31. Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros RIESGO FINANCIERO DEL PRESTADOR VARIABILIDAD DE COSTOS

46. MECANISMOS DE PAGO SECTOR SALUD COMPRADOR FINANCIADOR PROVEEDOR PRESTADOR DE SALUD MECANISMO DE PAGO

51. Tipos de Mecanismos de Pago

83. a) Implementación costosa b) Planificación compatible c) Margen de maniobra al prestador Suele recaer sobre el prestador si no se tienen en cuenta particularidades Minimizar los costes Se paga al hospital por una actividad poco concreta en un plazo de tiempo Pago por presupuesto a) Aumenta los ingresos b) Reduce la duración media de los ingresos c) Reingresos d) Hospitalización innecesaria a) Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riesgo de los ingresos caros b) Si se ajustan las tarifas según los costes esperables: riesgo sobre el financiador Maximizar el número de ingresos y minimizar el coste medio de cada ingreso Se paga al hospital por cada paciente ingresado, Independientemente de la duración del ingreso Pago por ingreso hospitalario a) Aumenta la duración media de la estancia b) Mínimo coste de las estancias c) Ingresos hospitalarios innecesarios d) No cirugía ambulatoria a) Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riesgo de que las estancias sean caras b) Si se ajustan las tarifas según los costes esperables, el riesgo recae sobre el financiador Maximizar el número de estancias y minimizar el coste medio de la estancia Se paga al hospital por cada paciente y noche Pago por estancia hospitalaria a) Prevención b) Derivación c) Selección de riesgos a) Per cápita sin ajustes: riesgo sobre el prestador b) Per cápita ajustado: riesgo sobre el financiador Maximizar la afiliación y minimizar los costes de la asistencia Se paga la afiliación, la asistencia a un individuo Pago per cápita a) Importancia del ascenso y promoción b) Crecimiento de plantillas c) Cooperación entre médicos a) Salario puro: riesgo sobre el prestador b) Ajustes de productividad: riesgo sobre el financiador Minimizar el esfuerzo en el trabajo Se paga el tiempo de trabajo Pago por salario a) No prevención b) Alta tecnología y calidad c) Inducción de demanda d) “Corrupción” e) Discriminación de tarifas d) Desigualdad Suele recaer sobre el financiador Maximizar el número de actos médicos Se paga el servicio más desagregado Pago por servicio médico Efectos previsibles Distribución de riesgos Incentivo económico Concepto Sistema de pago

84. Tiene menos opción de crear incentivos De difícil control por el asegurador, solo control de costos totales Requiere gran esfuerzo para no caer en inercias - Se fomenta la eficiencia, excepto si hay muchas asimetrías de información Pago por presupuesto Evitar el reuso de servicios Evaluar una adecuada asignación de recursos. Evaluar el reúso y reciclaje de pacientes. a) Penalización de reingresos b) Exclusión de casos extremos c) Ajuste de las tarifas - Se fomenta la actividad hospitalaria Pago por ingreso hospitalario Velar por la sujeción a guías médicas y de procedimientos. Evaluar los casos de estancia prolongada, hospitalización innecesaria. Límites a la estancia media - + Se fomenta la actividad hospitalaria Pago por estancia hospitalaria Establecer estándares de calidad. Enfocar recursos en primer nivel Verificar el cumplimiento de la calidad en base a estándares Responder a denuncias Control de la calidad por estándares y fomento de la competencia - Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente Pago per cápita Verificar el cumplimiento del trabajador. Evitar la sobreutilización de servicios Verificar calidad de prestación ofrecida. a) Debilidad negociadora b) Garantías de calidad c) Diseño de sistemas mixtos + - a) Puede incentivar la actividad y sobreutilización b) Sobredimensión de los médicos Pago por salario Evitar el sobreuso del servicio. Evitar denuncias por discriminación Validar la prestación efectiva. Responder a denuncias Tarifas máximas + Incentiva actividad y sobreutilización Pago por servicio médico Prestador Asegurador Acción pública Calidad Eficiencia Sistema de pago

85. Incentivos para aumentar las unidades de servicio Retroactivo Por unidad de servicio Pago por servicio (pago por prestación) Incentivos para reducir los servicios por día pero aumento en el tiempo de internación (si la tasa per diem está por encima de los costos marginales) Anticipado Por día Per diem (pago diario) Incentivos para reducir los servicios por caso pero aumento en el número de casos (si la tasa por caso es superior a los costos marginales), incentivos para mejorar la eficacia por caso. Anticipado Por caso o episodio Pago por caso (paquete) Incentivos para la oferta insuficiente, fuertes incentivos para mejorar la eficacia, aunque pueden causar que los prestadores sacrifiquen calidad, puede haber racionamiento, mejora la continuidad de la atención. Anticipado Por persona a un prestador de asistencia médica que actúa como tenedor de fondos Capitación Los gastos se fijan artificialmente y no según las fuerzas del mercado, no siempre relacionados con los indicadores de desempeño, posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre servicios limitados, puede haber racionamiento. Anticipado Unidad sanitaria (hospital, sanatorio, puesto sanitario) Presupuesto global Poca flexibilidad en la utilización de recursos, control de los costos totales, pocos incentivos para mejorar la productividad, a veces se traduce en racionamiento. Uno u otro Categorías presupuestarias funcionales Presupuesto por partida Principales incentivos creados (*) Anticipado o retroactivo Unidad de servicio Método de pago Seis métodos de pago y los principales incentivos que crean

91. Un Modelo de Contrato entre un asegurador y un prestador

106. Financiación y pago de servicios hospitalarios en otras regiones

107. Sistema de pago relacionado con desempeño, basado en GRD Financiación por seguro social Hungría Reintegro de la municipalidad basado en el servicio Descentralizada, financiación Basada en impuestos Finlandia Anual, financiación anticipada basada en contratos que incorporan pago/día de cama y pago relacionado con el servicio Seguro de salud obligatorio Eslovenia Pago por día/día de cama Seguro nacional de salud Eslovaquia Presupuestos totales anticipados Descentralizada, financiación Basada en impuestos Dinamarca Financiación por seguro social basada en el tiempo de internación con subsidios únicos del Ministerio de Salud Financiación por seguro social Austria Presupuestos flexibles anticipados Financiación por seguro social Alemania Financiación basada en los servicios Presupuesto anticipado Enfoque predominante para el pago de costos de explotación por servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos Fuente de financiación predominante para servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos País Financiación y pago de servicios hospitalarios en Europa a pacientes internados

108. Presupuestos departamentales anticipados combinados con pago basado en la actividad Descentralizada, financiación Basada en impuestos Suecia Presupuestos totales anuales Impuestos Polonia Presupuestos funcionales anticipados En parte basados en la actividad Financiación por seguro social Países Bajos Presupuestos totales anticipados Descentralizada, financiación Basada en impuestos Noruega Pago por día y relacionado con el servicio Impuestos Letonia Presupuestos totales anticipados Centralizada, financiación Basada en impuestos Italia Presupuestos totales anticipados Centralizada, financiación Basada en impuestos Irlanda Pago basado en la actividad determinado por contratos comprador/prestador Centralizada, financiación Basada en impuestos Inglaterra Financiación basada en los servicios Presupuesto anticipado Enfoque predominante para el pago de costos de explotación por servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos Fuente de financiación predominante para servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos País Financiación y pago de servicios hospitalarios en Europa a pacientes internados

109. ninguna sí 5,8 Capitación (arancel diferenciado por edad) Arancel por servicio Complementos y pagos específicos Reino Unido 10% del costo no 11,0 Arancel por servicio Suiza ninguna si son pacientes de bajos ingresos sí 5,8 Arancel por servicio si el ingreso es alto Capitación (arancel diferenciado por edad) si el ingreso es bajo Países Bajos 5% no - Arancel por servicio Luxemburgo ninguna sí 11,0 Capitación (arancel diferenciado por edad) Italia ninguna si son pacientes de bajos ingresos sí 6,6 Arancel por servicio si el ingreso es alto Capitación (arancel diferenciado por edad) si el ingreso es bajo Irlanda 25% incluyendo gastos extra no 6,3 Arancel por servicio Sueldo en Centros de Salud Francia ninguna sí 4,4 28% capitación (arancel fijo) 63% arancel por servicio 9% complementos Dinamarca autónomos pagan el costo total no 8,0 Arancel por servicio Bélgica 20% población paga el 10% o 20% no 5,1 Arancel por servicio Austria ninguna no 12,8 Arancel por servicio Alemania Prestación Indirecta (Contratada) Distribución Control del gasto Consultas anuales per cápita hacia 1992 Tipo de pago Países Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de Europa Occidental

110. US $6–US $ 9 no 3,0 Sueldo Suecia ninguna sí 3,1 Sueldo Portugal 30% costos de ítems seleccionados sí - 35% sueldo 65% arancel por servicio Noruega ninguna no 5,3 Sueldo Grecia US $ 0,17 sí 3,3 Sueldo Finlandia ninguna sí 6,2 Sueldo/Capitación (diferenciada por edad) España Prestación Directa (Empleada) Distribución Control del gasto Consultas anuales per cápita hacia 1992 Tipo de pago Países Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de Europa Occidental

111. Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de America Latina. Pago por presupuesto Pago por ingreso Pago por estancia • Argentina: esta modalidad es la utilizada por el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y se está aplicando cada vez más en las Obras Sociales. • Chile: es la tendencia en la remuneración a los médicos dentro de la atención pública. Para calcular el pago per cápita, la población adscrita a cada servicio se multiplica por la norma recomendada de frecuencia de servicios por usuario, considerando salarios, costes administrativos y otros costes, como los de medicamentos, y se divide por la población del área a la que presta los servicios el establecimiento. Se efectúan ajustes para favorecer a las localidades más pobres. • Colombia: las IPS remuneran por capitación a los médicos en zonas rurales y de población dispersa en las que no existen instituciones hospitalarias importantes. • Costa Rica: el nuevo modelo de atención primaria incorpora el pago per cápita (ajustado por tasas de mortalidad infantil y por la estructura de edades) como parte fija del sistema de remuneración. Pago per cápita • Colombia: la mayoría de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) tienden a contratar a los médicos generales mediante salario. Pago por salario • Argentina: es una de las modalidades de contratación entre las asociaciones de médicos o clínicas y las Obras Sociales. • Chile: en el sistema privado de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), la forma de pago de las prestaciones médicas es por servicio, con tarifas acordadas entre la ISAPRE y el prestador. • Colombia: forma de remuneración a los médicos especialistas. Pago por servicio médico Atención ambulatoria Sistema de pago

112. Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de America Latina. • Argentina y Colombia: los hospitales públicos se financian mediante presupuestos basados en costes históricos. Pago por presupuesto • Chile: la “patología básica” se remunera mediante pagos asociados al diagnóstico. • Colombia: El Instituto de Seguros Sociales tiene un sistema de pago basado en paquetes de diagnóstico. Pago por ingreso • Costa Rica: la remuneración a hospitales se basa en una medida común de la actividad que se ha denominado unidad de producción hospitalaria (UPH, 1 UPH = 1 estancia). Todas las actividades hospitalarias se expresan en UPH mediante coeficientes de ponderación y se define una tarifa por UPH al principio del ejercicio. Pago por estancia • Argentina: el exceso de prestaciones y el sobre dimensionamiento provocado por el pago por servicio a los hospitales privados ha generado una tendencia progresiva hacia la contratación por capitación de estos servicios privados. Pago per cápita • Colombia y Chile: forma de remuneración de los médicos en los hospitales públicos. Pago por salario • Chile: desde los años ochenta los hospitales públicos financian los materiales e insumos médicos mediante este mecanismo. Además, todo tratamiento que no se pueda encasillar como patología básica se pagará por servicio realizado. • Hospitales privados en general. Pago por servicio médico Atención hospitalaria Sistema de pago

114. ... CONTINUARÁ