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Jean-Sébastien MARTINEZ Pharmacien Assistant CHU Carémeau Anticoagulants 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
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Héparines ,[object Object],30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes Traitement par HBPM Contexte chirurgical ou traumatique Contexte non chirurgical / non traumatique (sauf patients à risque) Surveillance plaquettaire systématique non systématique Dosage plaquettaire •  avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, •  puis 2 fois par semaine pendant 1 mois •  puis 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement, en cas de traitement prolonge •  avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, •  en cas de manifestation clinique évocatrice de thrombopénie induite par l’héparine.
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Sf anticoagulants 2011-2012

  • 1. Jean-Sébastien MARTINEZ Pharmacien Assistant CHU Carémeau Anticoagulants 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
  • 2.
  • 3. Généralités 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
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  • 12.
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  • 14.
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  • 16. Héparines 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28. Héparines 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
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  • 82.
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  • 87.
  • 88.
  • 89.
  • 90.
  • 91.
  • 92.
  • 93.
  • 94.
  • 95. Merci de votre attention. 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

Notes de l'éditeur

  1. Temps de saignement : appréciation de l’arrêt d’un saignement provoqué par une incision cutanée
  2. La fragmentation des ch a î n es peut int ér esser la s éq uence qui permet la liaison à l'ATIII, raison pour laquelle l'activit é sp éc ifique des HBPM est plus faible que celle des HNF. Les cha în es qui ont un PM>5 400 Da peuvent catalyser la thrombine (action anti IIa), alors que les cha în es plus l égèr es n'ont qu'une action anti Xa, car il faut une cha în e d'au moins 5 400 Da pour l'action anti IIa. La proportion de cha în es >5 400 Da est variable selon les diff ér entes HBPM et conditionne les activit é anti IIa et anti Xa. Ainsi l'Innohep a un rapport anti Xa/anti IIa entre 1.5 et 2, et la Fraxiparine a un rapport de 3.5. Le pentasaccharide n'a qu'une action anti Xa.
  3. HNF : 1 mg d’héparine extraite de poumon de bœuf à une activité de 120 à 140 UI. HBPM : IV possible mais pas d’avantage
  4. IV : Administration discontinue : toutes les 4h, 6h ou 12h dans la veine ou dans la tubulure de perfusion Administration continue : SE (dilution dans NaCl à 0,9 %) apr ès un bolus. Le bolus permet d'atteindre rapidement le niveau d'anticoagulation et la perfusion continue év ite les pics d'hypocoagulabilit é . SC : En 2 ou 3 injections par jour. Dans le tissu cellulaire sous-cutanée de la ceinture abdominale antérolatérale ou postéro-latérale, à distance d’une plaie Jamais en IM Toujours monter une aiguille sèche : aspirer le contenu de l’ampoule avec une aiguille différente de celle utilisée pour l’injection ; ne pas faire « baver » le liquide en chassant une bulle d’air Soulever un pli cutané et piquer bien perpendiculairement, enfoncer l’aiguille progressivement, sans brusquerie En cas de petite hémorragie au point d’injection, compresser avec un doigt pendant plusieurs minutes.
  5. Par la s éq uence pentasaccharidique, l'HNF se fixe à l'ATIII, modifie sa conformation et acc élèr e (d'environ 1000 fois) la vitesse d'inactivation des enzymes de la coagulation . L'activit é anti-Xa ou anti-IIa d ép end de la longueur des cha în es mucopolysaccharidiques . Dans la coagulation, les premi èr es traces de thrombine catalysent sa propre formation , l'activation plaquettaire et celle des facteurs V, VIII et XII . L'inactivation des premi èr es traces de thrombine retarde ou emp ê c he toute g énér ation ult ér ieure de thrombine. D'autres m éc anismes interviennent dans l'action antithrombique de l'HNF : les plaquettes lib èr ent un facteur anti-h ép arine (Facteur 4 plaquettaire ou FP4) et l'action de l'h ép arine est donc moins importante quand le plasma est riche en plaquettes. Enfin, l'h é pa rine mobilise l'inhibiteur tissulaire de la coagulation (le TFPI), ce qui contribue à l'effet anticoagulant, ind ép endamment de l'inhibition de la thrombine.
  6. Les facteurs IIa et IXa ne sont pas inactivés parce pour cela il faut une certaine longueur de cha îne que les HBPM n’ ont pas. Une chaîne courte est par contre suffisante pour inactiver le facteur Xa.
  7. Les test usuels ne sont pas d’une sensibilité suffisante pour être modifiés.
  8. Tissus libérant la LPL: muscle, tissus adipeux
  9. HNF : En injection IV , la demi-vie de l'h ép arine est de 90 +/- 30 minutes, d'autant plus courte que la dose administr ée est faible . Cette caract ér istique explique l'absence de proportionnalit é entre la dose et l'effet biologique ; Cette propri été explique aussi pourquoi apr ès injection sous cutan ée de faibles doses de 5000 U, la bio-disponibilit é est faible, alors qu'elle est de 100% pour des doses plus importantes. Il existe une grande variabilit é individuelle dans la r ép onse dose effet , r és ultant de plusieurs facteurs : Variation de la demi-vie (entre 30 et 90 minutes). Variation de l'effet anticoagulant pour une m êm e concentration d'h ép arine en raison d'une liaison à d'autres prot éi nes que l'ATIII. HBPM : Le temps de la demi-vie des HBPM est ind ép endant de la dose administrée , 2 fois plus longue que celui des HNF Elimination r én ale, leur efficacit é est tout à fait pr év isible en fonction de la dose administr ée car : 100% biodisponible apr ès injection sous cutanée, quelle que soit la dose Effet biologique pr év isible Accumulation en cas d'insuffisance r én ale Les doses sont exprim ée s en unit é anti-Xa. 1mg de Lovenox vaut 100 U anti-Xa. GRANDE VARIABILITE INDIVIDUELLE mais moins important avec les HBPM qu’avec les HNF
  10. Temps de saignement : explore l’hémostase primaire.
  11. Temps de Howell : temps de coagulation, au bain marie, à 37°C, d’un plasma décalcifié et riche en plaquettes, convenablement recalcifié Temps de Howell : 2-3 fois le temps du témoin TCA (temps de céphaline activé) : permet d’évaluer essentiellement les facteurs de la voie intrinsèque de la coagulation (IXa, Xa, XIa). C’est le temps de coagulation d’un plasma décalcifié, déplaquetté, en présence d’un équivalent plaquettaire, la céphaline, d’un activateur standardisant l’activation ndes facteurs contacts (XII = Hageman et facteur Fitzgerald), qui peut être le kaolin, la célite, l ’ acide ellagique et de Ca2+. Plus sensible et plus reproductible que le temps de Howell. Dans certaines situations pathologiques le TCA peut être modifié : allongement en cas de présence d ’ anticoagulants circulants (femme enceinte, lupus, SIDA) Raccourcissement au cours des syndr omes inflammatoires. Héparinémie : Méthode de mesure indirecte: le plasma à tester est incubé avec un excès connu de facteurs Xa et IIa ; la quantité résiduelle de ces facteurs dans le sang analysé est évaluée soit par un temps de coagulation, soit par une méthode colorimétrique. Le résultat est exprimé en UI anti-Xa ou anti-Iia, transformé en mg. Non n éc essaire, sauf si allongement du TCA pr ée xistant (d éf icit en facteur XII ou pr és ence d'un anticoagulant circulant) Mesure soit chromog én ique, soit par la mesure de l'activité anti-Xa (pour HFN, activité anti-Xa = activité IIa).
  12. Thrombocytopénies: pas d’atteinte des mégacaryocytes médullaires. Elles s’accompagnent d’accidents hémorragiques paradoxalement associés à de manifestations thrombotiques souvent très graves (pouvant conduire à des amputations de membres), avec élévation des produits de dégradation de la fibrine et réduction du fibrinogène plasmatique Deux types de TIH existent : TIH de type I, banale et b én igne, ne n éc essite pas de traitement ni interruption de l'h ép arine. Le type II (1.3%) : r éa ction immuno-allergique entre le FP4, l'h ép arine et des anticorps sp éc ifiques. Cette r éa ction entra în e une activation plaquettaire d'o ù thrombop én ie de consommation et risque de thrombose art ér ielle ou veineuse. La TIH survient classiquement ver le 9-10 èm e jour de traitement, diagnostiqu ée par la chute des plaquettes (-50% de la valeur de base ou <100 000 G/l). La suspicion d'une TIH doit imposer l'arr êt de l'h ép arine, la r éa lisation des tests (test fonctionnel d'agr ég ation plaquettaire en pr és ence d'h ép arine et test ELISA de d ét ection des Ac spécifiques). Un traitement substitutif antithrombique est n éc essaire tant qu'existe une g énér ation de thrombine (pendant 10 jours) à base de Danaparo ïd e ou d'Hirudine. Le pronostic d'une TIH est grave, marqu é par une mortalit é entre 10 et 20% et des complications fr éq uentes à type de complication thromboembolique veineuse ou art ér ielle.
  13. Les cha înes les plus courtes (< 5400 Da) sont filtrées par le rein : mécanisme non saturable et lent Les chaînes de taille supérieure sont captées par l ’ endothélium qui les dégrade : saturable mais plus rapide
  14. REVASC : TRAITEMENT PREVENTIF DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE EN CAS DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE EN CAS DE CHIRURGIE DE LA HANCHE EN CAS DE PROTHESE DE HANCHE EN CAS DE CHIRURGIE DU GENOU EN CAS DE PROTHESE DE GENOU ANGIOX : ANTICOAGULATION EN CAS INTERV CORONARIENNE PERCUTANEE TRAITEMENT CURATIF OU TRAITEMENT D'URGENCE DE L’ANGOR INSTABLE EN CAS D'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LA PHASE PRECOCE OU EN CAS INTERV CORONARIENNE PERCUTANEE TRAITEMENT CURATIF OU TRAITEMENT D'URGENCE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE EN CAS D'INFARCTUS SANS DECALAGE ST EN CAS INTERV CORONARIENNE PERCUTANEE OU EN CAS D'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LA PHASE PRECOCE
  15. REFLUDAN AMM supprimée ne 2007 ANGIOX AMM mais pas de prix
  16. Découverte en 3 étapes : Schoefield, en 1922-1924, fait la description d’une maladie du bétail dite du « du mélilot g â té »qui sévit dans les plaines du Canada et se manifeste par des hémorragies. Roderick, en 1929-1931, établit qu’elle s’accompagne d’une chute du taux de prothrombine chez les animaux malades. Link et Campbell, en 1934, montrent que ces un dérivé de l’hydroxy-coumarine qui en est la cause.
  17. TP : tmps de coagulation comparant le plasma du malade à un plasma témoin, tous deux additionnés d’une préparation standardisée de thromboplastine tissulaire. INR : INR = (temps de coagulation du malade/temps de coagulation du témoin) ISI . Malgré la standardisation de la technique, le test était sujet à variations d’un laboratoire à un autre en fonction des réactifs utilisés. La norme INR atténue ces différences ; selon cette norme le rapport temps de coagulation du malade / temps de coagulation du témoin est élevé à une puissance n = ISI (International Standardized Index) ; cet ISI est un index de calibration du réactif utilisé pour le test, par rapport à un standard international de thromboplastine. Thrombo-test d’Owren : explore les 4 facteurs déprimés par les AVK. Insensible au Va.
  18. Les modalit é d’ éq uilibre du traitement sont valables lors d'un relais h ép arine AVK, pendant lequel il faut contrôler le TP, INR et TCA. L'arr êt de l'h ép arine sera effectif d ès que l'INR sera dans la zone cible. Lors d'un relais H ép arine de Bas Poids Mol éc ulaire (HBPM) - AVK, il n'est pas utile de mesurer le TCA, en pratique les 2 traitements sont associ és pendant 2 à 5 jours. En cas de n éc essit é d'interrompre le traitement AVK (pour r éa liser des explorations invasives ou traitements chirurgicaux), il faut interrompre les AVK 4 à 5 jours avant le geste et d éb uter un traitement par HBPM ( en oxaparine 1mg/kg/12 heures) 36 heures apr ès l'arr êt des AVK. Le d él ai d 'arr êt des AVK peut êt re r éd uit en administrant de la vitamine K1, l'effet des AVK est inhib é en 24 à 48 heures.
  19. Médicaments ou alimentation peuvent être à l ’ origine des variations de coagulation : Carence alimentaire   les effets Riche en vitamine K   les effets
  20. Dipyridamole : TRAITEMENT PREVENTIF DE L’ACCIDENT THROMBOEMBOLIQUE SYSTEMIQUE, EN CAS DE PROTHESE VALVULAIRE
  21. Accidents hémorragiques : condition de survenue : contre-indications ignorées Doses trop importantes ; déficit alimentaire en vitamine K Interférences médicamenteuses méconnues Surveillance du traitement non respectée