Les jumeaux Dr JB MARIETTE CHU NIMES
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES <ul><li>PREMATURITE </li></ul><ul><li>RCIU </li></ul><ul><li>RISQUES SPECIFIQUES DE...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LA PREMATURITE <ul><li>GG = 15% à 30 % grands prémas chez les <32SA </li></ul><ul>...
LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE Etude EPIPAGE 1997 4395 NN de 22 à 32 SA
LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE 0 10 20 30 40 50 60 23-25 26-28 29-32 33-36 37-41  SA Singletons Jumeaux %
LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE Décès mater 0% 20% 40% 60% 80% 100% 22 24 26 28 30 Vivant 23 25 27 29 31 32 singletons Ju...
LES RISQUES: IMOC <ul><li>IMOC à 2 ans   </li></ul><ul><ul><li>8% si grossesse simple  </li></ul></ul><ul><ul><li>9% si gr...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU 11 52.7% 4.8% <2500g 13.7 7.4% 0.5% <1500g RR Grossesse gémellaire Grosses...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) Croissance post natale semble identique ...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU <ul><ul><li>Risques = ceux de tout RCIU </li></ul></ul><ul><ul><li>En cas ...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’adaptation VEU ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) <ul><li>Seuls les prematurissim...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’hospitalisation Comparaison des fréquences au sein des groupes de jumeaux et de ...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’hospitalisation Comparaison des fréquences au sein des population générales de j...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: Les malformations <ul><li>Taux global de malformations viscérales  2.14% GG  1.7% ...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: Les malformations <ul><li>Malformations liées à la surpopulation intra-utérine (7....
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: durée H°- Pronostic ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) <ul><li>Durée d’hospitalisat...
LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: risque de décès <ul><li>Concernerait 3 à 9% des grossesses gemellaires </li></ul><...
LES RISQUES SPECIFIQUES: STT <ul><li>Déséquilibre vasculaire interfoetal du fait d’anastomoses placentaires </li></ul><ul>...
LES RISQUES SPECIFIQUES: STT <ul><li>Mortalité proche de 80% sans traitement (de 30 à 40% avec les traitements les plus ré...
LES RISQUES SPECIFIQUES: STT Senat MV, Endoscopic Laser surgery versus serial amnioreduction for severe TTTS .  NEJM 2004 ...
LES RISQUES SPECIFIQUES: STT Senat MV, Winer N, Ville Y: Endoscopic Laser surgery versus serial amnioreduction for severe ...
LES RISQUES SPECIFIQUES: STT
LES RISQUES SPECIFIQUES: STT
LES RISQUES SPECIFIQUES: STT le receveur Marton T , Prenat diagn 2001   Pulmonary stenosis and reactive right ventricular ...
LES RISQUES SPECIFIQUES: STT le donneur <ul><li>Anémie > anoxie tissulaire </li></ul><ul><li>RCIU: </li></ul><ul><li>Hypov...
Accueil de jumeaux prématurés en SDN plan périnatalité « le lieu d’accouchement est celui des accouchements  à risque » An...
Aspect psychologique <ul><li>Grossesse à haut risque  (prématurité/RCIU) >> intérêt de l’entretien anténatal: discours sur...
Conclusion <ul><li>GG = Excès de risque </li></ul><ul><li>-pour les BC du fait de la prématurité et RCIU </li></ul><ul><li...
Pierre et Chloe (GGBB) 30SA 1650g 610g  à 4 1/2ans: 20 et 10 kg
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  1. 1. Les jumeaux Dr JB MARIETTE CHU NIMES
  2. 2. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES <ul><li>PREMATURITE </li></ul><ul><li>RCIU </li></ul><ul><li>RISQUES SPECIFIQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES MONOCHORIALES </li></ul>
  3. 3. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LA PREMATURITE <ul><li>GG = 15% à 30 % grands prémas chez les <32SA </li></ul><ul><li>En LR > 30% (tableau de bord LR) </li></ul>Taux de prématurité par classe d’age Enquete perinatale française 2003 ( enquete 1998) 5.8 % ( 5.3) 1.4 % 44.9 % (47.8) 6.3 <37 SA <32 SA SINGLETON JUMEAU
  4. 4. LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE Etude EPIPAGE 1997 4395 NN de 22 à 32 SA
  5. 5. LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE 0 10 20 30 40 50 60 23-25 26-28 29-32 33-36 37-41 SA Singletons Jumeaux %
  6. 6. LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE Décès mater 0% 20% 40% 60% 80% 100% 22 24 26 28 30 Vivant 23 25 27 29 31 32 singletons Jumeaux Décès NN Mort foetale
  7. 7. LES RISQUES: IMOC <ul><li>IMOC à 2 ans </li></ul><ul><ul><li>8% si grossesse simple </li></ul></ul><ul><ul><li>9% si grossesse double </li></ul></ul><ul><li>Facteurs de risque surajoutés: </li></ul><ul><ul><li>Travail prématuré spontané (OR 3.4) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rupture prématurée des membranes (OR 4.9) </li></ul></ul><ul><ul><li>Caractère Mono: augmente le risque (NS) </li></ul></ul>
  8. 8. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU 11 52.7% 4.8% <2500g 13.7 7.4% 0.5% <1500g RR Grossesse gémellaire Grossesse simple
  9. 9. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) Croissance post natale semble identique 1.85 21% 12% < 10° perc RR Grossesse gémellaire Grossesse simple
  10. 10. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU <ul><ul><li>Risques = ceux de tout RCIU </li></ul></ul><ul><ul><li>En cas de discordance dans une GG Bichoriale: </li></ul></ul><ul><ul><li>Pb de la prématurité induite chez l’eutrophe: quand sortir le jumeau qui souffre ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais pas de conséquence de la MIU d’un jumeau sur l’autre </li></ul></ul><ul><ul><li> IMG sélective? Abandon du petit? Extraction? </li></ul></ul>
  11. 11. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’adaptation VEU ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) <ul><li>Seuls les prematurissimes s’adaptent moins bien </li></ul><ul><li>Apgar à 5’: idem </li></ul><ul><li>Réa en salle de W avec intubation: </li></ul><ul><li>3.5% vs 0.7% </li></ul><ul><li>Délai entre incision et extraction? </li></ul>
  12. 12. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’hospitalisation Comparaison des fréquences au sein des groupes de jumeaux et de singletons hospitalisés ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) J: RCIU S: autres A terme MMH- IMF- Prématurés Aucune différence Grands prématurés MMH + IMF - Prématurissimes
  13. 13. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’hospitalisation Comparaison des fréquences au sein des population générales de jumeaux et de singletons ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) 7.26 (5.45-9.67) 0.21 1.77 décès 7.89 (5.37-11.6) 0.18 1.40 Path céréb 2.18 (1.42-3.35) 0.46 1 Inf° 2.53 (1.24-5.18) 0.14 0.36 Path malf 7.26 (5.83-9.06) 0.57 4.13 Path resp 5.67 (5.27-6.1) 4.98 28.27 Hosp % % 82900 2200 NBRE RR S J
  14. 14. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: Les malformations <ul><li>Taux global de malformations viscérales 2.14% GG 1.7% chez singleton </li></ul><ul><ul><li>Anomalies fermetures tube neural </li></ul></ul><ul><ul><li>Holoprosencéphalie </li></ul></ul><ul><ul><li>Interruption tractus digestif </li></ul></ul><ul><ul><li>=> ceci ne touche que les jumeaux monozygotes </li></ul></ul>
  15. 15. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: Les malformations <ul><li>Malformations liées à la surpopulation intra-utérine (7.8 à 16%) : </li></ul><ul><ul><li>Pieds bots, malposition des pieds </li></ul></ul><ul><ul><li>Mains bottes </li></ul></ul><ul><ul><li>Torticolis </li></ul></ul><ul><ul><li>LCH </li></ul></ul>
  16. 16. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: durée H°- Pronostic ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) <ul><li>Durée d’hospitalisation supérieure de 2 à 4 jours: surtout dû à pb d’organisation intra familiale </li></ul><ul><li>Pronostic, a terme identique, équivalent. </li></ul><ul><li>Mais, rapportée a la population générale : </li></ul><ul><li>Taux de prématurité et de mortalité>> </li></ul>
  17. 17. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: risque de décès <ul><li>Concernerait 3 à 9% des grossesses gemellaires </li></ul><ul><ul><ul><li>3 fois plus de prééclampsie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rôle de l’insertion vélamenteuse et RCIU </li></ul></ul></ul><ul><li>Grossesse monochoriale: risque > 25 à 35% </li></ul><ul><ul><ul><li>STT++ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents funiculaires des MCMA? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risque de prématurité pour le survivant et de lésions neuro par bas débit au moment du décès </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>On propose IRM 3 sem après le décès </li></ul></ul></ul>
  18. 18. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT <ul><li>Déséquilibre vasculaire interfoetal du fait d’anastomoses placentaires </li></ul><ul><li>Sd transfuseur transfusé = 5-10% des grossesses gémellaires MC </li></ul>
  19. 19. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT <ul><li>Mortalité proche de 80% sans traitement (de 30 à 40% avec les traitements les plus récents) </li></ul><ul><li>Morbidité neurologique importante chez le survivant en cas de décès in utéro (théorie hémodynamique++ par vol vasculaire – embol thromboplastine) </li></ul><ul><li>Atteintes cardiaque et rénale.. </li></ul>
  20. 20. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT Senat MV, Endoscopic Laser surgery versus serial amnioreduction for severe TTTS . NEJM 2004 : 142 grossesses avec STT Randomisation laser/amnioréduction < 26 SA - Devenir fœtal, néonatal et à 6 mois 0.004 29 SA 8 (11) 22 (31) 18 (26) 7 (10) 11 (16) 14 (6) 33.3 SA 12 (17) 9 (12) 9 (12) 9 (12) 17 ( 24) 16 (22 ) AG médian naissance <24 SA (%) 24-27 SA 28-31 SA 32-33 SA 34-35 SA >36 SA p Amnio ( 70 ) Laser ( 72 ) 36 55 Survivants à 6 mois (%)
  21. 21. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT Senat MV, Winer N, Ville Y: Endoscopic Laser surgery versus serial amnioreduction for severe TTTS . NEJM 2004 : 142 grossesses avec STT Randomisation laser/amnioréduction < 26 SA - Devenir fœtal, néonatal et à 6 mois /0.1 8/140 2/144 HIV III/IV 1.66 / 0.003 44/ 140 75 /144 indemne 6 mois 0.39/ 0.02 20/140 8/144 LMPV 0.71/ 0.01 /0.009 86 /140 16 29 41 (32<J8) 63 /144 24 27 12 (10<J8) 8% Tout décès né <24 SA MIU>24 SA Néonat ou >J28 RR /p Amnior.( 140 ) Laser ( 144 ) Devenir
  22. 22. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT
  23. 23. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT
  24. 24. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT le receveur Marton T , Prenat diagn 2001 Pulmonary stenosis and reactive right ventricular hypertrophy as a consequence of TTTS  <ul><li>HTA, hyperviscosité, HTAP </li></ul><ul><li>Pb cardiaque: </li></ul><ul><li>6 grossesses MCBA avec STT </li></ul><ul><li>CMH du VD pour tous les transfusés </li></ul><ul><li>3 cas de sténose valvulaire pulmonaire dont 1 cas opéré à 7 mois de vie pour persistance de l’anomalie </li></ul><ul><li>1 cas de sténose infundibulaire pulmonaire </li></ul><ul><li>3 décès post-natal </li></ul>
  25. 25. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT le donneur <ul><li>Anémie > anoxie tissulaire </li></ul><ul><li>RCIU: </li></ul><ul><li>Hypovolémie chez le donneur: stimulation du système rénine angiotensine </li></ul><ul><ul><li>aggravation de l’oligoamnios (chute de la diurèse) </li></ul></ul><ul><ul><li>Augmentation des résistances artérielles placentaires responsables du RCIU? </li></ul></ul><ul><li>Activation paradoxale du système (transfert par shunts) chez le receveur responsable de la cardiopathie et des anomalies vasculaires? </li></ul><ul><li>Mahieu-Caputo D, Muller F..Pathogenesis of TTTS: the renin-angiotensin system hypothesis. Fetal Diagn Ther. 2001 </li></ul>
  26. 26. Accueil de jumeaux prématurés en SDN plan périnatalité « le lieu d’accouchement est celui des accouchements à risque » Anticiper ++ Personnel suffisant (au minimum 2 SF et un pédiatre) Matériel suffisant (ventilateur, saturomètre…) TIU (III si < 32 SA) accompagnement en SDN d’un jumeau malformé (grossesse monochoriale)
  27. 27. Aspect psychologique <ul><li>Grossesse à haut risque (prématurité/RCIU) >> intérêt de l’entretien anténatal: discours sur conséquences, prise en charge etc… </li></ul><ul><li>Décès in utero d’un jumeau </li></ul><ul><li>Jumeau discordant : angoisse accrue pour le plus fragile. Psychologue </li></ul><ul><li>Sortie différée d’un des deux </li></ul>
  28. 28. Conclusion <ul><li>GG = Excès de risque </li></ul><ul><li>-pour les BC du fait de la prématurité et RCIU </li></ul><ul><li>-pour les MC du fait de la prématurité du RCIU et du STT </li></ul><ul><li>Amélioration: </li></ul><ul><li>Reconnaissance de la chorionicité à 12 SA </li></ul><ul><ul><li>Dépistage du STT pour une prise en charge optimale </li></ul></ul><ul><ul><li>Prévention de la grande prématurité </li></ul></ul>
  29. 29. Pierre et Chloe (GGBB) 30SA 1650g 610g à 4 1/2ans: 20 et 10 kg

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