Détresses respiratoires ilunga

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Détresses respiratoires ilunga

  1. 1. Les détresses respiratoires néonatales Dr Serge Ilunga Néonatologie, Carémeau 2010/2011. Cours aux ESF 3
  2. 2. Plan: <ul><li>Air ou oxygène en salle de naissance? </li></ul><ul><li>Principales pathologies donnant une détresse respiratoire à la naissance. </li></ul>
  3. 3. Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène? <ul><li>Environ 1 nouveau-né sur 10 a besoin d’une aide pour son adaptation à la vie extra-utérine à la naissance. </li></ul><ul><li>Dans 80% des cas des manœuvres simples suffissent: séchage, désobstruction respiratoire, voire quelques insufflations manuelles. </li></ul>
  4. 4. Évolution physiologique de la Sp O2 dans les 5 minutes suivant la naissance - J. of Ped. , mai 2006
  5. 5. Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène? <ul><li>En effet, le passage de la vie fœtale à la vie extra-utérine se fait progressivement. </li></ul><ul><li>Rappelons que la PaO2 au niveau cérébral chez le fœtus est de 40 mmHg , avec une excellente oxygénation tissulaire grâce à l’Hb fœtale (courbe de dissociation, Hb ↑ ) et au débit systémique élevé (pressions pulmonaires élevées, shunt droit – gauche par le canal artériel). </li></ul><ul><li>A la naissance, il y a : l’ampliation pulmonaire, la baisse des résistances vasculaires pulmonaires et l’élévation des résistances systémiques (cordon clampé). </li></ul><ul><li>Pour une baisse des pressions pulmonaires, il suffit d’une PaO2 au niveau des artérioles pulmonaires de 100 mm de Hg </li></ul><ul><li>( or pp O2 dans l’air 160 mm Hg càd 21 % de 760 mm Hg </li></ul><ul><li> 150 mm Hg dans les alvéoles). </li></ul>
  6. 6. Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène? <ul><li>La priorité, est donc une bonne ventilation alvéolaire à la naissance . En l’absence de pathologie alvéolaire (ex: MMH, inhalation méconiale,….), cela suffit. </li></ul><ul><li>En cas de non réponse à une aide ventilatoire bien conduite sous air, l’adjonction d’oxygène se ferait par titrage (clinique et suivi de la SaO2 après 3 min.) </li></ul><ul><li> mélangeur air-O2. </li></ul>
  7. 7. Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène? <ul><li>Mais le dogme, c’est le nouveau-né rose à 1 min de vie (score d’ APGAR ). Donc, oxygène, si pas rose à 1 min., et habituellement, oxygène pur…. </li></ul><ul><li>Il suffit d’une PaO2 de 100 mm de Hg. </li></ul><ul><li>Or avec apports d’O2 pur, ppO2 ↑↑↑ et PaO2 >180 mmHg ! </li></ul><ul><li> hyperoxie. </li></ul><ul><li>Toxicité de l’O2: </li></ul><ul><li>Chez le prématuré , rétinopathie, bronchodysplasie, leucomalacie périventriculaire. </li></ul><ul><li>Chez le nouveau-né à terme , une dépression respiratoire et la production de radicaux libres (stress oxydatif lié à l’hyperoxie) </li></ul><ul><li>Conséquences à terme? </li></ul><ul><li>Hypothèses: modifications épigénétiques, cascade de phénomènes inflammatoires, mutagenèse et carcinogenèse. </li></ul>
  8. 8. Le nouveau-né à la naissance: air ou oxygène? Les études. <ul><li>Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Tan A et al, Davis PG. Cochrane database Syst Rev. 2005 Apr; 18 (2). </li></ul><ul><li> Synthèse de 5 études, 1302 enfants. </li></ul><ul><li>Réduction du taux de mortalité dans le groupe air, RR 0,71. </li></ul><ul><li>Pas de différence quant aux: </li></ul><ul><ul><li>taux de succès de la réanimation / score d’APGAR à 10 min.. </li></ul></ul><ul><ul><li>lésions d’hypoxie-ischémie cérébrale. </li></ul></ul><ul><ul><li>développement neurologique à 18-24 mois. </li></ul></ul><ul><li> Conclusion: air pour commencer, O2 disponible. </li></ul><ul><li>The Internationnal Liaison Commitee on Resuscitation … and life support. Pediatrics 2006 May; 117 (5). </li></ul><ul><li>En réanimation néonatale, moins d’insistance à utiliser l’O2 pur en début de soins. </li></ul>
  9. 9. Le nouveau-né à la naissance: air ou oxygène? Les études. <ul><li>Air or oxygen for neonatal resuscitation in delivery room? Chabernaud JL et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 Feb; 34 (1 suppl). </li></ul><ul><li> sur base de méta analyse, l’air peut être utilisé comme gaz initial dans la prise en charge des nouveau-né modérément asphyxiés et proches du terme. </li></ul><ul><li>Air or 100% oxygen for asphyxiated babies? Time to decide. Robertson NJ. Crit Care 2005 Apr; 9 (2). </li></ul><ul><li> cite la méta analyse de Davis, insiste sur la mortalité moindre dans le groupe d’enfants réanimés sous air et les lésions cellulaires secondaires à l’hyperoxie même brève. </li></ul>
  10. 10. Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène? <ul><li>La priorité, est donc une bonne ventilation alvéolaire à la naissance . </li></ul><ul><li>En cas de non réponse à une aide ventilatoire bien conduite sous air, l’adjonction d’oxygène se ferait par titrage (clinique et SaO2)  mélangeur air-O2. </li></ul>
  11. 11. Détresses respiratoires: <ul><li>Causes liées à l’appareil respiratoire </li></ul><ul><ul><li>Retard de résorption du liquide alvéolaire. </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladie des membranes hyalines. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumothorax / épanchement pleural </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhalation méconiale </li></ul></ul><ul><ul><li>Infection </li></ul></ul><ul><ul><li>Hernie diaphragmatique et autres malformations </li></ul></ul><ul><li>Causes liées à l’appareil cardio-vasculaire </li></ul><ul><ul><li>Cardiopathies cyanogènes </li></ul></ul><ul><ul><li>Décompensation cardiaque </li></ul></ul><ul><li>Causes liées à l’appareil musculo-squelettique </li></ul><ul><ul><li>Malformations thoraciques </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladies neuromusculaires </li></ul></ul>
  12. 12. Causes liées à l’appareil respiratoire <ul><li>Retard de résorption du liquide alvéolaire </li></ul><ul><li>- Détresse respiratoire transitoire (DRT) ou tachypnée transitoire </li></ul><ul><li>- Physiopathologie: </li></ul><ul><ul><li>Retard des mécanismes de résorption du liquide alvéolaire: </li></ul></ul><ul><ul><li>1/3 compression thoracique </li></ul></ul><ul><ul><li>2/3 pompes à eau alvéolaires (activées par la décharge de catécholamines liée stress de la naissance par voie basse) </li></ul></ul><ul><ul><li> ! césariennes </li></ul></ul><ul><li>- Clinique: signes de détresse respiratoire </li></ul><ul><li>- Diagnostic: clinique, radiologique (! infections) </li></ul><ul><li>- Traitement: support ventilatoire (souvent < 24h) </li></ul><ul><li>- Pronostic: très bon. </li></ul>
  13. 13. Causes liées à l’appareil respiratoire <ul><li>Maladie des membranes hyalines (MMH) </li></ul><ul><li>- Détresse respiratoire secondaire à un déficit en surfactant au niveau des alvéoles pulmonaires. </li></ul><ul><li>- Physiopathologie: </li></ul><ul><ul><li>Le surfactant , agent tensio-actif  ouverture des alvéoles </li></ul></ul><ul><ul><li> échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires) </li></ul></ul><ul><ul><li> autonomie respiratoire, teint rose </li></ul></ul><ul><li>Absence de surfactant  mauvaise ouverture des alvéoles </li></ul><ul><ul><li> mauvais échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires) </li></ul></ul><ul><ul><li> détresse respiratoire, cyanose </li></ul></ul><ul><li>- Diagnostic: clinique, radiologique, gaz du sang (! Infection) </li></ul>
  14. 14. Causes liées à l’appareil respiratoire <ul><li>Maladie des membranes hyalines (MMH) </li></ul><ul><li>- Facteurs de risques: </li></ul><ul><ul><li>Prématurité (surtout < 34 SA), mère diabétique , RCIU, anoxie périnatale, grossesse multiple, hémorragie foeto-maternelle </li></ul></ul><ul><li>- Facteurs protecteurs: </li></ul><ul><ul><li>Fille, race noire, chorioamniotite. </li></ul></ul><ul><li>- Prévention: </li></ul><ul><ul><li>Corticothérapie anté-natale, prévention de la prématurité, …. </li></ul></ul><ul><li>- Traitement: </li></ul><ul><ul><li>support ventilatoire précoce  ventilation non invasive (CPAP), O2, ventilation mécanique invasive, surfactant exogène, …. NO, sildénafil. </li></ul></ul>
  15. 15. Causes liées à l’appareil respiratoire <ul><li>Maladie des membranes hyalines (MMH) </li></ul><ul><li>Évolution: - spontanée </li></ul><ul><li>- sous traitement  souvent bon. </li></ul><ul><li>Complications: </li></ul><ul><ul><li>épanchement gazeux, bronchodysplasie, HTAP, lésions neurologiques,…. </li></ul></ul>
  16. 16. <ul><li>Un prématuré de 26 SA + 1 jour, PN:1010 g, intubé ventilé à la naissance, grossesse gémellaire. (2011). </li></ul>Radiographie du thorax de face: MMH.
  17. 17. Causes liées à l’appareil respiratoire <ul><li>Dysplasie bronchopulmonaire (DBP) </li></ul><ul><li>- Définition: état inflammatoire des petites bronches qui se traduit par une oxygéno-dépendance au-delà de 28 jours de vie (ou 36 SA en âge corrigé). </li></ul><ul><li>- Facteurs de risques: </li></ul><ul><ul><li>Prématurité (surtout < 34 SA), ventilation prolongée et agressive (pression, volumes, O2). </li></ul></ul><ul><li>- Prévention: </li></ul><ul><ul><li>Corticothérapie anté-natale, prévention de la prématurité, ventilation la moins agressive possible…. </li></ul></ul><ul><li>- Traitement: </li></ul><ul><ul><li>support ventilatoire, …patience… (diurétiques, corticoïdes) </li></ul></ul>
  18. 18. <ul><li>Un ancien prématuré de 25 SA + 4 jours, intubé ventilé 2 mois, canal artériel opéré, garde une détresse respiratoire à terme, sous lunettes à O2. (2011). </li></ul>Radiographie du thorax de face: dysplasie brocho-pulmonaire.
  19. 19. Causes liées à l’appareil respiratoire <ul><li>- Épanchements gazeux intra-thoraciques : </li></ul><ul><ul><li>rupture de l’épithélium alvéolaire </li></ul></ul><ul><ul><li> effusion d’air dans le tissu interstitiel: pneumothorax , pneumomédiastin, pneumopéricarde et emphysème interstitiel. </li></ul></ul><ul><li>- Épanchement pleural (exsudat, transsudat) </li></ul>
  20. 20. Radiographie du thorax de face: pneumothorax gauche avec déviation médiastinale. Pictures & Images                                                                                                                                                Pneumothorax - Chest X-Ray
  21. 21. Causes liées à l’appareil respiratoire <ul><li>Inhalation de liquide amniotique méconial </li></ul><ul><li>- Pathologie du nouveau-né à terme et post mature. </li></ul><ul><ul><li>rare < 37 SA, plus fréquent > 41 SA. </li></ul></ul><ul><li> obstruction des bronchioles et inflammation alvéolaire </li></ul><ul><li>(destruction surfactant) </li></ul><ul><li>- Facteurs favorisants: post terme, souffrance fœtale. </li></ul><ul><li>- Diagnostic: LA, clinique, radiologique, gazométrie (hypoxémie, hypercapnie, acidose) </li></ul><ul><li>- Complications: hypoxémie réfractaire, pneumothorax, emphysème interstitiel. </li></ul><ul><li>- Traitement: </li></ul><ul><ul><li>Amnio infusions, aspiration rhinopharyngée à la vulve (?), aspiration endotrachéale (si dépression respiratoire) avant toute ventilation manuelle, O2, ventilation mécanique, support hémodynamique, NO inhalé, kinésithérapie respiratoire de drainage. </li></ul></ul>
  22. 22. <ul><li>Un enfant né à 41 SA + 4 jours, PN: 4300g, LA méconial, présentant une détresse respiratoire. (2011). </li></ul>Radiographie du thorax de face: une inhalation méconiale.
  23. 23. Détresses respiratoires: <ul><li>Causes liées à l’appareil respiratoire </li></ul><ul><li>- Infection </li></ul><ul><ul><li>à suspecter dans tous les cas de détresse respiratoire </li></ul></ul><ul><li>- Hernie diaphragmatique et autres malformations (atrésie des choanes, trachéomalacie, syndrome de Pierre Robin [micro rétrognatisme, fente palatine, glossoptose], malformation kystique adénomatoïde congénitale pulmonaire,….) </li></ul><ul><li>- Autres: obstructions des voies aériennes </li></ul>
  24. 24. Détresses respiratoires: <ul><li>Causes liées à l’appareil cardio-vasculaire </li></ul><ul><ul><li>Cardiopathies cyanogènes </li></ul></ul><ul><ul><li>Décompensation cardiaque </li></ul></ul><ul><li>Causes liées à l’appareil musculo-squelettique </li></ul><ul><ul><li>Malformations thoraciques </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladies neuromusculaires </li></ul></ul><ul><li>Causes liées aux médicaments/toxiques </li></ul><ul><li>exemple: anesthésie générale maternelle </li></ul>
  25. 25. Faites d’eux des êtres heureux!

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