Management insuffisant renal

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Management insuffisant renal

  1. 1. MANAGEMENT DE L’INSUFFISANT RENAL • Régine CROIX BARRE (MER) – Florence GOUDIER (IDE) • Service de Radiologie et Cardiologie Interventionnelles Session paramédicale 12/12/1014 1
  2. 2. Déclaration de conflit d’intérêt Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer concernant cette présentation 2
  3. 3. Il n’y a pas que le coeur dans la vie… 3
  4. 4. Rappel et définitions « Néphropathies induites aux PDC » • Apparition de dysfonction importante après une injection de PDC  de 44 μmol/l de la créatinémie (2-3 j post)  de 25 % créat. ( en l’absence d’autres étiologies) 4
  5. 5. • PDC (10 à 12) • Critères: osmolalité et concentration iode/ml • PDC hypo ou iso osmolaire +++(meilleure tolérance) • Concentration (mgI/ml)  Xénétix 350 (35 g/100ml)  Visipaque 270 (27 g/100ml) • Les produits hyper osmolaires ne sont plus utilisés 5
  6. 6. ELIMINATION RENALE (perturbation transitoire de la fonction rénale) • Fonction rénale: 2 indices importants  Créatinine (μmol/l , mg/l) Son taux informe sur la fonction rénale et masse musculaire du patient.  Clairance ( ml/mn) Capacité du rein à débarrasser le sang d’une substance donnée. 6
  7. 7. Valeurs de références FR normale(perturbation transitoire de la fonction rénale) Clairance > 60 ml/mn IR modérée 60 > Clairance > 30 IR sévère 30 > Clairance > 15 IR terminale Clairance < 15 7
  8. 8. 2 formules possibles (clairance) COCKROFT ET GAULT (1976) MDRD (2000) (Modification of the Diet in Renal Disease) • Inclus le sexe , le poids, l’âge, sujet std. • Unité: ml/mn • Ajuster un TTT (calcul ½ vie médicament) • Mais: inexacte pour  Sujet âgé  Sujet obèse (Sous estimation FR) • Inclus la notion de race (blanche/noire) • Unité : ml/mn • Age, sexe  ++ sujet âgé  ++ sujet obèse 8
  9. 9. Notion de gabarit 9
  10. 10. Comparatif sujet corpulent 10
  11. 11. Comparatif sujet âgé 11
  12. 12. Sujet standard (abs. facteurs de risques) 12
  13. 13. Facteurs de risques • 1- Liés au patient • 2- liés à la procédure 13
  14. 14. 1-FDR liés au patient Age (>70 ans) Insuffisance rénale pré existante:  Créat >105 μmol/l (♂) >80 μmol/l (♀)  Clairance < 60 ml/mn Diabète ++, HTA Prise de médicaments néphrotoxiques (AINS,IEC,metformine, chimio …) Insuffisance cardiaque : FE <50% Déshydratation Myélome 14
  15. 15. 2 -FRD liés à la procédure  Quantité de contraste administrée (absence de seuil ) quoique….  Délai entre 2 procédures (2 - 3 j)  Voie d’administration: artérielle (+ risquée) ou veineuse (-)  Type de contraste utilisé (osmolalité, concentration….) 15
  16. 16. Avant l’examen Cs Anest Questionnaire=dépistage Bilan sang (FR) Si DNID =arrêt anti diabétiques oraux Metformine® (Stagid®, Glucophage®, Glucinan®, Glucovance®, avandamet®..) le jour même et pdt 48 h Hydratation (salée et bicarbonatée) pour tous les patients sans FDR. 16
  17. 17. Hydratation (Fonction cardiaque normale) • PER OS =1,5 l d’eau (riche en Na et bicarbonate) 24 h avant et après injection PDCI Ou: Parentérale 100 ml/h pdt 12 h (NaCl 0,9 % ou Bicar 1,4 %) avant et après injection PDCI 17
  18. 18. Patients à fonction cardiaque altérée • FE <50 % connue: Pathologie fréquente chez le diabétique Remplissage décompense le travail cardiaque (OAP) Perf de Ringer Lactate: 1000ml dans les 12 h avant 1000 ml dans les 12 h suivantes  Introduction de diurétiques pendant et après l’examen 18
  19. 19. Patients en dialyse • Pas de contre indication majeure à l’injection de PDC • Épuration se fera en dialyse mais: • Si restriction hydrique (garde veine possible). • Si diurèse conservée : choix contraste +/- dilution pour examens périphériques. • Attention voie d’abord (fémorale /radiale) 19
  20. 20. Gestion examens périphériques Choix du PDC (iso osmolaire) Dilution PDC si possible injecteur : 2/3 contraste +1/3 NaCl (60 <Clairance >30) 1/2 contraste +1/2 NaCl (Clairance < 30) Acquisition rotationnelle (TSA) TTT de l’image radiologique: compenser (contraste /noircissement) pour interprétation++ 20
  21. 21. Exemple Balayage rotationnel 24 ml (dilué 1/2 ): 12 ml pour 1 axe carotidien entier 21
  22. 22. • Certains examens : choix de dilution (Pas de fusion d’images) TAVI (sujet âgé) Endoprothèse (AAA). 1 seule injection de contraste pur vaut mieux que plusieurs diluées 22
  23. 23. Alternative à l’iode Examens veineux (phlébo MS, cavo) Remplacé par CO2 élimination par respiration.  Inverse noir/blanc 23
  24. 24. Gestion examen cardiaque • 2 possibilités : 1. Injection manuelle (rampe) 2. Injecteur automatique 24
  25. 25. Injection manuelle • Coro sans VG (écho++) • Remplacement seringue 5ml luer . • Acquisition rotationnelle  4 acq (2 CG, 2 CD) x 5ml = 20 ml  Injections suppl.(5ml) Moins de 40 ml final 25
  26. 26. Injecteur automatique • Régulation précise de la distribution de produit de contraste par injection. • Programmation 26
  27. 27. Notion de Seuil • Clairance (ml/mn) x 3,7 = dose max estimée • Rapide calcul mental (approximativement x4) • Ex: Clairance à 25 ml/mn: 25 x 4 = 100 ml max 27
  28. 28.  « une étude de Laskey (2010) démontre que chez les patients subissant une APTC :  Equation qui peut être utilisée pour calculer une dose seuil maximum théorique .  Bien que validée pour les patients subissant une APTC, ces données peuvent être extrapolées pour une utilisation chez les patients subissant une procédure interventionnelle. 28
  29. 29. Cas concret: mr L , 68 ans DNID 2009 Aptc IVA clairance à 53 2010-2011 Aptc IVA-CX-CD Autre établissement Clairance ? 2013 Coro sans VG Clairance 29 Mai 2014 Coro sans VG (urg ) Clairance 22 29
  30. 30. J=0 en urgence • Acq.rotationnelle • Pas VG(50ml PDC) • Hydratation ++ • Arrêt metformine le jour même • Voie fémorale D (Préservation artères radiales) 30
  31. 31. J=2 Créat. surveillée Hydratation maintenue Prévision APTC complémentaire ? non 31
  32. 32. J=3 Augmentation créat. Hydratation maintenue Hospit. pdt 10 j:  364  300  297  Sortie à 307 Entrée : créat à 322 / Sortie à 307 32
  33. 33. Protocole et littérature Fiches de recommandations CIRTACI SFR www.sfrnet.org  « Prévention de l’insuffisance rénale induite par les PDC I. »  « PDCI et Diabète » Protocole connu dans l’établissement (étages, services) www.leblogmedical.fr ( calcul clairance) petit logiciel 33
  34. 34. Traçabilité checklist 34
  35. 35. En résumé 1-Management médical: • Recherche facteurs de risques • Bilan sanguins • Prép./hydratation • Suivi post procédure • 2- management paramédical: • Garder à l’esprit les recommandations • Vérifications dossier patient +TTT • Diluer ou adapter PDC • Tracer 35
  36. 36. conclusions • Explorations ≠ contre-indiquée si justifiées (même en cas de risque élevé) TTT intervent. • Facteurs de Risque et quantité PDC • Néphropathies Induites PDC rares en l’absence de FDR 36
  37. 37. Merci de votre attention 37

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