Quimioterapia (neo)adjuvante para câncer de pâncreas

1. Adenocarcinoma de Pâncreas (Neo)Adjuvância Dr. Rui Weschenfelder Centro de Oncologia Hospital Moinhos de Vento Preceptor do Programa de Residência Médica em Cancerologia Clínica Santa Casa de Porto Alegre 10/08/2011

2. AJCC 2010, 7 th ed.

3. AJCC 2010, 7 th ed.

4. Burris. J Clin Oncol 1997;15:2403 126 pacientes Melhora clínica 24% vs 5 % (p=0,0022) R Gencitabina 5-Fluorouracil 500 mg/m 2 Sobrevida 5 meses vs 4 meses (p=0,0025)

5. Conroy. N Engl J Med 2011;364:1817 11 meses vs 7 meses Sem prótese: 85% Cabeça de pâncreas: 38% 342 pacientes R Gencitabina FOLFIRINOX FOLFIRINOX Gencitabina p Resposta 31% 9% <0,001 Neutropena febril 5% 1% p=0,003 QoL em 6 meses 69% 34% p<0,001

6. FDR-Gencitabina Poplin. J Clin Oncol 2009;27:3778 Gem+Erlotinibe  Capecitabina Capecitabine+Erlotinibe  Gencitabina Boeck. J Clin Oncol 2010;28 (18s suppl);LBA4011 Gencitabina + Cisplatina Colucci. Cancer 2002;94:902 Heinemann. J Clin Oncol 2006;24:3946 Colucci. J Clin Oncol 2010;28:1645 + Oxaliplatina Poplin. J Clin Oncol 2009;27:3778 + Platina em BRCA-2 Oliver. ASCO GI 2010:180 + Capecitabina Herrmann. J Clin Oncol 2007;25:2212 Cunningham. J Clin Oncol 2009;27:5513 + 5-Fluorouracil Berlin. J Clin Oncol 2002;20:3270 Riess. J Clin Oncol 2005;23:310s Metanálises Sultana. J Clin Oncol. 2007;25:2607 Heinemann. BMC Cancer 2008;8:82 Cunningham. J Clin Oncol 2009;27:5513 Gencitabina + Erlotinibe Moore. J Clin Oncol 2007;25:1960 + Irinotecano Rocha Lima. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:251a Stathopoulos. Br J Cancer 2006;95:587 + Bevacizumabe Kindler. J Clin Oncol 2010;28:3622 + Cetuximabe Philip. J Clin Oncol 2010;28:3605 + nab-Paclitaxel Von Hoff. J Clin Oncol 2009;27 (suppl):4525 + Erlotinibe + Bevacizumabe Van Cutsem. J Clin Oncol 2009;27:2231 + Docetaxel+ Capecitabina Fine. Cancer Chemoter Pharmacol 2008;61:167

7. AJCC 2010, 7 th ed.

8. GITSG. Ann Surg 1979;189:205 Moertel. Cancer 1981;48:1705 RT 60 Gy + 5-FU 500 mg/m 2 106 pacientes R RT 60 Gy RT 40 Gy + 5-FU 500 mg/m 2 Sobrevida p 5 meses <0,01 10 meses p=0,19 10 meses

9. Loehrer. J Clin Oncol 2008;26(suppl):4506 RT+ Gencitabina 600 mg/m 2 /semana  Gencitabina 74 pacientes (alocação) Gencitabina R RT+Gencitabina Gencitabina p Sobrevida 11 meses 9 meses 0,044 Toxicidade G4 41% 6% <0,0001

10. Chauffert. Ann Oncol 2008;19:1592 RT+ 5-FU + DDP  Gencitabina Gencitabina R 119 pacientes RT+QT Gencitabina p Sobrevida 9 meses 13 meses 0,044 Toxicidade G3-4 78% 40% 0,0001

11. AJCC 2010, 7 th ed.

12. Kalser. Arch Surg 1985;120:899 GITSG. Cancer 1987;59:2006 5-FU 500 mg/m 2 + RT  5-FU 500 mg/m 2 por 2 anos Sobrevida 20 meses vs 11 meses ? R1 30% N1 43 pacientes (em 8 anos) + 30 pacientes R Observação GISTG

13. 114 pacientes 5-FU 225 mg/m 2 + RT Sobrevida 24 meses vs 19 meses (p=0,208) Klinkenbijl. Ann Surg 1999;230:776 20% R1 50% N1 R Observação “ Split-course” 20% não receberam RT

14. Neoptolemos. Lancet 2001;358:1576 Neoptolemos. N Eng J Med 2004;350:1200 20% R1 50% N1 289 pacientes 5-FU 500 mg/m 2 + RT R Observação 5-FU 500 mg/m 2 + RT  5-FU 425 mg/m 2 5-FU 425 mg/m 2 ESPAC-1

16. Hsu. Ann Surg Oncol 2010;17:981 21 meses vs 15 meses 1092 pacientes 5-FU + RT Observação Retrospectivo 30% R1 70% N1

17. Picozzi. Ann Oncol 2011;22:348 Sobrevida: 25 meses Toxicidade Graus 3-4 95% 75% N1 25% R1 89 pacientes Interferon+ Cisplatina + 5-FU + RT

18. Regine. JAMA 2008: 299:1019 Regine. Ann Surg Oncol 2011;18:1319 Sobrevida 20 vs 17 meses (p=0,08) Toxicidade hematológica grau 4 14 vs 1% 65% N1 35% R1 451 pacientes R RTOG 97-04 Gencitabina RT + 5-FU 250 mg/m 2 5-FU 250 mg/m 2     Gencitabina RT + 5-FU 250 mg/m 2 5-FU 250 mg/m 2

19. Oettle. JAMA 2007;297:267 Neuhaus. J Clin Oncol 2008;26:1009s Sobrevida 23 meses vs 20 meses (p=0,005) 70% N1 20% R1 368 pacientes Gencitabina R Observação CONKO-001 Padrão Similar de Recidivas Gencitabina Observação Local 34% 41% Metástases 51% 49%

20. Neoptolemos. JAMA 2010;304;1073 70% N1 35% R1 5-FU 425 mg/m 2 Toxicidade Graus 3-4: 14% vs 7% (p<0,001) Sobrevida 23 meses vs 23 meses ESPAC-3 1088 pacientes Gencitabina R

21. AJCC 2010, 7 th ed.

23. Gillen. PLoS Med 2010;7(4):e1000267 Metanálise 111 estudos 1966 a 2009 Localmente Avançado  QT + RT  Ressecável?

24. Gillen. PLoS Med 2010;7(4):e1000267 96% Quimioterapia 94% Radioterapia

25. Gillen. PLoS Med 2010;7(4):e1000267

26. Huguet. J Clin Oncol 2007;25:326 Krishnan. Cancer 2007:110:47 181 pacientes Localmente avançado 128 sem progressão Gencitabina GemOx Gem+5FU+LV RT + 5FU 225 mg/m 2 Sobrevida 15 meses vs 12 meses (p=0,0009) Quimioterapia R

27. Mortes por adenocarcinoma de pâncreas 30% Localmente avançado 70% Metástases Iacobuzio-Donahue. J Clin Oncol 2009:27:1806 Crane. J Clin Oncol 2011;29:3037 Smad4 (Dpc4): gene de supressão tumoral Intacto (40%) Localmente avançado Inativado (60%) Metástases

28. Em resumo…

31. Lembrete

33. Diagnóstico Maligno vs. Benigno CA 19.9 >37 U/mL Sensibilidade: 77% Especificidade: 87% Lancet Oncol 2008;9:149

34. Neoplasia Maligna Pancreática Ressecável Irressecável Cirurgia Quimioterapia CA19.9 Qual?

36. Prognóstico Pós-operatório Ann Surg Oncol 1997;4:551 Fox Chase Cancer Center 40 pacientes Pancreatectomia por adenocarcinoma Sobrevida global (meses) 1-3 meses CA19.9 <180 U/mL (p<0.0001) 3-6 meses após CA19.9 <37 U/mL (p<0.04)

37. Resposta ao Tratamento (Quimioterapia) Redução do CA19.9 >50% Sem relação com sobrevida Lancet Oncol 2008;9:132 247 pacientes Adenocarcinoma avançado ECR Gencitabina vs. Gencitabina+Capecitabina

38. * somente associado a métodos de imagem ASCO 2006 Update of Recommendations for the Use of Tumor Markers in Gastrointestinal Cancer CA19.9 – Adenocarcinoma de Pâncreas Rastreamento Não Ressecabilidade Não* Recidiva Não* Resposta ao tratamento (quimioterapia) Não