Revisión útil de las concepciones de la salud de las poblaciones y de los modelos útiles en salud pública para explicar y predecir las situaciones de salud y de enfermedad en las poblaciones.

1. El concepto de
determinantes de la
salud y su estudio
Seminario N 2
Los determinantes sociales de salud, desde su origen han estado marcados por
dos corrientes mundiales: La anglosajona–europea, y su contraparte en América
Latina la corriente de medicina social. El presente artículo pretende hacer una
aproximación a la noción de Determinantes Sociales de Salud desde su evolución
histórica, y comparar las aproximaciones teóricas de las dos corrientes mundiales
identificadas.
2010
Sandra Agudelo - Iván Romero
Maestría en epidemiología
Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública

2. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
1 Sandra Agudelo
Iván Romero
Estudiantes Maestría en Epidemiología
Universidad de Antioquia
2010
ANTECEDENTES
Los años 50: En 1946 la Organización
Mundial de la Salud OMS
1
, definió la salud
como “un estado de completo bienestar
físico, mental y social" (énfasis agregado).
Desde esta perspectiva se empezó a intentar
integrar el enfoque biomédico-tecnológico
predominante, con el contexto social. Si bien
han sido muchos los esfuerzos por mantener
esta mirada más general, en ocasiones esta
integración se ha deteriorado, a menudo por
el contexto económico y político dominante.
Desde los años 50 por los pasillos de la OMS
se hablaba cada vez más del impacto de lo
social en la salud. Aun así, la crisis de
algunos países por la posguerra, la política
de la guerra fría y la descolonización
obstaculizaron la aplicación de esta visión y
favorecieron un enfoque basado en la
aplicación de las tecnologías de la salud
2
.
La salud pública internacional durante este
período se caracterizó por la proliferación de
programas "verticales", y campañas de poco
alcance, donde la alta tecnología estaba
orientada a tratar enfermedades específicas
como la malaria, la viruela y la tuberculosis y
no eran considerados como trazadores los
problemas estructurales de vida
2
.
Los Años 60: En muchas partes del mundo
los modelos médicos dominantes y de salud
pública no estaban satisfaciendo las
necesidades más urgentes de las
poblaciones pobres y desfavorecidas
2
.
Durante los años sesenta y comienzos de los
setenta, los trabajadores de salud y líderes
comunitarios en varios países asiáticos,
latinoamericanos y africanos unieron
esfuerzos para actuar como pioneros en lo
que se convirtió en programas de salud
comunitarios que estaban en contravía de los
programas verticales y favorecían la
participación de los más pobres
2
. Estos
enfoques comunitarios permitían,
dependiendo de las costumbres de cada
comunidades, la integración de los enfoques
biomédicos, con estrategias comunitarias y
tradicionales de medicina que mejoraran las
condiciones de vida y salud de estas
poblaciones.
Los Años 70: Aunque en algunos países los
enfoques comunitarios mostraron muy
buenos resultados, en las grandes potencias
predominaba el enfoque clínico, donde se
trataba la enfermedad a través de sus causas
o causalidad, y se fortalecía el modelo de
factores de riesgo.
En esta época diversos autores
3,4
empezaron a resaltar las limitaciones de esta
perspectiva causal, sustentando que se basa
en intervenciones sanitarias orientadas al
riesgo individual de enfermar y que no evalúa
las condiciones de salud de los colectivos. Es
así como en Canadá, el ministro de salud
Marc Lalonde
3
, propone entender la salud
desde la perspectiva de los campos de la
salud, indicando como el estado de salud
estaba condicionado por la biología humana,
el ambiente, los estilos de vida y la
organización de los servicios de salud.
Lalonde
3
, explica además como los recursos
que los países invierten en salud se
concentran en los servicios médicos, en
tanto, son los estilos de vida, los que más
impacto tienen en la situación de salud.
En América Latina, por su parte, surge la
comprensión de la salud desde un proceso
que trasciende la simple causalidad y
denominado determinación social.
Autores, como Breihl
5
, Castellanos
6
, entre
otros, denominaron esta conceptualización
como determinantes sociales de la salud, que
explicaba como el estado de salud no sólo
dependía de los servicios de salud ni de las
características biológicas humanas, sino que
a su vez estaba determinado por los modos,
condiciones y estilos de vida que las
sociedades imponían a las poblaciones. Este
enfoque no fue adoptado por la OMS ni por

3. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
2 Sandra Agudelo
Iván Romero
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los países dominantes en el mundo en ese
momento.
Aunque la determinación social de la salud
propuesta por la medicina social
latinoamericana no fue retomada como tal
por los líderes mundiales en esta época. El
modelo emergente de que la salud estaba
relacionada con las condiciones sociales
encontró un poderoso defensor en el médico
y salubrista danés, Halfdan Mahler, Director
General de la OMS desde 1973 hasta 1978.
Mahler era un líder carismático con
convicciones morales profundas, para quien
"justicia social” era una “palabra santa"
7
.
Como parte del intento de la OMS en cabeza
de Mahler por integrar en el mundo la visión
social de la salud, en septiembre de 1978, en
Alma-Ata, Kazajstán se celebro la primera
conferencia internacional en salud, destinada
a convertirse en un hito en la salud pública
moderna. Esta conferencia conocida como
Alta Ata produjo por un consenso político un
documento donde se abrazó la meta de
Mahler de “Salud para Todos en el año 2000”
(SPT), con la Atención Primaria en Salud
(APS) como el vehículo para lograrla
8
.
Los Años 80: La conferencia de Alma-Ata
fue un difícil consenso, en quien muchos
tenían esperanzas de que se tradujera en un
mejoramiento real de las condiciones de
salud de las poblaciones. Sin embargo, unos
pocos años después, el enfoque de APS no
había producido los cambios esperados en
salud de las poblaciones más pobres. Ciertos
sectores empezaron, entonces, a argumentar
que la APS era muy costosa, incluso,
utópica; y que en vista de esto, era necesario
crear una medida más pragmática,
económicamente viable y con impactos en la
salud a corto plazo, que recibió el nombre de
APS selectiva
2,8
.
La intención de la APS selectiva era focalizar
los recursos existentes en aquellas
enfermedades causantes de la mayor
morbimortalidad de los países. La APS
selectiva en efecto eliminó las dimensiones
sociales y políticas de la visión original de
APS
2
.
El neoliberalismo surge en esta década
aparece como corriente económica y política
dominante. Los organismos financiadores
internacionales, como el Fondo Monetario
Internacional FMI y el Banco Mundial BM, a
través de sus políticas económicas,
condicionan la salud de los pueblos al
imponer una serie de reformas económicas
en la salud, donde los Estados deben
retraerse y dejar que el mercado se auto
regule.
Con la premisa que era necesario realizar
acciones que impactaran en la salud a bajo
costo y a corto plazo, fomentaron en los
Gobiernos la aplicación de APS selectiva y el
ajuste estructural de la inversión,
disminuyendo los recursos destinados a
inversión social en educación, salud, entre
otros. Estos organismos apoyaban a los
países pobres a través de préstamos donde
convencían a los países que eran necesarias
reformas a la política interna, que realmente
iban en detrimento de las condiciones de vida
y salud de las poblaciones
8
.
Los Años 90: Los finales de los años
ochenta y principios de los noventa
presenciaron una disminución de la autoridad
de la OMS; mientras su liderazgo de facto en
la salud mundial estaba siendo asumido por
organismos como el BM y el FMI, quienes
siguieron empleando extensamente la
fórmula económica neoliberal.
A medida que el decenio avanzaba, el
modelo de mercado y su impacto en la salud
fueron cada vez más cuestionados tanto en
los países en desarrollo como por un número
creciente de organismos y electorados
internacionales de los países del norte. La
OMS realiza a mediados de los noventa un
esfuerzo muy importante por reinterpretar y

4. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
3 Sandra Agudelo
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2010
refortalecer la estrategia de Salud para
Todos bajo (SPT) en el Siglo XXI.
Siglo XXI: A principios del 2000 los
Gobiernos de Inglaterra, Estados unidos y la
OMS toman conciencia de la necesidad de
un cambio en los modelos predominantes en
salud. Es así como en el 2005 la OMS crea la
Comisión sobre determinantes sociales de la
salud
9
CDSS, liderada por Sir Michael
Marmot.
La OMS constituye la comisión como una red
mundial de instancias normativas,
investigadores y organizaciones de la
sociedad civil para ayudar a afrontar las
causas sociales de la falta de salud y de las
inequidades sanitarias evitables
9
. Debe
además, establecer lazos de asociación con
países comprometidos a adoptar medidas
integrales y que afecten múltiples áreas de la
acción gubernamental para afrontar las
inequidades sanitarias de la sociedad civil
9
.
En el 2008 la CDSS presenta al mundo su
ruta de trabajo, el informe Closing the gaps in
one generation
10
(subsanar las
desigualdades en una generación). Este
documento presenta un marco conceptual y
práctico donde expone la razón de ser de un
movimiento mundial para fomentar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes
sociales de la salud.
En el documento se describe el marco teórico
que se aplicó para seleccionar los
determinantes sociales que se investigaron, y
propone, ideas acerca del modo en que
interactúan entre sí. Se abordan también las
condiciones de vida y condiciones más
estructurales como las políticas sociales y
económicas que condicionan el crecimiento,
la vida y el trabajo. Se habla de la
importancia esencial de los datos: no sólo en
los obtenidos a través de investigaciones
convencionales sino en los que demuestran
la realidad del progreso o el deterioro de la
calidad de vida y el estado de salud de las
personas; se aborda nuevamente el tema de
las redes mundiales que ha creado la
Comisión y de las cuales dependerá el futuro
del movimiento mundial en favor de la
equidad sanitaria.
Este enfoque de la CDSS ha sido difundido
en el mundo, pero en América Latina es
criticado fuertemente desde la medicina
social Latinoamericana
11
.
¿Qué son los determinantes sociales de la
salud?
Como ya se menciono anteriormente, fue en
Latino América en los años 70 donde surge
el concepto
5
de determinación social de la
salud con autores como Breihl, Laurell,
Castellanos, Vasco. Pedro Luis Castellanos
6
expone como la determinación social de la
salud esta explicada en la interacción del
modo de vida, las condiciones de vida y los
estilos de vida con los perfiles de los
problemas de salud. En lo que se denomina
la dialéctica entre lo singular (individuos) lo
particular (grupos) y lo general (poblaciones).
La expresión "determinantes sociales de la
salud" fue retomada también desde el mundo
europeo-anglosajon donde se difundió
ampliamente a partir de mediados de los
años noventa. Tarlov
12
fue uno de los
primeros en emplear el término
sistemáticamente. Él explicaba como el
componente genético-biológico, los
comportamientos individuales, la atención
médica y las características sociales
(contexto dentro del cual la vida toma lugar)
actuaban en la determinación de salud de las
poblaciones.
Recientemente la CDSS
9
presento la definió
de DSS como: las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen, incluido el sistema de salud. Son
el resultado de la distribución del dinero, el
poder y los recursos que depende a su vez
de las políticas adoptadas. Explican la mayor

5. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
4 Sandra Agudelo
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parte de las inequidades sanitarias,
(diferencias injustas y evitables observadas
en y entre los países en la situación
sanitaria), y se pueden clasificar en
determinantes estructurales y determinantes
intermediarios.
Determinantes estructurales
9
:
Conformados por la posición
socioeconómica, la estructura social y la
clase social. Incluye las relaciones de género
y de etnia. Están influidos por un contexto
socio-político, cuyos elementos centrales son
el tipo de gobierno, las políticas macro-
económicas, sociales y públicas, así como la
cultura y los valores sociales.
Determinantes intermediarios
9
:
Incluyen un conjunto de elementos
categorizados en circunstancias materiales
(condiciones de vida y de trabajo,
disponibilidad de alimentos, etc.),
comportamientos, factores biológicos y
factores psicosociales. El sistema de salud
será a su vez un determinante social
intermediario. Todos estos, al ser distintos
según la posición socioeconómica, generarán
un impacto en la equidad en salud y en el
bienestar.
Comparación entre los modelos europeo
anglosajón y la medicina social
latinoamericana.
Determinación Social de la salud
11,5
:
El modelo de determinación del enfoque
europeo-anglosajón se presenta como una
postura neo-causalista ya que contempla los
determinantes de salud como factores de
riesgo, donde una causa produce un efecto,
con interconexiones externas entre sí y deja
de lado el análisis de la determinación como
procesos y modos históricos estructurados.
En el enfoque desde la medicina social
latinoamericana, los determinantes
contextualizan la exposición dentro de modos
de vida, estudiando la dialéctica entre lo
individual y lo colectivo y a la salud como
objeto complejo multidimensional.
Critica Epistemológica
11
:
El modelo europeo-anglosajón representado
en la CDSS de la OMS y en la epidemiologia
social europea, basan sus marcos
conceptuales fundamentalmente en la
sociología funcionalista, donde de la
estratificación socioeconómica deriva la
relación entre escolaridad, ocupación e
ingreso, así es que si una persona tiene una
mejor educación, podrá acceder a un mejor
empleo y de esta manera su ingreso y
consumo serán mayores. El modelo de la
CDSS está limitando el problema de las
desigualdades a un carácter redistributivo,
sin tocar el contexto histórico social de la
población.
El modelo latinoamericano presenta una
articulación entre la crítica de lo que la
sociedad es, las formas en las que produce o
anula la salud y las formas en las que nace,
desde dentro, la defensa de la salud y la
lucha por una sociedad mejor, sin la
explotación y el despojo propios de la
sociedad capitalista. (Clases sociales).
Postura ética en salud
13
:
Mario Hernández, clasifica tres clases de
posturas éticas en salud: liberal, liberal
distributiva y el igualitarismo social.
La postura liberal acepta sólo la igualdad de
oportunidades y tiende a dar por válidas las
diferencias sociales, en tanto que,
supuestamente, objetivan esfuerzos y
méritos.
Para la liberal redistributiva donde se clasifica
el modelo europeo anglosajón, la
redistribución de la riqueza es necesaria para
reducir la inequidad. No se parte de erradicar
la inequidad sino, disminuir sus
consecuencias. En este enfoque inequidad
es sinónimo de desigualdad.

6. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
5 Sandra Agudelo
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2010
La postura del igualitarismo social, donde se
clasifica la corriente de medicina social
latinoamericana, se apoya en el impulso de
políticas sociales que reduzcan la
desigualdad en salud y busca la superación
social de la inequidad que las produjo. Se
proponen cambios a las raíces del problema
donde se busca modificar el contexto social y
así lograr la disminución de la inequidad. En
esta postura la inequidad: es una
desigualdad injusta y evitable.
Propuestas de Intervención
11,14
:
En el enfoque europeo-anglosajon, las
propuestas de intervención están pensadas
para realizarse en el marco de la situación
vigente, es decir dentro de los límites de
organización social, que, esencialmente, no
permitirá soluciones de fondo. Es decir,
modificar las condiciones intermedias sin
tocar las estructurales. Se reconoce como la
CDSS no sólo ha avanzado en la concepción
teórica de la determinación, sino igualmente,
en el abordaje práctico de la misma.
En contraposición, la medicina social
latinoamericana propone desde lo teórico una
transformación de las relaciones sociales en
la dirección de superar todas las formas de
explotación y opresión que conducen a
modos de vida llenos de enfermedad
evitable, inequidad e injusticia. Aun así, los
modelos de medicina social latinoamericana,
reciben críticas acerca de los escasos
modelos prácticos para la reducción de
desigualdades injustas.
Conclusiones
Un análisis riguroso de los determinantes
sociales puede llevarnos a la conclusión que
una reducción significativa de los gradientes
en salud, requiere profundos cambios
estructurales en muchas sociedades
contemporáneas, en el funcionamiento de los
mercados y en el rol distributivo del Estado
2
.
Las poblaciones debemos unir esfuerzos
para promover modos de vida justos y
equitativos, la base de los sistemas sociales
donde se desarrolla la vida determinan la
salud de nuestras poblaciones. No bastará
con buscar herramientas sanitarias para
resolver los problemas de salud, si las
injusticias sociales siguen existiendo.
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y su estudio
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de la salud. Taller Latinoamericano
sobre determinantes sociales de la
salud: ALAMES, 2008.
Anexos:

8. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
1 Sandra Agudelo
Iván Romero
Estudiantes Maestría en Epidemiología
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2010