CASO CLINICO DE LA SESION "SINDROME DE ANTICUEROS ANTIFOSFOLIPIDOS"

1. Sesión de morbi-
mortalidad

2. Medicina Interna
Asesor: Dr. José Ángel Hernández López
Hilayali Aguilar Molina R1
Roxana Vázquez Ramírez R1

3. Caso clínico
Nombre: ATO
Originaria y residente de Coita
Escolaridad primaria completa
Ocupación ama de casa
Estado civil casada

4. Antecedentes heredo-
familiares
Carga genética para diabetes mellitus por rama
materna

5. Antecedentes Personales
No Patológicos
Sin importancia para el padecimiento actual

6. Antecedentes
Personales Patológicos
Alergias negadas
Trombosis venosa profunda de MPD manejada
de manera ambulatoria en abril 2012
Hospitalización previa en agosto 2012 por
trombocitopenia y sangrado transvaginal
Transfusiones: en agosto 2012, CE, PFC y CP

7. Antecedentes
Ginecólogo-Obstétricos
Menarca 13 años
Ritmo irregular. Metrorragia desde abril 2012
IVSA 17 años
G5 P3 (1 óbito) A2

8. Padecimiento Actual
20.09.12
Presenta sangrado transvaginal, gingivorragia y
epistaxis de un día de evolución, sin
repercusiones hemodinámicas.

9. Trae consigo usg pélvico que demuestra
miomatosis uterina de pequeños elementos
Acude a UGO, se ingresa a toco cirugía para
legrado uterino
Se inicia medroxiprogesterona

10. Exploración física
Signos vitales TA 112/67, FC100x', FR 18x'
temp 36
Cráneo normocéfalo sin presencia de endo ni
exostosis. Pares craneales dentro de
parámetros normales, escleras ictéricas.
Mucosas con adecuada hidratación.
Cuello: pulsos carotídeos presentes, no se
palpan masas, ni tumoraciones.

11. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos, no galope, llenado capilar inmediato,
pulsos periféricos palpables
Respiratorio: amplexión normal, ruido
respiratorio audible, sin ruidos agregados,
saturación por pulsioximetría 99%.

12. Gastrointestinal: abdomen blando, depresible,
persistalsis audible, sin datos de irritación
peritoneal, no se palpan visceromegalias.
Genitourinario: genitales de acuerdo a edad y
sexo. Palpación bimanual útero de 9 cm, anexos
libres, tacto vaginal cérvix central cerrado,
presencia de coágulos abundantes
Extremidades: pierna derecha con aumento de
volumen, coloración ocre, homman. Dolor a la
palpación en pantorrilla, Edema blando, godette
++.

14. Laboratorios
Biometría hemática ES
Calcio 8
Leucocitos 4800 Sodio 140
NT 4060 Potasio 3.5
Linfocitos 620 Cloro 103
Hb 6.62
Coagulación
VCM 85
TP 15.6
HCM 26.8
TTP 55.1
Plaquetas 9460
INR 1.13
Fibrinógeno 62

15. PFH´S
QS
DHL 736
Glucosa 102
Porteínas totales 6.1
Urea 28
Albúmina 2.1
BUN 13
AST 20
Creatinina 0.5
ALT 26
Cooms directo negativo
FA 43
BT 3.27
BI 2.80

16. ¿Qué otros estudios
solicitarían?

17. Inmunológicos
30.08.12 REFERENCIA
Referencia
Ac anticardiolipinas 45.9 Mayor a 14
IgG positivo Complemento 31.7
C3
Ac anticardiolipinas 3.96 Mayor a 10 Complemento 4.4
IgM positivo C4
Anti DNAds 7.7 Positivo >25
FR 11 Hasta 18
ANA’s 2.2 Negativo<1.5
Anticoagulante 2.4 Positivo fuerte
lúpico >2.01
Anti-smith 3.5 Negativo <5
Dímero D 1697 ng/ml 0-500 ng/ml

18. Diagnósticos
• Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
•Trombocitopenia a descartar autoinmune
•Anemia hemolítica probable autoinmune
•Trombosis venosa profunda

19. Evolución
22.09.12
Continua con sangrado transvaginal abudante
Se inician bolos de metilprednisolona a megadosis (1
mg/k/d) por tres días.

20. Evolución
Ingresa a UCI 23.09.12
Ingresa con disminución del sangrado transvaginal,
Hematuria franca
Plaquetas 5100, Hb 6.77, hiperbilirrubinemia de 2.93 a
expensas de la indirecta.
Se solicita cruce y tipificación de hemoderivados, todos
ellos con reacción cruzada positiva.

21. Manejo
•Se continua con esteroide a megadosis.
•Por el momento sin transfusión de hemoderivados por riesgo de
mayor inmunización, a menos de presentar datos de inestabilidad
hemodinámica o incremento del sangrado
•Monitorización hemodinámica, metabólica, gasto urinario.
•Vendaje de miembros pélvicos
•Calor local en MP afectado
•Se difiere tromboprofilaxis, por alteraciones de la coagulación

22. 24.09.12
Evolución
Valoración por reumatología
Se inicia azatioprina 50 mg cada 24 hrs
Se transfunde una fracción de aferesis plaquetaria
26.09.12
Se reporta incremento de STV, Hb 3.71, plaquetas 3860
Se continua bolo de esteroide
Transfusión de 5CP y 1CE, previa premedicación.

23. 28.09.12
Continua con STV, y poca respuesta al manejo con
inmunosupresión, por lo que se administra
inmunoglobulina humana
Se inicia tromboprofilaxis con heparina no fraccionada y
progestageno por STV.
02.10.12
Ingresa a piso MI

24. 03.10.12
Se disminuye dosis de azatioprina por elevación de
transaminasas
04.10.12
Refractariedad, por lo que se indica ciclofosfamida 1
g/m2sc, se suspende azatioprina
05.10.12
Se propone esplenectomía, se agrega ademetionina.

25. 12.10.12
Se vuelve a pulsar con esteroide a megadosis.
Plaquetas 31.6, hb 6.76
Aspecto cushingoide y efectos adversos al uso de
esteroides.
16.10.12
Mejoría en el conteo plaquetario más continua con
protocolo para esplenectomía
Cede STV
Plaquetas 37.8, hb 6.84

28. 22.10.12
Alta voluntaria