Traitement du Cholangiocarcinome Périhilaire

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Les grands principes du traitement des tumeurs du hile...

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Traitement du Cholangiocarcinome Périhilaire

  1. 1. Traitement du Cholangiocarcinome PériHilaire Eric Vibert Centre Hépato Biliaire - Villejuif
  2. 2. Cholangiocarcinomes Périhilaires Cholangiocarcinome de la convergence Cholangiocarcinome adjacent au hile
  3. 3. Khan et al, J Hepatol 2012 ENGLAND AND WALES Maladie Rare et stable en incidence
  4. 4. Mode de Présentation • Ictère nu avec une vésicule non distendue • Plus rarement une cholestase isolée • Deux problèmes initiaux – Eliminer une autre diagnostic de sténose hilaire – Evaluer la stratégie thérapeutique avant d’envisager le traitement de l’ictère et donc la mise en place d’une prothèse…
  5. 5. Diagnostic différentiel • Cholangite à Oeosinophiles et/ou IgG4 – Pas de masse visible au niveau de la convergence – Anomalie Pancréatique associée ++ • Sténose Hilaire après plaies des Voies Biliaire • Biliopathie portale (Sténose et Cavernome) • Métastase endobiliaire d’un CHC ou d’une MH • Pédiculite néoplasique de cancer du sein
  6. 6. Un TDM Cholangio IRM Sequence de Diffusion Temps Art. Temps Portal. Une IRM
  7. 7. Envahissement Vasculaire
  8. 8. Classification de Bismuth
  9. 9. Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R De Oliviera et al. Hepatology 2011
  10. 10. 12 <40%
  11. 11. Nagino M et al., Ann Surg 2013 pN0 pN1 Des marges R0 chez des patients N0
  12. 12. Au moins 5 ganglions sur la pièce Bismuth Type Lymph Node Incidence Type I (n=19) 21% Type II (n=22) 27% Type III (n=135) 41% Type IV (n=144) 55%
  13. 13. Choisir le coté qui apportera le plus de chance d’être R0 en espérant que le malade est N0…
  14. 14. DUCTAL EXTENSION of KLATSKIN TUMORS NIMURA (1990) : 98 % ; OGURA (1993) : 36 % TASHIRO (1993) : 31 % ; SUGIURA (1994) : 32 % The CAUDATE LOBE is often invaded  routine CAUDATE LOBECTOMY is MANDATORY posterior ductal invasion !
  15. 15. Garder le lobe gauche est souvent le plus facile…. Canal Gauche long et HypoportalCanal Droite court et Epiportal Branche droite de l’Art Hep. retrobiliaire
  16. 16. Regarder la confluence B2 – B3 Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013 B4 B3 B2 Left sided Bismuth IIIa, IV AHD infiltrée Hépatectomie G élargie au SAD Reconstructions Artérielles fréquentes B4 B3 B2 Right sided Bismuth II, IIIb et IV AHG jamais infiltrée Hépatectomie D élargie au S1 + S4b Reconstructions Artérielle peu fréquentes
  17. 17. Hepatectomie gauche élargie au segment 4 et 1
  18. 18. Resection anastomose de la veine porte de principe
  19. 19. Neuhaus P et al., Ann Sur Oncol 2011
  20. 20. Augmente significativement la mortalité… Pas d’impact évident sur la survie à 5 ans…
  21. 21. Hepatectomie gauche élargie au segment 5, 8 et 1
  22. 22. 85% 15% Shimizu et al. Ann Surg
  23. 23. Hep Gch+1 n= 99 Hep Gch+1/5/8 n= 74 Hep Gch+1 n= 12 Hep Gch+1/5/8 n= 8 Margederésectionsurlesecteurpostérieur(enmm) Natsume et al. Ann Surg
  24. 24. 80% 12% 7% C’est l’inverse pour les artères droite
  25. 25. 2001 – 20012 : 61 patients N=29 N=32 Period 1 : 3/29 (10%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1 Period 2 : 15/32 (46%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1
  26. 26. Optimiser le malade pour qu’il supporte la chirurgie…
  27. 27. Po. mortality after hepatectomy and Preop. bilirubin plasmatic rate Series of French Association of Surgery (1998 – 2008) Mortality after right hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma (n=137 patients) Clear correlation with mortality 9% for preop. Bilirubin < 50 µmol/L 27% for preop. Bilirubin > 300 µmol/L
  28. 28. Foie totale 1925 cc dont Secteur post 750 cc Volume Secteur postérieur /Foie total = 38% Volume Secteur postérieur : 0.8 % poids corporel (85 kg) Myriam Expert - IntraSense Vue supérieure Vue antérieur
  29. 29. Bil 227 μMol/L Bil 37 μMol/L 3 semaines Drainage Biliaire Transhépatique Drainage Interne – Externe 8F Embolisation portale par voie iléale Secteur Post. : 750 cc Secteur Post. : 1000 cc 52% FT - 1.1% PC 3 semaines
  30. 30. • PTDB catheter tract recurrence : 23 pts (5.2%) • Drainage > 60 days, >1 catheter, Papillary Tum. P=0.09 Median of survival 23 vs 28 months
  31. 31. La place de la transplantation…
  32. 32. 39 25% DO
  33. 33. 40 53% Survie globale Intention de Transplanter (ITT)
  34. 34. 41 Survie sans récidive en ITT Masse <3cm Masse >3cm 69% 32%
  35. 35. 42 Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERT Responsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL Référent projet URC Laina N’DIAYE Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS
  36. 36. Objectif principal Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH) précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des tumeurs de Klatskin jugées résécables.  Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT Objectifs secondaires Evaluer : - la survie sans récidive à 3 ans - la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie - la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs - les complications des traitements palliatifs 43 Descriptiondel’étudeObjectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  37. 37. Descriptiondel’étude 44 Chronologie de l’étude : Durée totale de l’étude : 7 ans et 6 mois Inclusion du 1er patient Inclusion du dernier patient Fin de participation du dernier patient Période d’inclusion sur 2 ans Participation et suivi des patients: 6 mois et 5 ans (durée: pré-opératoire + suivi)  Effectif total attendu : 60 patients à inclure (54 évaluables)  Inclusion estimée à 1 à 2 patients par centre et par an Objectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  38. 38. Take Home Messages • Méfiez-vous des imitations… • Le cancer ne s’arrête pas à la paroi biliaire... • Choisir le coté d’abord… • Une chirurgie qui conserve les segments les plus à distance du hile… le 2 et le 3 souvent, le 6 et 7 parfois… • Une chirurgie majeure qui impose une préparation par drainage bilaire (endoscopique si possible…) et embolisation portale • La RCT puis Transplantation est la bonne solution chez des malades non résécables avec des tumeurs < 3 cm • L’intérêt de la RCT-TH chez les patients résécables est en cours d’évaluation… Réponse dans 7 ans… Retrouvez ces slides sur Slides Share eric.vibert.pbr@gmail.com

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