Traitement endovasculaire en infra-poplité
Dr LHOEST Nicolas
Clinique de l’orangerie STRASBOURG
Hôpital Albert Schweitzer ...
n Urgence de positionnement diabétologique
n Urgence de prise en charge épidémiologique
Selon les prédictions
de l’OMS
Principes
n stade 3 (ischémie critique) ou 4
n Sauvetage de membre uniquement
n Patient souvent fragile
n Attention au...
Ischémie critique 

des membres inférieurs
n Il s’agit de plus en plus souvent
la 1ère manifestation d’une
artériopathie ...
Toujours traiter de l’amont vers l’aval
n Aorto-iliaque
n Trépied fémoral (conditionne la voie d’abord)
n Fémorale supe...
ETUDES
Etude DESTINY : 12 months
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BMS
Vision
DES
Xience V
p-value
12 month primary patency 54.4% 85.2% 0.0001
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COMMENT
HbA1c
Staphylocoque ?
Angioplastie
Les acteurs
Infirmières spécialisées en cicatrisation, Médecins
vasculaires, Diabiétolog...
CAT
VITE !!!
n Pas de bilan ou peu de bilan( echodoppler si rapide)
n Clinique prépondérante : stade clinique + pouls poplit...
VITE !!!
ANGIOGRAPHIE DISTALE et VITE
À visée diagnostique et surtout thérapeutique
Il faut savoir choisir le bon
matériel de sauvetage
14
Techniques
n Voie antérograde 4F+++
n Matériels et techniques coronaires
n Guide 0.014
n Parfois 0.018
n Ballon+++lon...
Stratégie dans BTK
n Lésion courte lésion longue
ballon
Stent en bail out
Lésion ostiale ou calcifié autres
Stent sur bal...
17
Lésion courte (1)
Lésion courte (1)
Occlusion tronc tibio-peronier D
-Passage d’un guide Miracle 12g
-Echec de franchissement d’un
ballon co...
Lésion courte (1)
M6
Lésion courte (2)
Guide ASAHI FIELDER XT
FIELDER XT
-Guide souple, hydrophile et fragile!
-1er guide polymérique effilé (extrémité à 0.009 inch),
intérêt pour fran...
PASSEO18 2.5/40mm
PULSAR18 4/100mm
Ballon 2.5/100mm
Ballon 2.5/150mm
Les lésions de bifurcation
n Périphérique
n Même technique : lésion BTK
Guide coronaire
Asahi Prowater
Guide coronaire
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Les lésions de bifurcation
Mise en place du stent et provisional T-stenting
Lésion longue (1)
Résultat sans stent
Lésion longue (2)
Cypher 3./28mm
Ballon 2.5/150mm
Mr Z
Mr Z
Résultat final après angioplastie au ballon et stent
Le rotablator « périphérique »
Le rotablator « périphérique »
BOLIA
RECANALISATION PAR VOIE SOUS INTIMALE
Bolia Mini-Cath 4F 20 cm, guide TERUMO ANGLED
BOLIA/BTK
Pseudo voie rétrograde
Rétrograde approche
n Uniquement si échec
antérograde
Occlusion tibiale postérieure
Occlusion péronière
Cas cliniques
48
Cas clinique 1
n Homme de 85 ans
n Diabétique type 2
insulino-requérant
n Insuffisant rénal en
pré-dialyse (FAV déjà
ré...
Artériographie pré OP
Dr Eric Weiss - GHCA
Dilatation endoluminale per- cutanée (accès
fémoral controlatéral) + endoprothèse
Dr Eric Weiss - GHCA
Résultat final
Dr Eric Weiss - GHCA
Cas clinique 2
n M.Schae. , né en 1943
n diabète 2 insulino-requérant + obésité
n 2005 :
n Nécrose avant pied G + stén...
n Réadmission en mars 2010
n infection aigüe de l’avant pied D avec
lymphangite
n Mise à plat + Tt ATB
n Bilan invasif...
Bilan invasif initial
Dr Eric Weiss - GHCA
Dilatation + endoprothèse AFSD

29/O3/2010
Dr Eric Weiss - GHCA
Suite du traitement…
n Amputation ouverte avant pied D
n Plusieurs exérèses complémentaires
n Pst VAC
n 3 séries de gr...
Etat clinique à 2 mois de la dilatation +
endoprothèse AFS + greffes
Dr Eric Weiss - GHCA
Contrôle artériographique à 2 mois
Dr Eric Weiss - GHCA
Procédure
Avant la procédure Après la procédure
Dr Eric Weiss - GHCA
Résultat à 1 mois après dilatation
complémentaire étagée
Dr Eric Weiss - GHCA
Résultat à 18 mois
Dr Eric Weiss - GHCA
Au final
Pied diabétique
=
Urgence
Coro: 2.30 h Ballon: 2.40 h
Conclusions
n Matériels et techniques spécifiques
n Techniques coronaires et matériels coronaires
intéressants
n Team
n...
Btk : traitement endovasculaire des lésions infra poplitées
Btk : traitement endovasculaire des lésions infra poplitées
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Btk : traitement endovasculaire des lésions infra poplitées

  1. 1. Traitement endovasculaire en infra-poplité Dr LHOEST Nicolas Clinique de l’orangerie STRASBOURG Hôpital Albert Schweitzer COLMAR 2ème rencontre paramédicale en cardiologie interventionnelle de la région nord-est
  2. 2. n Urgence de positionnement diabétologique n Urgence de prise en charge épidémiologique Selon les prédictions de l’OMS
  3. 3. Principes n stade 3 (ischémie critique) ou 4 n Sauvetage de membre uniquement n Patient souvent fragile n Attention aux autres comorbidités 3
  4. 4. Ischémie critique 
 des membres inférieurs n Il s’agit de plus en plus souvent la 1ère manifestation d’une artériopathie périphérique n Vieillissement de la population/ Prévalence du diabète n Ce n’est pas une population de claudiquants n Lésions infrapoplitées : traitement endovasculaire n Perméabilité décevante des pontages distaux n Patients agés avec forte co- morbidité n En complément d’une prise en charge multi-disciplinaire
  5. 5. Toujours traiter de l’amont vers l’aval n Aorto-iliaque n Trépied fémoral (conditionne la voie d’abord) n Fémorale superficielle et poplitée n Occlusion ++, souvent anciennes et pauçi- symptomatiques (collatéralité via la profonde) n Le traitement des lésions visant à améliorer la collatéralité (PTA iliaque, profondoplastie) seront suffisante chez le claudiquant .. Mais insuffisante pour cicatriser un stade IV(« straight line flow to the foot») n Recanalisation nécessaire pour accéder aux lésions d’aval n Axes jambiers infrapoplités dites lésions BTK (« below the knee »)
  6. 6. ETUDES
  7. 7. Etude DESTINY : 12 months data BMS Vision DES Xience V p-value 12 month primary patency 54.4% 85.2% 0.0001 Mean LLL (±SD), mm 1.41 (±0.89) 0.78 (±0.63) 0.001 Late loss Index 46.00 26.59 0.001 Dr BOSIERS
  8. 8. COMMENT
  9. 9. HbA1c Staphylocoque ? Angioplastie Les acteurs Infirmières spécialisées en cicatrisation, Médecins vasculaires, Diabiétologues, Cardiologue interventionel, chirurgien orthopédiste, plasticien, vasculaires, radiologue, microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs , pharmacien
  10. 10. CAT
  11. 11. VITE !!! n Pas de bilan ou peu de bilan( echodoppler si rapide) n Clinique prépondérante : stade clinique + pouls poplité et absence de pouls distaux + patient diabétique : 100 % de Pb jambier n angioTDM + angioIRM n = n Inefficace pour la prise de décision technique n Inefficace dans le diagnostic (calcification….) n Et perte de temps + risque iodé (TDM)
  12. 12. VITE !!! ANGIOGRAPHIE DISTALE et VITE À visée diagnostique et surtout thérapeutique
  13. 13. Il faut savoir choisir le bon matériel de sauvetage 14
  14. 14. Techniques n Voie antérograde 4F+++ n Matériels et techniques coronaires n Guide 0.014 n Parfois 0.018 n Ballon+++long ou court n Stent -
  15. 15. Stratégie dans BTK n Lésion courte lésion longue ballon Stent en bail out Lésion ostiale ou calcifié autres Stent sur ballon Stent autoexpansifStent sur ballon
  16. 16. 17
  17. 17. Lésion courte (1)
  18. 18. Lésion courte (1) Occlusion tronc tibio-peronier D -Passage d’un guide Miracle 12g -Echec de franchissement d’un ballon coronaire -Passage d’un micro-catheter Finecross -Prédilatation de la lésion avec un ballon coronaire Pantera 2.0/20, puis 2.5/30 -Stenting final avec un stent periphérique Astron Pulsar Résultat final après recanalisation
  19. 19. Lésion courte (1) M6
  20. 20. Lésion courte (2)
  21. 21. Guide ASAHI FIELDER XT
  22. 22. FIELDER XT -Guide souple, hydrophile et fragile! -1er guide polymérique effilé (extrémité à 0.009 inch), intérêt pour franchir via les micros canaux -A utiliser dans le franchissement des CTO par la technique de glisse « sliding technique »
  23. 23. PASSEO18 2.5/40mm
  24. 24. PULSAR18 4/100mm Ballon 2.5/100mm
  25. 25. Ballon 2.5/150mm
  26. 26. Les lésions de bifurcation n Périphérique n Même technique : lésion BTK Guide coronaire Asahi Prowater Guide coronaire Whisper MS
  27. 27. Les lésions de bifurcation Mise en place du stent et provisional T-stenting
  28. 28. Lésion longue (1)
  29. 29. Résultat sans stent
  30. 30. Lésion longue (2)
  31. 31. Cypher 3./28mm Ballon 2.5/150mm
  32. 32. Mr Z
  33. 33. Mr Z Résultat final après angioplastie au ballon et stent
  34. 34. Le rotablator « périphérique »
  35. 35. Le rotablator « périphérique »
  36. 36. BOLIA RECANALISATION PAR VOIE SOUS INTIMALE Bolia Mini-Cath 4F 20 cm, guide TERUMO ANGLED
  37. 37. BOLIA/BTK
  38. 38. Pseudo voie rétrograde
  39. 39. Rétrograde approche n Uniquement si échec antérograde
  40. 40. Occlusion tibiale postérieure
  41. 41. Occlusion péronière
  42. 42. Cas cliniques 48
  43. 43. Cas clinique 1 n Homme de 85 ans n Diabétique type 2 insulino-requérant n Insuffisant rénal en pré-dialyse (FAV déjà réalisée) n Dénutrition sévère n Infection sévère de l’avant pied Dr Eric Weiss - GHCA
  44. 44. Artériographie pré OP Dr Eric Weiss - GHCA
  45. 45. Dilatation endoluminale per- cutanée (accès fémoral controlatéral) + endoprothèse Dr Eric Weiss - GHCA
  46. 46. Résultat final Dr Eric Weiss - GHCA
  47. 47. Cas clinique 2 n M.Schae. , né en 1943 n diabète 2 insulino-requérant + obésité n 2005 : n Nécrose avant pied G + sténose serrée CIG n Mise à plat nécrose avant pied G n Endartériectomie carotide G n Sténose 80% jonction fémoro- poplité G n Pouls poplité bien perçu n Amputation transmétatarsienne G n Cicatrisation en 5 mois. Dr Eric Weiss - GHCA
  48. 48. n Réadmission en mars 2010 n infection aigüe de l’avant pied D avec lymphangite n Mise à plat + Tt ATB n Bilan invasif artériographique MID nSténose serrée jonction fémoro- poplité D nAxe tibial antérieur avec occlusions segmentaires nOcclusion pédieuse Dr Eric Weiss - GHCA
  49. 49. Bilan invasif initial Dr Eric Weiss - GHCA
  50. 50. Dilatation + endoprothèse AFSD
 29/O3/2010 Dr Eric Weiss - GHCA
  51. 51. Suite du traitement… n Amputation ouverte avant pied D n Plusieurs exérèses complémentaires n Pst VAC n 3 séries de greffes cutanées + pst VAC n Contrôle artério : complément de dilatation recanalisation tibiale antérieur vu l’état et l’évolution locale Dr Eric Weiss - GHCA
  52. 52. Etat clinique à 2 mois de la dilatation + endoprothèse AFS + greffes Dr Eric Weiss - GHCA
  53. 53. Contrôle artériographique à 2 mois Dr Eric Weiss - GHCA
  54. 54. Procédure Avant la procédure Après la procédure Dr Eric Weiss - GHCA
  55. 55. Résultat à 1 mois après dilatation complémentaire étagée Dr Eric Weiss - GHCA
  56. 56. Résultat à 18 mois Dr Eric Weiss - GHCA
  57. 57. Au final Pied diabétique = Urgence
  58. 58. Coro: 2.30 h Ballon: 2.40 h
  59. 59. Conclusions n Matériels et techniques spécifiques n Techniques coronaires et matériels coronaires intéressants n Team n Au cas par cas

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