PAE realizado en la Unidad de Medicina Interna, en el que se describe los cuidados de enfermería realizados en una paciente de 87 años que presenta una UPP de grado II-III en zona sacro-coxígea.

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN PACIENTE CON UPP
GRADO II-III EN REGIÓN
SACRO-COXÍGEA.
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Santiago Domínguez Fernández 3º Grado en Enfermería

2. 1. INTRODUCCIÓN:
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• ¿Qué entendemos por úlcera por presión (UPP)?
• Ulceras en zona sacra-coxígea:
 Localización mas frecuente (50,45%).
 Mayor nº complicaciones.
 Expuestas a numerosos focos de infección.
• Justificación y relevancia del caso clínico:
 Alta incidencia y gran carga de trabajo que generan.
 Elevado consumo de recursos humanos y materiales.
 Aumento de las tasas de morbi-mortalidad. 2

3. 2. OBJETIVOS:
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 Conseguir la máxima recuperación cutánea y tisular.
 Eliminar o disminuir las fuerzas de presión, fricción y tracción.
 Prevenir la maceración de las zonas perilesionales.
 Favorecer una rápida cicatrización y epitelización en el menor
tiempo posible.
 Evitar posibles complicaciones (infección principalmente).

4. 3. MATERIAL Y MÉTODOS:
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• Estudio descriptivo:
 Mujer 86 años, viuda.
 Ingresa en la Unidad Medicina Interna procedente de Urgencias.
 Motivo ingreso: fiebre desde hace 5 días para estudio.
 En la exploración se observa UPP grado II-III en zona sacra-
coxígea con un área de 2x1,5cm.
 Antecedentes personales (AP): Incontinencia urinaria y fecal,
escasa movilidad, dependiente total, ocasionalmente desorientada,
sobrepeso (IMC=27,82), HTA, DMII, dislipemia mixta, EPOC
(BIPAP nocturna y O2 a 1,5 l/min durante el día) IRC e IVP.
 Exploraciones complementarias: (+) Staphylococcus aureus.

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• Metodología:
 Caso clínico encuadrado en el PAE.
 Valoración: 14 necesidades V. Henderson.
 Formulación diagnósticos enfermeros: taxonomía NANDA.
 Planificación: mediante objetivos concretos y cuantificables.
 Ejecución: taxonomía NIC (intervenciones y actividades).
 Evaluación: taxonomía NOC (escalas Likert de 5 puntos).
 Escala NORTON modificada: valorar riesgo aparición UPP.
 Escala clasificación y estadiaje UPP.
 Diversa documentación de GNEAUPP.
• Materiales:
 Recursos humanos: celador, enfermera, alumno enfermería.
 Productos, apósitos y materiales específicos para cura de UPP.

6. 4. RESULTADOS:
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a) Valoración:
Necesidad Problemas detectados
N01 Respiración/Circulación.
EPOC e IRC:BIPAP y O2.
Edemas en EEII: pedio y tibial inapreciables.
Respiración superficial, y tos no productiva.
Taquicardia (125lpm) e HTA (144/96).
N02 Alimentación/Hidratación Sobrepeso, DMII (correcto control).
N03 Eliminación Incontinencia urinaria y fecal.
N04 Movilización Ayuda total.
N06 Vestirse Dependiente total para ABVD y AIVD.
N07 Temperatura Fiebre desde hace 5 días.
N08 Higiene/Piel
UPP grado II-III zona sacro-coxígea.
Piel poco hidratada y sensibilidad disminuida en EEII.
N09 Seguridad Riesgo infección por UPP, CP MSD nº 20 y SV Foley nº 14.
N10 Comunicación/Sexualidad Hipoacusia.

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b) Formulación de Diagnósticos de Enfermería:
• 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad
física y factores mecánicos.
• 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física y
factores mecánicos y m/p destrucción de las capas de la piel.
• 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos y
deterioro de la movilidad física y m/p lesión tisular en zona sacra.
• 00007 Hipertermia r/c lesión con aparentes signos de infección y
m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite
normal.

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c) Intervenciones y Actividades:
• Se realiza SV para mantener seca la zona y evitar contaminación.
• Se sospecha presencia de infección (fiebre, mal olor, etc.) por lo que
el equipo médico instaura tratamiento antibiótico.
• Se realiza desbridamiento cortante mediante pinzas y bisturí del
tejido no viable para posteriormente realizar lavado con SF.
• Durante 7 días y c/72h se coloca apósito de plata (Aquacel® Ag),
apósito secundario hidrocoloide/espuma (Allevyn® Sacrum) y
película de barreara (Tegaderm™) en la zona perianal para evitar
contaminación urinaria/fecal.
• Con tejido esfacelado y debido a que el exudado sigue siendo
moderado se realizan curas c/48h durante 10 días con colagenasa
(Iruxol® mono), apósito secundario hidrocoloide/espuma y película
de barreara.
• En los siguientes 9 días y c/72h, con tejido de granulación y escaso
exudado, se aplica hidrogel junto con apósito secundario
hidrocoloide/espuma y película de barrera.
• Hasta recibir el alta, y c/72 h ya con tejido de epitelización, se
realiza cura con apósito secundario tipo hidrocoloide/espuma.

9. 5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
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• Aunque no se ha podido conseguir la completa recuperación
cutánea y tisular, se ha logrado un estado óptimo para su
futura integridad tras la continuidad de los cuidados al alta.
• Se han conseguido una condiciones idóneas para
disminuir el tiempo de cicatrización y reepitelización.
• Se ha pasado de un tejido claramente infectado a
uno en fase de epitelización; de una úlcera en
sacro grado II-III a grado I-II (de 2x1,5 cm a
1x0,5).
• Se ha logrado eliminar y disminuir las fuerzas de
presión, fricción y tracción para evitar así la aparición
de nuevas UPP.

10. 10
¡Muchasgracias por vuestra atención!