Rhumatisme Articulaire Aigu
Définition• Rhumatisme articulaire Aigu (RAA) est une  affection inflammatoire non suppurative  survenant à distance des i...
INTERET• Fréquence : 2 à 4 % dans la tranche d’age scolaire.• Pronostic : - vital (insuffisance cardiaque)              - ...
Agent étiologique• Les angines : streptococciques 30 % des cas  (streptocoques du grpe: A,C et G )   A ++ 90% des angines....
Substances antigéniques- Streptolysine O : - cardiotoxicité               - induit formation ASLO qui  apparaissent à J 10...
Pathogénie du RAA• Facteurs intervenant dans la genèse du RAA - risque streptococcique : Max entre 4 - 19 ans. - porte d’e...
PhysiopathologieRAA : résultat d’une interférence entre le SβH A• 1 / Immunité :       - formation de complexes immuns : A...
Physiopathologie• Streptocoque a une communauté antigénique  avec des tissus humains (Ag tissu cardiaque et  cerveau).• 2 ...
Anatomopathologie• Lésions initiales : phase exsudative (myocarde  et articulation )• Lésions secondaires : nodule d’Ascho...
Etude clinique• Atteinte articulaire : polyarthrite aigue fébrile• Début : TP 38-39 ° - céphalées – pâleur –  tachycardie ...
Etude clinique         polyarthrite aigue fébrileIntéresse 2 articulations ou plus (grosses articulations :   chevilles , ...
Etude clinique             Cardite rhumatismaleElle fait toute la gravité du RAA , apparait dés la première   poussée ou l...
Etude clinique             Cardite rhumatismaleAtteinte péricardique:         - douleurs thoraciques         - assourdisse...
Etude clinique  Classification des cardites :• Cardite légère : souffle peu intense, cœur de  volume normal, péricardite i...
Etude clinique             Chorée de Sydenham   - 2-6 mois après l’angine  - Mvts incoordonnés involontaires rapides du   ...
Etude clinique                  Signes cutanésErythème marginé de Besnier : macules ou  papules avec zone centrale pâle en...
Formes atypiquesCardite insidieuse d’apparition tardive : torpideSyndromes post streptococciques mineurs:  - arthralgies f...
Biologie•   VS ≥ 50 h1 et ou CRP positive•   ASLO > 200•   Antistreptodornases B élevés•   NFS hyperleucocytose avec PN•  ...
Radiographie du thorax• Si cardite : cardiomégalie -péricardite
ECG• Allongement de PR : long si > 0,16 s• Signes de péricardite : micro V – onde T négative
Echocardiographie• Confirme l’atteinte valvulaire ,fait le Diagnostic  de péricardite ou de myocardite.
Diagnostic positif • Critères révisés de Jones1992                         Manifestations mineurs             Preuves     ...
Diagnostic différentiel                    Debut ACJ - purpuraPolyarthrite        rhumatoïde - collagénose -              ...
Traitement• Selon le programme national de lutte contre le RAA• Traitement curatif : traitement de la crise• Traitement pr...
Traitement•   Traitement curatif : traitement de la crise•           Armes du traitement•   Traitement anti infectieux : P...
Conduite de traitement - Mesures hygiéno diététiques   Repos - RSS- ATB : BBP ou Macrolides - Corticoïdes : Prednisone ccp...
Conduite de traitement• Directives du Programme National (2000)                       TRT d’attaque     TRT d’entretien   ...
Situations particulières• Si cardite + IC : Prednisone + digoxine +  diurétiques• Si chorée : halopéridol jusqu’à disparit...
Surveillance du traitement       Clinique• maladie : Pds , TA , FC , FR• TRT : hypercorticisme (TA , pds )•      Para clin...
Résultats du traitement                         Possibilité de disparition (si léger)Souffle systolique       Peut persist...
Traitement préventif (I)• Prévention primaire : angine chez l’enfant de plus de 4 ans :   Benzathine Benzyl Pénicilline ( ...
Traitement préventif (II)• Peni V : 500 000 UI par jour en 2 prises  enfants porteurs de prothése valvulaire sous trt  ant...
Durée de la Prévention secondaire           Catégorie                        Durée                                Au moins...
Prévention de la greffe bactérienne• Indication : en cas de cardite rhumatismale avec  situation de risque de bactériémie ...
Prévention de la greffe bactérienne                                                    Allergie / pénicillineAbsence d’all...
Prévention de la greffe bactérienne• Protocole : American Heart Association• A et B : soins dentaires courants.• C et D : ...
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Rhumatisme articulaire aigu

  1. 1. Rhumatisme Articulaire Aigu
  2. 2. Définition• Rhumatisme articulaire Aigu (RAA) est une affection inflammatoire non suppurative survenant à distance des infections des voies aériennes supérieures , due au streptocoque B hémolytique du groupe A
  3. 3. INTERET• Fréquence : 2 à 4 % dans la tranche d’age scolaire.• Pronostic : - vital (insuffisance cardiaque) - séquelles de valvuloplasties• Prévention : traitement des angines streptococciques .
  4. 4. Agent étiologique• Les angines : streptococciques 30 % des cas (streptocoques du grpe: A,C et G ) A ++ 90% des angines. streptocoques B hémolytique du grpe A : cocci G+ en chainette.Streptocoque secrète des substances antigéniques
  5. 5. Substances antigéniques- Streptolysine O : - cardiotoxicité - induit formation ASLO qui apparaissent à J 10 ,max 3 à 4 semaines diminuent 6 à 8 semaines (taux résiduel)- Streptodornases B : - infections cutanées - GNA
  6. 6. Pathogénie du RAA• Facteurs intervenant dans la genèse du RAA - risque streptococcique : Max entre 4 - 19 ans. - porte d’entrée : site pharyngé: exclusif du strepto du RAA . - réaction de l’hôte : fonction de son état immunitaire .- Le streptocoque B hémolytique du gpe A- Pouvoir rhumatogéne : protéine M.
  7. 7. PhysiopathologieRAA : résultat d’une interférence entre le SβH A• 1 / Immunité : - formation de complexes immuns : Ag –AC - Immunité à médiation cellulaire et auto immunité: l’atteinte cardiaque dépend d’une immunité cellulaire (lymphocytes T cytotoxiques).
  8. 8. Physiopathologie• Streptocoque a une communauté antigénique avec des tissus humains (Ag tissu cardiaque et cerveau).• 2 / Prédisposition génétique• Corrélation entre l’apparition du RAA et les Ag d’histocompatibilité HLA II DR4 et DR2• fréquence des cas : monozygotes• Apparition des cas : frères et sœurs.
  9. 9. Anatomopathologie• Lésions initiales : phase exsudative (myocarde et articulation )• Lésions secondaires : nodule d’Aschoff (tissu interstitiel du myocarde et endocarde)• Phase régressive : régression des lésions en 6 – 12 mois ± fibrose cicatricielle .
  10. 10. Etude clinique• Atteinte articulaire : polyarthrite aigue fébrile• Début : TP 38-39 ° - céphalées – pâleur – tachycardie – sueurs ± signes digestifs :diarrhée, vomissements, douleurs abdominales.polyarthrite : ++ fréquente Inflammation douloureuse spontanée ou à la mobilisation. BoitrieLa mobilisation passive douce est peu douloureuse.
  11. 11. Etude clinique polyarthrite aigue fébrileIntéresse 2 articulations ou plus (grosses articulations : chevilles , genoux ).- Atteinte articulaire est fugace (1 à 7 j) - Mobile ,migratrice et capricieuse - disparait sans laisser de séquelles .
  12. 12. Etude clinique Cardite rhumatismaleElle fait toute la gravité du RAA , apparait dés la première poussée ou lors des recidivesAtteinte endocardique : souffle systolique ou diastoliqueSouffle systol apical (pointe) régurgitation mitrale .Souffle diastol de base d’insuffisance aortique.Atteinte myocardique : - tachycardie - assourdissement des BDC
  13. 13. Etude clinique Cardite rhumatismaleAtteinte péricardique: - douleurs thoraciques - assourdissement des BDC - frottement péricardiqueInsuffisance cardiaque : IM grave + myocardite rhumatismale .
  14. 14. Etude clinique Classification des cardites :• Cardite légère : souffle peu intense, cœur de volume normal, péricardite isolée .• Cardite modérée : souffle intense persistantaprès la crise , discrète cardiomégalie ICT ≤ 0,05• Cardite sévère: IM ou IAO + souffle d’un gros débit . ICT ≥ 0,05.
  15. 15. Etude clinique Chorée de Sydenham - 2-6 mois après l’angine - Mvts incoordonnés involontaires rapides du tronc ou des extrémités + faiblesse musculaire et labilité émotionnelle• Mvts disparaissent au sommeil .
  16. 16. Etude clinique Signes cutanésErythème marginé de Besnier : macules ou papules avec zone centrale pâle entourée d’une zone rose ou rouge (tronc ,membres )Nodules sous cutanés de Meynet : face extension des articulations (genoux ,coudes, poignets )
  17. 17. Formes atypiquesCardite insidieuse d’apparition tardive : torpideSyndromes post streptococciques mineurs: - arthralgies fébriles - angine fébrile trainante - trouble du rythme et de la conduction .Diagnostic : TP >38,2 – VS ≥ 50 h1 et ou CRP> 0Preuve de l’infection streptococcique récente .
  18. 18. Biologie• VS ≥ 50 h1 et ou CRP positive• ASLO > 200• Antistreptodornases B élevés• NFS hyperleucocytose avec PN• EPP α2 et gamma globulines
  19. 19. Radiographie du thorax• Si cardite : cardiomégalie -péricardite
  20. 20. ECG• Allongement de PR : long si > 0,16 s• Signes de péricardite : micro V – onde T négative
  21. 21. Echocardiographie• Confirme l’atteinte valvulaire ,fait le Diagnostic de péricardite ou de myocardite.
  22. 22. Diagnostic positif • Critères révisés de Jones1992 Manifestations mineurs Preuves confirmant uneManifestations infectionmajeurs streptococcique Signes para Signes cliniques cliniquesCarditePolyarthrite Arthralgies VS , CRP élevées positivité desChorée cultures pharyngees Fiévre allongt PRErythéme marginé Taux élevé ; ASLONodules sous antistreptodornasecutanés
  23. 23. Diagnostic différentiel Debut ACJ - purpuraPolyarthrite rhumatoïde - collagénose - drépanocytose - leucémiesmono arthrite ACJ – arthrite septique – ostéomyélite aigue Cardite myocardite aigue virale Endocardite infectieuse Péricardites bactériennes TBC virales Chorée Intoxications médicamenteuses
  24. 24. Traitement• Selon le programme national de lutte contre le RAA• Traitement curatif : traitement de la crise• Traitement préventif : prévention primaire et prophylaxie secondaire
  25. 25. Traitement• Traitement curatif : traitement de la crise• Armes du traitement• Traitement anti infectieux : Pénicilline• Traitement anti inflammatoire : Prednisone• Traitement de l’IC : digoxine – Furosémide• Traitement de la chorée : Halopéridol
  26. 26. Conduite de traitement - Mesures hygiéno diététiques Repos - RSS- ATB : BBP ou Macrolides - Corticoïdes : Prednisone ccp 5 mg dose initiale 2 mg / kg / J en 2 prises
  27. 27. Conduite de traitement• Directives du Programme National (2000) TRT d’attaque TRT d’entretien RAA sans cardite 2 semaines 6 semaines RAA avec cardite 3 semaines 6 semaines Légère et modérée RAA avec cardite 3 semaines 9 semaines sévère
  28. 28. Situations particulières• Si cardite + IC : Prednisone + digoxine + diurétiques• Si chorée : halopéridol jusqu’à disparition des Mvts• Si Si chorée avec bilan inflammatoire positif : CTC + halopéridol .
  29. 29. Surveillance du traitement Clinique• maladie : Pds , TA , FC , FR• TRT : hypercorticisme (TA , pds )• Para clinique VS 1x / semaine ( nle - 14 j ) ECG et Echocardio : début et fin trt . Au bout de 6 mois bilan lésionnel Echocardio si cardite au début . (sequelles)
  30. 30. Résultats du traitement Possibilité de disparition (si léger)Souffle systolique Peut persister disparaitre puis reappaaitre Disparition possible puis apparition d’un RM Souffle diastolique Habituellement définitif peut disparaitre Péricardite Guérit sans séquelle myocardite Si trt précoce séquelles rares ( trble rythme , CMG)
  31. 31. Traitement préventif (I)• Prévention primaire : angine chez l’enfant de plus de 4 ans : Benzathine Benzyl Pénicilline ( BBP) en IM 600 000 UI si poids inferieur à 30 kg 1200 000 UI si poids superieur à 30 kg ou érythromycine 30 – 40 mg / kg / j en 2 prises pdt 10 jours• Prévention secondaire : recommandée par l’OMS : BBP tous les 21 jours en IM - 600 000 UI si poids inferieur à 30 kg - 1200 000 UI si poids supérieur à 30 kg
  32. 32. Traitement préventif (II)• Peni V : 500 000 UI par jour en 2 prises enfants porteurs de prothése valvulaire sous trt anticoagulant ou cardiopathie sévéreou érythromycine :30 – 40 mg / kg / j en 2 prises pdt 10 jours. Si allergie penicilline
  33. 33. Durée de la Prévention secondaire Catégorie Durée Au moins 10 ans après leRAA avec cardite , cardite dernier épisode de RAA etsequellaire, valvuloplastie. jusqu’à 40 ans , parfois à vieRAA sans cardite ou RAA avec Au moins 10 ans après lecardite sans séquelle de cardite dernier épisode de RAA et(clinique ou échocardio) jusqu’à 25 ans de préférence plus longtemps Au moins 5 ans après le dernierRAA sans cardite épisode de RAA jusqu’à 21 ans
  34. 34. Prévention de la greffe bactérienne• Indication : en cas de cardite rhumatismale avec situation de risque de bactériémie .• Traitement antibiotique systématique de toute infection intercurrente ( urinaire ou autre)• Choix de L’antibiothérapie : fonction de de la localisation de l’infection .• Une antibiothérapie complémentaire encadrant toute intervention septique (soins dentaires , endoscopie , chirurgie )
  35. 35. Prévention de la greffe bactérienne Allergie / pénicillineAbsence d’allergie / pénicilline ou trt récent / PénicillineProtocole A B C DAmoxicilline 40mg / Amoxicilline IV 40mg Pristinamycine 20 Vanco 20 mg / kg IVK g / j per os /kg / j + mg g / kg per os + Genta 1,5 mg / kg IM Genta 1,5 mg / kg IM . Juste avant les soinsPRISES : . 6 h et 12 h après 1 H avant soins Juste avant les soins1 H avant soins 1ere injection 8 H après 1ere prise 6 h et 12 h après8 H après soins 1ere injection
  36. 36. Prévention de la greffe bactérienne• Protocole : American Heart Association• A et B : soins dentaires courants.• C et D : exploration endoscopique ( voies aériennes , génito-urinaire ) et malades porteurs de prothèse valvulaire

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