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Aula evidências prm 2015
- 1. Evidência, cadê você? Sabujo e Sherlock.
- 3. Seguimos aprendendo • Ao longo de toda nossa vida profissional, • através de estruturas formais escolhidas • e, especialmente, com as próprias »DÚVIDAS
- 4. SABER X DÚVIDA • x% • SABE QUE SABE • _________________ • x'% • SABE QUE NÃO SABE • y% • NÃO SABE QUE SABE • _________________ • z% • NÃO SABE QUE NÃO SABE
- 5. Como aprendemos com as Dúvidas? • Saúde baseada em Eminência • Saúde baseada em Veemência • Saúde baseada na básica ciência • Saúde não baseada na prevalência • Saúde Baseada em Evidências (SBE)
- 6. SBE • Transformar nossas dúvidas em perguntas bem formuladas • buscar na literatura uma resposta sólida • decidir de modo compartilhado se essa resposta serve ao cuidado da pessoa ou coletivo por quem somos responsáveis (com seus valores e circunstâncias) • assim como a melhor forma de utilizá-la num dado contexto.
- 7. 2 Princípios da SBE • As evidências NUNCA são suficientes para embasar uma decisão. Se requer atenção a » Valores » Preferências » Particularidades
- 8. Recomendações baseadas em Evidências tem hierarquia* • A Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. • B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. • C Relatos ou séries de casos. • D Opinião desprovida de avaliação crítica. *Há várias classificações possíveis. Tendência atual é adotar o GRADE, mais complexo do que o exemplo acima.
- 9. - POEM Sigla do Inglês: Patient Oriented Evidence that Matters - Tais evidências analisam condições como mortalidade, morbidade e qualidade de vida. - DOE Sigla do Inglês: Disease Oriented Evidence Tais evidências analisam condições em termos da fisiopatologia, patologia clínica, farmacologia e etiologia. Mas não basta uma evidência “A”
- 10. Exemplos históricos Problema e DOE POEM Intervenção Dislipidemia e clofibrato Redução da dislipidemia ! Aumento na mortalidade Osteoporose e terapia com fluoretos Aumento da densidade óssea ! Aumento em fraturas não vertebrais Artrite e inibidores Cox2 versus AINE tradicionais Redução de diagnóstico de úlcera gástrica em EDA ! Não reduz hemorragias ou perfurações
- 11. Mais adiante, exemplos atuais • Rastreamento de Ca de próstata • Estatinas em prevenção primária • Mamografia • Rigor estrito na Diabetes • Tratamento medicamentoso de HAS leve • ...
- 12. Há diferentes medidas • Risco Relativo • Redução do Risco Relativo • Risco absoluto • Redução do Risco absoluto • Razão de Chances • Razão de Probabilidades • Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN • NNT • NND (ou NNH)
- 13. AULA 1 • O SABUJO • Onde procurar informação médica relevante? • Como automatizar uma busca? • Como detalhar uma busca? • Como ir “na couve”?
- 18. Só eu prefiro Dynamed? • Research • Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis • BMJ 2011; 343 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d5856 (Publish ed 23 September 2011)Cite this as: BMJ 2011;343:d5856
- 19. • (from) Abstract • Objective To evaluate the ability of international point of care information summaries to update evidence relevant to medical practice. • Design Prospective cohort bibliometric analysis. • Results From April to December 2009, 128 reviews were retrieved; 53% (68) from the literature surveillance journals and 47% (60) from the Cochrane Library. At nine months, Dynamed had cited 87% of the sampled reviews, while the other summaries had cited less than 50%. The updating speed of Dynamed clearly led the others.
- 21. Agora vamos farejar mais longe
- 22. ONDE BUSCAR AS EVIDÊNCIAS? • Bibliotecas...”livros grossos”, como diz o Dr Grossman... • Buscadores gerais, como Google (/Schollar) • Buscadores de bancos de dados ou bancos bibliográficos de saúde ou correlatos • Metabuscadores de saúde • Sites de conhecimentos específicos
- 30. + Controle com PUBMED • Tutoriais em vídeo • askMedline • BabelMesh • BabelMesh PICO • Personalização • THE Pubmed
- 36. Minha pergunta tem chance na busca de literatura? • Esse paciente acorda com falta de ar? (dúvidas que podem ser respondidas pelo paciente ou prontuário não se encaixam aqui) • Devo aplicar TCM na ferida de Gil? (a literatura não responde a dúvidas personalizadas) • Para uma pessoa de 70a com Insuficiência Cardíaca classe II, digoxina aumenta sobrevida? ( Pergunta bem formulada ! Como é composta?)
- 37. É composta pelo P.I.C.O. • P: pessoa sob nosso cuidado, suas características de gênero, etárias e problema enfocado. • I: indicador ou intervenção a ser pesquisada. • C: comparação com outro indicador ou intervenção (nem sempre usado). • O: objetivo buscado, o desfecho em estudo.
- 39. aspirin Operadores lógicos Booleanos AND Diabetes mellitus www.cebm.net
- 41. Operadores lógicos Booleanos NOT Diabetes mellitus, type 2 www.cebm.net Diabetes mellitus, type 1
- 42. • Transforme esta dúvida clínica / questão de pesquisa em uma busca estruturada (PICO), utilizando os operadores Booleanos: “ Prevenção primária com aspirina diminui a mortalidade geral, doenças cardiovasculares e complicações do diabetes em pessoas com diabetes?” Atividade prática 1
- 57. Ou... • O pesquisador pode querer controlar ainda mais como o PubMed vai executar as tarefas, e usar a busca avançada...
- 58. Só que isso... • É assunto para quase outro turno inteiro !!
- 59. Mas... • Se o pesquisador não tiver esta necessidade, • nem quiser ter protagonismo antecipado sobre sua estratégia... • E, sim, ele quiser ver como o próprio PubMed sugere que a busca seja desenvolvida... • Em 2010 o PubMed pegou gosto por brincar quase sozinho de pesquisador!
- 62. Mas às vezes nossas dúvidas são mais focadas • Qual a dose, posologia ou paraefeitos de uma droga ou vacina? (Google, Micromedex, Medscape, ePocrates...) O que há de mais atual no diagnóstico ou tratamento de uma condição? (Dynamed...) • Quais as recomendações da sociedade X no país Y para a condição Z?
- 63. guideline.gov
- 67. Ou ainda, enfoque específico de política de saúde • Neste caso existe o EvipNet. • Pertence à OMS.
- 69. Ou o estudo pode demandar outros enfoques • Se é necessário pesquisar nas áreas de educação, justiça, e bem-estar social, existe a Campbell Colaboration • Produz revisões sistemáticas nessas áreas, análogas às da Cochrane Collaboration na área de Saúde.
- 71. • LEGAL, ENO, MAS EU QUERO TER UMA PRÁTICA GUIADA POR EVIDÊNCIAS SEM TER DE APRENDER A BUSCAR AS RESPOSTAS EU MESMO NESSA SELVA DE RECURSOS...
- 72. TELESSAÚDE RS
- 73. 73 Teleconsultoria resolveu sua questão? Resolveu 84,7% n=249 Parcialmente 12,9% n=038 Não resolveu 1% n=003 Não sei 1,4% n=004 Total 100% n=294 Tese de doutorado Eno Filho: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/53156/000854108.pdf?sequence=1
- 74. 74 Escala Likert onde "A" é "muito satisfeito" e "E" é "muito insatisfeito". Satisfação com teleconsultoria A 80,8% n=236 B 14,7% n=043 C 3,4% n=010 D 0,3% n=001 E 0,7% n=002 Total 100% n=292 Tese de doutorado Eno Filho: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/53156/000854108.pdf?sequence=1
- 75. 75 Teleconsultoria evitou referência? Evitou 44,90% n=127 Não evitou* 55,10% n=156 Total 100% n=283 *incluídas as decisões de referenciar em função da teleconsultoria Tese de doutorado Eno Filho: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/53156/000854108.pdf?sequence=1
- 76. Lembre: como se disse no início, a evidência NUNCA basta! • É SEMPRE necessário confrontar cada situação e o sofrimento de cada pessoa de quem cuidamos com os princípios da APS para definir nosso papel no caso: – na APS somos profissionais pessoais que provêem cuidados integrais, continuados e contextualizados !
- 77. Muito obrigado! • Eno Dias de Castro Filho • enofilhouol@gmail.com
- 78. AULA 2 • O Sherlock • Como manter a independência profissional • Como “deduzir” se o estudo é enviesado • “Elementar”: o estudo se aplica?
- 79. PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA • É definida como ação feita para identificar um paciente ou população em risco de supermedicalização, e protegê-lo de uma intervenção médica invasiva e sugerir procedimentos científica e éticamente aceitáveis. Marc Jamoulle e Gustavo Gusso, 2011. Prevenção Quaternária: primeiro não causar dano.
- 80. EXEMPLOS P4 • Para evitar iatrogenia, é preciso conhecer bem o real benefício das terapêuticas. • Mortes que se evitam para 100.000 pessoas/ano com: • IECA tratando IC: 308, • Conselho de parar de fumar: 120, • Estatina na prevenção secundária: 14, • Estatinas na prevenção primária: 3. • PREVENCIÓN CUATERNARIA PARA PRINCIPIANTES. BREVE RECETARIO PARA UN SANO ESCEPTICISMO SANITARIO. Juan Gérvas
- 81. Outros exemplos P4 • Para evitar iatrogenia, é preciso conhecer bem o real benefício E dano das terapêuticas. • Suplementação de Ca para idosos. • Suplementação de Fe para gestantes. • Controle glicêmico estrito, rim e coração. • Rastreamento Ca de próstata. • Mamografia. • Tratamento da hipertensão leve.
- 82. S.Ferroso para Gestantes • Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy (Cochrane Review) • Peña-Rosas JP, Viteri FE, 2009. • We found no evidence, of significant reduction in substantive maternal and neonatal adverse clinical outcomes (low birthweight, delayed development, preterm birth, infection, postpartum haemorrhage). Associated side effects and particularly haemoconcentration during pregnancy may suggest the need for revising iron doses and schemes of supplementation during pregnancy and adjust preventive iron supplementation recommendations.
- 83. Suplementação de Cálcio • Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Kuanrong Li, Rudolf Kaaks, Jakob Linseisen, Sabine Rohrmann. • Calcium supplements might raise MI risk.
- 84. Controle glicêmico, rim e coração • Role of Intensive Glucose Control in Development of Renal End Points in Type 2 Diabetes Mellitus. Systematic Review and Meta-analysis. Steven G. Coca, DO, MS; Faramarz Ismail-Beigi, MD, PhD; Nowreen Haq, MD, MPH; Harlan M. Krumholz, MD, SM; Chirag R. Parikh, MD, PhD. ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 10), MAY 28, 2012 • Intensive glucose control reduces the risk for microalbuminuria and macroalbuminuria, but evidence is lacking that intensive glycemic control reduces the risk for significant clinical renal outcomes, such as doubling of the serum creatinine level, ESRD, or death from renal disease during the years of follow-up of the trials.
- 85. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD008143. Review. The included trials did not show significant differences for all-cause mortality and cardiovascular mortality when targeting intensive glycaemic control compared with conventional glycaemic control. Targeting intensive glycaemic control reduced the risk of microvascular complications while increasing the risk of hypoglycaemia.
- 86. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) The evidence is insufficient to recommend for or against routinely screening asymptomatic adults for type 2 diabetes, impaired glucose tolerance, or impaired fasting glucose. This is a grade I recommendation. It has not been demonstrated that beginning diabetes control early as a result of screening provides an incremental benefit compared with initiating treatment after clinical diagnosis.
- 87. Cadernos de Atenção Primária, n. 29 Está recomendado o rastreamento de diabetes em adultos assintomáticos com PA sustentada maior que 135/80 mmHg, não se aplicando a outros critérios como obesidade, história familiar nem faixa etária. Grau de recomendação B. Não existe evidência convincente de que o controle precoce da diabetes como consequência do rastreamento adicione benefício aos resultados clínicos microvasculares quando comparados com o início do tratamento na fase usual de diagnóstico clínico. Ainda não se conseguiu provar que o controle rigoroso da glicemia reduz significativamente as complicações macrovasculares, tais como infarto do miocárdio e derrames.
- 88. Mamografia
- 89. PSA
- 90. TEM VULNERABILIDADE? • Significa que a doença e/ou a morte que ela traz podem ser evitadas se INTERVENÇÃO (diagnóstica, preventiva ou terapêutica) ocorrer e desencadear a sequência de procedimentos disponíveis. (não basta o problema ser importante e frequente: a solução tem de dar conta) • Rastreamentos (sempre em assintomáticos) e tratamentos sem isso são obscenos!
- 91. Porno-Prevenção? • Rastrear pode dar falsa segurança para pessoas com teste negativo, mas tem o problema(falso-negativos); • pode desencadear exames invasivos na sequência; • pode haver teste positivo sem o problema (falso- positivos); • pode gerar tratamento para alterações não-clínicas (sobrediagnóstico); • pode gerar ansiedade em quem necessite de exames confirmatórios. CAB 29_MS-DAB
- 92. 1. Geral X Triada, Rastreio X Diagnose • Risco cumulativo, para screenigs, de ter ao menos um exame falso-positivo é de 60.4% (IC(95%)= 59.8%–61.0%) para homens e 48.8% (IC(95%)= 48.1%–49.4%) para mulheres. • O risco de ser submetido a procedimentos invasivos resultantes destes exames falso- positivos é 28.5% (IC(95%)= 27.8%–29.3%) em homens e 22.1% (IC(95%)= 21.4%–22.7%) em mulheres. Cumulative Incidence of False-Positive Results in Repeated, Multimodal Cancer Screening. Annals of Family Medicine 7:212-222 (2009)
- 93. Refletindo • Os profissionais de saúde precisam estar cientes de que os benefícios de intervenções ocorrem somente para um número proporcionalmente pequeno de pessoas frente ao contingente maior. • Cada participante de rastreamentos ou tratamentos tem risco de sofrer danos, e os que recebem o benefício e o dano poucas vezes são os mesmos.
- 94. Ih, e tem os vieses! • Viés de tempo de antecipação • Viés de tempo de duração • Viés de sobrediagnóstico
- 95. Viés de tempo de antecipação Não são 2a a mais de vida. São + 2a sabendo que tem Câncer. É preciso saber em quais doenças há ganho em antecipar
- 96. Viés de duração da fase clínica Mesmo na ausência de terapia, a coorte identificada pelo rastreamento terá melhor prognóstico.
- 97. Viés de sobrediagnóstico • No falso-positivo, o rastreamento é positivo, mas depois descartado por outro teste. • No sobrediagnóstico, o rastreamento é positivo e seu resultado é confirmado. Porém, foi detectada uma alteração que jamais se transformaria em uma doença clínica nem traria a morte. • É o caso em muitos cânceres, com destaque a uma parte dos de próstata.
- 98. Termos sem pré-julgamentos • Alteração localizada, e não “diagnóstico precoce”. • Assintomático, e não “pré-sintomático”. • Diante de uma alteração histológica localizada, é quase sempre impossível determinar se irá tornar- se agressiva. • Considerar o contrário por “zelo” gera decisões que levam à iatrogenia em escala populacional e longitudinal.
- 99. HAS leve • Pharmacotherapy for mild hypertension. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. • The Cochrane Library 2012, Issue 8 • Of 11 RCTs identified 4 were included in this review, with 8,912 participants. Treatment for 4 to 5 years with antihypertensive drugs as compared to placebo did not reduce total mortality (RR 0.85, 95% CI 0.63, 1.15). In 7,080 participants treatment with antihypertensive drugs as compared to placebo did not reduce coronary heart disease (RR 1.12, 95% CI 0.80, 1.57), stroke (RR 0.51, 95% CI 0.24, 1.08), or total cardiovascular events (RR 0.97, 95% CI 0.72, 1.32). Withdrawals due to adverse effects were increased by drug therapy (RR 4.80, 95%CI 4.14, 5.57), ARR 9%.
- 100. Um exemplo de perto • JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evalu- ating Rosuvastatin). • >11 milhões de novos estadunidenses elegíveis para estatinas (chegando a 80% da população masculina>50a e feminina>60a). • Marcador = proteína C > 2 sem dislipidemia ou DAC. • Intervenção = rosuvastatina 20/d ou placebo. • Desfecho composto (nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina, arterial revascularization, or confirmed death from cardiovascular causes). • RRR = 44%; RRA = 0,59% ao ano (NNT=159; 500 para IAM). • $638 750 (Tto)+$137 000 (exames) / ano/evento evitado.
- 101. JUPITER Fora de Órbita • Por seus supostos benefícios, JUPITER foi interrompido em 1,9 anos, dos 4 previstos. • NUNCA saberemos a quanto chegaria a tendência a hiperglicemia/DM no braço ativo e as consequências de longo prazo de níveis de colesterol <60mg/dl atingidos (colesterol = molécula fisiológica imprescindível). • JUPITER foi patrocinado por ASTRA-ZENECA.
- 102. UMA TRISTEZA ADICIONAL • Como tempero ruim, descobriu-se que estatinas, até em prevenção secundária, NÃO reduzem mortalidade geral nem AVC em mulheres. • Statin Therapy in the Prevention of Recurrent Cardiovascular Events. A Sex-Based Meta- analysis. Jose Gutierrez, MD, MPH; Gilbert Ramirez, PhD; Tatjana Rundek, MD, PhD; Ralph L. Sacco, MD, MS. ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 12), JUNE 25, 2012
- 103. Sim, mas como ficar “por dentro”? • Subscrevendo listas como MEDFAM, PEDIAP, DISMONG, e-fármacos e os Seminarios de Innovación en Atención Primaria, por exemplo. • Acompanhando a lista da SBMFC. • Indo atrás das referências integrais dos “novos e fabulosos estudos” e procurando encontrar neles os elementos que destacamos nesta aula.
- 104. Estudos devem ser lidos criticamente • Os resultados dos estudos têm validade e metodologia de alta qualidade?Se endereçavam à questão clínica em foco? Quais foram seus resultados? Foram similares entre os estudos? Quão precisos são os resultados? • De que modo esses resultados podem ser aplicados aos pacientes com cujo cuidado se gerou a dúvida em foco? • Todos os desfechos clinicamente importantes para esta dúvida foram encontrados? Foi medida sua magnitude real? • Os benefícios de adotar as recomendações que se derivam dessas evidências superam os riscos e custos?
- 105. Muito obrigado novamente! • Eno Dias de Castro Filho • enofilhouol@gmail.com