Farmacoterapia del dolor lumbar agudo y crónico

LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA

UTILIDAD DE LAS MEDIDAS
FARMACOLÓGICAS

Olivia Busto Crespo
MF y RHB, Hospital Virgen del
Camino
Pamplona, 26 Marzo 2010

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
DOLOR LUMBAR
 UpToDate,version 17.3 (Sept 2009)
- Treatment of acute low back pain
- Subacute and chronic low back pain:Pharmacologic and noninterventional treatment

 Clinical Evidence (May 2007)
- Low back pain (acute)
- Low back pain (chronic)

 The Cochrane Library

 Guía de Practica Clínica 2007 (Osasunbidea)
 Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia 2007
(Osakidetza)
 Clinical Guidelines Annals of Internal Medicine
2007

CUESTIONES A RESOLVER

 ¿Qué fármaco debe usarse
inicialmente en el tratamiento del
dolor lumbar?

 ¿Qué, cómo y cuándo combinar la
medicación?

DOLOR NOCICEPTIVO/AGUDO NEUROPÁTICO/CRÓNICO

Etiopatogenia Activación Lesión sistema
nocireceptores somatosensorial
periféricos/viscerales
Característica Nociceptivo Déficit de modulación del
estímulo dolor

Intensidad Acorde con la Sin proporción con la
dolor intensidad del intensidad de la lesión
estímulo
Aparición Predecible Impredecible
dolor
Clínica Dolor mecánico Dolor continuo con
disestesias y parestesias
Respuesta tto Respuesta aceptable Desigual frente al mismo
cuadro y tratamiento
Evolución del Tendencia mejoría Tendencia
dolor empeoramiento

FARMACOTERAPIA
DOLOR LUMBAR
 Analgésicos no opioides
Paracetamol Aines no selec/ selectivos
Glucocorticoides

 Analgésicos opiodes
Menores y mayores

 Analgésicos Coadyuvantes
Relajantes musculares Anestésicos locales
Antidepresivos Inmunomoduladores
Capsaicina Cannabinoides…
Gabapentina/ Pregabalina

COXIB
OPIODES

CTC

AINESs

CAPSAICINA

Palmitoiletanolamida

RELAJ. MUSCULAR

OPIOIDES
ANTIDEPRESIVOS

COXIB
ANTIEPILÉPTICOS

DOLOR LUMBAR DOLOR LUMBAR
AGUDO CRÓNICO

Paracetamol AINES selec/no
AINES selectivos selectivos
Corticoides Opioides
Relajante muscular Coadyuvantes
-Antidepresivos
-Anticonvulsivantes
-Capsaicina
-Inmunomoduladores

Dolor lumbar agudo ANALGÉSICOS NO OPIODES
Paracetamol Aines no selec
selectivos
ANALGÉSICOS OPIODES
 PARACETAMOL Menores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTES
Relajantes musculares
Antidepresivos
Capsaicina

 Mecanismo de acción desconocido
 Útil en dolor leve-moderado
 No tiene efectos antiinflamatorios
 No tiene efectos relajante muscular
 R de hepatotoxicidad
 De elección si existe afectación renal

Dolor lumbar agudo

PARACETAMOL

¿Es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia
aguda?

No hay ECA que prueben la eficacia
del acetaminofen en el dolor lumbar

Su utilidad en la clínica diaria está apoyada
más en la experiencia que en la evidencia

En un estudio publicado en Atención Primaria 2006 el 22% de las
ocasiones el paracetamol era la primera elección en el tratamiento
lumbalgias

El acetaminofen es menos efectivo que los
AINES en el tratamiento de la osteoartriris

Towheed, TE, Maxwell,L , Judd, MG, et al. Acetaminophen for
osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006

¿Combinación con opiaceos, AINES… aumenta
la eficacia?

ASOCIACIONES PARACETAMOL + OPIODES

 EC: Dolor lumbar agudo
No mostraba diferencias en la
disminución de dolor en tratamiento
de lumbalgia aguda al comparar
 »paracetamol+ codeina
»Ibuprofeno+ codeina
Palangio M, Morris E, Doyle RT, Jr. Dornseif BE, Valente TJ. Combination
hydrocodone and ibuprofen versus combination oxycodone and
acetaminophen in the treatment of moderate or severe acute low back
pain. Clin Ther 2002;24(1):87-99

FARMACOTERAPIA
DOLOR LUMBAR

 Analgésicos no opioides
Paracetamol Aines no selec/ selectivos
Glucocorticoides

 Analgésicos opiodes
Menores y mayores

 Analgésicos Coadyuvantes
Antidepresivos
Capsaicina

ANALGÉSICOS NO OPIODES
Dolor lumbar agudo Paracetamol Aines no selec
selectivos
Menores y mayores

AINES Antidepresivos
Capsaicina
 Alivio dolor leve moderado

 Dosis elevadas efecto

antiinflamatorio
 Efecto antipirético

 Uso prolongado R gastrointestinal

 R cardiovascular asociado InhCox2

Lípidos membrana
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
Fosfolipasa A2

CTC Lipocortinas
CICLOOXIGENASA
AINES tradicionales COXIB

COX 1 COX 2
Constituiva de tejidos Inducida por monocitos y macrófagos

PGs G2-H2 PGs

Regulación del flujo renal
Efectos
(Na)
inflamatorios
Agregación plaquetaria
Protección mucosa
gástrica

AINES Y RIESGO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA
OR IC 95%
Paracetamol 1,5 0,8-2,5
Diclofenaco 7,9 4,3-14,6
Naproxeno 6,5 2,2-19,6
Piroxicam 19,1 8,2-44,3
Ketoprofeno 32
Ibuprofeno 1,7 No superar>1800
mg/día

Laporte et al Lancet 1991 337:85-89

Fc R
> 60 á X 3,5 R
75 á X 9 R
Tabaco
Alcohol

40% pacientes en tratamiento con AINES padecen
erosiones o úlceras superficiales localizadas en antro

Dolor lumbar agudo

AINES
1. ¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia
aguda?
2. ¿Son todos iguales?
3. ¿Combinación con relajantes musculares,
vitaminas, opiodes aumentan la eficacia?

Dolor lumbar agudo

65 ensayos 42% alta
11.237 pacientes
calidad
CONCLUSIONES
AINES son eficaces para el alivio sintomático a corto plazo en
dolor lumbar agudo y crónico

No hay un AINE más eficaz que otro
AINE+ relajante muscular no mejora el resultado

COXIB mostraron menos efectos secundarios gastrolesivos
comparados a los AINES aunque aumentaron el R cardiovascular
en una muestra específica de pacientes

Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, vantulder MW
Non steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain Cochrane 2008

 ¿Vía de admón AINE?
 ¿ AINE+ VIT B?
Disponemos de evidencia para avalar la vía oral de los
AINES
Los AINE tópicos son eficaces y seguros en el dolor
musculoesquelético pero, se precisan más estudios
para definir el papel terapéutico de los AINES tóp en la
lumbalgia.

En una RS :3 estudios comparaban la eficacia de
diclofenaco vs diclofenaco+ complejo vit B1-B6-B12
mostraba resultados favorables para la asociación, aunque no eran
estadísticamente significativos ni clinicamente relevantes

selectivos Glucocorticoides
Menores y mayores
GLUCOCORTICOIDES ANALGÉSICOS COADYUVANTES
Antidepresivos
Capsaicina

 Potente efecto antiinflamatorio (+P)
por inhibición de la fosfolipasa A2
 Uso a dosis bajas y de corta duración
parece seguro
 Riesgo efectos secundarios asociados a
uso prolongado y dosis elevada

Dolor lumbar agudo

CORTICOIDES

¿Son eficaces en el tratamiento de la
lumbalgia con compromiso radicular?

 No efectividad del glucocorticoide
sistémico en dolor lumbar radicular

Portman, O, Friis, H. Prolapsed lumbar disc treated with intramuscularly
administered dexamethasonephosphate. A prospectively planned double-
blind, controlled clinical trial in 52 patients. Scand J Rheumatol
1979;8:142
Hedeboe, J, Buhl, M Ramsing, P. Effects of using dexamethasone and placebo
in the treatment of prolapsed lumbar disc. Acta Neurol Scand1982;65:6

 Leve mejoría transitoria de los pacientes
tratados con bolos iv de metilprednisolona
en pacientes con dolor lumbar radicular

 ENFlinckh, A, Zufferey, P, Schurch, MA et al. Short term efficacy
of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A
randomized controlled trial. Spine 2006;31:377

 La última guía clínica 2007
desaconseja el uso de
glucocorticoides sistémicos en el
dolor lumbar agudo por la falta de
beneficio comparado con placebo

 Efectos 2: insomnio, labilidad
emocional, alteración glucemia DM…

RELAJANTES MUSCULARES
ANTIESPASMÓDICOS: BZD/NO BZD Paracetamol Aines no selec
selectivos
• Efecto depresor del SNC a través de la ANALGÉSICOS OPIODES
Menores y mayores
modulación del receptor GABAA Relajantes musculares
Antidepresivos
El origen de la eficacia analgésica es Capsaicina

discutida
- Disminuyen el umbral de nocicepción
Rosland JH, Hunskaar S, HoleK. The effect of diazepam on nociception in mice.Pharmacol
Toxicol 1989;61:111-5---

- Presentan afinidad por los receptores opiodes k
Cox RF, Collins MA. The effects of benzodiacepines 2001;93(2):354-8

Efectos secundarios: Abuso Dependencia Somnolencia y Mareo
El uso del relajante muscular periodo de t
Tiempo 1-3 semanas

selectivos
RELAJANTES MUSCULARES Menores y mayores
Antidepresivos
¿Son eficaces en el tratamiento Capsaicina
de la lumbalgia aguda?
Los relajantes musculares no
benzodiacepínicos son más efectivos que
el placebo a corto plazo en dolor lumbar
agudo.
vanTulder, MW, Touray, Furlan AD, et al Muscle relaxant for non specific
low back pain Cochran database Syst Rev 2003.

RM>Placebo pero < que AINES

DOLOR LUMBAR DOLOR LUMBAR
AGUDO CRÓNICO

Paracetamol AINES selec/no
AINES selectivos selectivos
Corticoides Opioides
Relajante muscular Coadyuantes
-Antidepresivos
-Anticonvulsivantes
-Capsaicina
-Inmunomoduladores

CARACTERÍSTICAS
FARMACOCINÉTICAS DE LOS COXIB
Rofecox Celecox Etoricox Parecox
Biodisponib 93% 22-40% 100% 83%

Admon con No afecta No afecta No afecta No afecta
alimentos
T alcanzar Cmax 2-4 h 2-3 1 30´- 1 h
iv/im
Unión prot pl 85% 97% 92% 98%

Vida media de 17 8-12 22 8
eliminación
Volumen 100 455 120 55
distribución
Eliminación 72% orina Metabolism 70% orina Metabolism
Hepático 30% heces

Dolor lumbar crónico
COXIBS
 no han sido estudiados en dolor lumbar

agudo.
 Celecoxib es una opción tratamiento dolor
postoperatorio similar a 1 gr paracetamol
Barden et col The Cochrane library 2003
 Valdecoxib y etoricoxib (Arcoxia ®,Exxiv ®) han
demostrado eficacia a corto plazo frente a
placebo en el control del dolor lumbar
crónico
Effects of valdecoxib in the treatment of chronic low back pain: Results of a
randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther 2004

Dolor lumbar Crónico ANALGÉSICOS NO OPIODES
selectivos

OPIODES ANALGÉSICOS OPIODES
Menores y mayores
1- Impiden la liberación de neurotransmisores Relajantes musculares
Antidepresivos
excitatorios en las terminaciones de las fibras C Capsaicina
en médula espinal
2- Inhiben la liberación de neurotransmisores nociceptivos y la
liberación de mediadores inflamatorios
3- En las neuronas de 2 orden modulan la transmisión ascendente
nociceptiva
4- Producen la activación de los sistemas de inhibitorios descendentes
centrales

Efectos centrales y periféricos
R adicción 5-24%

Dolor lumbar Crónico
OPIOIDES
Tras uso prolongado presentan fenómeno tolerancia:
dosis
Los opiaceos pueden aumentar mecanismos
neurofisiológicos pro-nociceptivos creando un de
sensibilidad denominado HIO (Remifentanilo ∆ dosis
opiáceos postoperatorio)

Los pacientes con dolor neuropático que reciben
opiáceos son más susceptibles a desarrollar HIO,
porque comparten los mecanismos celulares
fisiopatológicas (activación del sistema
glutamatérgico)

OPIOIDES
¿influye la
administración crónica
de opiáceos en todos
estos mecanismos
neuroplásticos
condicionando
la respuesta clínica
hiperpática de los
pacientes con dolor
crónico lumbar?

Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. The
Journal of Neuroscience 2004 24(46):10410-10415

OPIOIDES

¿Cuando sospechar de Hiperpatía inducida por
Opioides?
• Paciente que tras incrementar la dosis de opioide no se consigue
la analgesia esperada
• Paciente que tras un periodo de eficacia con opiode inicia una
exacerbación inexplicable del dolor

¿Que hacer?
• Disminuir la dosis
• Rotación de opiáceos
• Retirarlos

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Dolor lumbar
OPIODES
NO DISPONEMOS DE EVIDENCIA
PARA TRATAR MEDIANTE OPIODES
EL DOLOR LUMBAR AGUDO

¿Qué evidencia existe en el
tratamiento de dolor lumbar crónico
mediante opiodes?


Dolor lumbar crónico selectivos Glucocorticoides
Menores y mayores

 Opioides Antidepresivos
Capsaicina
4 Estudios 947 pacientes
3 tramadol, 1 morfina
CONCLUSIONES

Tramadol es más efectivo que placebo
Los opiodes provocan alivio sintomático a corto plazo
Oxicodona, morfina, fentanilo + eficaz que placebo
Tramadol 37,5+ paracetamol 325 mejora el dolor y capacidad funcional a los
3 meses
No hay estudios que evalúen la eficacia de opiaceos transdérmicos frente a
otros analgésicos
La dosis opiodes apropiada es una cuestión controvertida
Es necesario realizar estudios adicionales de alta calidad

 Tramadol Menores y mayores
Antidepresivos
Capsaicina

Agente sintético agonista de los
receptores opiodes.
Efecto de inhibición de recaptación de
noradrenalina y serotonina

OPIOIDES EFECTOS SECUNDARIOS
En EEUU la utilización de opiodes en
100
90

30-
80
70
pacientes con dolor lumbar es del
60
50
40
25%
45% de la población con dolor lumbar
crónico
30 21%
15% 22%
20
10
0
Sequedad Nausea Estreñimiento Abandono tto
boca

No disponemos de datos en España

Una de las estrategias para evitar el abuso de opiodes es evitar
la dosis nocturna utilizada como inductora de sueño y pautar
dosis diurna.

Martell, BA, O´Connor, PG, Kerns RD, et al Systematic Review:opioid treatment
for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann
Inter Med 2007;146:116.

Analgésicos Coadyuvantes ANALGÉSICOS OPIODES
Menores y mayores
Antidepresivos
Capsaicina
ANTIDEPRESIVOS
- AD Tricíclicos

- Inh recaptación serotonina

- Inhibidores recaptación serotonina y

noradrenalina

ANTIDEPRESIVOS
 Regulan la información
en vías descendentes
 Efecto analgésico a
dosis bajas y de rápida
acción
 Efectos secundarios
- Bloqueo colinérgico:
sequedad boca, sabor metálico,
transtornos acomodación,
retención urinaria
- Cardiovasculares

ANTIDEPRESIVOS
RS
¿Severidad del dolor?
9 EC Calidad moderada
ADTC vs Placebo
ISRS vs Placebo
Funcionalidad en actividades
de la vida diaria

Salermo SM, Browing R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic
back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002;162(1):19-24.

RS
7 EC
Staiger TOM, Gaster BM, Sullivan MDM, Deyo A.Systematic Review of Antidepressants in
the Treatment of Chronic Low Back Pain.(Review) Spine 2003; 28(22):2540-2545

Se observó una pequeña mejoría p < 0,05 en la severidad del dolor
pacientes tomaban amitriptilina y reducción dosis de analgésicos
No encontraron diferencias estadísticamente significativas en las AVDs
Los ISRS y la trazodona no obtuvieron disminución del dolor

 ANTIDEPRESIVOS
Control dolor
ADTC, ISRS VS PLACEBO Funcionalidad
Dolor lumbar
inespecífico Depresión
CONCLUSIONES
No encontraban diferencias significativas en el control del dolor ni
en la funcionalidad de los pacientes tratados con AD.
Tampoco encontraron diferencias con placebo en el tratamiento de
la depresión en pacientes con dolor lumbar.
No significa que pacientes con dolor lumbar y depresión no deban
ser tratados. Los AD han demostrado su utilidad en otras formas
de dolor crónico.

Urquart, D, Hoving, J, Assendelft, W, et al.
Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane
Data base Syst Rev 2008;:CD001703

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Fármacos coadyuvantes ANALGÉSICOS NO OPIODES
Anticonvulsivantes selectivos Glucocorticoides
Menores y mayores
- Gabapentina (Neurontin ®) Antidepresivos
Capsaicina
Dosis Máxima 3600 mg/día Gabapentina/ Pregabalina

- Pregabalina (Lyrica ®)
Dosis mínima 150 mg/día

- Topiramato (Topamax®)
Dosis máxima de 200 mg cada 12 horas

Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes

- Efecto depresor del SNC aumentando
niveles de GABA y disminuyendo los de
Glutamato, Nadrenalina y sust P

- Efecto antihiperalgésico modulación dolor
en asta dorsal médula

- Mejora sueño (Efecto 2 somnolencia)

- Efectos secundarios:∆ peso

 Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes GABAPENTINA

N=80 dolor lumbar crónico radicular placebo vs gabapentina 1200mg/día

Leve mejoría en el dolor irradiado por la extremidad afecta con
diferencia estadísticamente significativa en pacentes tratados
con gabapentina

McCleane, GJ. Does gabapentin have an analgesic effect on blackground,
movement and referred pain? A randomised, double blind, placebo controlled
study. The Pain Clinic 2001;13:103

N= 55 estenosis lumbar TAC o RM ejercicios supervisados +AINES+ Faja
lumbar vs gabapentina 2400 mg/día

Mejoría a los 4 meses en escala dolor de 0-10 de 2.9 frente a 4.7
en pacientes tratados con Gabapentina
Yaksi, A, Ozgonenel, L, Ozgonenel, B. The efficiency of gabapentin therapy in patients
with lumbar spinal stenosis. Spine 2007;32:939

 Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes PREGABALINA

La administración pre-operatoria en artrodesis
lumbar de pregabalina y celecoxib reduce la
dosis de morfina requerida en las primeras 24
horas postcirugía.

Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. The analgesic efficacy of
celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. Anesth
Analg. 2006;103:1271-7.

 Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes TOPIRAMATO

N=96 dolor lumbar crónico con/sin radiculopatía placebo vs topiramato

Moderada mejoría en el dolor con
una diferencia estadísticamente
significativa y leve mejoría en la
funcionalidad

Muehlbacher, M, Nickel MK, Kettler, C, et al. Topiramate in treatment of
patients with chronic low back pain:a randomized, double-blind, placebo-
controlled study. Clin J Pain 2006;22:526

Fármacos coadyuvantes
Anticonvulsivantes

CONCLUSIONES
- Dolor lumbar con radiculopatía
gabapentina y topiramato superior a
placebo
- Escasa mejoría sobre la funcionalidad

- Evidencia científica escasa por bajo

número de pacientes


Dolor lumbar Crónico Paracetamol Aines no selec
Menores y mayores
CAPSAICINA ANALGÉSICOS COADYUVANTES
Antidepresivos
Capsaicina
Anticonvulsivantes

 Se une a receptores
nociceptivos
 conduce a la
desensibilización
posiblemente por la
depleción de la
sustancia P

 No hay EC que evalúen la eficacia de
la capsaicina en dolor lumbar agudo

 EC N= 320 comparaba placebo
frente capsaicina tópica 0,025%
mostraba diferencias
estadísticamente significativa en la
reducción del dolor crónico a las 3
semanas

Frerick H, Keitel W, Kuhn U, Schmidt S, Bredehorst A, Kuhlmann M. Topical
treatment of chronic low back pain with a capsicum plaster. Pain
2003;106(1-2):59-4

Inmunomoduladores

40 pacientes hernia discal aleatorizados a infiltración
discal anti TNF alfa (Infliximab) vs Suero salino
seguidos 1 año

No encontraron diferencias en el control del
dolor ni en la funcionalidad al cabo de 1
año
Korhonen, T, Karppinen, J Paimela, L et al. The treatment of disc hernation induced
sciatica with infliximab:one year follow up results of FIRST II, a randomized controled
trial. Spine 2006;31:2759

CONCLUSIONES GENERALES
 Dolor lumbar agudo pronóstico bueno
independientemente tomar o no
medicación
 Indicación de tto con analgésicos:
- Paciente reposo absoluto por dolor
- cuando no permite descanso nocturno
 Valorar intensidad, repercusión dolor,
características personales laborales
INDIVIDUALIZAR
S. Alcantara-Bumbiedro y MJ López Navas Unidad de Rehabilitación de la
fundación de Alcorcón (FHA) Madrid España.

CONCLUSIONES I

 Dolor Lumbar leve moderado
Paracetamol 4 g/día elección seguido de los AINE
ibuprof 600mg/8h x 1-2 semanas
 Dolor lumbar persistente
 1) asociar al Paracetamol o AINE con
opiode (tramadol) inicio dosis bajas
12,5/8h incrementando 25-50% cada 3
días dosis máxima 400 mg/día

Dosis tolerada y eficaz preparado de acción
retardada no más de 4 meses

CONCLUSIONES II
 2) Paracetamol o AINE+Relajante
Muscular
máx 2-3 sem

Dolor Agudo Dolor Crónico
Opioide
AINE Paracetamol Anticonvulsivantes
Relajante muscular
Antidepresivos
AINE
S. Alcantara-Bumbiedro y MJ López Navas Unidad de Rehabilitación de la fundación de
Alcorcón (FHA) Madrid España.

CONCLUSIONES III
 Si además insomnio radiculopatía
o limitación funcional
 ADTC asociado a paracetamol AINE o como
monoterapia dosis inicial 10-25 mg/día 4- 6
meses. Mantener mínimo 4 semanas antes
de suspender por ineficacia.

 Dolor lumbar radicular crónico los
anticonvulsivantes parecen ser una
alternativa válida, aunque se precisan más
estudios que avalen su eficacia.

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