Relazione sull'applicazione delle metodiche lean in diverse realtà del Servizio Sanitario della Toscana. Alessandria, Azienda Ospedaliera, 13 giugno 2013

1. FG 2013
Prime esperienze di implementazione delle
metodiche lean in Italia
l’esperienza toscana
Fabrizio Gemmi
AOU Pisana
1
L’approccio lean in sanità - Alessandria
13 giugno 2013
lunedì 17 giugno 13

2. 2
2
FG 2013
Indice
#1 Idea
#2 Sistema
#3 Gemba
lunedì 17 giugno 13

3. 2
2
FG 2013
#1 Idea
#2 Sistema
#3 Gemba
lunedì 17 giugno 13

4. FG 2013 4
quanto ospedale snello?
1991 1996 2005 2005 2006 2007 2010 2012 2012
lunedì 17 giugno 13

5. FG 2013 5
1991 1996 2005 2005 2006 2007 2010 2012 2012
lunedì 17 giugno 13

6. FG 2013
5 principi
Valore
Value stream
Flusso costante
Pull
Perfezione
lunedì 17 giugno 13

7. FG 2013
2 mantra
Valore
Value stream
Flusso costante
Pull
Perfezione
Rimozione
continua
degli sprechi
Rispetto per le
persone
lunedì 17 giugno 13

8. FG 2013
Respect for people in ospedale
1) assicurare un ambiente ospedaliero sicuro per pazienti e
operatori
2) assicurare un ambiente ben organizzato, pulito e igienico
3) assicurare le attrezzature, forniture e infrastrutture
necessarie per cure di alta qualità
4) concedere tempo per la soluzione dei problemi, non
costringere le persone a ritagliare angoli di tempo per la
qualità, mentre spendono energie ogni giorno intorno ai
medesimi problemi
lunedì 17 giugno 13

9. FG 2013
5) non sprecare tempo e abilità professionali degli operatori,
e non sprecare il tempo dei pazienti
6) sviluppare i talenti nascosti e le abilità di tutti gli operatori
7) dialogare in modo costruttivo e approfondito con gli
operatori, essere leaders onesti per aiutare la loro
aspirazione al miglioramento
8) chiedere alle persone di migliorare il proprio lavoro e
offrire metodi di miglioramento
Respect for people in ospedale
lunedì 17 giugno 13

10. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Revisione del 28/05/13
Strategico
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Smart ticket TL
Laboratori TL
Outpatients TL
Visual management (2) TL
Piattaforme multidisciplinari (1) TL
Pianificazione chirurgica TL
Centri clinici e Percorsi TL
Spostamenti intraospedalieri TL
Trasporti intraospedalieri TL
RISPETTOPERL'AMBIENTE
BENESSERELAVORATIVO
MULTIDISCIPLINARITA'
PERCORSIEND-TO-END
STANDARDIZZAZIONE
APPROPRIATEZZA,ELIMINAZIONESPRECHI
ì
Aregimeentro18/2/2013
Razionalizzazioneretedeilaboratori
implementazioneazionisettimanakaizen
SviluppoP4EPin6UOmedichee2UOchirurgiche
SviluppoVisualHosp.inUOdiMedicinaInt.eSpecialitàMediche
CentroroboticaaregimeentroVI2013
DaySurgeryAziendaleentroIV2013
Estensioneall'80%dellaproduzionechirurgica
Implement.4CCe6Perc.
Sviluppomobilitàsostenibile
Riduzionedel20%trasportodipazienti
ProgettoMovimentazioneMaualedeiCarichi
Progettomagazzinicartellecliniche
GiovanniBelcari
FabrizioGemmi
SilviaPagliantini
CarloTomassini
LuciaTrilllini
MauroGiraldi
TL
Legenda
Programma rallentato
Programma bloccato
interazione standard
interazione forte
Team leaderA3X – Livello strategico
ANNOTAZIONI su rispetto dei programmi 
Team leader
Programma rispettato
Programmato
NOTE esplicative sui progetti
(1) Centri interdipartimentali:
Centro di Chirurgia Robotica e
Day Surgery Aziendale
(2) Visual Hospital, P4EP, 5S.
Strategie
Progetti
Obiettivi
Risultati
FG 2013 10
A3X
strategico
lunedì 17 giugno 13

11. 2
2
FG 2013
#1 Idea
#2 Sistema
#3 Gemba
lunedì 17 giugno 13

12. migliorare
i
livelli
di
performance
rendere
con5nuo
il
flusso
opera5vo
percorsi
assistenziali
centra5
sul
paziente
Una
disposizione
più
efficiente
delle
risorse
per
generare
maggior
valore
lunedì 17 giugno 13

13. FG 2013
Fare clic per modificare gli stili del
testo dello schema
F. Gemmi, M.T. Mechi et al. Il progetto OLA - Organizzazione Lean dell’Assistenza.
L’Ospedale, 2008
lunedì 17 giugno 13

14. FG 2013
Fare clic per modificare gli stili del testo dello
schema
Fare clic per modificare gli stili del
testo dello schema
Fare clic per modificare gli stili del testo dello
schema
lunedì 17 giugno 13

15. La frammentazione organizzativa
(esempio delle specialità chirurgiche)
Chirurgia
Chirurgia
Plastica
Urologia
Ortopedia
Ginecologia
Chirurgia
Generale
DEGENZE CHIRURGICHE
SPECIALITÀ DISTINTE
lunedì 17 giugno 13

16. Chirurgia
Chirurgia
Plastica
Urologia
Ortopedia
Ginecologia
Chirurgia
Generale
DEGENZE CHIRURGICHE
SPECIALITÀ UNIFICATE
SPECIFICITÀ CHE AGGIUNGONO VALORE:
• BUONE PRATICHE GENERALI
• BUONE PRATICHE DI SPECIALITÀ
Superare la frammentazione organizzativa:
la multidisciplinarità
lunedì 17 giugno 13

17. FG 2013
RIORGANIZZAZIONE DEGLI SPAZI ADIBITI A DEPOSITO
Tot.
=
158
mq
Tot.
=
72
mq
“Lean
Thinking
ed
organizzazione
per
intensità
di
cura”
Bolzano
–
EURAC
convention
center
–
12
novembre
2011 17
cortesia arch A. Carlomagno
lunedì 17 giugno 13

18. FG 2013
JUST IN TIME
Rifornimento senza vuoti e senza scorte
Il sistema kanban, ricorre al semplice uso di cartellini che autorizzano un rifornimento di
materiali solo dopo che si è manifestato un effettivo bisogno.
DOPOPRIMA
“Lean
Thinking
ed
organizzazione
per
intensità
di
cura”
Bolzano
–
EURAC
convention
center
–
12
novembre
2011 18
cortesia arch A. Carlomagno
lunedì 17 giugno 13

19. FG 2013
OPEN SPACE
“Lean
Thinking
ed
organizzazione
per
intensità
di
cura”
Bolzano
–
EURAC
convention
center
–
12
novembre
2011 19cortesia arch A. Carlomagno
lunedì 17 giugno 13

20. FG 2013
LE TRE CELLULE ALL’INTERNO DEL REPARTO
CELLULA N° 1 – PAZIENTI ASSEGNATI = N° 14
CELLULA N° 2 – PAZIENTI ASSEGNATI = N° 12
CELLULA N° 3 – PAZIENTI ASSEGNATI = N° 14
“Lean
Thinking
ed
organizzazione
per
intensità
di
cura”
Bolzano
–
EURAC
convention
center
–
12
novembre
2011 20
cortesia arch A. Carlomagno
lunedì 17 giugno 13

21. FG 2013
EVOLUZIONE DELLA CELLULA
LA CELLULA AVRA’ UN VERO E PROPRIO NUCLEO
OPERATIVO.
Sarà costituito dall’accorpamento di tutti gli spazi
operativi:
- locale infermieri
(pianificazione assistenza e briefing)
- medicheria
(preparazione farmaci)
- deposito per stoccaccio farmaci e carrelli kanban
- servizio igienico per operatori
CELLULA N° 1 – PAZ. ASS. = N° 11
CELLULA N° 2 – PAZ. ASS. = N° 12
CELLULA N° 3 – PAZ. ASS. = N° 13
“Lean
Thinking
ed
organizzazione
per
intensità
di
cura”
Bolzano
–
EURAC
convention
center
–
12
novembre
2011 21
cortesia arch A. Carlomagno
lunedì 17 giugno 13

22. FG 2013
VISTE FOTOREALISTICHE DEL NUCLEO OPERATIVO DELLA CELLULA
VISTA DALL’ALTO DEL NUCLEO OPERATIVO
PIANIFICAZIONE E BRIEFING
MEDICHERIA PER PREPARAZIONE FARMACI
STOCCAGGIO FARMACI
“Lean
Thinking
ed
organizzazione
per
intensità
di
cura”
Bolzano
–
EURAC
convention
center
–
12
novembre
2011 22
cortesia arch A. Carlomagno
lunedì 17 giugno 13

23. FG 2013 23
lunedì 17 giugno 13

24. 2
2
FG 2013
#1 Idea
#2 Sistema
#3 Gemba
lunedì 17 giugno 13

25. FG 2013
Fare clic per modificare gli stili del
testo dello schema
Fare clic per modificare gli stili del testo dello
schema
5
La "piramide rovesciata"
lunedì 17 giugno 13

26. Silvia
PAGLIANTINI
U.O.
Innovazione
Sviluppo
ed
analisi
dei
processi
AOUP
VSM in Area medica
Silvia Pagliantini
U.O. Innovazione Sviluppo ed Analisi dei processi AOUP
lunedì 17 giugno 13

27. FG 2013 6
L’organizzazione a piramide rovesciata riconosce
una zona del valore, dove gli operatori incontrano
direttamente i nostri clienti (principalmente
pazienti) ed una zona di supporto che deve far si
che la zona del valore funzioni al meglio
lunedì 17 giugno 13

28. FG 2013 8
2 livelli
process kaizen
system or
flow kaizen
lunedì 17 giugno 13

29. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
MODELLO A3
Titolo:
Riorganizzazione dei servizi per outpatients
Versione: 0 Data: 21 settembe 2012
Autore: GDL settimana kaizèn
Responsabilità: Direttore Sanitario Approvato: Direttore Generale Data: 21 settembre 2012
Descrizione del contesto:
Le attività rivolte a utenti non ricoverati stanno assumendo proporzioni sempre più importanti sotto ogni punto di vista:
complessità clinica, volume, differenziazione e valore.
Tuttavia il sistema si è evoluto in maniera fortemente difforme nei vari settori, e sono evidenti fenomeni negativi come difficoltà
di accesso, lunghe attese, ripetizioni di procedure, perdita di informazioni, irregolare disponibilità di spazi e personale.
La Direzione Aziendale richiede ai partecipanti all’evento kaizèn un programma d’implementazione in applicazione delle
seguenti indicazioni:
1. le agende a CUP sono solo quelle di primo livello (definire "primo")
2. Le agende a CUP non sono nominali e sono relativamente poche
3. Esiste una centrale operativa per questo CUP (con una sola responsabilità gestionale, stile percorso) per la gestione delle
agende (criteri di chiusura, di apertura, verifica utilizzo, assegnazione spazi, utilizzo temporale spazi etc etc) e per la gestione
delle performances (puntualità, produttività)
4. Vengono auspicate le agende di percorso
5. Possibile sperimentare l'open access
6. Un percorso di accesso semplice, rapido e sicuro nella tracciabilità (il check in) amministrativa
7. Attivare il "dacci un voto!"
8. Differenziare totalmente, e chiamarlo diversamente, il CUP di secondo livello (chiamiamolo in modo diverso, es agende di
presa in carico, comunque gestite direttamente ed unicamente, contestualmente alla visita, dal medico specialista.
Azioni proposte:
Programma:
Situazione attuale:
Il paziente sperimenta attese in fase di prenotazione, tempi
di attesa, check-in, attese interne.
Sono presenti duplicazioni di offerta e frammentazione
dei percorsi, oltre a essere scarsamente presenti percorsi
dedicati per le diverse tipologie di pazienti.
Le operazioni amministrative e contabili sono lunghe e
complesse, spesso richiedono ripetizione di lavorazioni.
La rendicontazione risulta scarsamente efficace e una
frazione economica importante non va a buon fine.
Obiettivi:
1. Ridurre i tempi di attesa: riportare tutte le visite monitorizzate entro i limiti di norma ed entro
un limite massimo di tre mesi, entro il 1 aprile 2013
2. Ridurre i tempi al check in del 50% entro il 31 gennaio 2013
3. Ridurre la permanenza in sala di aspetto < 30’ entro il 31 gennaio2013
4. Ridurre i tempi di attesa per la prestazione secondaria < 1 settimana entro il 1 aprile 2013
5. Ridurre l’attesa per referti in sede < 45’ entro il 1 aprile 2013
Root Cause Analysis:
1. Eccesso di differenziazione di accesso alla prenotazione
Prestazioni di II liv. hanno prenotazione come I livello
2. L’affollamento al check in è causato dalla concentrazione delle attività al mattino
3. Stessa causa di 2
4. Non ci sono slots dedicati per le prestazioni secondarie
5. L’organizzazione del lavoro medico avviene per batches & queues
Follow-up:
1. Riunione per il monitoraggio delle azioni del giornale kaizen a fine ottobre (gruppo settimana
kaizen)
2. Riunione per il monitoraggio delle azioni del giornale kaizen a fine novembre (gruppo
settimana kaizen)
3. Monitoraggio azioni di breve periodo a inizio dicembre (direzione aziendale)
System
kaizen
29
lunedì 17 giugno 13

30. FG 2013 10
2 livelli
process kaizen
Si concentra su processi individuali:
È il kaizen per i gruppi di lavoro e team leaders
lunedì 17 giugno 13

31. Process Kaizen
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

32. Process Kaizen
FG 2013
70 persone
coinvolte nel
primo anno
lunedì 17 giugno 13

33. diverse unità di misura del tempo
FG 2013
PS ore
Reparti
giornate
Dimissioni
giornate
(flessione w-e)
lunedì 17 giugno 13

34. 6
Pronto Soccorso AOUP, demand map marzo - aprile 2011. (S. Pagliantini e M. Nerattini)
6
la ‘demand map’
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

35. FG 2013
24:7:365
Visual hospital
2013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

36. FG 2013
24:7:365
P4EP
2013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

37. FG 2013
24:7:365
pianificazione
2013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

38. le azioni intraprese……
I Progetti
üValue Stream Map
üVisual Hospital
üPlan for Every Patient Reparto
üPlan for Every Patient DEA
üProgetto 5S
Aree privilegiate
DEA
Area medica
Specialistiche
Passare da una logica PUSH ad una logica PULL
lunedì 17 giugno 13

39. REPARTI Posti letto
Dimessi
Totali
gg. di
degenza
Degenza
media
Medicina 1. 22 485 3.101 6,39
Medicina 2 UNIV. 16 540 3.051 5,49
Medicina 4 18 487 3.528 6,99
Medicina 5 18 453 3.224 6,83
Medicina Urg. SSN 16 1.198 3.361 2,76
Medicina Urg. UNIV 18 673 3.374 4,88
TOTALE 108 3.836 19.639 5,00
REPARTI Posti letto
Dimessi
Totali
gg. di
degenza
Degenza
media
Medicina 1. 22 379 2.504 6,31
Medicina 2 UNIV. 16 394 2.796 6,77
Medicina 4 22 453 3.947 8,40
Medicina 5 18 407 3.321 7,81
Medicina Urg. SSN 16 1.283 3.169 2,43
Medicina Urg. UNIV 18 577 3.110 5,23
TOTALE 112 3.493 18.847 5,23
REPARTI Posti letto
Dimessi
Totali
gg. di
degenza
Degenza
media
Medicina 1. 22 470 2.884 5,90
Medicina 2 UNIV. 20 384 3.262 8,07
Medicina 4 34 648 5.538 8,32
Medicina 5 18 367 3.206 8,35
Medicina Urg. SSN 16 1.163 2.820 2,39
Medicina Urg. UNIV 12 404 2.110 5,07
TOTALE 122 3.436 19.820 5,60
1° semestre 2010
1° semestre 2011
1° semestre 2012
lunedì 17 giugno 13

40. Innescare la dinamica PULL
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

41. Innescare la dinamica PULL
Making Hospital Work – M. Baker, I. Taylor
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

42. FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

43. Obiettivi:
programmare
verificare
controllare
Consolidare una prassi di gestione della
pianificazione del percorso per ogni paziente
FG 2013
da: S Pagliantini, M Pardi e PLVecchio (AOUP)
Visual management
lunedì 17 giugno 13

44. VISUAL HOSPITAL
Cause ritardo dimissione
Esempio report ReferenteVH: Luglio 2012
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

45. P4EP
Un piano per ogni paziente
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

46. Il primo passo verso il
P4EP
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

47. P4EP: Rendere gli sprechi
le attese
le condizioni critiche
VISIBILI
Visual Management:
Standardizzare
Sincronizzare
Sostenere
il processo
Stumenti semplici
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

48. Facilitare un
sistema di allerta
L’obiettivo:
Rendere il
processo visibile al
team
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

49. Gestire la variabilità
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
Visualizzare il
caso fuori
controllo
Intervenire
lunedì 17 giugno 13

50. 4
4
casi=167 casi=166 casi=254
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
lunedì 17 giugno 13

51. FG 2012
flusso continuo
Cortesia S. Pagliantini e M. Nerattini, UO Innovazione
lunedì 17 giugno 13

52. FG 2013
5S
da: S Pagliantini, M Pardi e PLVecchio (AOUP)
lunedì 17 giugno 13

53. FG 2013
da: S Pagliantini, M Pardi e PLVecchio (AOUP)
5S
lunedì 17 giugno 13

54. FG 2013
da: S Pagliantini, M Pardi e PLVecchio (AOUP)
5S
lunedì 17 giugno 13

55. FG 2013 55
5S
lunedì 17 giugno 13

56. FG 2013 56
L’emergenza non concede tempo:
200 carrelli devono essere tutti uguali
5S
Testo
lunedì 17 giugno 13

57. 2
2
FG 2013
livelli di applicazione Hoshin kanri Reengineering Kaizen
Metodi lean
Sistema lean
Lean enterprise
A3 X operativo
Gemba walk
A3
Visual mgm
5S
Process kaizen
A3 X strategico
Just in time
Flusso continuo
Pull
System kaizen
Policy deployment Supply chain
lunedì 17 giugno 13