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1. ANÁLISE TÉCNICA DO RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO
ACIDENTE OCORRIDO COM O VLS-1 V03,
EM 22 DE AGOSTO DE 2003, EM
ALCÂNTARA, MARANHÃO.
HENRIQUE EMILIANO LEITE
Colaborador Voluntário para o Lançamento Seguro do VLS-1 V04 03 a 13
Menção Honrosa assinada por professores do ITA, por ter sido
Aprovado e Classificado em 1º lugar com média 7,82 no Concurso
Vestibular da Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá - 70
Engenheiro Mecânico - ITA 77
Trabalhou na Divisão de Sistemas Bélicos do IAE/CTA - 78 a 87
IMACON 790 High Speedy Photography - HADLAND
PHOTONICS/CTA 80
Operador da filmadora ultra-rápida IMACOM 790 - ESB/IAE/CTA 80
a 87
LesExplosifs - ENSTA 80

2. BalistiqueInterieureetExterieure - ENSTA 80
Extensão Universitária em Aplicação de Explosivos Industriais Civis
FEG/UNESP 83
Flash X-Ray Systems Applications and Repair - HP/CTA 84
Operador do equipamento: Flash X-Ray System HP model 43710A
1MV ESB/IAE/CTA 84 a 87
Elogio individual feito pelo MajBrig do Ar Hugo de Oliveira Piva e
encaminhado ao Ministro da Aeronáutica - CTA 84
Extensão Universitária em Engenharia de Armamento Aéreo - ITA
84
Participou da nacionalização do equipamento: Flash X-Ray System
HP model 43710A 1MV - ESB/IAE/CTA 85 a 87
Garantia da Qualidade - IFI/CTA 85
Simpósio Comemorativo do Cinquentenário da Descoberta dos
Chuveiros Penetrantes nos Raios Cósmicos - IF/USP 90
Engenheiro de Segurança do Trabalho - FEI 95
Gerenciamento Ambiental - CELACADE 96
I Seminário de Gestão Ambiental e a ISO 14000
ABEPPOLAR/IUAPPA/FSP/USP/PNUMA 96
I Seminário sobre Gestão Ambiental do Município de São Paulo PMSP 06
Administração dos Sistemas de Saúde Pública e Ambiental FSP/USP 96
Química Ambiental - FSP/USP 96
Saúde do Trabalhador - FSP/USP 96
Sociedade e Meio Ambiente - FSP/USP 96

3. Concluiu dezoito matérias de formação básica e profissional, com
carga horária de 507 h, do primeiro semestre do Curso de
Especialização em Engenharia em Saúde Pública e Ambiental
FSP/USP 96
Segurança Aplicada no Ambiente Hospitalar - SENAC 97
Extensão Universitária em Novos Instrumentos de Gestão Ambiental
Urbana FSP/USP 97
Especialização em Administração de Saúde e Segurança do
Trabalho - FGV ago/96 a jul/97
Aposentado pelo CTA - 98
Atualização em Perícia de Saúde e Segurança no Trabalho - FGV 99
Intenational Conference on Environmental and Occupational Cancer
in Developing Countries - IARC/WHO/FIOCRUZ 98
Pós-graduação em Engenharia de Controle da Poluição Ambiental FAAP 00
Extensão Universitária em Tratamento de Resíduos Sólidos FEB/UNESP 00
Atualização em Segurança e Saúde no Trabalho e Meio Ambiente
FESPSP/FUNDACENTRO 00
Curso de Proteção Respiratória e Detecção de Gases - AIR SAFETY
01
I Workshop Segurança do Trabalho, Higiene Ocupacional e Sistema
de Gestão em Segurança e Saúde no Trabalho - GESTRA 01
I Workshop sobre Meio Ambiente - CETESB 01
Curso Técnico em Meio Ambiente - Maria Augusta Ribeiro Daher 02
Membro da Equipe Multidisciplinar de Implantação da ISO 14040
numa Indústria de Vidro Plano da Tese de Mestrado de Rose Maria
Arantes Santos UNITAU 03
Sistema de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho FUNDACENTRO 03

4. Sistema de Gestão de Segurança com base na OHSAS 18001 - SENAC
04
Auditor Interno da OHSAS 18001 - MP'Quality 04
São José dos Campos
BRASIL
Dezembro 2013
RESUMO
A conexão antecipada dos fios dos quatro detonadores à “linha de
fogo” existente na caixa de relés, às 11:30 do dia 22 de agosto de 2003, colocou o
Veículo e a vida dos trabalhadores em perigo de acidente catastrófico eminente
decorrente da inexistência dos Dispositivos Mecânicos de Segurança que
deveriam ter sido projetados, confeccionados e instalados entre os detonadores
e os ignitores dos propulsores A, B, C e D.
Também contribuiu para a ocorrência do acidente o fato dos fios curtocircuitados dos detonadores e os próprios detonadores terem permanecido
desprotegidos e susceptíveis a agentes físicos que geram a iniciação dos
mesmos, decorrente da(s):





indução de corrente elétrica na ponte resistiva gerada por campos
eletromagnéticos agindo nos fios sem blindagem dos detonadores;
aplicação de corrente elétrica gerada por uma fonte aterrada, entre a carcaça
e os pinos ligados ao aterramento da casamata através de um resistor
equivalente a 6,25 kΩ, gerando um “loop” de terra;
descarga eletrostática da carcaça dos detonadores para os pinos aterrados na
casamata, gerada pelo acúmulo de eletricidade estática na capa de
plástico que envolvia a coifa principal e descarregada na estrutura do
Veículo;
descargas elétricas atmosféricas no sistema de aterramento da Torre Móvel
de Integração e
mudança da condição de SEGURANÇA, na qual se encontrava o VLS-1 V03,
para o estágio intermediário do PROCEDIMENTO DE ARMAMENTO até
alcançar a condição de ARMADO após a conclusão da carga dos capacitores
formados pelos detonadores e seus respectivos 40 m de fios flutuantes, que
igualou o potencial eletrostático dos fios ao do ar situado a 13,7 m de altura
numa voltagem de aproximadamente 3 kV, induzida eletrostaticamente nos
pares de fios dos detonadores pela ação do Campo Elétrico Vertical
Atmosférico e aumentada pela fricção do vento e do material particulado

5. transportado pelo mesmo, com o material isolante existente nas capas dos
fios dos detonadores.
Sem a presença de um centelhador em cada detonador, para criar um caminho
alternativo de menor resistência elétrica que permitisse a ocorrência de
descarga
eletrostática
fora
da
região
que
continha
explosivo, automaticamente os pinos, os explosivos primários dos “primers” e as
carcaças dos detonadores transformaram-se nos únicos centelhadores
disponíveis, através dos quais a descarga eletrostática poderia ser descarregada
para o aterramento do Veículo, tendo em vista que também não existiam
resistores entre os fios curto-circuitados dos detonadores e o aterramento do
Veículo para promover a dissipação da eletricidade estática gerada nos fios dos
detonadores e criar um caminho alternativo para as descargas eletrostáticas
incidentes diretamente sobre os fios ou induzidas nos mesmos.
A hipótese mais provável de iniciação indicada no Relatório da Investigação foi
uma descarga eletrostática ocorrida entre um dos dois pinos e a carcaça do
detonador que ofereceu a menor resistência à passagem da mesma.
Ao analisarmos as imagens gravadas em vídeo pelas câmeras 1, 2, 3 e 4 do
Circuito Fechado de Televisão (CFTV), da Torre Móvel de Integração (TMI), na
qual se encontrava o Veículo Lançador de Satélites VLS-1 V03 em fase de
preparação para lançamento no Centro de Lançamento de Alcântara (CLA),
observa-se que existem interferências de natureza elétrica nos quadros: 21,
gerado às 13:26:00; 27 e 28, gerados às 13:26:05.
A causa da interferência mostrada no quadro 21 não iniciou o detonador que
ignitou o propulsor A do primeiro estágio do Veículo.
Porém, a causa da interferência mostrada no quadro 27, ocorrida entre os
quadros 26 e 27, iniciou o detonador que ignitou o propulsor A.
Embora o formato das interferências seja a mesma, a interferência do quadro 21
tem uma menor intensidade que aquelas existentes nos quadros 27 e 28 e por
este motivo a sua causa não gerou a iniciação do detonador, como pode ser
constatado nas imagens abaixo:
Quadro 21 gerado às 13:26:00 sem ignição

6. Quadro 27 gerado às 13:26:05 com ignição
Interferências deste tipo estão mostradas no vídeo abaixo e são consideradas
como sendo ruídos gerados nas imagens causados pela ação da eletricidade
estática:
http://www.youtube.com/watch?=_3IgOAO_eIQ
A aplicação do princípio da redundância, exigido pelas normas, contemplou
apenas o aumento da confiabilidade de iniciação dos detonadores com a
colocação de dois detonadores para cada propulsor, mas não foi aplicado para a
proteção dos fios da “linha de fogo”, dos detonadores e do VLS-1 V03 contra
falhas técnicas, tendo em vista que não existia(m) o(s):







Dispositivos Mecânicos de Segurança nos propulsores;
Centelhadores nos detonadores;
Resistores de dissipação da eletricidade estática entre os fios dos
detonadores e o aterramento do Veículo;
Dispositivos de Proteção contra Surtos instalados em todas as interfaces
da “linha de fogo” entre cada fio da mesma e o aterramento do Veículo, no
trecho entre os detonadores e a Sala de Interface, bem como entre cada fio
da extremidade da “linha de fogo” da casamata e o aterramento da mesma;
Relés posicionados o mais próximo possível dos detonadores, de preferência
dentro da cavidade ou alojamento dos mesmos;
Resistores de isolamento elétrico entre a extremidade da “linha de fogo” e o
aterramento da casamata e
Fios blindados para os detonadores, tudo corretamente especificado,
projetado, testado e ensaiado em conformidade com as normas técnicas
pertinentes.
As únicas proteções existentes eram o curto-circuito dos fios dos detonadores, o
dielétrico formado pela carga de explosivo primário do “primer” e o copo de
cerâmica, existentes entre os pinos e a carcaça dos detonadores, como podemos
concluir a partir da exposição dos motivos descritos abaixo:
No seu funcionamento normal, o explosivo primário do detonador é iniciado
por meio de uma ponte resistiva aquecida pela passagem de uma corrente na
mesma, conforme mostrado na figura 61 obtida em (PINHEIRO, 2002):

7. Fonte: Tese de mestrado de (PINHEIRO, 2002)
Este tipo de iniciação ocorre de pino para pino (“pin-to-pin”) e é obtida com a
aplicação de uma corrente elétrica nos fios da ponte resistiva.
Porém, observando-se a figura 89 do Relatório da Investigação do Acidente
(COMAER, 2004) mostrada abaixo:
Fonte: (COMAER, 2004)
podemos concluir que a única proteção contra a ocorrência de descargas
eletrostáticas através da carga de explosivo primário do detonador, denominada
iniciação do pino para a carcaça (“pin-to-case”), eram a carga de explosivo
primário do “primer”, o copo de cerâmica e a tampa do copo, conforme
ilustrado pela figura 10 abaixo obtida em (DOZONO, 2003):

8. Fonte: Tese de mestrado de (DOZONO, 2003)
O explosivo contido dentro do detonador e seu respectivo copo de cerâmica não
podem ser utilizados como a única barreira elétrica de segurança contra
descargas eletrostáticas, pelo fato do explosivo primário ser o elemento mais
sensível do sistema composto pelo circuito de segurança e atuação e pelos
detonadores.
Ao contrário, ele deve ser protegido para que não ocorra uma iniciação
intempestiva do mesmo, principalmente neste caso que a extremidade da “linha
de fogo” estava aterrada na casamata, possibilitando que uma descarga elétrica
atmosférica nos para-raios da Torre Móvel de Integração iniciasse todos os
detonadores conectados à linha de fogo na caixa de relés.
Se não houve a preocupação com uma iniciação por inadvertência ou
intempestiva dos detonadores, por parte do responsável que deu a ordem e pelo
executor da conexão antecipada dos fios dos detonadores sem avisar os
trabalhadores que lá se encontravam realizando as suas respectivas tarefas,
também não haveria a preocupação dos mesmos em desconectar os fios dos
detonadores na presença de descargas elétricas atmosféricas durante o final de
semana e nos dias seguintes, pois se o executor sentiu “medo” ao conectar e
saiu imediatamente do local, com muito mais razão o “medo” impediria que ele
fosse desconectar os fios na presença de nuvens carregadas ou descargas
atmosféricas nas proximidades, tendo em vista que ficou demonstrado por meio
da conexão antecipada dos fios dos detonadores, sem a evacuação do pessoal,
que para eles pouco importava a ocorrência de um acidente catastrófico, desde
que eles não estivessem presentes, pois se eles se importassem com o VLS-1 V03
e com os trabalhadores, não teriam realizado a conexão antecipada enquanto
eles trabalhavam sem avisá-los. De acordo com esta lógica do “medo”, podemos
concluir que seria impossível o retorno do funcionário que realizou a conexão
dos quatro detonadores ao local para concluir a conexão dos outros quatro
detonadores que não foram conectados, pois ciente do risco eminente de
acidente que ele criou, não hesitaria em solicitar que enviassem seu colega de
trabalho para concluir o serviço, que não teve tempo para ser concluído porque
o acidente ocorreu após o retorno do almoço.

9. O projeto do detonador da figura 10 mostrada acima deveria conter
centelhadores (“spark gaps”) internos para os dois pinos, conforme aqueles
existentes na figura 2 do “Nasa Standard Initiator”:
Fonte: (BEMENT e MULTHALP, 1997)
ou conforme o existente na figura abaixo, de um deflagrador utilizado em Los
Alamos, que possui um “spark gap” externo bem simples de ser projetado e
agregado ao corpo do dispositivo eletropirotécnico (McHugh, 2010):
Fonte: (McHugh, 2010)
Os centelhadores teriam evitado que ocorresse a descarga eletrostática entre o
pino e a carcaça, através dos espaços existentes na interface entre as superfícies

10. cilíndricas do explosivo e da cerâmica e entre o topo do copo de cerâmica e a
tampa do mesmo, conforme mostrado na figura 10 adaptada abaixo:
Figura adaptada utilizando a figura 10 de (DOZONO, 2003), na qual foi
adicionado o caminho percorrido por uma descarga eletrostática entre o pino e
a carcaça.
Apesar do “primer” cobrir os dois pinos e a ponte resistiva, os pinos estavam
encostados na superfície interna do copo de cerâmica, faceando a mesma, fato
este que pode ser observado tanto no desenho como nas fotos mostradas acima,
o que facilitou a ocorrência da descarga eletrostática, pois ela iniciou-se na
região do pino encostada na cerâmica e propagou-se em direção à carcaça
através do espaço existente na interface entre as superfícies cilíndricas
do “primer” e do copo cerâmico e entre o topo do copo e a tampa, devido ao fato
de não existir no desenho da figura 10, nem nas fotos, nenhum material isolante
com elevada rigidez dielétrica envolvendo o copo de cerâmica e a tampa do
mesmo, em conformidade com as normas que determinam as regras corretas a
serem obedecidas na elaboração do projeto de detonadores. As condições de
segurança exigidas para os detonadores devem ser previstas na fase do projeto
dos mesmos.
Tendo em vista que a linha de fogo estava aterrada na casamata, fica
demonstrado que o detonador estava sendo protegido contra descargas
eletrostáticas e atmosféricas exclusivamente pelo espaço existente na interface
entre os materiais dielétricos situados na cavidade do “primer”, compostos pela
carga de explosivo primário, pelo copo de cerâmica e pela tampa da cavidade.
A doutrina de segurança, a cronologia da realização das tarefas e a
compatibilidade de risco de interferência entre aquelas que estavam sendo
executadas simultaneamente também não foram verificadas e respeitadas.
A fonte de energia elétrica que gerou a interferência no quadro 27 e a descarga
eletrostática que ocorreu através da interface entre o copo de cerâmica e a carga
do explosivo primário do “primer” de um dos dois detonadores do propulsor A,
contribuíram simultaneamente para a iniciação do detonador e a ignição do
propulsor.
Resta apenas realizar a identificação da fonte de energia elétrica que disparou a
descarga eletrostática dentro do detonador, por meio da pesquisa das imagens

11. geradas durante o período da manhã, consideradas as mais relevantes e
apropriadas para a necessária confrontação com aquelas dos quadros 21, 27 e 28
acima citados.
“Technical Analysis of the Catastrophic Accident with the Satellite
Launch Vehicle VLS-1 V03 on August 22, 2003 in AlcântaraMaranhão, Brazil.”
ABSTRACT
“Early installation of detonators at 11:30 on 22 August 2003, put the lives of
workers in imminent danger with changing the SECURITY condition in which
the VLS-1 V03 was, for the intermediate stage called ARMAMENT
PROCEDURE until reaching the condition ARMED after the completion of the
load capacitor formed by detonators, and their respective 40 m long floating
wires, which equaled their electrostatic potentials to the electrostatic potential
of the air located at 13.7 m high, acquiring a voltage of about 3 kV
electrostatically induced in the wire pairs of detonators by the action of Vertical
Atmospheric Electric Field and the friction of wind, sand and soil particles with
the existing insulating material on the covers of the wires detonators.
Without the presence of a spark gap in the detonators to create an alternative
path of least electrical resistance allowing electrostatic discharge outside the
region containing explosive, pins, the primary explosive in existing "primer" and
carcasses of detonators automatically became the single spark gap available,
whereby the electrostatic discharge could be discharged to ground the vehicle,
considering that also there were no resistors between the wires shorted of the
detonators and ground vehicle in order to promote the dissipation of static
electricity generated in the wire detonators and create an alternative path for
electrostatic discharge incidents directly on the wires or induced in them.
The ignition of only one detonator which offered less resistance to electrostatic
discharge, which occurred at 13:26:05 between frames 26 and 27 was facilitated
by the action of the source of alternating current in the grounding of the vehicle
which generated an AC voltage between the pins and the bodies of the
detonators thus reducing the dielectric breakdown voltage in detonator primer
submitted to existing 3 kV between the pins and the housing.
The AC source that generated this difference in electrical potential between the
pins and the bodies of the detonators also caused interference on the images
obtained at 13:26:00 in frame 01 (without causing ignition), at 13:26:05 in
frame 27 (with the ignition already initiated between frames 26 and 27) and at
13:26:05 in frame 28 (with the combustion of the propellant in progress)
resulting in an increase in the clarity of their images.
The principle of redundancy required by the standards, focused only increasing
the reliability of initiation of the detonators placing two detonators for each
rocket engine and was not applied for the protection of the firing line and the
VLS-1 V03 fail, given that there was no: Mechanical Security Devices in

12. propellants; spark gap in detonators; resistors dissipating static electricity
between the wires and detonators grounding Vehicle; Devices Surge Protection;
relays positioned as close as possible of detonators; isolation resistor between
the end of the firing line and the grounding of the bunker and nor shielded wires
to detonators, all correctly specified, designed, tested in accordance with
standards relevant techniques.
The doctrine of security and the compatibility of risk between activities that
were running simultaneously were also not observed.
The electrical interference and the electrostatic discharge that occurred within
one of the four detonators happened simultaneously.”
Análise Técnica do Relatório da Investigação do
Acidente Ocorrido com o VLS-1 V03, em 22 de agosto
de 2003, em Alcântara, Maranhão.
Índice dos assuntos tratados nesta pesquisa sobre o
acidente ocorrido com o Veículo Lançador de Satélites
VLS-1 V03, em 22 de agosto de 2003, em Alcântara,
Maranhão, e orientações para o lançamento seguro do
VLS-1 V04.