della ferita •Colonizzazione critica •Presenza di una fistola •Deficit nutrizionali •Scompensi cardiaco o renale •Ipertensione venosa/linfedema Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 65. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 66. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 67. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 68. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 69. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 70. E Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita condiziona un arresto della proliferazione e della migrazione dei cheratinociti perilesionali, con conseguente mancata chiusura della lesione.
  • 71. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 72. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 73. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 74. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 76. Deiscenze delle Ferite Chirurgiche e Classificazione: Identificazione dei Segni e Sintomi di Infezione
  • 77. N Stato nutrizionale del paziente La guarigione della ferita è pesantemente influenzata dallo stato nutrizionale del paziente e la sua importanza non deve essere sottostimata
  • 78. •Adeguato apporto proteico (produzione di Collagene) •Grassi (sono richiesti per assicurare la normale formazione delle cellule) •Carboidrati (forniscono l’energia richiesta durante la replicazione cellulare) •Vitamine e minerali (Zinco, Ferro e Vit. C: vitali per il processo di guarigione della ferita) Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 79. “NIL BY MOUTH9” •Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio •Protezione dell’anastomosi chirurgica •Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica •Il digiuno rende permeabile la barriera immunologica intestinale •Dopo 12 ore di digiuno > la carica batterica intestinale (già 1012 organismi per millilitro di feci). ALIMENTAZIONE PRECOCE •Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore •L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti •L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica •L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite •L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5. Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 80. Dry Wet Necrotic Sloughy Ephiteliasing Granulating Moist Debride Absorbe Protect & hydrate timining della lesione Idrogel + Alginato Alginato + Ag Idrofibra + Ag Alginato + Ag Idrofibra + Ag Idrocolloide Medicazioni ogni 24/48h (essudato +++/++) Medicazioni ogni 48/72h (essudato ++/+) Medicazioni ogni 72h/7gg (essudato +/-) Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 82. TRATTAMENTO Le Ferite infette devono essere aperte, esplorate, drenate, irrigate, toelettate (evitare trattamenti con H2O2 e medicate) Incisione e drenaggio Debridement Le ferite profonde necessitano di medicazioni oltre 3 volte al giorno (degenza ospedaliera prolungata, tempo infermieristico, > costo materiale per medicazioni) Utilizzo di medicazioni avanzate Antibiotici soltanto se il tessuto perilesionale è infiammato oppure se sono presenti segni sistemici di infezione Le Ferite Chirurgiche: Medicazioni, Infezioni e Deiscenze
  • 83. “Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…” T.D. Turner, 1984
  • 84. Medicazione avanzata - Definizione “Materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Tendenza ad interagire con la sede della lesione ed a stimolare ua reazione specifica”
  • 85. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CONOSCENZA DEI PRODOTTI Rimozione della causa (es. nelle D.I.C., nelle D.A.C. e nelle Ulcere da Pressione) Consentire il riassorbimento di essudato Fornire un microambiente umido Sterilità Riduzione del dolore Facilità alla rimozione
  • 86. IDROFIBRE Le idrofibre sono formate da carbossimetilcellulosa, lavorate e confezionate in forma di placche o nastri non tessuti. A contatto con l’essudato della ferita, la medicazione assorbe e interagisce con il flui do, formando un gel soffice, idrofilico, gas permeabile, capace di intrappolare nella sua struttura i batteri e di conformarsi precisamente al letto della ferita. L’aspetto ricorda un idrogel su supporto, ma l’idrofibra non permette il rilascio di soluti e liquidi, preservando la cute perilesionale dalla macerazione. La sua alta capacità assorbente, infine, permette di aumentare l’intervallo di cambio della medicazione. Se confrontate con altre medicazioni con prestazioni molto simili, come gli alginati, le idrofibre sembrano essere vantaggiose in termini di un intervallo di cambio più lungo e, quindi, di costo-efficacia. Possono essere utilizzate nella maggior parte di ferite abbondantemente essudanti e granuleggianti. Lesioni molto essudanti, infette Non utilizzare su lesioni asciutte È necessaria una medicazione secondaria
  • 87. AQUACEL AG® (CONVATEC) COMPOSIZIONE Idrofibra + Argento Medicazione assorbente impregnata con argento e dotata di proprietà antimicrobiche. L’argento contribuisce alla formazione di un adeguato ambiente antimicrobico; assorbe una notevole quantità di essudato.
  • 88. DURAFIBER® (SMITH & NEPNHEW) COMPOSIZIONE Cellulosa Etilsolfonata È indicata come medicazione assorbente e gelificante per la gestione di lesioni croniche e acute, a spessore totale, parziale o superficiale, essudanti e granuleggianti come per esempio: ulcere agli arti inferiori; ulcere da pressione; ulcere diabetiche; ferite chirurgiche; ferite che cicatrizzano per seconda intenzione; siti di prelievo cutaneo; ferite tunnelizzate e fistole; ustioni a spessore parziale; lesioni traumatiche e lesioni tendenti al sanguinamento quali ferite sbrigliate chirurgicamente o meccanicamente.
  • 89. MEDICAZIONI A BASE DI PHMB La POLIESAMETILENBIGUANIDE (PHMB) è una molecola della famiglia delle BIGUANIDI (di cui fa parte anche la CLOREXIDINA), con spettro d’azione molto vasto e attività anche nei confronti dell’HIV. Agisce sulla membrana cellulare dei microorganismi (ma anche dei fibroblasti e cheratinociti) danneggiandola. Non sono note forme di resistenza al PHMB, grazie al suo ampio e rapido spettro d’azione aspecifico.
  • 90. PRONTOSAN® (BBRAUN) La betaina è un tensioattivo efficace e particolarmente ben tollerato che disgrega il biofilm e scioglie le patine riducendo così la contaminazione della superficie della ferita da parte di batteri e detriti cellulari. La PHMB è una sostanza antimicrobica efficace e straordinariamente ben tollerata che inibisce la crescita dei microorganismi e riduce la patina (bioburden). COMPOSIZIONE Propil-Betaina, Poliesanide
  • 91. KENDALL KERLIX® (COVIDIEN) COMPOSIZIONE Polyhexamethylene Biguanide (PHMB) Kendall Kerlix A.M.D. Antimicrobial Dressing contiene PHMB (Polyhexamethylene Biguanide) un componente antimicrobico efficace contro la progressione e la colonizzazione batterica.
  • 92. CUTIMED SORBACT® (BSN MEDICAL) Cutimed Sorbact è stato progettato per captare e rimuovere in modo efficace i batteri ed altri microrganismi da ferite essudanti colonizzate, contaminate o infette. Le medicazioni sono costituite da un tessuto impregnato di DACC (dialchilcarbamoilcloruro), una sostanza fortemente idrofobica che induce i microrganismi a legarsi velocemente e in modo efficace alle fibre della medicazione. Il principio Sorbact si basa sul fenomeno fisico dell’interazione idrofobica. Le particelle idrofobiche (idrorepellenti) tendono naturalmente ad aggregarsi in presenza di un ambiente umido. I microrganismi che potrebbero ostacolare la guarigione della ferita hanno queste caratteristiche idrofobiche; di conseguenza vengono irreversibilmente captati dalle medicazioni Cutimed Sorbact. COMPOSIZIONE DACC (Dialchilcarbamoilcloruro)
  • 93. IDROCOLLOIDI Gli idrocolloidi sono stati le prime medicazioni “avanzate” prodotte nel mondo e sono derivati dai dispositivi per la gestione di stomie. Queste medicazioni sono composte di carbossimetilcellulosa, gelatina e pectina, sono disponibili sotto forma di fogli, paste e granuli e sono indicate per ferite granuleggianti o con necrosi umide, poco secernenti; la loro capacità di adsorbenza dipende comunque dalla loro composizione e varia da prodotto a prodotto). A contatto con l’essudato, i composti gelificano: maggiore è la quantità di essudato, maggiore è la produzione di gel, con conseguente aumento del volume dello stesso e maggiore capacità di conformabilità della medicazione al letto dell’ulcera. Il gel colloidale, inoltre, per effetto del gradiente osmotico, assorbe il soluto contenuto nell’essudato e formato dai prodotti di degradazione cellulare e dai batteri. Esso è simile al pus, sia per il suo aspetto sia per l’odore, risultando sgradevole in molti casi.
  • 94. DUODERM® (CONVATEC) COMPOSIZIONE Medicazione a base di idrocolloidi Duoderm a formula di gel controllato è una medicazione a base di idrocolloidi formata da uno strato interno di idrocolloidi (a diretto contatto con la ferita) contenuta in una matrice di polimeri adesivie da uno strato di schiuma in poliuretano all’esterno. Ambiente umido Processo di cicatrizzazione Sbrigliamento autolitico
  • 95. ALGINATI Queste medicazioni sono costituite da fibre polisaccaridiche di acido alginico derivato dalle alghe brune marine o da carbossimetilcellulosa (CMC). Assorbendo l’essudato per capillarità, scambiano progressivamente gli ioni calcio, contenuti nelle fibre, con gli ioni sodio, presenti nell’essudato stesso, ciò fa sì che le fibre di alginato modifichino la loro struttura, gelificando.
  • 96. CALGITROL® (BBRAUN) Una matrice di alginato con ioni argento che fornisce un’efficacia antimicrobica generale. Uno strato di schiuma di poliuretano che permette l’assorbimento dell’essudato della ferita. COMPOSIZIONE Medicazione di Alginato con Argento
  • 97. CARATTERISTICHE DEGLI ALGINATI INDICAZIONI D’USO PRECAUZIONI NOTE •Disponibili sotto forma di nastri o placche. •Utilizzati in ferite acute ed ulcere con essudato medio- alto (possono assorbire fluidi fino a 15-20 volte il loro peso). •Utili nello sbrigliamento del tessuto necrotico e nella riduzione della carica batterica, tramite un processo di “sequestro” cellulare. •Possono essere utilizzati in tratti sottominati e in sinus per facilitare il drenaggio dell’essudato e impedire una prematura chiusura del sinus stesso. Non utilizzare in ferite/ulcere con essudato nullo o scarso. Se alla rimozione la medicazione è adesa al letto della ferita, considerare un intervallo di cambio più lungo (se ciò è compatibile con le indicazioni cliniche) o un altro tipo di medicazione (meno adsorbente). •Disponibile anche con antisettici a base di argento. Possono essere tagliate per essere conformate. •I diversi rapporti percentuali di acido mannuronico e glucuronico costituiscono il razionale delle proprietà degli alginati di diverse aziende: quelli più ricchi di acido mannuronico tendono a gelificare prima e di più rispetto a quelli con una più alta percentuale di acido glucuronico. •Necessitano di una medicazione secondaria come schiume di poliuretano o film (a seconda della quantità di essudato presente).
  • 98. MEDICAZIONI BIOATTIVE Il micro-ambiente presente nelle ferite croniche è caratterizzato da elevati livelli di enzimi, soprattutto delle metallo proteasi di matrice (MMP), e da una precoce denaturazione dei fattori di crescita. Un meccanismo di riduzione dei livelli di MMP è quello di mantenere tra 7 e 4 il pH del tessutodi granulazione, controllando in tal modo non soltanto l’attività degli enzimi, ma anche la replicazione batterica. Le MMP sono in grado di degradare tutte le componentidella matrice strutturale del tessuto di granulazione. Con COLLAGENE Con ACIDO IALURONICO Con FATTORI DI CRESCITA
  • 99. PROMOGRAN® (SYSTAGENIX) E’ un prodotto sterile ed assorbente, composto di ORC (45%) e Collagene (55%) di origine bovina liofilizzati. In presenza di essudati si trasforma in un morbido gel conformabile, completamente biodegradabile e bioriassorbibile. La matrice PROMOGRAN* modula e riequilibra l'ambiente della ferita attraverso l’azione unica e sinergica di Collagene & Cellulosa Ossidata Rigenerata: A) Binding ed inattivazione delle Proteasi, identificate come sostanze nocive nelle lesioni di varia eziologia. B) Binding e protezione dei fattori di crescita endogeni. Questi fattori di crescita naturali vengono rilasciati attivi nella ferita, mentre le proteasi nocive rimangono inattive durante la biodegradazione della matrice PROMOGRAN*. COMPOSIZIONE Matrice modulante di Proteasi
  • 100. CARATTERISTICHE DELLE MEDICAZIONI BIOATTIVE CON COLLAGENE INDICAZIONI D’USO PRECAUZIONI NOTE •Disponibili sotto forma di placca (quelle a base di cellulosa ossidata rigenerata e collagene bovino possono essere presenti anche nella forma con antisettico a base di argento), di fogli, di unguenti (a base di amidi). •Indicate in ferite non infette (quelle senza antisettico), granuleggianti e moderatamente essudanti, in ferite in stand by, più o meno ricoperte da tessuto fibrinoso. •Se utilizzate in ferite non secernenti, inumidirle con soluzione salina. •Non utilizzarle in ferite iperessudanti (il prodotto si consuma rapidamente). •Non utilizzare in caso di allergie al principio attivo (componente di origine animale). •Necessità di una medicazione secondaria, per esempio base di schiuma di poliuretano. •Le medicazioni a base di cellulosa ossidata rigenerata, hanno proprietà emostatiche. I residui di queste ultime medicazioni, al momento di rinnovarle, non vanno rimossi con la detersione.
  • 101. PROMOGRAN® (SYSTAGENIX) WOUNDCHEK™ Protease Status é un test immunocromatografico per analisi in vitro, con risultati leggibili visivamente, per la determinazione qualitativa dell’attivitá delle proteasi infiammatorie prodotte dai neutrofili nei campioni liquidi prelevati da ferite croniche mediante tampone.
  • 103. HYALOFILL® (FIDIA) COMPOSIZIONE Alginato di Sodio e Hyaff (estere dell’Acido Ialuronico) Hyalofill-F è una medicazione altamente assorbente in tessuto fibroso, interamente composta da HYAFF, un estere dell'acido ialuronico, una molecola naturalmente presente nella matrice extracellulare e che costituisce uno dei principali componenti della pelle umana. A contatto con la lesione Hyalofill-F si trasforma in un morbido gel idrofilico, che, conformandosi alla ferita, contribuisce la formazione di un microambiente in grado di promuovere il processo di riparazione tissutale. Il gel idrofilico a base di HYAFF mantiene un ambiente umido sulla superficie della ferita promuovendo una cicatrizzazione rapida ed indolore. Hyalofill-F, inoltre, si adatta bene ai contorni della ferita e può essere facilmente tagliato nelle forme più opportune, senza sfilacciarsi.
  • 104. HYALOGRAN® (FIDIA) COMPOSIZIONE Alginato di Sodio e Hyaff (estere dell’Acido Ialuronico) Una volta applicati, i granuli Hyalogran, si trasformano in un morbido gel colloidale che si adatta alla superficie della lesione, contribuendo a creare nel microambiente della ferita, le condizioni ideali per l'attivazione dei processi riproduttivi naturali. Hyalogran è di facile applicazione e rimozione. E' particolarmente adatto per il trattamento di ferite secernenti e purulente: il materiale batterico e i detriti cellulari eventualmente presenti in tali ferite vengono inglobati nei granuli che, idratandosi, formano un gel. Al momento della sostituzione il materiale inglobato viene così eliminato.
  • 105. CARATTERISTICHE DELLE MEDICAZIONI BIOATTIVE CON ACIDO IALURONICO INDICAZIONI D’USO PRECAUZIONI NOTE •Disponibili sotto forma di placca. •Indicate in ferite con tessuto di granulazione presente e valido. Non utilizzare in caso di ferite infette. •Deve essere utilizzata una medicazione secondaria di copertura, a seconda della quantità di essudato presente. •All’inizio del trattamento, se la ferita è molto secernente, può essere necessario un cambio di medicazione giornaliero; successivamente gli intervalli di cambio possono essere allungati. A contatto con l’essudato, la medicazione gelifica, conformandosi al letto della ferita.
  • 106. MEDICAZIONI A BASE DI IDIO Attualmente le medicazioni iodofore utilizzano come principi attivi lo IODOPOVIDONE e il CADEXOMERO IODICO. L’uso dello iodopovidone è quanto mai controverso: alcuni studi riportano un ritardo nel processo di guarigione, mentre altri mostrano risultati incoraggianti in merito. Queste medicazioni non andrebbero usate in soggetti che hanno una accertata sensibilità/allergia allo iodio (e ai suoi composti) e in ulcere profonde e di grandi dimensioni (a causa dell’assorbi mento sistemico di iodio, che influisce sulla funzionalità tiroidea). Attenzione alle infezioni da Pseudomonas
  • 109. IODOSORB® (SMITH & NEPHEW) COMPOSIZIONE Matrice di Cadexomero Iodico 1. Rimuove lo slough e i detriti cellulari. 2. Gelificando, crea un ambiente umido e pulito favorendo la riduzione dei tempi di guarigione 3. Altamente assorbente: la matrice di cadexomero può assorbire fino a 6 volte il suo peso 4. Riduce il rischio di macerazione 5. Riduce la frequenza di cambio della medicazione 6. Rilascio di iodio controllato e prolungato (in relazione alla quantità di essudato) 7. Biodegradabile. 8. Riduzione della carica batterica.
  • 110. IDROGEL Gli idrogel sono composti da polimeri idrofilici derivati da gelatina, polisaccaridi, complessi poli-elettroliticie polimeri derivati da esteri metacrilati. Interagiscono con le soluzioni acquose espandendosi senza dissolversi (sono composti per più del 90% di acqua). Tale proprietà è tipica degli idrogel di seconda generazione, che hanno la capacità non solo di cedere acqua ma anche (in una certa misura) di assorbirla. Gli idrogel sono utilizzati in ferite scarsamente essudanti, con prevalenza di tessuto necrotico, data la loro capacità di sbrigliare il tessuto non vitale. Sono da preferire ai composti a base di collagenasi per lo sbrigliamento di ferite necrotiche e secche, dato che quegli enzimi non possono essere rilasciati in assenza di essudato.
  • 111. NUGEL® (SYSTAGENIX) È un gel trasparente, idroattivo, amorfo contenente alginato di sodio cnhe idrata i tessuti necrotici e fibrinosi. •Favorisce lo sbrigliamento •L’alginato presente all’interno favorisce l’assorbimento e migliora la gestione dell’essudato
  • 112. NORUXOL® (SMITH & NEPHEW) COMPOSIZIONE Collagenasi Detersione enzimatica delle piaghe necrotiche. Uno strato di Noruxol di circa 2 mm di spessore deve essere applicato con la medicazione o direttamente sull'area leggermente inumidita, una volta al giorno. Coprire la superficie della lesione per assicurare il contatto. Non è necessario applicare un abbondante strato di prodotto sulla lesione poiché questo non favorisce il progredire della detersione. Generalmente è sufficiente cambiare la medicazione una volta al giorno salvo diverso parere del medico.
  • 113. TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA La Terapia a Pressione Negativa è un sistema non invasivo, dinamico ed esclusivo che contribuisce a promuovere la guarigione delle ferite. L’unità terapeutica somministra al sito della ferita una pressione negativa (subatmosferica) mediante un tubo che contrae una medicazione in schiuma (oppure in garza) in modo continuo o intermittente (per esempio, somministrando la pressione per cinque minuti e interrompendola per due), a seconda del tipo della ferita trattata e degli obiettivi clinici.