Tavi entre nos mains

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Tavi entre nos mains

  1. 1. COLMAR, le 30 novembre 2013 TAVI entre nos mains: Expérience nancéenne Benoît ROSSIGNON Manipulateur radio - PCR Département de Radiologie CHU Nancy Florence VASSEUR Infirmière Département de Cardiologie CHU Nancy
  2. 2. INTRODUCTION • Définition Le Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) est une technique de remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (fémorale, apicale ou transeptale) • Principe Repose sur le principe des stents auto expansibles aidé par un ballonnet
  3. 3. HISTORIQUE • 1ère pose de valve artificielle sur l'humain: années 60 (ROUEN Dr STARR et EDWARDS) valves mécaniques, bioprothèses porcines, bovines… • La valvuloplastie aortique par ballonnet existe depuis 1985
  4. 4. HISTORIQUE • Le TAVI est une technique récente: - 1ère valve percutanée 2002 (ROUEN Dr CRIBIER et EDWARDS) - A Nancy: avril 2009 (octobre 2010 dans la salle dite hybride au bloc opératoire) • Il est largement tributaire des évolutions techniques et technologiques.
  5. 5. RAPPELS ANATOMIQUES • Située entre le ventricule gauche et l’aorte • Valve tricuspide • Surface aortique (SA) entre 2 et 4 cm²
  6. 6. VALVULOPATHIES AORTIQUES • Deux types de maladies de la valve aortique: - L’insuffisance aortique (IA) - Le rétrécissement aortique (RA) • Peuvent être imbriquées • La plus répandue est le RA
  7. 7. RETRECISSEMENT AORTIQUE • Valvulopathie la plus fréquente en Europe et en Amérique du Nord • Origine principale: - dégénérative (lié au vieillissement) - calcifiée • Valve très pathologique si la SA < 1cm² • Signes cliniques: - à l’effort - Dyspnée, OAP - Douleurs thoraciques - Syncopes - ….
  8. 8. INDICATIONS des TAVI • Étude au cas par cas • FE > 20% • Euroscore > 20% • Patients âgés à très haut risque chirurgical • Absence de troubles cognitifs • Gradient VG/Ao > 45-50mmHg • SA <0,75cm² • ATCD…
  9. 9. CONTRE INDICATIONS ABSOLUES • lésions (ostiales++) des artères coronaires non traitées • si seuil du bourrelet septal sous aortique < 18mm
  10. 10. BILAN d'ELIGIBILITE Repose sur un certain nombre d'examens d'imagerie: • Echo TT, ETO • Coronarographie • TDM
  11. 11. BILAN d'ELIGIBILITE Analyser et renseigner: • • • • Diam de l'anneau aortique (ok entre 17 et 25mm) Diam des sinus de valsalva Diam à 5 cm au dessus de l'anneau aortique Distance entre l'ostia des coronaires et de l'anneau • Diam minimum des axes fémoraux (ok si > 6mm) • Anatomie des axes aorto-iliaques • Etat des artères coronaires • Calcul du gradient VG/Aorte • Pathologies sous jacentes (coronaires, rénales…) • …/…
  12. 12. BILAN D'ELIGIBILITE: Le scanner BILAN Protocole TAVI:d'ELIGIBILITE: Le scanner - 1ére acquisition: cardiaque de la crosse de l'aorte jusqu'à la base du cœur (gating et SP) - 2ème acquisition: cou thorax abdomen pelvis (dqp) • Région péri valvulaire aortique
  13. 13. Région péri valvulaire aortique Septum interventriculaire
  14. 14. Région péri valvulaire aortique Anneau aortique
  15. 15. Région péri valvulaire aortique Hauteur des ostias coronaires/anneau Distance annulus/jonction sino-tubulaire
  16. 16. Région péri valvulaire aortique Diamètre de jonction sino-tubulaire
  17. 17. Axe aorto iliaque Diamètre minimum de l’iliaque: >6mm
  18. 18. BILANS COMPLEMENTAIRES • • • • • • • Bilan pré CEC Biologie, NF, crase… Bilan pneumo Consultation anesthésie Consultation gériatrique (autonomie, validité..) Consentement …/…
  19. 19. CHOIX de la VOIE d’ABORD • Voie fémorale - Normalement privilégiée (moins invasif que voie apicale) - Si apex infarci - Si on veut baisser les risques liés à une AG - Si ATCD de prothèse valve mitrale • Voie apicale - Si risque fémoral+++ (calcification, courbures, sténose) - Si risque aortique (anévrisme, pb TSA) - Si diamètre prothèse est > 26mm (plus de pb depuis 2012) • Voie transeptale • Voie carotidienne • Voie sous-clavière
  20. 20. PRESENTATION de la SALLE dite HYBRIDE • Au sein du bloc opératoire: milieu stérile • Performance appareillage: table de radiologie interventionnelle ET table de chirurgie • • • • • Surface confortable: 60m² Siemens Axiom Artis Zeego Capteur plan de 48*36cm Acquisition rotationnelle 3D (5s 210° 248 images) Manipulation et traitement d’image +++ (Station de traitement Leonardo) • Couplé au PACS: importation et utilisation des TDM et IRM en cours d’examen (fusion entre le live et les examens antérieurs)
  21. 21. PRESENTATION de la SALLE dite HYBRIDE
  22. 22. Acquisition rotationnelle
  23. 23. MATERIEL UTILISE Matériel standard… • Tout matériel nécessaire à des cathétérismes standard: aiguilles, Desilets (5F,6F,8F), guides (Teflon, hydrophile, souple, droit, rigide, 150cm, 260cm…) • Sondes diagnostique 5F: Pigtail (inj sus aortique), AL2 (passage valve), JR4… … plus matériel complémentaire • Système d’injection automatique couplé à tête de pression • Sonde de PM + boitier • Stentgraft (précaution si déchirure de l’iliaque)
  24. 24. MATERIEL UTILISE Matériel propre à la pose de prothèses • Introducteur: 18F à 24/28F • Kit ballon pour pré dilatation de la valve native • Transcatheter = porteur et largage de la prothèse (fixe si apical, articulé si fémoral) • Prothèse valvulaire: – Sapien XT d’Edwards ∅ 23, 26, 29 mm pour anneaux valvulaire de 18 à 27mm de ∅ – CoreValve de Medtronic ∅ 26, 29, 31 mm pour anneaux valvulaire de 20-23mm, 23-27mm, 26-29mm de ∅ • Sertisseur de valve avec gauge adaptée au diamètre retenu
  25. 25. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Préparation chirurgicale de la voie d'abord pour la valve (Chirurgiens) – Fémorale: dénudation, ponction, introducteur – Apicale: mini thoracotomie sous mammaire gauche création d'une bourse à l'apex cardiaque ponction et mise en place d'un guide rigide jusque dans l'aorte thoracique
  26. 26. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Préparation chirurgicale de la voie d'abord pour la valve (Chirurgiens) Exple: VOIE APICALE
  27. 27. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Mise en place voie d'abord standard (Cardiologues) – Désilet artériel 5F (sonde Pig tail pour injection sus aortique) – Désilet veineux 7F: pose SEES temporaire et test PM
  28. 28. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Acquisition rotationnelle 3D (Cardiologues – Manipulateurs radio - Anesthésiste) – Optionnelle (irradiation +++, souvent pose est +/- de face) – SEES: asystolie (PM 160-200 b/m) + arrêt ventilation – Protocole d'acquisition TAVI (5s – 248images – 60ml (75ml) à 25ml/s – 1s (2s) de retard d'X) – Reconstruction 3D et Alignement des cuspes (+/- VR)
  29. 29. • Acquisition rotationnelle 3D (Cardiologues – Manipulateurs radio - Anesthésiste)
  30. 30. • Pré dilatation de la valve par ballonnet (Cardiologues - Anesthésiste) – commissurotomie de la valve native (+/dislocation prothèse précédente) – SEES
  31. 31. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Préparation de la valve et du système de largage (sertisseuse) – Préparation du système de largage: transcathéter • Fémoral: articulé pour s'orienter au mieux dans le plan annulaire aortique) • Apical: plus court, souvent plus gros (taille valve) – Sertissage de la valve (30min max entre le sertissage et la pose) – Vérification du sens de pose par le chirurgien (repère vert vers ventricule)
  32. 32. • Préparation de la valve et du système de largage (sertisseuse)
  33. 33. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Pose de la valve (Cardiologues – Manipulateurs Anesthésiste) – Progression et pré positionnement sous contrôle scopique – Utilisation dynamique de l'acquisition TAVI par superposition ou fusion (i-live, i-pilot dynamic) – Contrôle angiographique (20-25ml à 12ml/s) – SEES +/- arrêt ventilation – Largage
  34. 34. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Largage de la valve (Cardiologues – Manipulateurs Anesthésiste)
  35. 35. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Contrôle post pose (Cardiologues – Manipulateurs) – Angiographique/ETO – IA résiduelle (pb taille prothèse, pb juxtaposition, pose…) – Gradient moyen résiduel
  36. 36. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Fin de procédure (Cardiologues – Chirurgiens anesthésiste) – Suture chirurgicale fémorale (système de fermeture artérielle) – Suture chirurgicale apicale + drainage – Retrait Désilet artériel (système de fermeture artérielle) – +/- retrait de la sonde d'entraînement – Patient: salle de réveil puis réanimation chirurgicale
  37. 37. DEROULEMENT DE l’EXAMEN • Fin de procédure (Cardiologues – Chirurgiens anesthésiste)
  38. 38. COMPLICATIONS • CLASSIQUES: – Anesthésie, Allergie, Instabilité initiale… • VASCULAIRE (-> chirurgie, stent graft, dil coronaire) • PROTHESE VALVULAIRE (-> chirurgie, TAVI) • MYOCARDE (-> chirurgie) • BAV, Arythmie, AVC…
  39. 39. COMPLICATIONS • VASCULAIRE (-> chirurgie, stent graft, dil coronaire) – Liées aux difficultés de cathétérisme (progression matériel, plaque instable, calcification, dissection, lésion tronc coronaire…) – Liées aux systèmes de fermetures • PROTHESE VALVULAIRE (-> chirurgie, TAVI) – Migration dans VG ou grande circulation: chirurgie ou TAVI (2ème valve toujours à portée de main) – IA importante +++: pose autre valve – Fuite para prothétique: dil prothèse avec ballon grand ∅ • MYOCARDE (-> chirurgie) – Tamponnade: drainage – Déchirure myocardique (septum, apex…): chirurgie
  40. 40. RESULTATS • Comparaison mortalité à 1 an Médical vs TAVI Chirurgie vs TAVI 50,7% 30,7% 26,8% 24% • Gradient VG/Ao Succès à 97,1% gradient < 10mmHg • TAVI: mortalité – Peut atteindre 40% spontanée pour tranche patients très âgés – 9,7% 30 j – 18,6% 6 mois – 24% 1 an • Durée de vie d'une prothèse: ~5 ans minimum
  41. 41. CONCLUSION • Coût kit: EDWARDS (18800€) MEDTRONIC (17500€) • Découverte du bloc opératoire • Travail en équipe pluridisciplinaire, multicentres • Intérêt d’une technique de pointe
  42. 42. CONCLUSION • Activité à NANCY -55% voie apicale (contre 20% national) - Pose principalement Sapiens d’EDWARDS (contre 32% Corevalve de MEDTRONIC) 2009: 2 2010: 9 2011: 46 2012: 70 2013: -> 100
  43. 43. CONCLUSION • Evolutions: – Neuroleptanalgésie -> favorisera voie fémorale: rapidité +++ – Diminution de calibre -> chirurgie moins agressive, plus rapide – Développement d’ombrelle pour piéger embols éventuels – Désilet TERUMO "gonflable": Facilité de pose – Valve Lotus de chez BOSTON SCIENTIFIC
  44. 44. RADIOPROTECTION • Générateur électrique puissant (radiologie interventionnelle de dernière génération), en particulier 3D (mais sur 5s uniquement) • Pb pratique des équipements de protection collectif (suspension plafonnière, mobile au sol, bas volet plombé…) • Pb des mains et du cristallin (20mSv prochainement) • Utiliser les lunettes plombées +++ (Chir>cardio) • Utiliser la pédale Wi-Fi lors de la graphie 3D +++ • Difficulté pour les opérateurs de s'éloigner (abord apical+++) • Optimiser les protocoles d'acquisition!!! • Nombre d'examen limité sur une année (mais il y a tous les autres) • Relevés dosimétriques pas si alarmants
  45. 45. RADIOPROTECTION Visage 200µGy/h 2000µGy/h 5000µGy/h Poitrine 600µGy/h 6000µGy/h 15000µGy/h 15000µGy/h 35000µGy/h Jambes 1500µGy/h Scopie Graphie X 10/scopie Acq. 3D ~X 25/scopie Mesure de débit de dose lors de TAVI
  46. 46. Cardio Chir 1 Chir 2 0 7,22 1,63 3,21 7,58 0,52 0 0 0 0 0,44 1,47 0 0,55 2,61 0 0,83 0 0 2,86 4,45 0 8,75 2,23 1,75 2,61 0 4,13 2,33 0 4,02 0 5 4,68 1,33 0 0 0 1,06 0,34 1,45 0,83 0,64 0 0 1,27 1,17 0 0 1,59 0 0 3,88 0 0 6,69 10,67 0,13 2,23 0 0 0 0 1,06 3,02 0 0 1,39 0 0 0,33 0 RADIOPROTECTION Total: 25 21,23 56,25 25,47 Max 4,68 8,75 10,67 Moyenne basse (25 examens) 0,85 2,25 1,09 Moyenne haute (fonction port dosi) 2,12 2,96 2,83   (10 exam ens avec dosi) (21 exam ens avec dosi) (9 examens avec dosi) Données logiciel Sygid, dosimétrie opérationnelle en µSv
  47. 47. REMERCIEMENTS • Dr ANGIOÏ, Cardiologue, Dép. de Cardiologie, CHU Nancy Brabois • Dr Pablo MAUREIRA, Chirurgien Cardiovasculaire, CHU Nancy Brabois • Dr Damien MANDRY, Radiologue, Dép. de Radiologie, CHU Nancy Brabois • Grande équipe CARDIO-RADIO-CHIRURGICALE de Nancy • Hervé FALTOT, Hôpital Schweitzer, Colmar

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