Este documento é um formulário de adesão à Associação Galega de Amizade com Israel. Nele o candidato preenche seus dados pessoais como nome, endereço, telefone e e-mail, e autoriza descontos anuais de sua conta bancária para pagamento da cota de associação.

1. ASOCIACIÓN GALEGA DE AMIZADE CON ISRAEL
LOCALIDADE...................................................................
APELIDOS...........................................................................................................................................
NOME..........................................................................................D.N.I.....................................
ENDEREZO.................................................................................................C.P..................................
TELÉFONO..............................................................MÓBIL.................................................................
CORREO-E:………………..................................................DATA NACEMENTO_____/_____/_____
LUGAR NACEMENTO........................................................................................................................
OBSERVACIÓNS................................................................................................................................
COTA ANUAL: 12,00€ ( ) - Outra______€
ASINADO EN....................................................A.........DE..............................................DE 2006
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Boletín de Domiciliación Bancaria (Cubrir completo)
ENTIDADE BANCARIA...........................................SUCURSAL........................................................
LOCALIDADE.................................ENDEREZO................................................................................
CODIGO CONTA CLIENTE (20 nOS)________/_________/_____/_________________________
TITULAR DA CONTA..........................................................................................................................
ENDEREZOTITULAR..........................................................................................................................
D.N.I................................................. TELÉFONO.....................................................................
Sr.Director:
Prégolle sírvase tomar nota de que até novo aviso deberá adebedar na miña conta
con vostedes os recibos que ao meu nome lle sexan presentados ao cobro pola
ASOCIACIÓN GALEGA DE AMIZADE CON ISRAEL.
Atentamente
ASINADO EN....................................................A.........DE..............................................DE 2006
Apartado de Correos 730 – 36200 Vigo / agai_galicia_israel@yahoo.es / www.amizadeconisrael.org