Cholangiocarcinome PériHilaire Gauche

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Cas clinique d'un cholangiocarcinome hilaire

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Cholangiocarcinome PériHilaire Gauche

  1. 1. Cholestase chez une femme EricVibert Centre Hépato Biliaire -Villejuif Remerciements Badr Serji
  2. 2. Cholestase isolée chez une femme •Femme de 50 ans, 53 kg –169 cm •Hernie discale en 1995 / Anorexie •Perte de poids (-25 kg) en 2 ans (80 kg 53 kg) •Bilan biologique systématique par son médecin traitant •GB 10800 –Hb15,5 –Plaq268000 –TP 100% -Creat51 –Alb35 •BiliTot6–BilConj3–GGT 355 –ASAT 71 –ALAT 157 •ACE : 1.5 –CA19.9 : 11.7 -AFP 3.1 •Echographie : Dilatation isolée des voies biliaires intra-hépatiques
  3. 3. Quel diagnostic évoquez-vous? 1.Cholangiocarcinomeintra-hépatique 2.Cholangiocarcinome périhilaire 3.Tumeur de Klatskin 4.Sténose inflammatoire de la convergence biliaire 5.Metastase endobiliaire d’un cancer du colon
  4. 4. Quel diagnostic évoquez-vous? 1.Cholangiocarcinomeintra-hépatique 2.Cholangiocarcinome périhilaire 3.Tumeur de Klatskin 4.Sténose inflammatoire de la convergence biliaire 5.Metastase endobiliaire d’un cancer du colon
  5. 5. American Journal of Medicine. 1965 Feb.
  6. 6. Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R De Olivieraet al. Hepatology2011
  7. 7. Quel est le stade de la tumeur ? 1.B3-L, PV3-L, HA0 2.B3-R, PV3-R, HA1-R 3.B4, PV3-L, HA3-L 4.B2, PV3-L, HA1 5.B4, PV3-L, HA1
  8. 8. Quelle est l’anatomie biliaire droite ? 1.Anatomie modale 2.Canal biliaire postérieur supraportale 3.Canal biliaire postérieur infraportale 4.Trifurcation bilaire 5.Je ne sais pas...
  9. 9. Quelle est l’anatomie biliaire droite ? 1.Anatomie modale 2.Canal biliaire postérieur supraportale 3.Canal biliaire postérieur infraportale 4.Trifurcation bilaire 5.Je ne sais pas...
  10. 10. 85% 15% Supraportale(85% des cas) Infraportale(15% des cas)
  11. 11. Que proposez-vous comme traitement ? 1.Hépatectomie gauche et résection de la VBP 2.Hépatectomie gauche + 1 et résection de la VBP 3.Hépatectomie gauche + 1/5/8 apres drainage du secteur postérieur et embolisation portale ant. drt 4.Hépatectomie centrale + 1 et résection de la VBP 5.Transplantation hépatique
  12. 12. Que proposez-vous comme traitement ? 1.Hépatectomie gauche et résection de la VBP 2.Hépatectomie gauche + 1 et résection de la VBP 3.Hépatectomie gauche + 1/5/8 apres drainage du secteur postérieur et embolisation portale ant. drt 4.Hépatectomie centrale + 1 et résection de la VBP 5.Transplantation hépatique
  13. 13. Hépatectomie gauche élargie au segment 1 Résection anastomose de la veine porte de principe Résection anastomose de l’artère hépatique de nécessité Anastomose hépatico-jéjunale sur 2 canaux dans le foie drt Pas de transfusion –Suites simples –Sortie J9
  14. 14. Foie totale 1160 cc = 937 (foie drt)+ 227 (foie gauche+1) Volume foie droit / foie total = 80% Volume foie droit : 1.7 % du poids corporel (53 kg) Vue supérieure Vue antérieur Myriam Expert -IntraSense
  15. 15. Hep Gch+1 n= 99 Hep Gch+1/5/8 n= 74 Hep Gch+1 n= 12 Hep Gch+1/5/8 n= 8 Marge de résection sur le secteur postérieur (en mm) Natsumeet al. Ann Surg2012
  16. 16. 2001 – 20012 : 61 patients N=29 N=32 Period 1 : 3/29 (10%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1 Period 2 : 15/32 (46%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1 Period 1
  17. 17. 26% 75%
  18. 18. Quel curage ganglionnaire ? 1.Le curage ganglionnaire n’est pas systématique 2.Le curage doit comporter 5 ganglions au moins 3.Le curage doit comporter 8 ganglions au moins 4.La curage doit comporter 12 ganglions au moins 5.Le curage doit comporter 15 ganglions au moins
  19. 19. Quel curage ganglionnaire ? 1.Le curage ganglionnaire n’est pas systématique 2.Le curage doit comporter 5 ganglions au moins 3.Le curage doit comporter 8 ganglions au moins 4.La curage doit comporter 12 ganglions au moins 5.Le curage doit comporter 15 ganglions au moins
  20. 20. ≥ 5 ganglions sur la pièce Bismuth Type Lymph Node Incidence Type I (n=19) 21% Type II (n=22) 27% Type III (n=135) 41% Type IV (n=144) 55%
  21. 21. Etude histologique •Cholangiocarcinomehilaire moyennement à peu différencié réalisant une tumeur de 1,8 cm de grand axe x 1,3 cm de diamètre transversal intéressant la voie biliaire principale, la convergence, le canal hépatique gauche et s’étendant dans les canaux biliaires du segment I •Limites biliaire inférieure et supérieures saines •Absence de marge de tissu sain pour la limite périphérique droite du pédicule hépatique •Infiltration carcinomateuse de la partie externe de la paroi de la branche veineuse portale gauche •Nombreuses images d’engainementscarcinomateux périnerveux •Pas de métastase ganglionnaire sur les 10 ganglions analysés
  22. 22. 35 <40%
  23. 23. Quelle est votre attitude ? 1.Radiochimiothérapie et transplantation hépatique 2.Chimiothérapie adjuvante par GEMOX 3.Surveillance par TDM Thoraco-Abdominal / 4 mois 4.Réhépatectomie (Bisegmentectomie 5/8) 5.Radiothérapie externe
  24. 24. Quelle est votre attitude ? 1.Radiochimiothérapie et transplantation hépatique 2.Chimiothérapie adjuvante par GEMOX 3.Surveillance par TDM Thoraco-Abdominal / 4 mois 4.Réhépatectomie (Bisegmentectomie 5/8) 5.Radiothérapie externe
  25. 25. 25% DV 38 Rationnel de l’étude 25% Drop out
  26. 26. 39 Survie sans récidiveMasse <3cmMasse >3cmITT
  27. 27. Question: la transplantation hépatique n’est-elle pas le meilleur traitement du cholangiocarcinomepérihilairerésécables? 40 Rationnel de l’étude
  28. 28. 41 Investigateur coordonnateurDr. Eric VIBERT Responsable scientifiqueDr. Emmanuel BOLESLAWSKI Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud Référents projet DRCDIsabelle BRINDEL Référent projet URCLainaN’DIAYE Attachée de recherche clinqueCynthia DESPOIS
  29. 29. Objectif principal Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH) précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des cholangiocarcinomespérihilairesjugées résécables. Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT Objectifs secondaires Evaluer : -la survie sans récidive à 3 ans -la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie -la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs -les complications des traitements palliatifs 42 Description de l’étude Objectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  30. 30. Diagnostic de la tumeur de Klatskin Bilan complémentaire & RandomisationPhase 3B –Préparation à la Résection Drainage biliaire et Renutrition Embolisation portale Phase 3A : Préparation à la transplantation Drainage biliaire et Renutrition Radio-Chimiothérapie Angioscanner Laparotomie exploratrice & PickingganglionnairePhase 4A -Transplantation Hépatique Transplantation hépatique orthotopiqueavec anastomose bilio-digestive Suivi Post-Opératoire & sur le long terme 43 Bras Résection Évaluation de la résécabilité(Cholangio-IRM, IRM Hépatique, TDM thoraco-abdominal) Recueil du consentement Dépistage DPD PET-SCAN, Echo-endoscopie, Coelioscopie exploratrice Si test positif –Non inclusion Si extension extra-hépatique –Non inclusion Si txbilirubine> 3N –Résection ou tttpalliatif Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude Si métastases, ganglions positifs –Résection ou ttt Pas de TH –Poursuite dans l’étude Si maladie jugée non résécable–TH ou tttpalliatif Poursuite du suivi dans l’étudePhase 4B -Résection Hépatique Laparotomie Résection hépatique et biliaire Morbi-mortalité selon Dindo-Clavien Bilan biologique Scanner thoraco-abdomino-pelvien Schéma de conduite de l’étude Contre-indication oncologique ou morphologique Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude En absence d’hypertrophie à 3 semaines Pas de résection –Poursuite du suivi dans l’étude Phase 1 Phase 3A & 4A Phase 3B & 4B Phase 5 & Phase 6 Phase 2 Bras Transplantation Screening Si txbilirubine> 3N –Résection ou tttpalliatif Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude
  31. 31. 44 Centre Service de Chirurgie Lieu Service de Radiothérapie 001 Dr VIBERT Paul Brousse Dr DEUTSCH 002 Dr BOLESLAWSKI Lille Dr MIRABEL 003 Pr BELGHITI Beaujon Dr LARROUY 004 Pr BOUDJEMA Rennes Pr LE PRISE 005 Pr LE TREUT Marseille Dr MOUREAU-ZABOTTO 006 Pr DUCERF Lyon Pr MORNEX 007 Pr SUC Toulouse Dr RIVES 008 Pr SOUBRANE Paris Pr SIMON 009 Pr AZOULAY Henri-Mondor Pr BELKACEMI Description de l’étude Objectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  32. 32. 45 Centre Service de Chirurgie Lieu Service de Radiothérapie 010 Dr ROUSSEAU La Pitié Pr SIMON 011 Pr REGIMBEAU Amiens Dr COUTTE 012 Dr SALAME Tours Pr CALAIS 013 Pr MANTION Besançon Pr BOSSET 014 Pr GUGENHEIM Nice Dr BENEZERY 015 Pr LETOUBLON Grenoble Pr BALOSSO 016 Pr DELPERO Marseille Dr MOUREAU-ZABOTTO 017 Pr CHICHE bordeaux Dr VENDRELY-BUTTIAUX 018 Pr BACHELIER Strasbourg Pr NOEL Description de l’étude Transplantation réalisée dans le centre Transplantation réalisée dans le centre le plus proche Centre 011 Centre 002 Centre 016 Centre 005 Légende Objectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  33. 33. INCLUEZ VOS MALADES…. Merci de votre attention Ces slides seront disponibles sur slideshare eric.vibert.pbr@gmail.com

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