1. UMMTO
faculté de médecine
module dé gynéco 5 eme année
Délivrance normale
et pathologique

2.  Délivrance normale spontanée:
contraction spontanée +gravité
 Délivrance normale naturelle: tierce
personne
 Délivrance dirigée: des médicaments
utero toniques

3. Physiologie

4.  Activité contractile
 Décollement placentaire
 Hémostase
 Migration placentaire
 Expulsion hors du vagin

5.  Activité contractile
 Une rétraction utérine et repos physiologique:
 Une rétraction élastique passive
 Un enchatonnement physique du placenta
 C’est la période de repos physiologique
 Réapparition des contractions physiologiques 10-15 min plus
tard(reflexe de Ferguson)
 Décollement placentaire
 Entre la couche compact et spongieuse
 Sous l’effet des contractions utérines
 Rétraction utérine ,un hématome inter-utero-placentaire

6.  Hémostase
 Hémostase temporaire: la rétraction utérine+ligature
vivante de Pinard
 Hémostase définitive: les mécanismes de coagulation
 Migration placentaire
 Mode Baudelocque: face fœtale la première
 Mode Ducan: face maternelle la première
 Expulsion hors du vagin
 Spontanement
 Tierce personne

7.  Surveillance
 La délivrance =>période de risque maternel
 Avant, pendant et après l’expulsion du
délivre
 2h en salle de travail
 L’état gle:
pouls, tension, conscience, couleur
 La vulve: hémorragie
 L’utérus: la palpation et l’inspection

8.  Critères du décollement
 position du fond de l’utérus: ascensionné au
dessus de l’ombilic
 Hémorragie
 Glissement du cordon
 Manœuvre de mobilisation de l’utérus vers
le haut: le cordon ne remonte pas
 TV: présence du placenta dans le vagin
 Ecoulement du sang veineux ombilical

9.  Extraction du placenta et des
membranes
 La traction contrôlée sur le cordon
 La pression fondique est la plus courante:
l’utérus est comme un piston pour propulser
le placenta
 Toute manœuvre prématurée contrarie la
physiologie et risque de créer des
complications

10.  Examen de délivrance:
 La face fœtale :l’insertion du cordon , 2
artères et 1 veines
 La face maternelle: pas de zone dépolie ou
déprimée
 Le sac ovulaire:
• Un cotylédon absent arraché et reste intra-utérin
• D’un petit coté des membranes supérieur a 10 cm

11. Si un doute sur l’intégrité du placenta et des
membranes révision utérine

12.  La bonne rétraction de
l’utérus qui forme ‘’un globe
de sécurité’’
 Ocytocine après délivrance
 Surveillance de 2heures

13.  Principes
 La qualité et l’intensité de la contraction
utérine =>condition du décollement
placentaire, de la migration et sur tout de
l’hémostase
 Renforcement par une médication
utérotonique

14.  Modalités
 Injection IM d’ocytocine (2 a 5 UI)
 Perfusion d’ocytocine
 Injection d’ocytocine(10 a 20 UI) dans la
veine ombilicale
 Methergin et prostaglandines de synthèse

15. Délivrance pathologique

16.  Délivrance pathologique
 Les rétractions placentaires complètes ou
partielles
 Les hémorragies de la délivrance
 L’inversion utérine

17.  Conditions d’une délivrance
 Un muscle utérin contractile: contractilité et
rétractilité
 Une caducque se clivant a la limite de ses 2
couches spongieuse et compact
 Un placenta normal dans sa forme ses
dimensions et son insertion
 Une coagulation efficace
 Une attitude médicale qui respecte la
physiologie

18. Facteurs étiologiques

19.  Inertie utérine
 Epuisement musculaire
 Surdistention utérine
 Dégénérescence fibreuse du myomètre
 Diminution de la contractilité d’un utérus
fibromateux ou malformé
 Interférence médicamenteuse

20.  Altération de la muqueuse
 inflammatoire
 Cicatricielle
 Elle favorise :
 Un retard de la délivrance
 Une adhérence plus intime du placenta:
placenta accreta, increta et percreta

21.  Anomalies placentaires
 Taille
 Forme
 D’insertion

25.  Anomalies de la coagulation
 une path préexistante
 Une path induite pas la grossesse
 Trt: heparine de bas poids
moléculaire, héparine standard , aspirine
 Une urgence imprévisible: CIVD de
l’hématome retroplacentaire de l’embolie
amniotique

26.  Fautes techniques
 La tentative d’extraire prématurément un
placenta encore décolle
 Les plaies cervico-vaginales ou utérines, en
rapport avec une extraction instrumentales
difficile

27. Rétention placentaire non
hémorragique

28.  Rétention placentaire non hémorragique
 La rétention partielle c’est une délivrance
incomplète avec persistance dans l’utérus des
fragments membranaires ou placentaires :
• son Dc=> examen du délivré
• Trt =>la révision utérine
• Méconnue: inertie utérine, complication
hémorragique et endometrite du postpartum
 La rétention complète si la délivrance ne se fait
pas au delà de 30 min après l’accouchement

29. traitement

30.  Trt obstétrical: délivrance artificielle
 Trt medt: inj d’ocytocine dans la veine
ombilicale 10 1 100 UI dans 10 a 30 cc
, 20 a 30 min après la naissance

32. Hémorragies de la
délivrance

33.  C'est une hémorragie d’un volume sup a
500 cc survenant dans les 24h suivant
la naissance
 Modérée si volume entre 500 et 1000cc
 Sévère si volume sup a 1000cc

34.  Fréquence: 4 a 5%
 Gravité: mortalité et morbidité maternelle
par état de choc, troubles de la coagulation
 Symptomatologie
 Signes locaux: hgie est, intra utérine distant de
la cavité
 Signes généraux: vertiges, pâleur, lipothymie et
signes d’état de choc
 Conséquence :anémie aigue, collapsus, IRA
voire syndrome de Sheehan

35.  Diagnostic différentiel
 Déchirure du segment inf primitive ou
secondaire a une déchirure du col
 Déchirure du col ou du dôme vaginal
 Thrombus vulvo-vaginal fissuré

36.  Intérêt
 Examen soigneux sous valve
 La révision utérine

37.  Moyens obstétricaux
 délivrance artificielle et révision utérine: la
vacuité complète de l’utérus et son l’intégrité
anatomique
 Massage utérin: mvts circulatoires fermes
sur le fond et le corps de l’utérus
 Traction sur le col: plicature temporaire des
2 artères utérines 6 a 8 pinces longues
réparties sur le col, une traction et torsion
axiale du col 5 a 6h a l’aide d’un poids de 1
a 1.5kg

38.  Moyens médicaux
 Ocytocine
 Perfusion IV de 10-20UI dans 500cc d’une
solution de Ringer ou SG a 5%
 Injection intra-myometriale directe de 10UI
ou IM(2 a 5UI)
 Ne pas dépasser la dose totale de 60 -80 UI

39.  Moyens médicaux
 Dérivés de l’ergot de seigle
 Methylergometrine(methergin) en IM: 0.2mg
 Prostaglandines(PGE2 et PGF2 alpha)
utérotoniques puissants ,leurs effets
secondaires sont importants

40.  Moyens chirurgicaux
 Hémorragie grave d’origine utérine
corporelle: ligature des branches
ascendantes des 2 artères utérines
 Hémorragie d’origine cervico-segmetaire
:ligature de l’artere hypogastrique
 Hémorragie des ligt larges: hémostase par
voie basse exclusive +/- ligature de l’artere
hypogastrique
 Hysteréctomie d’hémostase

41.  Embolisation artérielle
 Voie fémorale/axillaire rétrograde
 Hémostase par inj de vasopressine ou mise
en place d’un matériel d’embolisation

42.  Anesthésie et réanimation
 Maintient d’une volémie suffisante
 Bilan de départ: FNS, TP, TCK, fibrinogène
 La surveillance
 Trt: apport de soluté de remplissage et de
facteurs de coagulation
 Ringer lactate, gélatine ou amidon
, concentré érythrocytaire iso
groupe, isouRh et phénotypé

43.  Indications
 Trt =>trt étiologique
 Enquête préalable basée sur :inspection,
palpation(utérus), ex du col et du vagin sous
valve, révision utérine

44.  Hémorragie avec placenta non délivré
 Une délivrance artificielle suivie d’une révision
utérine
 Massage utérin + administration
d’utérotoniques

45.  Inertie utérine en apparence isolée
 Une révision utérine normale: inertie utérine
isolée
 Massage utérin t utérotonqe
 Perf IV a haut débit 10-20UI de syntocinon
dans 500cc de soluté de Ringer ou SG a 5%
 Si échec: inj intramyométriale de 10UI
 Si échec: prostaglandine

46.  Hémorragie grave de délivrance
 Hgie grave avec troubles de la coagulation:
urgence vitale => moyens thérapeutiques les
plus efficaces ‘’agressifs’’
 Atonie utérine réfractaire:
• Artère utérine+ des ligt utéro-ovariens et celle des
ligt ronds
• Si échec au décours d’un accouchement par voie
vaginale ou après la fin d’une césarienne
• Traction de l’utérus
• Ligature des artères utérines
 L’hysteréctomie d’hémostase =>exceptions

47.  Hgie par lésion anatomique de la filière
utérovaginale
 Réparation chir: ligature bilat des art
hypogastriques
 Embolisation art sélective
 hysteréctomie reste réservée aux
différentes variétés de placenta accreta
et aux rares cas de rupture utérine
négligée infectées

48. Inversion utérine

49. Exceptionnelle
Fréquence: 1/100000
Spontanée
Intervention illusoire destinée
a accélérer le décollement
placentaire dans un contexte
d’hypotonie utérine

50.  Symptomatologie
 Une douleur violente et brutale
 Hgie variable
 État de choc
 Une envie de pousser , de grande valeur
sémiologique

51.  Classification
 L’: inversion de 1er degrés : dépression du
fond utérin
 L’inversion du 2em degrés: le fond utérin
dépasse l’orifice mais reste intra-utérin
 L’inversion du 3em degrés :
 Fond utérin hors vulve

53.  Traitement
 Urgent
 Trt de l’état de choc
 Si inversion récente: réduction manuelle á
l’aide d’un taxis doux
 Si inversion est reconnue plus tardivement
ou qu’il s’agit d’une inversion du 3eme
degrés : réduction chirurgicale est
nécessaire