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Chirurgicale des Métastases
hépatiques d’un cancer du colon
Eric Vibert, MD, PhD
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Les 3 obstacles…
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Difficile Facile
Giacchetti et al. Ann Oncol 1999
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42%
9%
19,274 Pts Réséqués
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patients « opérables»
Stratégies Onco-Chirurgicales
• La chimiothérapie ne guérit pas (encore…) le cancer
du colon et ces métastases
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« La statistique se marie mal avec la singularité
de la médecine personnalisée.. »
Pr Bruno Fallisard, Psychiatre et Stati...
Le type de traitement adjuvant
dépend de la situation de départ….
La chirurgie est adjuvante à la chimiothérapie La chimio...
Nordlinger et al., Lancet 2008
Rôle de la chimiothérapie pré ou post op ?
La chimiothérapie adjuvante semble apporter un bénéfice plus important que la néo-adjuvante
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Adam et al. Ann Surg 2004
140 patients avec au moins 4 métastases
176/2143 (8.2%) opérés avec un/des met. Hépatique(s) qui progressent
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Le type de chirurgie hépatique pour un
chirurgien hépatique expert dépend
1. De la place de la chirurgie dans la prise en
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plus importante que la chimiothérapie
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On fait ce que l’on peut et souvent
ce que l’on doit…
La Résection R1 n’est pas justifiéeRésection R1 est justifiée
To avoid post-operative liver failure
< 20% of standard liver volume or 0.5% body weight
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Toutes Hépatectomies
(N=232)
Hépatectomies majeures
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RR (95% CI) p RR (95% CI) p
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From B.Gayet
PVE allows to operate patient with finally the same overall result
2000
2001
2012
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47 Slow responders : > 12 cycles of chemo.
40 Fast responders : < 12 cycle...
PV Ligation + In situ Splitting
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STAGE 1
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30 23 12 4 1 0
15 6 1 1
P = 0.001
Hépatectomie en 2 temps vs A...
Conclusions
•Multidisciplinarité
•Réévaluation
•Chirurgie
•Qualité de vie
Prise en charge des Métastases Hépatiques de Cancer Colorectal
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Le traitement chirurgical des MHCCR est le fruit d'une collaboration médico-chirurgicale et d'une réévaluation...

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Prise en charge des Métastases Hépatiques de Cancer Colorectal

  1. 1. Indication et Prise en Charge Chirurgicale des Métastases hépatiques d’un cancer du colon Eric Vibert, MD, PhD Centre Hepato-Biliaire Hopital Paul Brousse (AP/HP) Villejuif
  2. 2. Les 3 obstacles… Age / CoMorb Oncologique Technique Difficile Facile
  3. 3. Giacchetti et al. Ann Oncol 1999 radical résection NON Opérés operated Masi et al, Ann Surg Oncol 2006 Resp +Resp - Non Opérés Opérés FolFox FolFoxiri La chimiothérapie ne guérit pas…
  4. 4. 42% 9% 19,274 Pts Réséqués 1061 Non Réséqués 26% Chimiothérapie exclusive chez des patients « opérables»
  5. 5. Stratégies Onco-Chirurgicales • La chimiothérapie ne guérit pas (encore…) le cancer du colon et ces métastases • La possibilité d’un traitement chirurgical doit toujours être évoquée et ré-évoquée avec un chirurgien hépatique • La limite oncologique aujourd’hui n’est pas celle de demain en revanche les malades ne rajeunissent pas (encore…)
  6. 6. NUMBER OF METASTASES SIZE OF LARGEST METASTASES EXTRA-HEPATIC METASTASES STAGE OF THE PRIMARY SYNCHRONOUS BILOBAR METASTASES INITIAL CEA RATE SURVIVAL AFTER SURGERY INITIAL CA19.9 RATE
  7. 7. « La statistique se marie mal avec la singularité de la médecine personnalisée.. » Pr Bruno Fallisard, Psychiatre et Statisticien
  8. 8. Le type de traitement adjuvant dépend de la situation de départ…. La chirurgie est adjuvante à la chimiothérapie La chimiothérapie est adjuvante à la chirurgie
  9. 9. Nordlinger et al., Lancet 2008 Rôle de la chimiothérapie pré ou post op ?
  10. 10. La chimiothérapie adjuvante semble apporter un bénéfice plus important que la néo-adjuvante en situation oligo-métastatique, en particulier pour une tumeur unique de moins de 5 cm 1995-2009 : 8476 Pts dont 1638 avec seulement une MH unique métachrones résécables LiverMetSurvey.org Adam et al. Ann Surg 2010 65% 57% 60% Log Rank, p=0.57 Log Rank, p=0.05 Impact de la CT Néo-adjuvante Impact de la CT Adjuvante
  11. 11. Adam et al. Ann Surg 2004 140 patients avec au moins 4 métastases
  12. 12. 176/2143 (8.2%) opérés avec un/des met. Hépatique(s) qui progressent Vigano et al. Ann Surg Oncol 2012 LiverMetSurvey.org Les non effets d’un traitement « peu utile » ne doivent pas empêcher un traitement utile en situation « oligo-métastatique » avec un ACE < 200 ng/ml
  13. 13. Le type de chirurgie hépatique pour un chirurgien hépatique expert dépend 1. De la place de la chirurgie dans la prise en charge globale de la maladie… Adjuvante à la chimiothérapie ou non… 2. De la présence du cancer colorectal ou non.. 3. De la localisation des métastases dans le foie 4. De la voie d’abord utilisée (coelio vs laparo)
  14. 14. La marge est majeure si la chirurgie est plus importante que la chimiothérapie Are et al. Ann Surg 2007 Andreou et al. Ann Surg 2013
  15. 15. On fait ce que l’on peut et souvent ce que l’on doit… La Résection R1 n’est pas justifiéeRésection R1 est justifiée
  16. 16. To avoid post-operative liver failure < 20% of standard liver volume or 0.5% body weight Liver Surgical Planner (Available on iTunes) Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007
  17. 17. Toutes Hépatectomies (N=232) Hépatectomies majeures (N=85) RR (95% CI) p RR (95% CI) p PO. Liver Failure 3,84 (1,01 – 14,4) 0,04 4,14 (1,29 – 14,8) 0,01 Mental Confusion 3,11 (1,37 – 7,14) 0,006 3,66 (1,18 – 12,5) 0,02 Infected Collection 2,87 (1,24 – 6,62) 0,01 - Intraop Transf. 2,27 (1,21 – 4,09) 0,009 - 1er pronostic factor of long term mortality after hep. for colorectal liver met. PO. Liver FailureSuivi moy. > 36 mois Vibert et al. Surgery 2014
  18. 18. OU From B.Gayet
  19. 19. PVE allows to operate patient with finally the same overall result 2000
  20. 20. 2001
  21. 21. 2012
  22. 22. 87 pts with PVE and chemotherapy to be operated 47 Slow responders : > 12 cycles of chemo. 40 Fast responders : < 12 cycles of chemo. 2012
  23. 23. PV Ligation + In situ Splitting « ALPPS » for Associated Liver Partition and Portal ligation for Staged hepatectomy + 72% in 9 days… N=25 2012 To win time and volume….
  24. 24. STAGE 1 STAGE 2 6 to 8 WEEKS 4 1
  25. 25. Months OSprobability 0 12 24 36 48 60 72 0.00.20.40.60.81.0 30 23 12 4 1 0 15 6 1 1 P = 0.001 Hépatectomie en 2 temps vs ALPPS à Paul Brousse 2 temps ALPPS Résultat non publié
  26. 26. Conclusions •Multidisciplinarité •Réévaluation •Chirurgie •Qualité de vie

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