Protocolos enfermería hospital

PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS ENFERMEROS
Depósito Legal: H-325-2009
Edita: Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez Huelva
ISBN: 978-84-692-7890-1
Diseño: Estudio Aurea Creaciones
Imprime: Artes Gráficas Bonanza

Los procedimientos de enfermería constituyen uno de los pilares básicos, que
de alguna manera determinan, el compromiso que los profesionales tienen
en el desarrollo de los cuidados, nuestro Hospital necesitaba poner al día
estos procedimientos, y ofrecer así, una guía que mejorase la variabilidad en
la practica clínica, adecuándose a los nuevos escenarios del Plan de Atención
ciudadana y que sirviera de horizonte a todos aquellos profesionales que se
enfrentan de distinta forma, al difícil arte de cuidar.
No cabe duda que este manual debe de ir acompañado de una buena practica
profesional, orientada a lo mas nuclear de nuestro trabajo, “el enfermo y su
familia”, poniendo nuestros conocimientos al servicio de la salud y constru-
yendo un sistema sanitario mas justo para todos.
Por todo ello quiero agradecer y felicitar en general, a todos los profesionales
de nuestra división por su esfuerzo diario, y en particular a aquellos que han
hecho posible que este manual sea publicado en los términos del compromiso
que adquirimos, resta decir que el camino emprendido en estas y muchas otras
cuestiones, deben conducir a que nuestro Hospital sea reconocido socialmen-
te, para ello debemos tener sentido de pertenencia y así poder contribuir con
nuestra actitud a ser mejor valorados por los ciudadanos.
Finalmente espero que este manual sirva a todos y que todos aporten sus
ideas para mejorarlo y actualizarlo de manera permanente.
José Antonio Alfonso Maestre
Director de Enfermería
2009
PRÓLOGO

COORDINAN.
Santiago Teso Manzano.
Enfermero de Gestión de Casos.
Camelia García Fernández.
Responsable de Formación Contínua.
AUTORES.
Francisco Cobo Rodríguez
Mar Frades de la Viuda
Beatriz Martín Sánchez
Rocío Guisado Morán
Ignacio Vázquez Gómez
Camelia García Fernández
Santiago Teso Manzano
Mercedes Quintero del Toro
AUTORES

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD
TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXPLORACIONES E INTERVENCIONES
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO
RECEPCIÓN DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
ALTA DEL PACIENTE
ALTA VOLUNTARIA
ALTA VOLUNTARIA POR EXTREMA GRAVEDAD
CUIDADOS POST MORTEM
Campo Fisiológico. A. CONTROL DE ACTIVIDAD EJERCICIO
0140. FOMENTAR LOS MECANISMOS CORPORALES
0180. MANEJO DE LA ENERGÍA
0202. FOMENTO DEL EJERCICIO
0221. TERAPIA EJERCICIOS: AMBULACIÓN
0224. TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR
Campo Fisiológico. B. CONTROL ELIMINACIÓN
0420. IRRIGACIÓN INTESTINAL (APLICACIÓN DE ENEMAS)
0450. MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO / IMPACTACIÓN
0550. IRRIGACIÓN DE LA VEJIGA. LAVADO VESICAL CONTINUO POR UROLOGÍA
0550. IRRIGACIÓN DE LA VEJIGA. LAVADO VESICAL PUNTUAL POR OBSTRUCCIÓN
0580. SONDAJE VESICAL
1876. CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO. MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
Campo Fisiológico. C. CONTROL DE LA INMOVILIDAD
0740. CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
0840. CAMBIO DE POSICIÓN
Campo Fisiológico. D. APOYO NUTRICIONAL
1050. ALIMENTACIÓN
1056. ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA
1080. SONDAJE GASTROINTESTINAL
1160. MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL
1200. ADMINISTRACION DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
1860. TERAPIA DE DEGLUCIÓN
1874. CUIDADOS DE LA SONDA GASTROINTESTINAL
5614. ENSEÑANZA DIETA PRESCRITA
ÍNDICE

Campo Fisiológico. E. FOMENTO DE LA COMODIDAD FÍSICA
1400. MANEJO DEL DOLOR
6482. MANEJO AMBIENTAL. CONFORT
Campo Fisiológico. F. FACILITACIÓN DE LOS AUTOCUIDADOS
1650. CUIDADO DE LOS OJOS
1660/1680. CUIDADO DE LOS PIES Y DE LAS UÑAS
1660/1680. CUIDADO DE LOS PIES Y DE LAS UÑAS. DIABÉTICOS. NEUROPATÍA
1670. CUIDADO DEL CABELLO
1710. MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL
1750. CUIDADOS PERINEALES
1800. AYUDA A LOS AUTOCUIDADOS
Campo Fisiológico. G. CONTROL ELECTROLITOS Y ÁCIDO-BASE
2080. MANEJO DEL LÍQUIDOS / ELECTROLITOS
2120. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
2130. MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
Campo Fisiológico. H. CONTROL FÁRMACOS
2300. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN. Normas de administración segura de fármacos
2304. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: ORAL
2308. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: OTICA
2310. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: OFTÁLMICA
2311. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INHALACIÓN
2312. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INTRADÉRMICA
2313. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INTRAMUSCULAR
2314. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INTRAVENOSA
2315. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: RECTAL
2316. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: TÓPICA
2317. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: SUBCUTÁNEA
Campo Fisiológico. K. CONTROL RESPIRATORIA
3160. ASPIRACIÓN DE VÍAS AÉREAS
3230. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
3250. MEJORAR LA TOS
3300. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
3300. PROTOCOLO DE APLICACIÓN DE CPAP DE BOUSSIGNAC
3320. OXIGENOTERAPIA

Campo Fisiológico. L. CONTROL DE LA PIEL / HERIDAS
3440. CUIDADOS DEL SITIO DE LA INCISIÓN
3584 / 3583. CUIDADOS DE LA PIEL: INJERTO-DONANTE
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
3660. CUIDADOS DE LAS HERIDAS. CURA HERIDA QUIRÚRGICA CERRADA
CUIDADOS DE LAS HERIDAS INFECTADAS
3663. CUIDADOS DE LAS HERIDAS, DRENAJE CERRADO
3680. CUIDADOS DE LAS HERIDAS INFECTADAS E IRRIGACIÓN
Campo Fisiológico. N. CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR
2240. MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO. (M- DAV)
4190. PUNCIÓN INTRAVENOSA (CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS / CENTRALES)
4200. TERAPIA INTRAVENOSA
4232. FLEBOTOMÍA: MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL (GASOMETRÍA)
4235. FLEBOTOMÍA: vía canalizada, extracciones de analítica en sangre periférica
4238. FLEBOTOMIA: MUESTRA DE SANGRE VENOSA
Campo Conductual. O. TERAPIA CONDUCTUAL
4380. ESTABLECER LÍMITES
4410. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES
4420. ACUERDO CON EL PACIENTE
4490. AYUDA PARA DEJAR DE FUMAR
Campo Conductual. Q. POTENCIACIÓN DE LA COMUNICACIÓN
4920. ESCUCHA ACTIVA
Campo Conductual. R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFÍCILES
5220. POTENCIACIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL
5230. AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
5240. ASESORAMIENTO
5270. APOYO EMOCIONAL
5290. FACILITAR EL DUELO
5340. PRESENCIA
5350. DISMINUCIÓN DEL ESTRÉS POR TRASLADO
5400. POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA
5440. AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO
7110. FOMENTO DE LA IMPLICACIÓN FAMILIAR

Campo Conductual. S. EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES
5510. EDUCACIÓN SANITARIA
Campo Seguridad. V. CONTROL DE RIESGOS
3540. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
6486. MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
6490. PREVENCIÓN DE CAÍDAS
7040 APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL
7110 FOMENTO DE LA IMPLICACIÓN FAMILIAR

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO
REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE AL INGRESO, TRASLADO Y ALTA.
OBJETIVOS
· Conseguir la adaptación del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible,
con un trato personalizado y humano.
· Ofrecer la información que precise el paciente y/o familia.
· Información: normas de la unidad (boletín informativo).
· Historia completa.
· Registros de Enfermería.
· Brazaletes de identificación del paciente cuando se precise.
· Champú.
· Compresas tocológicas según necesidades detectadas.
· Empapador - cubrecamas.
· Esponja.
· Pañales.
· Papel higiénico.
· Pastilla de jabón.
· Peine.
· Vaso de u.s.u.
· Equipo.
· Cama cerrada.
· Cuña.
· Habitación y armario limpios.
· Libro de registros de la unidad.
· Mesita auxiliar, sillón, silla, luz y timbre en perfectas condiciones.
· Orinal caballero.
· Palangana.
· Ropa: pijama o camisón, toalla.
MATERIAL
· Acompañar y acomodar al paciente y familia en la habitación, confirmando identidad.
· Presentarse al paciente y /o familia.
· Entregar el boletín informativo de la unidad, aclarando posibles dudas tanto al paciente como a la
familia.
· Mostrar el medio físico al paciente y enseñarle su correcta utilización.
· Proporcionar utensilios de aseo personal y pijama o camisón.
· Confeccionar la historia del paciente según protocolo de la unidad.
· Anotar en el libro de registro: fecha, hora, nombre completo, unidad de procedencia, especialidad a la
que se destine y nº de historia
· La Supervisora de Enfermería se presentará al paciente y/o familia dentro de las primeras 24 - 48 horas
después del ingreso, quedando registrado en la hoja evolución de Enfermería.
· Registrar en la hoja de evolución de Enfermería la cumplimentación de este procedimiento.
PROCEDIMIENTO
· Supervisor/a
· Enfermera/o.
· Auxiliar de enfermería.
PERSONAL
PROTOCOLOSDEINTERVENCIONESENFERMERAS

Criterio: Todo paciente ingresado tendrá el boletín informativo.
Indicador: nº de pacientes ingresados en el hospital/nº de registros en las incidencias.
Standard: 90%.
Auditado: 20 ingresos de pacientes en el hospital.
CRITERIOS DE CALIDAD
· Netzel, C. y cols. Protocolos de Enfermería. Ediciones Doyma S.A. Barcelona.1988.Pág. 1.
· Knight Macheca, M. K.. Ingreso de los clientes. En: Perry, A. G.; Potter, P.A. Enfermería Clínica: técnicas
y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid.1999.Pág. 3 -13.
· Sorrentino, S.A. Enfermería práctica.3ª Ed. Editorial Mosby S.A. Madrid.1994.Pág. 322,323.
· Buchda, V.; Tryniszewski, C. Procedimientos de Enfermería. Guía rápida de la enfermera.1ª Ed. Editorial
Interamericana. México D.F.1995. Pág. 7.
· Fundación Jiménez Díaz. Manual de Técnicas y Procedimientos básicos de Enfermería. Madrid 1990.
Pág. 12-15.
· Esteban, A; Portero, M. P. Técnicas de Enfermería. 2ª Ed. Ediciones Rol. Madrid. 1988. Pág 10.
· Dirección de Enfermería Hospital Universitario San Carlos. Manual de Procedimientos básicos de
Enfermería. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1991. Pág. 11-36.
· Sastre, H. Manual de Procedimientos de Enfermería Pediátrica. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.
1991.Pág 7-40.
· Kozier, Erb, Olivieri. Enfermería Fundamental: Conceptos, procesos y práctica. 4ª Ed. Interamericana
McGraw-Hill. Madrid. 1993. Pág. 348-384.
· De Brunner, Suddart. Enfermería Médico- Quirúrgica. 7ª Ed. México. 1992. Pág. 24-26, 83-94.
BIBLIOGRAFÍA
· El contenido de la información debe de estar coordinado entre los profesionales del equipo de salud
para evitar contradicciones en el proceso informativo.
· En las ocasiones que se requiera se identificará al paciente con una pulsera colocada en la muñeca.
(Ej.: neonatos, lactantes, niños, puérperas...). Recomendado siempre.
OBSERVACIONES
REQUERIMIENTOSDELPACIENTEALINGRESO,TRASLADOYALTA
CUIDADOSDEENFERMERÍAALINGRESO

Criterio de calidad: Todo paciente ingresado con más de 5 días de ingreso estandarizado por GDR
tendrá realizada la valoración.
Indicador: nº de ingresos con GDR> 5 DÍAS de ingreso/nº de valoraciones.
Standard: 80%.
Auditado: 20 historias con GDR de más de 5 días de ingreso.
· Dirección de enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de procedimientos. Córdoba
2007. Pág. 26-27.
· MacCloskey Dochterman Joanne, Bulecheck Gloria M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC) 4ª Ed. Editorial Mosby 2005.
BIBLIOGRAFÍA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
OBJETIVOS
Identificar las necesidades de cuidados del paciente según modelo de V.H., para iniciar el Plan de
Cuidados individualizado, y en especial aquellos que requieran cuidados avanzados por su depen-
dencia y/o riesgo (caídas, deterioro, malnutrición,... ).
· Hoja de valoración inicial de Enfermería del Hospital.
· Impreso de petición de dietas a cocinas.
· Impreso de petición de medicamentos a farmacia.
· Registros de enfermería.
MATERIAL
· Se asignará enfermera referente al ingreso del paciente según algoritmo de asignación de la unidad.
· Preparar la relación terapéutica para la entrevista y realizarla con clima de confianza y calidez, con
conductas generadoras de empatía.
· Preservar su intimidad, privacidad y confidencialidad.
· Debe ser aceptado por el paciente y reafirmado en los problemas de salud.
· Explicar al paciente el objetivo, dirigiéndonos a él por su nombre, y nuestro papel.
· Recoger los datos ordenadamente para poder transferir información.
· Transferir la información al registro en las primeras 24 horas identificando los problemas de salud más
relevantes para el paciente.
· Cursar las copias de los impresos de petición en el primer turno pautados.
· Pautar los cuidados según los problemas detectados en el registro adecuado.
· Pautar la medicación prescrita en el registro adecuado.
· Pautar la alimentación, si procede, en el registro adecuado.
PROCEDIMIENTO
· Enfermera/o.
PERSONAL

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital en condiciones de seguridad y comodi-
dad, evitando complicaciones potenciales.
· Bolsa para residuos.
· Historia del Paciente.
· Impreso de traslado.
· Impreso para Ambulancia.
· Impresos a Cocina y Farmacia.
· Material de Cama cerrada.
· Material de oxigenoterapia, si precisa.
· Material de sueroterapia, si precisa.
· Carro de ropa sucia.
· Enseres del paciente.
· Equipo de Cama cerrada.
· Equipo de oxigenoterapia, si precisa.
· Equipo de sueroterapia, si precisa.
· Libro de registro de la unidad.
· Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según estado del paciente.
MATERIAL
· Comunicar al paciente y familiares el traslado y causas del mismo con suficiente antelación, para la
organización familiar.
· Cursar el impreso de traslado al Servicio de Admisión.
· Cursar el impreso de ambulancia, si precisa.
· Recopilar Historial Clínico y anotar en Registro de Enfermería las Pruebas complementarias pendientes
de realizar o recibir resultados.
· Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte.
· Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes, sondas, sueros, etc. si los tuviera.
· El celador trasladará al paciente acompañado por el personal de Enfermería, según necesidades del
paciente por indicación del médico.
· Entregar Historia Clínica en la Unidad receptora.
· Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia.
· Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicación de monodosis (si la hubiera).
· Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente.
· Recoger y limpiar la habitación.
· Realizar procedimiento de cama cerrada.
· Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.
PROCEDIMIENTO
· Enfermera/o.
· Celador.
PERSONAL

· Netzel, C. y cols. Protocolos de Enfermería. Ediciones Doyma S.A. Barcelona.1988. Pág. 4.
· Sorrentino, S.A.. Enfermería práctica. 3ª Ed. Editorial Mosby S.A.. Madrid. 1994. Pág. 331,332.
· Knight Macheca, M. K.. Traslado de los clientes. En: Perry, A. G.; Potter, P.A..
· Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos. 4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid. 1999.
Pág.13-16.
· Buchda, V.; Tryniszewski, C.. Procedimientos de Enfermería. Guía rápida de la enfermera. 1ª Ed. Editorial
Interamericana. México D.F. 1995.Pág. 7.
Pág. 12-15.
· Esteban, A; Portero, M. P. Técnicas de Enfermería.2ª Ed. Ediciones Rol. Madrid. 1988. Pág 11.
Enfermería. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1991. Pág. 41.
· Sastre, H. Manual de Procedimientos de Enfermería pediátrica. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.
1991.Pág 9.
· Dirección de enfermería Hospital Universitario Reina Sofía.
BIBLIOGRAFÍA
TRASLADODELPACIENTEAOTRAUNIDAD
Todo enfermo se trasladará lo menos posible.
INDICADOR: Todo enfermo trasladado estará ingresado en la habitación de traslado más de 72 horas.
Standard: 90%.
Auditado: libro de las unidades; 20 pacientes trasladados.

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXPLORACIONES E INTERVENCIONES
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarán pruebas complemen-
tarias, exploraciones o intervenciones) en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicacio-
nes potenciales.
· Autorización para la prueba solicitada.
· Historia clínica completa.
· Impreso de petición de ambulancia, si precisa.
· Impreso de solicitud de la prueba.
· Material de oxigenoterapia, si precisa.
· Equipo de oxigenoterapia, si precisa.
· Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según el paciente determinado por la enfermera
responsable de la atención ese turno.
MATERIAL
· Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba solicitada.
· Informar al paciente y/o familia.
· Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.
· Cursar impreso de ambulancia, si precisa.
· Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
· Preparar al paciente para su traslado.
· Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusión.
· Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si fuera necesario.
· Adjuntar documentación precisa según protocolo de la prueba.
· El celador trasladará al paciente acompañado del personal de Enfermería, según necesidades del
paciente.
· El personal del Servicio o Unidad de recepción asumirá la responsabilidad de los cuidados del paciente
durante la realización de la prueba. Registrará los cuidados realizados durante la misma.
· Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc., a la vuelta del paciente a
la unidad.
· Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realización de la prueba, se registrará en
hoja de Enfermería las incidencias y evolución del paciente durante la realización de la misma (comu-
nicadas por el personal de la unidad donde se ha realizado la prueba).
Ej.: alergias a contrastes, desfallecimientos...
PROCEDIMIENTO
· Enfermera/o.
· Celador.
PERSONAL

Criterio: Todo paciente que requiera traslado se comprobará la identificación del paciente para que
corresponda con la prueba a efectuar.
INDICADOR CENTINELA.
Se realizará un análisis causa-raíz en todo paciente que al llegar a la prueba no se realice por diferencias
en la identificación.
Auditado: se comunicará a la supervisión del servicio donde se identifique el suceso, para analizar el
hecho acaecido. REGISTRO DE LAS SUPERVISORAS.
· Knight Macheca, M. K. Traslado de los clientes .En: Perry, A. G.; Potter, P.A. Enfermería Clínica: técnicas
y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid.1999.Pág. 13-16.
Pág. 12-15.
· Sastre, H. Manual de Procedimientos de Enfermería pediátrica. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.
1991.Pág 9-40.
· Dirección de Enfermería Hospital Reina Sofía.
BIBLIOGRAFÍA
TRASLADODELPACIENTEAPRUEBASCOMPLEMENTARIAS,EXPLORACIONESEINTERVENCIONES

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otro centro en condiciones de seguridad y comodidad, evitando
complicaciones potenciales.
· Impreso de alta.
· Impreso de Cocina.
· Impreso de Farmacia.
· Impreso de petición de ambulancia.
· Informe médico de alta y de Enfermería al alta.
· Material de Oxigenoterapia, si precisa.
· Equipo de O2, si precisa.
· Libro de registros de la unidad.
· Silla de ruedas o cama según estado del paciente.
MATERIAL
· Comprobar la identidad del paciente.
· Comunicar el traslado al paciente y familiares con antelación.
· Confirmará con Gestoría de Usuarios el traslado y tramitar impreso de petición de ambulancia, la
administrativa de la unidad
· Preparar al paciente para el traslado.
· Entregar al paciente y/o familia el informe de Enfermería al alta.
· Anotar en el registro de pacientes: fecha, hora y lugar de traslado.
· Verificar la devolución del equipo utilizado para el traslado.
· Organizar la historia del paciente para su traslado al Servicio de Archivos.
· Cumplimentar los impresos para dar de baja en Cocina y Farmacia.
· Recoger y limpiar la habitación, servicio de limpieza.
· Cuidados enfermeros al traslado si está indicado por el médico.
· Realizar procedimiento de Cama cerrada.
· Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama y a la supervisora.
PROCEDIMIENTO
· Enfermera/o.
· Administrativo/a.
PERSONAL

· Netzel, C. y cols. Protocolos de Enfermería. Ediciones Doyma.S.A. Barcelona.1988.Pág. 5.
· Knight Macheca, M. K. Traslado de los clientes .En: Perry, A. G.; Potter, P.A. Enfermería Clínica: técnicas
y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A..Madrid.1999.Pág. 13 - 16.
· Sorrentino, S.A. Enfermería práctica. 3ª Ed.. Editorial Mosby S.A..Madrid.1994.Pág. 331,332.
Interamericana. México D.F. 1995. Pág.7.
Pág. 12-15.
1991.Pág 9-40.
· Dirección de enfermería Hospital Reina Sofía. PROTOCOLOS GENERALES.
BIBLIOGRAFÍA
TRASLADODELPACIENTEAOTROCENTRO
Criterio: Todo traslado tendrá ICC.
Indicador: Todo traslado a la BP tendrá ICC. nº traslados / nº ICC.
Standard: 50%.
Auditado: el supervisor de guardia anotará las incidencias de la no disponibilidad.

RECEPCIÓN DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
OBJETIVOS
Recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados y garantizando la seguridad.
· Historia clínica completa.
· Material de oxigenoterapia, sueroterapia, si precisa.
· Material de aspiración, drenaje, si lo precisa.
· Registros.
· Equipo de oxigenoterapia, sueroterapia, si precisa.
· Equipo de aspiración, drenaje, si lo precisa.
· Cama articulada, con accesorios.
MATERIAL
· Recibir al paciente por la enfermera/o responsable asignada/o.
· Verificar los datos de identificación del paciente
· Acompañar al paciente hasta su instalación definitiva en su habitación, solicitando a los familiares la
espera en la zona indicada para ello, hasta finalizar el procedimiento.
· Disponer los soportes, conexiones, etc. para los dispositivos y elementos terapéuticos y revisar sueros
para garantizar ritmo de perfusión.
· Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si fuera necesario.
· Revisar la historia clínica ajustando tratamientos y cuidados específicos.
· Realizar valoración de necesidades básicas a la recepción y compararla con la valoración al ingreso,
adecuando los cuidados a las alteraciones detectadas.
· Observar coloración del paciente y estado neurológico.
· Tomar constantes si fuera necesario.
· Controlar, medir y anotar el débito de los drenajes si los hubiera.
· Facilitar el acceso moderado de los familiares, si las condiciones generales del paciente lo permite,
contestando a las preguntas relacionadas con los cuidados de enfermería.
· Se registrará en hoja de Enfermería las incidencias y evolución del paciente durante la realización de la
prueba (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha realizado la exploración).
· Revisar historia por si hay modificaciones en las indicaciones y conocer la intervención que se le ha
realizado para manejar al paciente.
· Avisar al enfermero de enlace si los pacientes son dependientes.
PROCEDIMIENTO
· Enfermera/o.
PERSONAL

Criterio: Todo paciente de alta llevará el ICC.
Indicador: nº pacientes altas / nº ICC.
Standard: 75%.
Auditado: 20 historias de pacientes de alta.
· D´Avis, C. R. Cuidado postoperatorio del cliente quirúrgico. En Perry, A.G.; Potter, P.A. Enfermería Clíni-
ca: técnicas y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A..Madrid.1999.Pág. 1090 -1099.
Pág. 12-15.
· Esteban, A; Portero, M. P. Técnicas de Enfermería. 2ª Ed. Ediciones Rol. Madrid. 1988. Pág. 10.
1991.Pág 9-40.
· Dirección de enfermería del Hospital Reina Sofía. Protocolos generales.
BIBLIOGRAFÍA
RECEPCIÓNDELPACIENTETRASEXPLORACIONESOINTERVENCIONESQUIRÚRGICAS

ALTA DEL PACIENTE
OBJETIVOS
Reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la continuidad de los cuidados.
· Bolsa de residuos.
· Impreso para ambulancia si el enfermo lo requiere.
· Impreso para Cocina.
· Impreso para Farmacia.
· Informe de Enfermería al alta (ICC).
· Informe Médico de Alta.
· Material para Cama cerrada..
· Medicación y material de cura, si precisa, hasta que lo consiga en su centro de referencia.
· Parte de Alta.
· Registros de Enfermería.
· Carro de ruedas, o camilla según precise.
· Equipo para Cama cerrada.
MATERIAL
· Informar al paciente y familia del alta con suficiente antelación.
· Cursar impreso de ambulancia, si precisa, la administrativa.
· Entregar informe de Enfermería al alta, revisando con el paciente y familia los cuidados de Enfermería
que deberá continuar fuera del hospital.
· Entregar medicación y material necesario, si precisa, para la continuidad del tratamiento/cuidado
durante las primeras 24 horas.
· Despedir al paciente y su familia.
· Anotar el Alta en el libro de Registro de la Unidad y en la Hoja de Evolución de Enfermería.
· Cursar impreso de Alta al Servicio de Admisión.
· Recoger la historia clínica para enviar al Servicio de Archivos.
· Cumplimentar y cursar los impresos de baja a Cocina y Farmacia (si los hubiera).
· Recoger y limpiar habitación, servicio de limpieza.
· Realizar procedimiento de cama cerrada.
· Avisar al Servicio de Admisión de la disponibilidad de la cama para un nuevo paciente.
PROCEDIMIENTO
· Enfermero/a.
PERSONAL

Criterio: Admisión dispondrá de la información a la mayor brevedad posible.
Indicador de análisis de funcionamiento.
Auditado: incidencias de admisión/supervisores.
· Netzel, C. y cols. Protocolos de Enfermería. Ediciones Doyma S.A. Barcelona.1988.Pág. 6,7.
· Knight Macheca, M. K. Alta hospitalaria de los clientes. En: Perry, A. G.; Potter, P.A. Enfermería Clínica:
técnicas y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid.1999.Pág. 16 - 23.
Interamericana. México D.F.1995.Pág. 20.
Pág. 16,17.
1991.Pág 8.
· Dirección de Enfermería Hospital Universitario Reina Sofía. Protocolos generales.
BIBLIOGRAFÍA
ALTADELPACIENTE

ALTA VOLUNTARIA
OBJETIVOS
Facilitar al paciente la documentación legal necesaria para su salida del centro hospitalario cuando éste
demande el alta.
· Impreso de Alta.
· Impreso de Alta Voluntaria (Por triplicado)
· Impreso de Cocina.
· Impreso de Farmacia
· Carro de ruedas o camilla, si precisa.
· Libro de Registro de la Unidad.
MATERIAL
· Avisar al médico responsable.
· Cumplimentar impresos de Alta.
· Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o familiar más directo, para su firma.
· Despedir al paciente y/o familia.
· Anotar en registro de Enfermería, la hora del Alta y la fecha.
· Anotar en Registro de la Unidad.
· Cursar baja a Cocina y Farmacia.
· Cursar impreso de alta y alta voluntaria al servicio de Admisión.
· Hacer cama cerrada.
· Comunicar al servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.
PROCEDIMIENTO
· Due.
· Celador.
PERSONAL

· Knight Macheca, M. K. Alta hospitalaria de los clientes. En: Perry, A. G.; Potter, P.A..Enfermería Clínica:
técnicas y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid.1999.Pág. 16 -23.
· Sorrentino, S.A. Enfermería práctica.3ª Ed. Editorial Mosby S.A..Madrid.1994.Pág. 331,332.
Pág. 17,18.
1991.Pág 8.
· Dirección de Enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía. Protocolos generales. Servicio Andaluz
de Salud.
BIBLIOGRAFÍA
ALTAVOLUNTARIA

ALTA VOLUNTARIA POR EXTREMA GRAVEDAD
OBJETIVOS
Facilitar al paciente y/o familia la documentación legal necesaria para la salida del centro hospitalario
procurando la continuidad de los cuidados.
· Impreso de Alta Voluntaria (triplicado).
· Impreso de Alta.
· Impreso para ambulancia.
· Informe Médico de alta.
· Informe de Enfermería al Alta.
· Material de Cama.
· Material de sueroterapia, oxigenoterapia, etc. según necesidades.
· Medicación y material de cura si precisa.
· Carro de ruedas o camilla.
· Equipo de sueroterapia, oxigenoterapia, etc. según necesidades.
MATERIAL
· Avisar al médico responsable.
· Entregar el impreso de Alta Voluntaria al enfermo o familiar más directo para su firma.
· Cursar el impreso de ambulancia.
· Entregar informe de Enfermería al Alta, revisando con el paciente y familia los cuidados de Enfermería
que deberá continuar fuera del hospital.
· Entregar medicación y material de cura si precisa para la continuidad del tratamiento.
· Despedir al enfermo y/o familia.
· Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería fecha y hora de alta.
· Anotar en el libro de registro la fecha y hora de alta.
· Cursar impresos de Alta y Alta voluntaria al servicio de Admisión.
· Cumplimentar y cursar impresos de baja para Cocina y Farmacia, si los hubiera.
· Organizar la Hª clínica para su envío al servicio de archivos.
· Recoger y limpiar habitación, servicio de limpieza.
PROCEDIMIENTO
· Enfermero/a.
PERSONAL

· Knight Macheca, M. K. Alta hospitalaria de los clientes. En: Perry, A. G.; Potter, P.A. Enfermería Clínica:
técnicas y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid.1999.Pág. 16 -23.
Pág. 17,18.
1991.Pág 8.
· Dirección de Enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía. Protocolos generales. Servicio Andaluz
de Salud.
BIBLIOGRAFÍA
ALTAVOLUNTARIAPOREXTREMAGRAVEDAD

CUIDADOS POST MORTEM
OBJETIVOS
Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadáver, así como la atención a la
familia en el proceso de duelo hasta su traslado al Tanatorio.
· Algodón.
· Bata u.s.u. no estéril.
· Bolsas para residuos
· Esparadrapo de tela.
· Esponja.
· Guantes u.s.u. no estériles.
· Impreso de Alta.
· Impreso para Traslado Urbano.
· Jeringas de 10 cc.
· Mascarilla quirófano.
· Sudario.
· Biombo.
· Libro de registro de la Unidad.
· Palangana.
· Pinzas.
· Tijeras.
· Toalla.
MATERIAL
· Notificar al médico de guardia.
· Solicitar a la familia que abandone la habitación, proporcionándole los cuidados siguiendo con en el
proceso del duelo y facilitándole los servicios espirituales que requiera.
· Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación. Si no es posible,
aislarlo mediante un biombo.
· Realizar lavado de manos.
· Preparar todo el material y trasladarlo a la habitación.
· Colocarse guantes.
· Realizar higiene del cadáver, retirando sondas, catéteres, drenajes...
· Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades.
· Cubrir el cadáver según las normas del hospital. Si la familia lo demanda, se facilitará que puedan
vestir con sus ropas al cadáver.
· Retirarse los guantes.
· Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y permitirles si lo desean per-
manecer junto al difunto durante unos minutos, para despedirse.
· Realizar lavado de manos.
· Anotar en hoja de Enfermería la fecha y hora exacta del éxitus.
· Anotar en el libro de registro de la Unidad.
· Retirar la historia clínica completa para su envío al servicio de Archivos.
· Identificar el cadáver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.
PROCEDIMIENTO
· Enfermero/a.
· Celador/a.
PERSONAL

Criterio: Se facilitará el duelo a la familia.
INDICADOR CENTINELA.
Auditado: no existirá ninguna reclamación en referencia al proceso de duelo postmorten.
· Sorrentino, S.A. Enfermería práctica.3ª Ed. Editorial Mosby S.A. Madrid.1994.Pág. 469 - 470.
· Fdez. Álvarez, V. Atención de Enfermería al paciente terminal. Ayuda al paciente y familia frente al
dolor y la muerte. En: Beltrán Chacón, A; Ponce
· Blandón, J. A. Servicio Andaluz de Salud. Diplomados de Enfermería. Contestaciones al programa ofi-
cial. Materia específica. 1ª Ed. Editorial Ceditán / Algaida. Vol. IV. Sevilla 1998. Pág. 189,190.
· Breckinridge, P. Cuidados del cuerpo después de la muerte. En: Perry, A. G.; Potter, P.A. Enfermería
Clínica: técnicas y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A..Madrid.1999.Pág. 1374 -1377.
1991.Pág 214.
· Dirección de Enfermería Hospital Universitario Reina Sofía. Protocolos generales. Córdoba. SAS.
· Kozier, Erb, Olivieri. Enfermería Fundamental: Conceptos, procesos y práctica. 4ª Ed. Interamericana
McGraw-Hill. Madrid. 1993. Pág. 870-894.
· De Brunner, Suddart. Enfermería Médico-Quirúrgica. 7ª Ed. México. 1992. Pág. 160-164.
BIBLIOGRAFÍA
· Preparar el traslado al mortuorio y cursar el impreso de Traslado Urbano, si precisa.
· Cumplimentar y cursar impresos de baja a Cocina y Farmacia.
· En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de. Medicina Preventiva.
· En caso de solicitud de necroscopia, no retirar catéteres, sondas ni drenajes.
· Adjuntar autorización a la Hª. Clínica.
· En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de. Medicina Preventiva.
· En caso de solicitud de necroscopia, no retirar catéteres, sondas ni drenajes.
· Adjuntar autorización a la Hª. Clínica.
PROCEDIMIENTO
OBSERVACIONES
CUIDADOSPOSTMORTEM

0140 FOMENTAR LOS MECANISMOS CORPORALES
OBJETIVOS
Facilitar el uso de posiciones y movimientos en las ABVD (actividades básicas de la vida diaria).
Para evitar la fatiga, la tensión o lesiones músculo-esqueléticas.
DEFINICIÓN
Instruir y educar para la corrección de posturas y actividad ejercicio prescrito.
Enfermera/o.
PERSONAL
Acuerdo con el paciente sobre la actividad a realizar, antes de iniciar.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Material a instruir: andador, muletas, empezar a caminar, inmovilización.
MATERIAL
· Determinar el grado de comprensión del paciente para aprehender las indicaciones, si Pfeiffer mayor
a 4 no utilizar esta intervención sin los cuidadores. .
· Colaborar con fisioterapia si la enfermera referente lo considera.
· Determinar si comprende el plan.
· Instruir sobre las posiciones en el movimiento y uso del cuerpo al moverse (erguido con el andador,
mirando al frente y no al suelo)
· Instruir sobre necesidad de corregir posturas para evitar lesiones.
· Colocar almohadas u otros objetos para corregir posturas, en manos, pies y todo el cuerpo.
· Ayudar a colocar en posiciones alineadas y adecuadas en la cama.
· Evitar que el paciente se siente en la misma posición durante periodos muy largos.
· Enseñar a echar el peso del cuerpo sobre un pie y luego sobre el otro si procede.
· Enseñar a mover primero los pies y luego el cuerpo para girar y cambiar de posición en bipedestación.
· Enseñar a la cuidadora/paciente a identificar las posturas y movimientos adecuados e inadecuados.
DESCRIPCIÓN DE ETAPAS
Tener todo el material preparado antes de empezar.
PREPARACIÓN DEL PERSONAL

· Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
· Reflejar los avances conseguidos.
PUESTA EN ORDEN
Evaluar siempre el riesgo de caídas y de lesión en estos pacientes, utilizando escalas validadas.
PRECAUCIONES
REGISTRO
· Incidencias surgidas durante el procedimiento.
· Registrar la evolución de la posición/ejercicios indicando las características.
· Si existe algún dato que indique un riesgo para el paciente anotarlo en hª enfermera.
Caídas y lesiones osteomusculares.
PROBLEMAS POTENCIALES
· Anotar las características de la posición en todos pacientes con Barthell 0-20 y con Braden alto, en
todos los cambios de posición.
· Verbalizarán los cuidadores las posibles complicaciones de la inmovilidad y alineación incorrecta,
identificando en la medida de lo posible a la cuidadora principal.
Reducir los riesgos inherentes a una mala alineación.
CRITERIOS DE RESULTADO
· Los diagnósticos enfermeros. Mª Teresa Luis Rodrigo
· NIC
BIBLIOGRAFÍA
CampoFisiológico
A.CONTROLDEACTIVIDADEJERCICIO
0140.FOMENTARLOSMECANISMOSCORPORALES
· Instruir sobre frecuencia y nº de veces que debe realizar el ejercicio o postura.
· Controlar la correcta posición y la mejoría.
· Proporcionar información sobre las posibles causas del dolor muscular relacionadas con la inmo-
vilidad y la posición.

OBJETIVOS
Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones corporales
DEFINICIÓN
Enseñar al paciente y a sus familiares técnicas para control de su energía y de autocuidados que mejo-
ren el consumo de oxígeno.
0180 MANEJO DE LA ENERGÍA
Enfermera referente.
PERSONAL
· Controlar la ingesta nutricional (anotar raciones de ingesta por comida).
· Controlar al paciente y determinar que provoca la fatiga (por ejemplo si sube escaleras, aumento de la disnea).
· Vigilar la respuesta hemodinámica a la actividad (pulso con frecuencia cardíaca).
· Controlar y anotar las horas del sueño del paciente.
· Manejo del dolor.
· Determinar periodos de no actividad: después de las comidas, visitas.
· Favorecer el reposo antes de iniciar la actividad y a programar periodos de descanso, evitando actividades
de cuidados en estos periodos.
· Favorecer la actividad física coherente con sus necesidades en los periodos programados de mas energía.
· Controlar los efectos de los sedantes.
· Enseñar al paciente y a sus familiares técnicas para controlar la energía y de autocuidados que mejoren
el consumo de oxigeno.
· Instruir a reconocer los síntomas y signos que requieren disminución de la actividad.
· Instruir en la realización de las actividades programando para cuando tenga mas energía.
Ante un aumento de la disnea:
· Parar y descansar cómodamente
· Enseñar a usar la medicación que le han prescrito (inhaladores, vasodilatadores,…).
· Inspire y espire con los labios fruncidos.
· Descanse por lo menos 5 minutos.
· Determinar las limitaciones físicas y psíquicas del paciente.
· Determinar las causas de la fatiga.
· Relación terapéutica con la persona y/o su cuidador.
· Planificar y organizar con el paciente/cuidadora las actividades juntos, realizando las actividades
despacio y descansando frecuentemente.
· Inicialmente concentrarse las actividades más básicas y que le provoquen menor disnea.
PROCEDIMIENTO
Hª de enfermería.
MATERIAL

CampoFisiológico
0180.MANEJODELAENERGÍA
Verbaliza reconocer las limitaciones. Reconoce síntomas para la disminución de la actividad.
INDICADOR: 000204-Utiliza técnicas de conservación de la energía.
Standard: Tendrá un licker mayor a 3 en los pacientes que deban manejar su energía.
Auditado: 20 historias de GDRs: EPOC grave/ICC GRADO III/IV de la NYHA.
Para subir escaleras
· Detenerse al comenzar e inspirar a capacidad pulmonar total.
· Subir mientras se espira.
· Pararse al final de la espiración y repetir el proceso.
Ir de compras
· Planificar las compras para evitar dar viajes innecesarios.
· Organizar la lista según la distribución del mercado.
· Realizar la compra en horas de menos aglomeración.
· Procurar hacer volumen de compra para reparto a domicilio.
· Deje los comestibles a la altura de las manos en una mesa, es mas fácil arrastrar que elevar.
Cocinar:
· Prepara comidas que no requieran poco tiempo y esfuerzo: legumbres, sopas,..
· Transporte todo lo necesario en un carrito de una sola vez.
· El material de los utensilios de cocina deben ser lo más liviano posible.
· Cortar vegetales, patatas, etc., realizarlo sentado.
· El lavavajillas al lado del fregadero.
· Hacer comidas ligeras y poco abundantes.
· Evite alimentos flatulentos y la ingesta excesiva de hidratos de carbono.
· Repose después de las comidas.
Ducha y baño:
· Sentarse en un taburete alto para actividades afeitarse, peinarse, lavarse los dientes apoyado los
codos en el borde del lavabo y al bañarse.
· Organice lo que necesite para el aseo/baño en un lugar accesible.
· Utilice cepillos con mango, utilice toallas grandes para secar los pies.
· La temperatura debe ser templada.
Vestido:
· Colocar la ropa de uso frecuente a la altura adecuada.
· Reunirla toda para no dar más de un viaje, para buscar la ropa.
· Utilizar ropa fácil de poner y quitar, cómoda y de tejido agradable.
PROCEDIMIENTO
REGISTRO
Anotará en la historia las verbalizaciones del paciente

OBJETIVOS
Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos.
DEFINICIÓN
Mantener o mejorar el estado físico para la máxima independencia posible.
0202 FOMENTO DEL EJERCICIO
Enfermera, auxiliar de enfermería y celador, según nivel de dependencia.
PERSONAL
1ª ETAPA
· Determinar los cambios requeridos en el estilo de vida y en la dinámica del grupo familiar.
· Valorar la presencia de drenajes, sondas o sistemas que dificulten la movilización.
· Explicar ejercicios a realizar: activos, ayudados o pasivos s/ funcionalidad.
· Ayudar a la persona a desarrollar el programa de ejercicios.
· Dejar al alcance de la persona los objetos necesarios y sistemas de llamada.
2ª ETAPA
· Controlar la aparición de signos de fatiga o aparición o intolerancia a la actividad durante o tras
del ejercicio.
· Técnicas de movilización de las partes dolorosas.
· Técnicas no farmacología de control del dolor.
· Valorar las ideas de la persona sobre el efecto del ejercicio en la salud y en la dependencia.
· Valorar los gestos/posturas y la alineación postural.
· Presencia de clínica que interfiera en el movimiento.
· Repercusión de la actividad en las ABVD anterior al ingreso: Barthel, nivel funcional (0,1,2,3,4).
0: autónomo,
1: usa dispositivo,
2: requiere ayuda-supervisión-enseñanza,
3: requiere ayuda y un equipo,
4: no puede o no debe hacer actividad.
· Establecer conjuntamente objetivos realistas y desdoblar en pasos pequeños y manejables.
· Recursos personales, familiares y sociales. Preparación del personal:
· Tiempo necesario para la educación sanitaria.
· En personas jóvenes; PROYECTO NAOS. Nutrición y actividad física del M.S.C.)
Planificación de los ejercicios y consenso con el equipo.
Evaluar la capacidad y tolerancia a la actividad actual del paciente y comparar con su capacidad anterior.

CampoFisiológico
0202.FOMENTODELEJERCICIO
3ª ETAPA
· Controlar la buena evolución del programa.
· Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente
· Enseñar a la persona técnicas de respiración para maximizar la absorción de O2, si procede.
· Controlar el cumplimiento del programa de actividad/ejercicio.
· Controlar la respuesta al programa.
· Respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
· Valorar continuamente el riesgo de caídas y la intolerancia a la actividad.
· Elogiar los logros obtenidos, sin sobrevalorarlo.
· Cooperará en la movilización de acuerdo con sus capacidades durante el pacto.
· Explicará las complicaciones de la inmovilidad que puedan darse.
· NIC.
· Mª Teresa Luis Rodrigo.
BIBLIOGRAFÍA
· No cumplimiento del programa.
· Caídas.

OBJETIVOS
Estímulo y asistencia en la ambulación para mantener o restablecer las funciones corporales
durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
DEFINICIÓN
La persona ambulará dentro de los límites de la unidad o de seguridad que se haya marcado.
0221 TERAPIA EJERCICIOS: AMBULACIÓN
Enfermera, auxiliar de enfermería y celador, según nivel de dependencia.
PERSONAL
Iniciar la ambulación.
· Informar al paciente de la importancia y la necesidad de una deambulación precoz.
· Iniciar la deambulación a las 24-48 h tras la indicación en función del estado del paciente (dolor,
inflamación, movilidad articular, debilidad) y la valoración del nivel de dependencia y de funcionali-
dad antes del ingreso o tras intervención.
· Enseñar al paciente a usar un calzado bien ajustado, firmemente atado y flexible para caminar.
· Proporcionar sistemas de ayuda a la deambulación (andador o muletas).
· Enseñarle a usar el andador o las muletas. (Anexo).
· Enseñar al paciente a caminar con el andador o las muletas doblando las rodillas y apoyando toda la
planta del pie en el suelo, evitando estar demasiado tiempo de pie sin moverse.
· Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario y en la deambulación inicial.
· Vigilar la utilización por parte del paciente del dispositivo de ayuda para andar.
· Ayudarle a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas.
· Recomendar caminar muchas veces al día, pero paseos cortos.
· Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
Diagnóstico de enfermería probable relacionado: deterioro de la deambulación.
· Valorar el riesgo de caidas siempre.
· Valorar la presencia de un cuidador.
· Valorar deterioro de la deambulación.
PRECAUCIONES
· Acordar objetivos con el paciente/cuidador conseguibles y cortos.
· Valorar el nivel de dependencia para planificar la ayuda necesarias
· Valorar el riesgo de caídas en estos pacientes.

CampoFisiológico
0221.TERAPIAEJERCICIOS:AMBULACIÓN
· Caidas.
· Lesiones.
· Todo paciente con intervención de cadera y rodilla con indicación de carga y movilización, iniciará la
ambulación y/o tendrá valorado el riesgo de caídas.
· Standard: 90%.
· Indicador: Número de pacientes con intervención de cadera o rodilla con indicación/ número de
valoraciones de riesgo de caídas versus ambulación.
· Auditado mediante 20 historias con GDR. fractura de cadera o artroplastia de cadera/rodilla.
· NIC.
· Proceso asistencial fractura de cadera.
· Proceso asistencial artroplastia de rodilla.
BIBLIOGRAFÍA

OBJETIVOS
Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad
articular.
DEFINICIÓN
Mantener la flexibilidad articular en pacientes inmóviles.
0224 TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR
· Diseñar, junto con el traumatólogo, el programa de ejercicios de movilidad articular, teniendo en
cuenta aspectos como el dolor del paciente, la inflamación de la articulación y el estado de la herida
y del drenaje si hubiere.
· Iniciar la movilización a las 24-48 h tras la intervención si no hay orden médica que lo contraindique.
· Informar acerca de los beneficios de la movilización articular precoz y de la consecución de la mayor
amplitud articular posible para una recuperación más rápida.
· Recomendar la aplicación de frío minutos antes de iniciar la movilización de la articulación, durante
y más tras la finalización, mientras el paciente tiene la pierna en reposo.
· Aconsejar al paciente la utilización de pantalón adecuado para la realización del ejercicio y comuni-
carle la importancia del empleo de ropa cómoda durante el mismo.
· Enseñarle a realizar los ejercicios de flexoextensión de la rodilla estando sentado en una silla o cami-
lla, sin que los pies lleguen al suelo para permitir la flexión y extensión máximas.
· Realizar demostraciones de los ejercicios.
· Controlar la tolerancia al ejercicio vigilando la aparición de síntomas como falta de aire, pulso rápido,
palidez y mareos.
· Fomentar la realización de los ejercicios de acuerdo con un programa regular planificado.
· Enseñar a la familia a ayudar al paciente en la realización de los ejercicios.
· Enfermera/o.
· Fisioterapeuta si está derivado.
PERSONAL
· Explicarle el procedimiento.
· Propiciar intimidad y entorno agradable.
· Aprovechar el baño para realizarlo.
· No forzar articulación, movilidad articular.
· No forzar si el dolor es intenso.
· Si dolor a la movilización, administrar analgesia pautada.
PRECAUCIONES
REGISTRO
Se registrará movilidad articular en ángulos.

CampoFisiológico
0224.TERAPIADEEJERCICIOS:MOVILIDADARTICULAR
· Criterio: en toda intervención de prótesis de rodilla se medirá el ángulo de flexión de la rodilla inter-
venida.
· Standard: 90%
· Indicador: Número de intervenciones de artroplastia de rodilla/número de anotaciones de los ángulos
medidos en flexión de la rodilla.
· Auditado: 10 historias de GDR artroplastia simple de rodilla.
NIC
BIBLIOGRAFÍA

OBJETIVOS
Es la instilación de una solución en el tracto intestinal inferior (recto), se trata pues de irrigar una can-
tidad de líquido en el recto a través de una sonda introducida por el ano con el fin de tratar el estreñi-
miento, de vaciar el intestino antes de una cirugía o realizar una prueba terapéutica y/o diagnóstica.
DEFINICIÓN
Preparar el intestino inferior para los procedimientos, para aliviar la impactación de heces en el estre-
ñimiento y/o terapéutico.
0420 IRRIGACIÓN INTESTINAL (APLICACIÓN DE ENEMAS)
La enfermera del paciente del turno donde se indique con la colaboración de la auxiliar de enfermería.
PERSONAL
· Comprobar la indicación o el protocolo de indicación.
· Valoración en la historia de los riesgos potenciales en ese paciente.
· Asegurar todo el material y la solución antes de iniciar la técnica.
· Lavado de manos.
· Antes de comenzar la técnica colocación de guantes.
· Preparar al paciente para la cooperación, ganarnos su confianza e informarle para tranquilizarlo.
· Obtener el consentimiento del paciente/familia, informando de las sensaciones que va a tener durante
el procedimiento.
· Asegurar y crear un ambiente íntimo y confortable para el procedimiento.
· Preparar el entorno para el procedimiento e informarle que evacue la vejiga.
· Garantizar la máxima intimidad del paciente.
· Bandeja con gasas y guantes de uso general.
· Cuña.
· Lubricante.
· Sonda rectal.
· Recipiente con la solución pautada.
· Sistema de irrigación.
· Bolsa de plástico.
· Pinza de Kocher o similar.
· Empapaderas.
· Jabón.
MATERIAL

CampoFisiológico
B.CONTROLELIMINACIÓN
0420.IRRIGACIÓNINTESTINAL(APLICACIÓNDEENEMAS)
· Verificar que el ambiente es el adecuado y que el paciente está cómodo, sin vergüenza y que el
paciente está in formado.
· Disponer de la mayor tranquilidad, intimidad y cooperación del paciente explicándole de nuevo cada
etapa del procedimiento y las sensaciones.
· Colocar al paciente en DLI (decúbito lateral izquierdo).
· Tener dispuesto todo en material antes de comenzar y dejar al descubierto el ano, protegiendo la ropa
del paciente y la de la cama con el cubre colchón y la empapadera.
· La solución debe estar 45 cms. por encima de la cama y a una temperatura agradable
· Eliminar siempre todo el aire del sistema de infusión antes de infundir.
· Abrir la sonda y lubricar generosamente.
· Introducir la sonda suavemente sin brusquedades 4-5 cms y esperar manifestaciones del paciente,
posteriormente reintroducir otros 4-5 cms siempre atentos a las manifestaciones y la aparición de
problemas potenciales, en especial el dolor.
· Conectar la solución a un flujo que el paciente tolere y se encuentre lo más cómodo posible.
· Ser empático y dar seguridad durante todo el procedimiento con habilidad de trato, manteniendo
siempre la intimidad y la confianza del paciente.
· Al terminar la infusión retirar la sonda rectal.
· Colocar al paciente sobre la cuña si tiene una dependencia o el WC si lo prefiere el paciente, indicando
que aguante la solución intracolon el mayor tiempo posible (aproximadamente 10 minutos) y como
mínimo 5 minutos.
· Lavar la zona perianal con agua y jabón y retirar la cuña, después de la evacuación.
· Asegúrese que el paciente está cómodo y tranquilo al finalizar el procedimiento.
· Recoja, limpie y ordene el material utilizado, tras haberse cambiado los guantes.
· Lávense las manos.
· Asegúrese de que el paciente tiene toda la información necesaria del procedimiento.
· Seguir respetando la intimidad y la comodidad.
PUESTA EN ORDEN
Anote el procedimiento realizado en el registro de enfermería, conteniendo la siguiente información mínima:
· Fecha, hora, e indicación.
· Tipo, cantidad y tª de la solución.
· Porción de la sonda introducida, y maniobra.
· Reacción emocional y sensaciones.
· Resultado del enema y los posibles problemas potenciales.
· Todas aquellas incidencias que consideren oportunas el tandem enfermera.
REGISTRO
· Si al introducir la sonda rectal notamos cualquier dificultad, no forzaremos nunca su entrada.
· El recto apenas siente dolor, por lo tanto siempre estar alerta ante la aparición de un dolor intenso
durante el procedimiento.
· Informar al paciente que vacía la vejiga antes del procedimiento.
· Antes de segregar el material de evacuado, asegurarse de que no se necesitan muestras para ningún
tipo de estudio.
· Si observa algún problema real (sangrado, dolor intenso,…) anotarlo y si es urgente por su dimen-
sión avisar al médico responsable del paciente.
· Si el esfínter es incompetente para retener el enema, colocar la chata inmediatamente.
· Precaución especial con los pacientes que padezcan de hemorroides, fístulas o patología rectal.
· Prestar atención especial a las manifestaciones del paciente en el procedimiento.
PRECAUCIONES

0420 IRRIGACIÓN INTESTINAL (APLICACIÓN DE ENEMAS)
· Lesiones en el ano y el recto.
· Dolor abdominal intenso.
· Rectorragia.
· Fiebre.
Toda indicación debe tener registro de enfermería de:
· Fecha y hora del enema.
· Manifestaciones y posición del paciente.
· Disolución, cantidad y tª.
· Problemas detectados si existiesen.
· Aplicación de enema. C-17.2005. Comisión de p. y p. Dirección de enfermería del Hospital Virgen de
la Victoria.
· Stern Cindi RN, BN, BCA. THE J.B.I. 29/O7/2006.
· Bowan Nicola RN, BN, BCA. THE J.B.I. 29/07/2006.
· Donnell Pauline RN, BNsg, MHSM. THE J.B.I. 29/07/2006.
· Aye Aye Gyi MBBS, MMedSC.
· Consenso de expertos en nuestra área hospitalaria.
BIBLIOGRAFÍA
1. Todo paciente con indicación de enemas se anotará en la historia enfermera. X= Nº DE INDICACIO-
NES/Nº DE ANOTACIONES.
STANDARD: 95-100%.
Método: AUDITORÍA DE HISTORIAS CON CIRUGÍA/PROCEDIMIENTO/TERAPIA.
2. CENTINELA: si manifestaciones de problemas potenciales comunicar a supervisor.
MÉTODO: análisis CAUSA-RAIZ en espina de pescado.
INDICADORES
La información disponible sobre el mejor método de administración es muy limitada y sin validación,
con déficit de conocimientos sobre el volumen a infundir, tasa de infusión, longitud de la sonda rectal
insertada, rapidez en la infusión, duración de la retención, temperatura. Las recomendaciones se basan
en la práctica habitual por consenso de expertos sin método de resultados.
Es una excelente oportunidad de mejora para verter conocimiento sobre los procedimientos.
ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO

0450 MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO / IMPACTACIÓN
OBJETIVOS
Prevención y alivio del estreñimiento / impactación.
DEFINICIÓN
Evitar el estreñimiento y manejo de la impactación.
Enfermera/o.
PERSONAL
· Crear un ambiente propicio para la técnica de impactación.
· Explicar el procedimiento al paciente para que se coloque de forma cómoda en decúbito lateral
izquierdo si lo tolera, sino en la posición adecuada.
· Proporcionar alivio adecuado antes de la técnica.
· Preparar el campo antes de comenzar, para evitar manchar.
· Colocar al paciente en posición relajada para empezar la técnica, si procede.
· Tener todo el material preparado antes de empezar la técnica.
· Lavado de manos según protocolo antes de comenzar.
· Haber constatado la aparición de signos y síntomas de la impactación.
· Comprobar movimientos intestinales y vigilar la existencia de peristaltismo.
· Carro con todo lo necesario, según esté pautado en la hoja de enfermería.
· Guantes, gasas, lubricante, empapaderas, cuña y bolsas de basura.
· Material no estéril.
MATERIAL
· Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
· Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
· Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
· Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
· Consultar con el médico acerca de aumento / disminución de la frecuencia de sonidos intestinales.
· Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal y / o peritonitis.
· Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir, al paciente.
· Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden se causa del estreñimiento
o que contribuyan al mismo.
· Establecer una pauta de aseo, si procede.
· Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
· Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.

CampoFisiológico
0450.MANEJODELESTREÑIMIENTO/IMPACTACIÓN
· Enseñar a la paciente / familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
· Enseñar al paciente / familia a mantener un diario de comidas.
· Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.
· Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.
· Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estre-
ñimiento / impactación.
· Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
· Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
· Administrar laxantes o enemas, si procede.
· Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.
· Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario, con la misma técnica que la irrigación intestinal.
· Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
· Pesar al paciente regularmente.
REGISTRO
· Anotar en la historia la fecha y hora de la maniobra.
· Comunicación a la supervisión de las incidencias si existiesen.
Reducir las incidencias a la supervisión una vez se inicie la técnica, y se anoten las incidencias, es decir
el nº de impactaciones, mejorando el estreñimiento de los pacientes.
· Rectorragia.
· Reacción vaso-vagal.
· Dolor durante el procedimiento, que si prosigue tras la técnica comunicarlo a la supervisión, como
efecto adverso y avisar a médico.
· Lesión del esfínter y ano.
· Registrar las características de lo extraído, si procede.
· Si existe algún dato anómalo anotarlo en la historia.
· Dejar al paciente en una posición cómoda.
· Lavado de manos.
PUESTA EN ORDEN
· Evaluar siempre la efectividad de la técnica si se ha realizado.
· No forzar el esfínter, ni presionar las paredes del recto y si dolor no seguir.
PRECAUCIONES
NIC.
BIBLIOGRAFÍA

OBJETIVOS
Irrigación continua de suero fisiológico a través del catéter a la vejiga por patología genitourinaria.
DEFINICIÓN
Mantener la permeabilidad de la sonda en pacientes que tienen hematuria, por patología vesical o por
intervención vésico-urinaria.
0550 IRRIGACIÓN DE LA VEJIGA. LAVADO VESICAL CONTINUO POR UROLOGÍA
La enfermera o la auxiliar de enfermería.
PERSONAL
· Explicar la técnica.
· Animar a que controle la perfusión.
· Lavado previo de manos.
· Colocarse guantes antes de manipular la conexión.
· Bolsa de suero estéril de 3000ml.
· Equipo de irrigación de la bolsa a la sonda.
· Guantes de un solo uso.
· Bolsas de orina conectadas al sistema cerrado.
MATERIAL
1ª ETAPA: cambio de bolsa de irrigación.
· Cerrar la perfusión del sistema, y descolgar la bolsa vacía.
· Abrir la bolsa de 3000ml y conectarla al sistema de perfusión, SIEMPRE CON LA CONEXIÓN DE LA
BOLSA HACIA ARRIBA, sino nos mojaremos.
· Abrir la llave del sistema de perfusión a flujo indicado.
· Segregar la bolsa a su contenedor correspondiente.
2ª ETAPA: retirada de la bolsa de orina llena.
· Cerrar el grifo y desconectar la bolsa llena (2000ml).
· Colocar otra bolsa en su lugar y abrir el grifo.
· Segregar la orina al WC y la bolsa a su contenedor.
3ª ETAPA: comunicar a la enfermera que lleva al usuario las entradas y salidas de este proceso.

REGISTRO
CampoFisiológico
0550.IRRIGACIÓNDELAVEJIGA.LAVADOVESICALCONTINUOPORUROLOGÍA
Anotado en la hoja de enfermería los balances diarios.
· Dolor: descartar obstrucción de la sonda y producirse así una distensión de la vejiga e incluso
llegar a la rotura vesical. Proceder a realizar un lavado vesical, hasta hacerla permeable.
· Vigilar que no se produzca aumento de los genitales externos, lo que significaría la diseminación
del suero al tejido subcutáneo.
La enfermera en su turno realizará las anotaciones de entrada y salida de la irrigación vesical, así
como de las incidencias producidas. Se realizará un balance diario para saber la diuresis aproxi-
mada.

OBJETIVOS
Irrigación puntual estéril de suero fisiológico a través del catéter a la vejiga por patología genitourinaria.
DEFINICIÓN
Mantener la permeabilidad de la sonda en pacientes que tienen sonda vesical, por patología vesical o
por intervención vésico-prostática.
0550 IRRIGACIÓN DE LA VEJIGA. LAVADO VESICAL PUNTUAL POR OBSTRUCCIÓN
La enfermera.
PERSONAL
Explicar la técnica.
Conseguir relajación para disminuir las molestias.
Lavado previo de manos.
Colocarse guantes antes de manipular la conexión.
· Jeringa de 50 mL, y adaptador para suero de plástico de 500 ml.
· Guantes estériles
· Batea para evacuar los restos de la jeringa.
MATERIAL
1ª ETAPA: Lavado vesical
· Explicar al paciente la técnica
· Desconectar la sonda de la bolsa: la sonda colocarla en la batea y la bolsa libre en su soporte pero
sin derramarse.
· Llenar la jeringa de 50 ml de terminal en cono, conectarla a la sonda e instilar todo el suero a través
de la sondaron una fuerza máxima.
· Aspirar el contenido de forma sostenida hasta que el flujo sea continuo y vaciar el contenido de la
jeringa en la batea.
· Repetir la instilación hasta que la resistencia sea nula y aspirar continuamente con fuerza máxima.
2ª ETAPA: Colocación del drenaje.
· Una vez que por la sonda fluya la orina o la instilación continua sin dificultad, limpiar con solución
antiséptica la conexión de la sonda.
· Unir a la bolsa de caída libre con sistema cerrado.
· Explicar al usuario el sistema para que participe de sus cuidados.

REGISTRO
CampoFisiológico
0550.IRRIGACIÓNDELAVEJIGA.LAVADOVESICALPUNTUALPOROBSTRUCCIÓN
Anotación en la historia de los lavados, con sus características.
· Criterio: Todo lavado vesical tendrá anotado el balance de irrigación.
· Standard: 90%
· Indicador: número de intervenciones de RTU con suero lavador/anotaciones de balance irrigador
diario.
· Auditado: 2º historias de GDR HBP.
Distensión grande de la vejiga si en cada instilación no sacamos la misma cantidad que introducimos.
La enfermera en su turno realizará las anotaciones de entrada y salida de la irrigación vesical, así
como de las incidencias producidas.

Es la introducción de un catéter a través de la uretra hasta la vejiga para drenar orina.
OBJETIVOS
El cateterismo vesical es el factor más influyente en el desarrollo de una infección urinaria, aproximada-
mente el 75% de las I.T.U.s desarrolladas durante la hospitalización y constituyen entre el 20 y el 40% de
las infecciones nosocomiales. (1)
Este efecto adverso aumenta la estancia hospitalaria con un rango de 2,4 a 4,5 días, dispara el gasto y
podría poner en riego la vida de los usuarios.(1). La bacteriúria asociada al catéter aumenta de un 5% a un
8% cada día de cateterización(6).
Dentro de nuestra filosofía de atención segura tendremos que valorar el riesgo para una atención segura,
realizando las intervenciones necesarias dentro de la evidencia disponible, que se revisará automáticamen-
te a la luz de nueva evidencia.
Con la prolongación de la media de vida, el nº de pacientes portadores de sonda ha ido en aumento y en
la actualidad es muy importante. El tener unos cuidados estandarizados basados en la evidencia debe ser
su objetivo prioritario por razones sociales, sanitarias y económicas.
Por todo ello, la práctica del sondaje urinario debe ser enfocada como un acto quirúrgico, lo que supone:
a) Una asepsia rigurosa, nivel de evidencia baja(2).
b) Una técnica precisa.(2)
c) Un material adecuado.(3)
d) Unos cuidados estandarizados adecuados a cada paciente.(5)
e) Una indicación adecuada.(4)
DEFINICIÓN
a) Conseguir la eliminación de la orina en casos de retención urinaria.
b) Controlar la diuresis.
c) Terapéuticos en nefro-urología.
0580 SONDAJE VESICAL
1. Consistencia: rígidos, semi-rígidos y blandos.
2. Composición: látex, P.V.C., silicona, siliconados, etc.
3. Tipos de puntas:
4. Tamaño: Se calibra en unidades francesas (Ch-CHARRIER) que miden la circunferencia externa del
catéter.
Niños—6, 8y 10Ch
Adultos—12 al 30 Ch
5. Número de vías: de 1 a 3, con o sin balón.
6. Longitud:
a) Para hombre (41 cm.)
b) Para mujer (22cm)
c) Para niños (30 cm.)
TIPOS DE CATÉTERES O SONDAS VESICALES.

CampoFisiológico
0580.SONDAJEVESICAL
Una enfermera y una auxiliar de enfermería.
PERSONAL
Lavado de manos, según protocolo de lavado de manos.
· Paño estéril.
· Sonda vesical estéril de calibre adecuado, tipo foley (1) de calibre 14-16Ch.en mujeres y 16-18Ch. en
hombres, en caso urológico o si dificultad, usar tipo Tieman (2) en varones.
· Guantes estériles.
· Guantes desechables.
· Lubricante hidrosoluble estéril (según la comisión de farmacia).
· Gasas y compresas estériles.
· Jeringa de la capacidad adecuada(10ml)
· S. fisiológico (10 a 30 CC).
· Bolsa colectora de orina con válvula antirreflujo y grifo (sistema cerrado)
· Soporte para bolsa
· Povidona yodada.
· Esparadrapo.
· Pinzas de Kocher.
MATERIAL
· Control de diuresis para el control de líquidos en pacientes críticos o con diuresis forzadas.
· Retención urinaria.
· Indicación médica en patología de la vías urinarias.
· Mantener seca la zona genital en los pacientes incontinentes con riesgo alto de UPP utilizando la
escala de Braden y con UPP instaurada en cualquier grado.
INDICACIONES
Se colocará sonda solamente a aquellos pacientes en el que su uso sea estrictamente necesario, teniendo
controlado el riesgo de infección.
Valorar siempre el empleo de métodos alternativos: colectores, pañales, etc..
· Explicar al paciente la técnica a realizar
· Posibilitar que exprese sus dudas y temores.
· Preservar su intimidad durante la realización de la técnica.
· Indicarle si es posible, el aseo personal previo a la realización del sondaje.

1. FASE: (AUXILIAR DE ENFERMERÍA)
· Póngase guantes desechables.
· Lave los genitales de arriba hacia abajo con una solución antiséptica utilizando en cada pasada una
torunda diferente.
· Preste especial atención al meato urinario en las mujeres.
· En los varones, insistir en el lavado minucioso del prepucio, glande y surco balano prepucial
· Secar los genitales con gasas limpias.
2. FASE: (ENFERMERA)
VARÓN:
· Instar al paciente a que se coloque en decúbito supino.
· Colóquese guantes desechables y pincele con Povidona yodada el meato, glande y genitales externos
del paciente retrayendo el prepucio.
· Póngase guantes estériles.
· Coloque el paño estéril con todo el material que vamos a necesitar.
· Sujete el pene en posición vertical retrayendo completamente el prepucio.
· Aplicar una pequeña cantidad de lubricante en el meato uretral.
· Introduzca el lubricante de la canuleta en su totalidad, manteniendo una presión constante hasta
vaciarlo, y retirarlo sin dejar de presionar.
· Espere un minuto para obtener unos efectos anestésicos y de lubricación óptimos.
· Pídala al paciente que se relaje como si fuera a orinar, lo que relajará los esfínteres y permitirá una
penetración más suave.
· Introducir la sonda unos 20 cm. hasta llegar a la vejiga y comprobar que refluye orina.
· Si encuentra alguna dificultad, pídale al paciente que respire hondo y se relaje.
· En caso de obstáculo, no forzar.
· Inyecte el suero fisiológico para inflar el globo de la sonda. Si el paciente manifiesta dolor, vacíe el
globo e introduzca más sonda
· Volver a dejar la piel del prepucio cubriéndole glande para evitar edemas (parafimosis).
· Conecte la sonda a la bolsa colectora de orina.
· Fije la sonda a la pierna del paciente si lo considera necesario, para evitar tracciones innecesarias
sobre el tracto urinario.
· Sujetar la bolsa colectora a la cama mediante su soporte, por debajo del nivel de la vejiga.
MUJER:
· Colocar a la paciente en posición ginecológica.
· Ponerse guantes desechables y pincelar la zona a ambos lados del meato, desechando la torunda
después de cada pasada.
· Aplicar lubricante en el extremo distal de la sonda.
· Introducir la sonda suavemente, pidiéndole a la paciente que realice inspiraciones profundas y pro-
longadas para facilitar la penetración de la misma.
· Una vez que se observe la salida de orina, inflar el globo, anclar la sonda y conectarla a bolsa, sujete
a la pierna si es necesario con esparadrapo.
· Si la sonda se introduce por error en vagina, desecharla y coger otra.
0580 SONDAJE VESICAL

CampoFisiológico
0580.SONDAJEVESICAL
· Coloque al paciente en una posición cómoda.
· Recoja y ordene el material utilizado.
· Compruebe que el sistema VEJIGA-SONDA-BOLSA COLECTORA es un sistema cerrado. Compruebe
la conexión y el grifo de la bolsa.
· Lávese las manos.
PUESTA EN ORDEN
· Best practice 2000; 4(1): 1-6. ISSN: 1329-1874. Manejo del sondaje vesical permanente de corta
duración para prevenir las infecciones del tracto urinario.
· Carapeti, EA; Bentley, PG; Andrews, SM. Randomised study of sterile versus nonsteril urethral cathe-
terisation. Annual Review of the College of Surgery England 1994; 76: 59-60.
· Best practice 10(3) 2006. ISSN: 1329-1874. Retirada del sondaje vesical permanente de corta dura-
ción.
· Protocolos de infección del tracto urinario. UCI del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
· Liedberg H, Lundberg T. Silver-alloy coated catheters reduce catheter associated bacteriúria. British
Journal of Urology 1990; 65: 379-81.
· Dobbs sp, Jackson SR, Watson AM. A prospective, randomized trial comparing, continuos bladder drai-
nage with catheterization at abdominal hysterectomy. British Journal of urology. 1997; 80(4):554-6.
· Burke JP, Jacobson JA, Garibaldi RA. Evaluation of daily metal care with poly-antibiotic outment in a
prevention of urinary catheter associated bacteriúria. B.J.U. 1990; 65:379-81.
BIBLIOGRAFÍA
REGISTRO
Anote en la historia de enfermería del paciente:
Fecha y hora, tipo de catéter, calibre, tipo de lubricante, incidencias del sondaje y la cantidad y el
aspecto de la orina excretada. Por turno se recogerá la cantidad y aspecto.
Una vez al día se realizará balance hídrico.
Indicaciones de sondaje ceñidas al protocolo.
Índice de ITU según indicadores.

1876 CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO. MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
Actuación ante un paciente sondado.
DEFINICIÓN
OBJETIVOS
Evitar lesiones e infecciones.
· Enfermera/o.
PERSONAL
Guantes de uso general.
MATERIAL
Lavado de manos, LAVADO DE MANOS SIEMPRE ANTES DE MANIPULAR AÚN CON GUANTES.
No necesario.
1. MECANISMOS DE CONTAMINACIÓN.
a. Durante la inserción del catéter por arrastre de microorganismos al interior del recorrido. Se evita
con una adecuada asepsia en la técnica.
b. Una vez colocada:
· Vía intraluminal: por la luz interna y es muy importante la prevención en la manipulación del sis-
tema cerrado. Los puntos críticos son:
· Conexión sonda-bolsa: manipulación estéril de la conexión y lavar puntos de contacto con povidona
yodada.
· Punto de drenado de la bolsa recolectora: no tocar, manipulación correcta
Vía extraluminal: lavado en la higiene personal diaria del meato y secado escrupuloso posterior.
LAVADO DE MANOS SIEMPRE ANTES DE MANIPULAR AÚN CON GUANTES.
FACTORES DE RIESGO
1. Intrínsecos: edad avanzada, mujer, colonización anterior del meato, enfermedad grave, fracaso
renal, diabetes mellitus, inmunosupresión e historia de ITUs.
2. Extrínsecos: tratamiento antibiótico y sondaje vesical.
DESCRIPCIÓN DE ETAPAS PROTOCOLOSDEINTERVENCIONESENFERMERAS

CampoFisiológico
1867.CUIDADOSDELCATÉTERURINARIO.MANTENIMIENTODELASONDAVESICAL
2. RECOMENDACIONES.
· Higiene diaria y meticulosa de los genitales y la sonda, consistente en una higiene diaria alrededor
del meato y secado posterior.
· Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda.
· Mantener el sistema cerrado.
· Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos. Vigile que
esto sucede siempre en los traslados y transferencias del paciente.
· Evite acodamientos.
· Cambiar el catéter a intervalos regulares según tipo, no hay evidencia sobre esto y en el hospital con
sistema cerrado no se debería de cambiar.
· Planificar regularmente el vaciado de la bolsa colectora, por turno, si no es necesario ese control
plantearse retirada.
· En drenajes de pierna vigilar piel y desconectar de pierna nocturno.
· No es aconsejable movilizar la sonda, en todo caso solo rotarla.
· No haga desconexiones innecesarias y en caso de desconexión, pintar con Povidona los extremos
de S.V. y bolsa.
· Lavado vesical puntual de la sonda cuando sea preciso para mantener la permeabilidad según pro-
tocolo de la intervención.
· Estimular la ingesta de líquidos (2 a 3 litros al día), salvo en pacientes con indicación contraria.
· Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en zona
suprapúbica, orina turbia y maloliente)
· Valorar la aparición de infección uretral, comprobando que no hay secreción alrededor de la sonda
vesical.
· En caso de que existiera, tomar muestra para cultivo.
· Cuando necesite pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje no en la sonda.
· Si se prevé que el sondaje va a ser largo o permanente, utilizar sondas de silicona, preferible con
sondas impregnadas en plata.
· Advertir al paciente que tras el sondaje puede expulsar una pequeña cantidad de lubricante.
· Revisar diariamente, durante el baño del paciente, el punto de apoyo de la sonda sobre el meato
para evitar úlceras por presión.
· Extraer el catéter lo antes posible.
3. CONTRAINDICACIONES DEL SONDAJE.
· Incontinencia urinaria que pueda paliarse con reeducación vesical, colectores o pañales.
· Prostatitis aguda.
· Lesiones uretrales como estenosis, fístulas, etc.
· Traumatismos uretrales como una falsa vía.
4. RETIRADA DEL CATÉTER PERMANENTE DE CORTA DURACIÓN.
· Una vez que la indicación que motivó el sondaje haya finalizado, ha de plantearse la retirada precoz
de la sonda.
· No se realizará pinzamiento intermitente previo a su retirada, ello aumenta el riesgo de infección.
· Reeducación del esfínter vesical en caso de incontinencia.
· En las sondas hematúricas una vez vaciado el balón totalmente, reintroducir 0,5 cc del suero y retirar,
esto facilita la salida de la sonda al suprimirse los pliegues del balón cuando esta vacío totalmente,
resultando la retirada menos traumática para el paciente.
· Momento de la retirada: después de procedimientos y cirugías, se recomienda la retirada a media-
noche.
· Duración de la cateterización: la retirada temprana esta relacionada con menor riesgo de ITU y
estancias más cortas, pero mayor riesgo de evacuación a corto plazo.
· Se recomienda retirarla tras un periodo de drenaje libre de 24 horas.

1876 CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO. MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
DECÚBITO DE LA SONDA
Se evita movilizando la sonda en sentido rotatorio sin traccionar.
HEMATURIA
Cuando aparece hematuria tras el sondaje vesical, ésta puede tener su origen en la uretra (lesiones ure-
trales, falsa vía, etc.) o en la vejiga (hematuria ex-vacuo).
La hematuria ex-vacuo se produce por la descompresión rápida de una vejiga tras una retención aguda
de orina.
Se aconseja vaciar la vejiga pinzando la sonda cada 300 – 400 cc durante 15 a 20 minutos.
TENESMO VESICAL
Se llama tenesmo vesical a la contracción espasmódica de la vejiga derivada del contacto de la mucosa
uretral y vesical con la sonda urinaria, que se manifiesta como dolor en hipogastrio, acompañado de
sensación de ganas de orinar y escape de orina alrededor de la sonda.
En estos casos se aconseja verificar la permeabilidad de la sonda vesical. NO
CAMBIAR, y administrar espasmolíticos y/o antiinflamatorios si procede.
PARAFIMOSIS
Se produce cuando el prepucio se retrae por detrás del glande siendo incapaz de reinstalarse a su posi-
ción normal. Como consecuencia, se genera un edema que hace que la retracción que ya era difícil, sea
ahora imposible.
El tratamiento consiste en la reducción manual de la parafimosis, colocación de la piel del prepucio tras
el sondaje a su posición natural.
· Lavado de manos.
PUESTA EN ORDEN
· Utilizar siempre sistema cerrado de drenaje.
· Siempre lavar las manos antes de manipular.
· Evitar tracciones, solo rotaciones si es necesario.
PRECAUCIONES
· ITU en rango de EPINE.
· Estará anotado en la hª de enfermería la fecha de cambio de la sonda.

CampoFisiológico
1867.CUIDADOSDELCATÉTERURINARIO.MANTENIMIENTODELASONDAVESICAL
ITUs (Infecciones del tracto urinario) en rango de EPINE.
LA MISMA DEL SONDAJE VESICAL.
BIBLIOGRAFÍA

Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no
puede levantarse de la cama.
DEFINICIÓN
0740 CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
· Explicar las razones del reposo en cama al paciente o cuidador.
· Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
· Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
· Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
· Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
· Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
· Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
· Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
· Subir las barandillas, si procede.
· Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
· Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
· Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
· Fijar un trapecio a la cama, si procede.
· Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel. Valorar riesgo de integridad cutánea.
· Girar al paciente inmovilizado al menos cada hora, de acuerdo con un programa específico; si el ries-
go es medio/elevado.
· Vigilar el estado de la piel por turno día o alguna lesión.
· Enseñar ejercicios de cama, si procede.
· Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
· Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
· Ayudar con las medidas de higiene (uso de desodorante o perfume).
· Ayudar con las actividades de la vida diaria, con acuerdo de los cuidadores.
· Aplicar antiembolismo, o revisar medicación.
· Observar si se produce estreñimiento y poner en marcha protocolo si procede.
· Monitorizar el estado pulmonar y poner en marcha fisioterapia si procede.
· Cambio de posición si procede.
· Realizar aseo / 24h de un lado al otro lado.
· Enfermera / Auxiliar de enfermería.
PERSONAL
· Cama +colchón terapéutico adecuado.
· Ropa de cama.
· Medidas de seguridad según valoración del riesgo de caidas / lesión.
MATERIAL
· Lavado de manos.
· Guantes uso general.

CampoFisiológico
C.CONTROLDELAINMOVILIDAD
0740.CUIDADOSDELPACIENTEENCAMADO
REGISTRO
· Se registrará riesgo de deterioro integridad cutánea. Mediante test de Braden (anexo I).
· Se registrará la pauta de los cambios posturales si procede según el riesgo.
· Se registrará la fisioterapia respiratoria, si procede.
· Todo paciente que esté encamado se valorará el riesgo de D.I. Cutánea: Braden.
Indicador: Todo paciente con Barthel ≤ 55 deberá tener realizada la escala de Braden.
Número paciente con B ≤ 55 / número de pacientes con escala Braden.
Standard 95 - 100 %.
Pacientes > 75 años aleatoriamente una vez al año.
· Todo paciente con diagnóstico. DIC (Deterioro Integridad Cutánea) tendrá P.C adjunto.
Incidencia 4 pp
Número con P.C establecido de esta incidencia.
St: 95 %
Pacientes > 75 años los mismos anteriores.
· Registro: de toda incidencia en las lesiones dérmicas.
· P.C. unido a los diagnósticos Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea o Deterioro de la Integridad
Cutánea junto al riesgo evidenciado por la escala de Braden.
· NIC.
· Lesiones por presión: prevención BP 1997; 1 (1): 1-6. ISBN: 1329-1874. Actualizado 15-03-07.
BIBLIOGRAFÍA

Movimiento deliberado del paciente o de una parte de su cuerpo para proporcionarse bienestar fisio-
lógico y/o psicológico.
DEFINICIÓN
0840 CAMBIO DE POSICIÓN
· Valorar nivel dependencia para el autocuidado
· Cuidador de seguridad al paciente.
· Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos.
· Proporcionar un colchón firme.
· Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
· Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
· Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
· Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede.
· Colocar en la posición terapéutica indicada.
· Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
· Colocar en posición de alineación corporal correcta.
· Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.
· Elevar la parte afectada, si está indicado.
· Colocar en posición para el alivio de disnea (posición de semi-Fowler), cuando corresponda.
· Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto), si procede.
· Colocar en una posición que facilite la ventilación / perfusión (pulmones abajo), si resulta apropiado.
· Fomentar la realización de ejercicios activos de margen de movimientos.
· Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
· Evitar la colocación del muñón de amputación en posición flexionada.
· Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
· Colocar una tabla para los pies a la cama.
· Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos.
· Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si procede.
· Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
Enfermera y/o auxiliar y celador si procede.
PERSONAL
Material necesario para el cambio de posición: grúa, entremetidas,…
MATERIAL
Material preparado, lavadas las manos y personal necesario.
Deben iniciarse las actuaciones antes de iniciar cualquier movilidad.
OBJETIVOS
Proporcionar a la persona el mayor bienestar disminuyendo los riesgos derivados de la inmovilidad.

CampoFisiológico
C.CONTROLDELAINMOVILIDAD
0840.CAMBIODEPOSICIÓN
REGISTRO
En historia de enfermera se registrará el riesgo y las medidas implantadas.
1.-Todos los pacientes mayores de 65 años tendrán valorado el nivel de dependencia o movilidad.
Indicador: pacientes mayores de 65 años / nº test de Barthell realizados.
Standard: 90%.
2.- Todo diagnóstico de riesgo de síndrome de desuso debe tener un plan de cuidados abierto con las
movilizaciones prescritas.
Este debería ser un indicador centinela de riesgos en las unidades, por lo tanto reducir o ninguna, y
efectuar comunicación a la supervisora para realización de causa-raiz/AMFE.
· Los diagnósticos enfermeros. Mª Teresa Luís Rodrigo.
· NIC.
BIBLIOGRAFÍA
· Colocar un respaldo, si procede.
· Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso, si procede.
· Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza
cualquier actividad.
· Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
· Mantener la posición y la integridad de la tracción.
· Elevar el cabecero de la cama, si no resulta contraindicado.
· Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
· Desarrollar un programa escrito para el reposicionamiento, si procede.
· Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, según el programa específico, si procede.
· Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo trocánter)
· Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
· Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance de la mano.
· Colocar la luz de llamada al alcance.
· Fomentar la comunicación.
· Anexo.
Se anotará en la historia los posicionamientos, y en el caso de que el estado de la piel lo requiera por
valoración, describir el posicionamiento.
PUESTA EN ORDEN
Siempre que el riesgo de desuso sea alto utilizar medios adecuados
PRECAUCIONES
Lesiones por desuso.

OBJETIVOS
Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí mismo.
DEFINICIÓN
Mantener un buen estado nutricional mediante el aporte de energía y nutrientes por vía oral.
1050 ALIMENTACIÓN
· Enfermera.
PERSONAL
· Incluir al cuidador si procede.
· Identificar la dieta prescrita.
· Identificar la presencia del reflejo de deglución, si fuese preciso.
· Proteger con un babero, si procede.
· Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.
· Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
· Colocar los alimentos en el lado no afectado de la boca, según sea el caso.
· Acompañar la comida con agua.
· Preguntar al paciente para que nos indique cuando ha terminado.
· Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
· Valorar la dependencia para la alimentación.
· Crear un ambiente placentero durante la comida
· Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva
· Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas, si procede.
· Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular apetito.
· Colocar al paciente en posición recta (lo más cercano posible a 90º), con la cabeza y el cuello flexio-
nados ligeramente hacia delante.
· Lavado de manos.
· Preparar todo el material necesario según necesidades del paciente antes de comenzar.
· Bandeja.
· Babero si procede.
MATERIAL

CampoFisiológico
D.APOYONUTRICIONAL
1050.ALIMENTACIÓN
· Náuseas.
· Vómitos.
· Aspiración bronquial.
· Disfagia.
· Lavado de manos.
PUESTA EN ORDEN
· Asegurarse que la comida tenga la temperatura adecuada.
· Evitar distraer al paciente durante la deglución.
· Realizar la alimentación sin prisas, lentamente.
· Posponer alimentación si el paciente estuviera fatigado.
PRECAUCIONES
REGISTRO
· Ingesta, si fuera oportuno.
· Anotaciones de incidencias durante el procedimiento en la Historia enfermera.
· Ptes con Barthel < 20 que no tienen cuidador se dará a la supervisión para captación por EHE /
trimestral.· Método: Contabilización de las incidencias. Contabilización de supervisión.

OBJETIVOS
Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
DEFINICIÓN
Mantener o restablecer un buen estado nutricional mediante el aporte de energía y nutrientes de
forma artificial.
1056 ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA
· Enfermera
· Auxiliar de enfermería
PERSONAL
· Explicar el procedimiento y las razones al enfermo, con el fin de obtener su colaboración.
· Informar a los familiares.
· Mantener al enfermo en posición cómoda y con la cabecera elevada (45º).
· Realizar sondaje indicado (según protocolo de sondaje) con sonda de nutrición (del menor calibre
posible) unas horas antes de iniciar la dieta por primera vez, para evitar náuseas, nerviosismo y
estrés.
· Lavado de manos.
· Colocación de guantes
· Bomba de infusión (nutribomba), si procede.
· Sistemas de infusión para bomba o para gravedad.
· Bolsas o frascos con fórmula enteral.
· Sondas de nutrición (poliuretano):
Nasogástrica.
Nasoduodenal.
Nasoyeyunal.
Ostomías: gastrostomías, esofagostomías, duodenostomías...
· Fonendoscopio.
· Gasas.
· Jeringuillas.
· Batea.
MATERIAL

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