1. Traitement endovasculaire en infra-poplité
Dr LHOEST Nicolas
Clinique de l’orangerie STRASBOURG
Hôpital Albert Schweitzer COLMAR
2ème rencontre paramédicale en
cardiologie interventionnelle de la région
nord-est

2. n Urgence de positionnement diabétologique
n Urgence de prise en charge épidémiologique
Selon les prédictions
de l’OMS

3. Principes
n stade 3 (ischémie critique) ou 4
n Sauvetage de membre uniquement
n Patient souvent fragile
n Attention aux autres comorbidités
3

4. Ischémie critique
des membres inférieurs
n Il s’agit de plus en plus souvent
la 1ère manifestation d’une
artériopathie périphérique
n Vieillissement de la population/
Prévalence du diabète
n Ce n’est pas une
population de claudiquants
n Lésions infrapoplitées :
traitement endovasculaire
n Perméabilité décevante des
pontages distaux
n Patients agés avec forte co-
morbidité
n En complément d’une prise en
charge multi-disciplinaire

5. Toujours traiter de l’amont vers l’aval
n Aorto-iliaque
n Trépied fémoral (conditionne la voie d’abord)
n Fémorale superficielle et poplitée
n Occlusion ++, souvent anciennes et pauçi-
symptomatiques (collatéralité via la
profonde)
n Le traitement des lésions visant à améliorer
la collatéralité (PTA iliaque,
profondoplastie) seront suffisante chez le
claudiquant .. Mais insuffisante pour
cicatriser un stade IV(« straight line flow to
the foot»)
n Recanalisation nécessaire pour accéder aux
lésions d’aval
n Axes jambiers infrapoplités dites lésions BTK
(« below the knee »)

6. ETUDES

8. Etude DESTINY : 12 months
data
BMS
Vision
DES
Xience V
p-value
12 month primary patency 54.4% 85.2% 0.0001
Mean LLL (±SD), mm 1.41 (±0.89) 0.78 (±0.63) 0.001
Late loss Index 46.00 26.59 0.001
Dr BOSIERS

9. COMMENT

10. HbA1c
Staphylocoque ?
Angioplastie
Les acteurs
Infirmières spécialisées en cicatrisation, Médecins
vasculaires, Diabiétologues, Cardiologue interventionel,
chirurgien orthopédiste, plasticien, vasculaires, radiologue,
microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs ,
pharmacien

11. CAT

12. VITE !!!
n Pas de bilan ou peu de bilan( echodoppler si rapide)
n Clinique prépondérante : stade clinique + pouls poplité et
absence de pouls distaux + patient diabétique : 100 % de Pb
jambier
n angioTDM + angioIRM
n =
n Inefficace pour la prise de décision technique
n Inefficace dans le diagnostic (calcification….)
n Et perte de temps + risque iodé (TDM)

13. VITE !!!
ANGIOGRAPHIE DISTALE et VITE
À visée diagnostique et surtout thérapeutique

14. Il faut savoir choisir le bon
matériel de sauvetage
14

15. Techniques
n Voie antérograde 4F+++
n Matériels et techniques coronaires
n Guide 0.014
n Parfois 0.018
n Ballon+++long ou court
n Stent -

16. Stratégie dans BTK
n Lésion courte lésion longue
ballon
Stent en bail out
Lésion ostiale ou calcifié autres
Stent sur ballon Stent autoexpansifStent sur ballon

17. 17

18. Lésion courte (1)

19. Lésion courte (1)
Occlusion tronc tibio-peronier D
-Passage d’un guide Miracle 12g
-Echec de franchissement d’un
ballon coronaire
-Passage d’un micro-catheter
Finecross
-Prédilatation de la lésion avec un
ballon coronaire Pantera 2.0/20,
puis 2.5/30
-Stenting final avec un stent
periphérique Astron Pulsar
Résultat final après recanalisation

20. Lésion courte (1)
M6

21. Lésion courte (2)

23. Guide ASAHI FIELDER XT

24. FIELDER XT
-Guide souple, hydrophile et fragile!
-1er guide polymérique effilé (extrémité à 0.009 inch),
intérêt pour franchir via les micros canaux
-A utiliser dans le franchissement des CTO par la
technique de glisse « sliding technique »

25. PASSEO18 2.5/40mm

26. PULSAR18 4/100mm
Ballon 2.5/100mm

28. Ballon 2.5/150mm

29. Les lésions de bifurcation
n Périphérique
n Même technique : lésion BTK
Guide coronaire
Asahi Prowater
Guide coronaire
Whisper MS

30. Les lésions de bifurcation
Mise en place du stent et provisional T-stenting

31. Lésion longue (1)

33. Résultat sans stent

34. Lésion longue (2)

36. Cypher 3./28mm
Ballon 2.5/150mm

38. Mr Z

39. Mr Z
Résultat final après angioplastie au ballon et stent

40. Le rotablator « périphérique »

41. Le rotablator « périphérique »

42. BOLIA
RECANALISATION PAR VOIE SOUS INTIMALE
Bolia Mini-Cath 4F 20 cm, guide TERUMO ANGLED

43. BOLIA/BTK

44. Pseudo voie rétrograde

45. Rétrograde approche
n Uniquement si échec
antérograde

46. Occlusion tibiale postérieure

47. Occlusion péronière

48. Cas cliniques
48

49. Cas clinique 1
n Homme de 85 ans
n Diabétique type 2
insulino-requérant
n Insuffisant rénal en
pré-dialyse (FAV déjà
réalisée)
n Dénutrition sévère
n Infection sévère de
l’avant pied
Dr Eric Weiss - GHCA

50. Artériographie pré OP
Dr Eric Weiss - GHCA

51. Dilatation endoluminale per- cutanée (accès
fémoral controlatéral) + endoprothèse
Dr Eric Weiss - GHCA

52. Résultat final
Dr Eric Weiss - GHCA

53. Cas clinique 2
n M.Schae. , né en 1943
n diabète 2 insulino-requérant + obésité
n 2005 :
n Nécrose avant pied G + sténose serrée CIG
n Mise à plat nécrose avant pied G
n Endartériectomie carotide G
n Sténose 80% jonction fémoro- poplité G
n Pouls poplité bien perçu
n Amputation transmétatarsienne G
n Cicatrisation en 5 mois. Dr Eric Weiss - GHCA

54. n Réadmission en mars 2010
n infection aigüe de l’avant pied D avec
lymphangite
n Mise à plat + Tt ATB
n Bilan invasif artériographique MID
nSténose serrée jonction fémoro- poplité D
nAxe tibial antérieur avec occlusions
segmentaires
nOcclusion pédieuse
Dr Eric Weiss - GHCA

55. Bilan invasif initial
Dr Eric Weiss - GHCA

56. Dilatation + endoprothèse AFSD
29/O3/2010
Dr Eric Weiss - GHCA

57. Suite du traitement…
n Amputation ouverte avant pied D
n Plusieurs exérèses complémentaires
n Pst VAC
n 3 séries de greffes cutanées + pst VAC
n Contrôle artério : complément de
dilatation recanalisation tibiale
antérieur vu l’état et l’évolution locale
Dr Eric Weiss - GHCA

58. Etat clinique à 2 mois de la dilatation +
endoprothèse AFS + greffes
Dr Eric Weiss - GHCA

59. Contrôle artériographique à 2 mois
Dr Eric Weiss - GHCA

60. Procédure
Avant la procédure Après la procédure
Dr Eric Weiss - GHCA

61. Résultat à 1 mois après dilatation
complémentaire étagée
Dr Eric Weiss - GHCA

62. Résultat à 18 mois
Dr Eric Weiss - GHCA

63. Au final
Pied diabétique
=
Urgence

64. Coro: 2.30 h Ballon: 2.40 h

66. Conclusions
n Matériels et techniques spécifiques
n Techniques coronaires et matériels coronaires
intéressants
n Team
n Au cas par cas