Anemia

El principal componente de los hematíes es la hemoglobina, una proteína que se
combina con el oxígeno en los pulmones y lo transporta por todo el cuerpo; después el
oxígeno es liberado hasta los tejidos. La anemia se define como una disminución de la
hemoglobina o del número de hematíes por debajo del nivel normal.

Si experimenta una anemia, su sangre es menos eficaz en el transporte del oxígeno
desde los pulmones hasta los tejidos y del dióxido de carbono desde los tejidos hasta los
pulmones. Cuando la anemia es moderadamente grave, los signos y síntomas incluyen
palidez de piel y mucosas (labios, conjuntiva, etc.), fatiga, debilidad, desvanecimientos,
dificultades respiratorias y palpitaciones.

La anemia puede deberse a una pérdida de sangre por una menstruación excesivamente
abundante, a una hemorragia interna causada por una úlcera péptica, por hemorroides o
por otras causas. Una persona sana, cuya dieta contiene las cantidades suficientes de
hierro y vitaminas, puede producir grandes cantidades de sangre nueva, pero, si su dieta
es insuficiente, las pérdidas de sangre persistentes, incluso pequeñas, pueden conducir a
una anemia.

La pérdida hemática produce un tipo concreto de anemia que se describe con detalle al
ocuparnos de la anemia ferropénica. Otras causas de anemia incluyen las deficiencias
graves de vitamina B12 o de ácido fólico y diversas anomalías hereditarias de la
hemoglobina. En la anemia hemolítica, en cambio, el fenómeno central es que los
hematíes se destruyen más rápidamente de lo que lo hacen en condiciones normales. Por
otra parte, la anemia es una característica de muchas enfermedades crónicas en las
cuales se inhibe la producción de hematíes o incluso se suprime. En los individuos con
una enfermedad renal crónica, la eritropoyetina, una hormona que actualmente se
fabrica mediante ingeniería genética, ha contribuido a tratar la anemia.

Las células intersticiales peritubulares del riñón son las responsables de regular la
producción de eritropoyetina, según las modificaciones que existan en las variaciones
de oxígeno. Para el mantenimiento de la eritropoyesis basal se secretan diariamente
cantidades bajas de eritropoyetina. Cuando los niveles de hemoglobina disminuyen por
debajo de 100 a 120g/L se movilizan nuevas células y se incrementan, de forma
logarítmica, los niveles de producción de eritropoyetina según la gravedad de la anemia.
La eritropoyetina estimula la proliferación de los precursores eritroides de la médula
ósea e incrementa en varias veces la producción de hematíes.
Esta capacidad funcional del eritrón requiere una función renal normal, una médula
ósea también normal y un aporte normal de nutrientes clave, especialmente el hierro. La
presencia de un defecto en uno o varios de los componentes clave de la eritropoyesis da
lugar a la anemia.

Por definición, un paciente presenta anemia cuando el nivel de hemoglobina o el
número de hematíes circulantes se reduce de manera significativa. Desde el punto de

vista analítico, la presencia y gravedad de anemia en un paciente se pueden describir
fácilmente teniendo en cuenta la desviación que presenta su cociente
hemoglobina/hematocrito con respecto a un grupo estándar de valores normales. Sin
embargo, desde la perspectiva clínica el diagnóstico de anemia es más complejo. Si
fuera posible el indicador más sensible de anemia sería una medición directa del nivel
de oxígeno aportado a los tejidos periféricos. Dado que esto no es posible la anemia
clínicamente significativa se detecta y define a partir de las modificaciones observadas
en e proceso normal de eritropoyesis.
Las mediciones de producción de hematíes, de su maduración, de su morfología y del
aporte de hierro se utilizan para identificar y clasificar inicialmente la anemia como un
defecto de la producción medular, de la maduración de los precursores eritroides o de la
supervivencia de los hematíes adultos. Esta clasificación funcional de la anemia nos
sirve para guiar la selección de pruebas clínicas y analíticas que permitan completar el
diagnóstico diferencial en los casos individuales.

HEMOGRAMA COMPLETO
Los contadores celulares automatizados miden diversos parámetros como parte del HC,
entre ellos la hemoglobina, el recuento de hematíes, la distribución del volumen de los
hematíes, el recuento plaquetario y el recuento leucocitario. Estos dispositivos
automatizados también calculan el hematocrito (según el número y volumen de los
hematíes), el volumen corpuscular medio (VCM)(según la distribución volumétrica), la
hemoglobina corpuscular media (HCM) (le hemoglobina dividida por el recuento de los
hematíes), la concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) (la
hemoglobina dividida por el hematocrito) y la amplitud de distribución de los hematíes
(ADH). Los índices eritrocitarios y la amplitud de distribución de los hematíes se
utilizan, junto con el estudio directo de un frotis sanguíneo teñido con la técnica de
Wright para evaluar la morfología de los hematíes.

El HC proporciona el conocimiento de diversos componentes clave de la eritropoyesis.
El nivel de hemoglobina y hematocrito se utilizan de forma indistinta para identificar la
presencia y gravedad de una anemia según un grupo de valores normales estándar.
Diversos factores fisiológicos y ambientales pueden modificar estos valores normales.
Se pueden establecer valores normales más elevados en los hombres y en la mujeres
adultos que viven en altitudes elevadas o que consumen más de un paquete de
cigarrillos al día, para reflejar una compensación normal por la disminución de
saturación arterial de oxígeno.

Otros componentes de hemograma pueden ser útiles para la detección y clasificación de
una anemia. Los índices eritrocitarios especialmente el VCM, permiten detectar un
incremento (macrocitosis) o una disminución (microcitosis) del volumen de los
hematíes, mientras que el HCM es sensible a las alteraciones en la producción de la
hemoglobina (hipocromía). También se pueden introducir errores de medición debido a
distorsiones graves en la forma de los hematíes, a la aglutinación de los hematíes o a la
presencia de grandes células leucocitarias. El técnico o clínico pueden corregir estos
errores de medición mediante la revisión de la curva real ded distribución de los
hematíes producida por el contador, y también mediante inspección directa del frotis de
sangre periférica. El ADH-VC es un cociente que representa la amplitud del histograma
para una desviación estándar dividida por el VCM, mientras que el ADH-DE representa
la amplitud de la curva de distribución para un nivel de frecuencia del 20%. Debido a

que es un cociente, el ADH-VC tiende a magnificar las variaciones del tamaño celular
en las anemias microcíticas. Por tanto es útil para distinguir los pacientes con ferropenia
inicial, que presentan una población mixta de células pequeñas y normales, de los
pacientes con talasemia minor, que muestran una microcitosis uniforme. Al mismo
tiempo el ADH-VC es menos sensible a la macrocitosis inicial. Por el contrario el
ADH-DE es muy sensible a la aparición incluso de poblaciones muy pequeñas de
microcitos o mastocitos.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
La inspección del frotis de sangre periférica puede proporcionar información importante
sobre la presencia y naturaleza de un defecto eritropoyético. Es muy importante la
preparación cuidadosa del frotis. Es esencial que la interpretación de la morfología
celular se realice mediante la inspección de la zona mejor preparada y conservada del
frotis sanguíneo. Como complemento a los índices eritrocitarios, es necesario buscar la
presencia de modificaciones del diámetro de los hematíes inividuales, así como de su
configuración y contenido de hemoglobina, con objeto de identificar la presencia de
microcitosis o macrocitosis incluso antes de que se produzcan alteraciones importantes
en el VCM, en HCM o la ADH. El frotis de sangre también es importante para detectar
variaciones del tamaño celular (anisocitosis) y de la forma de los hematíes
(poiquilocitosis). En el frotis también se debe descartar la policromasia, es decir, la
presencia de macrocitos policromáticos, que son células ligeramente mayores y con una
coloración gris azulada. Aparecen en la circulación en respuesta a niveles aumentados
de estimulación por eritropoyetina y, por tanto, su presencia se puede utilizar como un
marcador de la idoneidad de la respuesta a la eritropoyetina. Otras alteraciones celulares
individuales son específicas de procesos patológicos concretos, como la aparición de
hematíes nucleados, los cuerpos de Howell-Jolly, las células en diana, las células
falciformes, etc.

RECUENTO DE RETICULOCITOS
Al igual que ocurría en el HC la medición precisa del recuento reticulocitario es muy
importante para la clasificación inicial de cualquier anemia. Los incrementos en el
recuento de reticulocitos proporcionan una medida fiable de la respuesta de producción
de hematíes frente a la anemia. Cuando el índice de reticulocitos disminuye por debajo
de 2, puede existir un defecto en la proliferación medular o en la maduración de los
precursores.

PRUEBAS DEL APORTE DE HIERRO
Las mediciones estándar del aporte del hierro comprenden el nivel sérico del hierro, la
capacidad de fijación del hierro de la transferrina (TIBC) y el nivel sérico de ferritina.
El nivel sérico de hierro oscila entre 9 y 27umol/L (50 a 150ug/dL), mientras que la
TIBC normal está entre 54 y 64umol/L (300 a 360ug/dL).

ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA
Se puede obtener fácilmente una muestra de médula ósea mediante aspiración con aguja
o mediante biopsia. Tiene su mayor valor en pacientes con anemia hipoproliferativa o
con algún trastorno en la maduración de los hematíes, y proporciona una información
valiosa acerca de la estructura y celularidad de la médula, así como de la proliferación y
maduración de los precursores.

PRUEBAS ANALÍTICAS ADICIONALES
Existen otras pruebas analíticas que tienen valor para el diagnóstico de procesos
patológicos específicos

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

El primer paso en el diagnóstico de la anemia es la clasificación según el defecto
funcional en la eritropoyesis, en este sentido se encuentran en uso común tres
clasificaciones: morfológica, etiológica y funcional.

Puede hacerse una clasificación morfológica mediante examen de un frotis de sangre
bien teñido. Conocer la concentración de hemoglobina, el hematocrito y el número de
eritrocitos a partir del cual se pueden calcular los índices hemáticos, constituyen valores
de utilidad para confirmar los datos subjetivos del examen del frotis. La clasificación
morfológica es de valor para sugerir las causas probables de anemia y para señalar la
naturaleza de investigaciones ulteriores.

La clasificación etiológica es de mayor valor que la morfológica, pero por lo general se
hace sólo después de investigaciones clínicas y de laboratorio ulteriores. Por desgracia
la causa de algunas anemias aún es incierta y éstas no se incluyen en dicho esquema.

En la clasificación funcional se toma en cuenta la cinética de la producción de
eritrocitos por la médula ósea y si dicha producción es eficaz o ineficaz.

Ocasionalmente conviene agrupar las anemias de acuerdo a un grupo de edad o
trastornos asociados; por ejemplo , las anemias de la lactancia y las anemias debido a
enfermedad del sistema digestivo renal.

Clasificación morfológica

En la anemia normocítica normocrómica el tamaño de los eritrocitos y las reacciones
de tinción son normales, pero su número en la circulación se halla disminuido. La
CMHC, VCM y HCM tienen cifras normales. Estas cifras se observan en las anemias
por insuficiencia medular y en las hemolíticas, aunque estas últimas puedan mostrar
índices macrocíticos si se acompañan de gran número de reticulocitos.

En la anemia normocítica hipocrómica los eritrocitos son normales en cuanto a
tamaño, pero se tiñen con mayor palidez que lo usual: debido a la deficiencia de la
hemoglobina. La CMCH y la HCM están disminuidas, pero el VCM es normal.

En la anemia microcítica hipocrómica los eritrocitos son más pequeños que lo normal,
de color pálido y con sus tres índices disminuidos.

En la anemia macrocítica, la mayoría de los eritrocitos son de mayor tamaño que lo
normal. Las células pueden teñirse con mayor intensidad debido a mayor contenido de

hemoglobina. Esto se confunde en ocasiones con hipercromía, porque aunque el
contenido de hemoglobina está por arriba del promedio, la concentración resulta
normal. Esto se refleja por el valor de la HCM, que está elevado, mientras que la
CMHC es normal. El VCM está aumentado y por lo general es superior a los 100fl. En
algunos individuos , la macrocitosis puede estar asociada con hipocromía.

En la anemia microesferocítica los eritrocitos tienen el volumen normal o levemente
reducido, pero aparecen más pequeños debido a que su diámetro se encuentra
disminuido. El grosor de la célula está aumentado y por lo tanto aparece teñida con
intensidad y sin ninguna zona central de palidez.

Las anemias macrocíticas se relacionan a defectos en la síntesis de ADN, como
resultado de la deficiencia de vitamina B12, ácido fólico o de la ingesta de agentes
quimioterapéuticos. Las anemias normocíticas normocrómicas aparecen como
consecuencia de un mecanismo hipoproliferativo o hipoplásico de la medula ósea.

EN CONCLUSIÓN…

. Anemia microcítica

• Se caracteriza por defectos en la síntesis de hemoglobina
o Deficiencia de hierro debida a pérdida de sangre.
o Captación y reutilización defectuosa del hierro
 Anemia de enfermedad inflamatoria crónica,
Infección,Cancer, Nefropatía.
o Deficiencia en la síntesis de las cadenas Globina.
 Talasemias.
o Defecto en la síntesis de protoporfirinas.
 Anemia Sideroblastica.
o Hipoplásicas.
 Síndrome de medula ósea-pancreas de Pearson.
o Déficit de Cobre.

o Intoxicación por plomo.
II. Anemia macrocítica

• Se caracteriza frecuentemente por incremento de las membranas de las
células de la serie roja o por defecto en la síntesis del DNA de la serie
roja.
o La reticulocitosis produce una moderada macrocitosis .- Recien
nacido normal (falsa),
o Los lípidos plasmáticos anormales son relacionados como causa
de absorción de la membrana de los eritrocitos con crecimiento
de la célula ( hepatopatía )
o Síntesis defectuosa de DNA
 Deficiencia de vitamina B12, y folato, Deficit Vitamina
B6, Tiamina
 Quimioterapia.
 Recordar que se afectan todas las líneas de producción

celular, plaquetas y leucocitos.
 Hipoplásicas
 Diseritropoyéticas congénitas.

Mielodisplasia.

III. Anemia Normocítica

• Disminución de la producción
o Anemia aplásica, Congénita, Adquirida
• Aplasia eritroide pura
o Congénita (Diamond Blackfan), Adquirida (eritroblastopenia
transitoria)
• Sustitución de médula ósea.
o Leucemia, Tumores, Enfermedades de depósito,
Osteopetrosis ,Mielofibrosis.
• Hemorragia.
o que puede ser interna o externa. Secuestro
• Hemólisis.
o Ocasionadas por alteraciones extrínsecas de los hematíes.
o Inmunitarias que pueden ser pasivas (enfermedad hemolítica del
recién nacido) o activas (Autoinmunitaria).Secundarias a toxinas,
Infecciones.
o Microangiopática.

 Coagulación intravascular diseminada, Síndrome
hemolítico-urémico, Cardiopatía, Hipertensión.

Anormalidades:

• Anisocitosis: amplia variación de tamaño globular: anemia severa (déficit de
hierro, anemia hemolítica, hiperesplenismo).
• Microcitosis: glóbulos pequeños: ver ANEMIA MICROCÍTICA.
• Macrocitosis: glóbulos grandes: ver ANEMIA MACROCÍTICA.
• Hipocromía: coloración pálida globular: ver ANEMIA HIPOCRÓMICA.
• Poiquilocitos: variación anormal de la forma: cualquiera anemia severa (déficit
de hierro, megaloblástica, Sd. mieloproliferativo, hemólisis).
• Esferocitos: células esféricas sin centro pálido, frecuentemente pequeños
(microesferocitosis): esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune
Coombs (+) y post transfunsional.
• Ovalocitos: células ovaladas: esferocitosis hereditaria, deficiencia de hierro.
• Target cells: glóbulos con centro y periferia oscuros y anillo claro entremedio
(como disco de "tiro al blanco"): I. hepática, talasemias.
• Esquistocitos: glóbulos contraídos irregularmente o fragmentados: uremia,
anemia hemolítica, púrpura trombocitopénico trombótico.
• Acantocitos: glóbulos pequeños con evaginaciones espinosas de membrana:
abetalipoproteinemia.
• Células como lágrimas: Sd. mieloproliferativo, talasemia.

• Eritrocitos nucleados: glóbulos nucleados: anemias hemolíticas, leucemias, Sd.
mieloproliferativo, policitemia vera, mieloma múltiple, cualquier anemia muy
severa.
• Cuerpos de Howell-Jolly: cuerpos oscuros dentro de los glóbulos:
esplenectomizados, anemia perniciosa, talasemia.
• Rouleaux: eritrocitos agrupados uno sobre otro: mieloma múltiple,
hipergammaglobulinemia, embarazo.

ACANTOCITOS O CÉLULAS ESPINOSAS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Clasificación etiológica

Las anemias pueden dividirse en dos grandes grupos:

1. Los debidos a pérdida excesiva de sangre, la cual pude ser extravascular
(hemorrágica) o intravascular (hemolítica).
2. los debidos a alteración de la producción de sangre debido a insuficiencias
nutricionales o a insuficiencia de la médula ósea.

En algunos sujetos intervienen ambos factores.

Clasificación funcional

Las anemias no proliferativas pueden deberse a la disminución en la estimulación de la
médula ósea, insuficiencia de la médula ósea, insuficiencia de la médula ósea como en
la anemia aplásica, o por deficiencia de hierro. La estimulación de menor cantidad de
médula ósea se debe a insuficiente producción por los riñones de la hormona
estimulante de la eritroides, la eritropoyetina, y se encuentra en las anemias por
nefropatía, en las infecciones crónicas, trastornos endocrinos y en hemoglobinopatías
donde la curva de disociación de oxígeno es desviada a la derecha (afinidad disminuida
de la hemoglobina para el oxígeno).

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS .- La mayor parte de las anemias que se
observan en la práctica clínica son hipoproliferativas, es decir se deben a un trastorno de
la respuesta adecuada de producción eritroide medular en relación al grado de anemia.

En las anemias proliferativas está aumentada la producción de médula ósea eritroide.
Esta puede resultar eficaz en la anemia por hemorragia o por hemólisis; o ineficaz en las
anemias donde los defectos de maduración resultan en destrucción de células antes de
su liberación a la circulación. Esta situación se encuentra en la anemia megaloblástica
por deficiencia de cobalamina o folatos, en trastornos de la síntesis de globina como en
la talasemia, y en ciertas hemoglobinopatías, trastornos de la incorporación del hierro
observables en las anemias sideroblásticas y en algunas anemias hiperplásicas de causa
desconocida.

ANEMIAS HEMORRÁGICA Y HEMOLÍTICA

Las anemias por hemorragia y por hemólisis son consecutivas a pérdida o destrucción
excesiva de sangre cuando ésta no puede compensarse con mayor producción de
eritrocitos por la médula ósea. Aunque los pacientes con hemólisis o hemorragia
moderada pueden mantener una concentración normal de hemoglobina, por lo general
aparece anemias cualquiera de ellas es grave. El diagnóstico depende de la detección de
hemorragia o hemólisis y de la evidencia de mayor eritropoyesis. Se debe efectuar
tratamiento para eliminación de causa subyacente y de reemplazo.

ANEMIAS POR HEMORRAGIA.

Las hemorragias se producen cuando se lesionan los vasos sanguíneos. Si la herida no
tiene salida al exterior, la sangre fluye hasta el tejido circundante y se forma un
hematoma. Cuando los delicados vasos sanguíneos están cerca de la superficie del
tejido, como ocurre en la nariz, un traumatismo insignificante puede provocar una
hemorragia.

En la mayor parte de los individuos, las hemorragias menores no revisten gravedad
porque el cuerpo rápidamente las detiene por medio de tres mecanismos que actúan
conjuntamente: los vasos sanguíneos cercanos se contraen y limitan el flujo de sangre al
área de la herida; las plaquetas se acumulan en el lugar de la lesión del vaso sanguíneo y
se adhieren a las paredes de los vasos para formar un tapón; en el área lesionada se
forman unos filamentos o hebras entrelazadas de un material denominado fibrina. Los
glóbulos rojos quedan atrapados en esta red y forman un coágulo que cierra
herméticamente la herida y detiene eficazmente la hemorragia.

En la mayor parte de las enfermedades en las que se producen hemorragias, uno o más
de uno de los mecanismos que detienen la pérdida de sangre no funciona
adecuadamente. La hemorragia a partir de un corte que debería interrumpirse al cabo de
5 o 10 minutos puede continuar durante horas, posiblemente incluso durante días. Una
herida menor puede provocar una hemorragia extensa.

Una anemia poco frecuente de este tipo ocurre en los recién nacidos que han “sangrado”
durante la vida fetal; aún más raro, uno de los gemelos puede sangrar en el interior del
otro. Los pacientes con iátesis hemorrágica, también pueden presentar este tipo de
anemia. Clínicamente, las anemias por hemorragia pueden dividirse en agudas y
crónicas.

 Hemorragia aguda

Puede haber pérdidas mayores asociadas a choque , y la pérdida de 1500ml, puede ser
mortal según las circunstancias. Después de la pérdida de sangre hay contricción del
lecho vascular. Si se examina la sangre en ese momento, la concentración de
hemoglobina y de eritrocitos será normal y la anemia puede no ser evidente, sin
embargo existe, ya que la volemia está disminuida. Conforme ocurre la recuperación, se
extrae el líquido de los tejidos a la circulación y la volemia se restaura parcialmente. Sa
la cifra de eritrocitos era normal antes de la hemorragia, entonces la anemia será
normocítica y normocrómica.

La anoxia tisular resultante estimula la producción de eritropoyetina, la cual a su vez
estimula a la médula ósea. Una mayor producción y liberación de eritrocitos va seguida
de una reticulocitosis que comienza 2 a 3 días después y alcanza su máximo en una
semana. La proporción de nuevos eritrocitos, por lo general macrocitos, aumenta
gradualmente en la sangre hasta que la concentración de eritrocitos y el hematocrito son
normales. También aumenta la hemoglobina , pero puede haber retraso después del
aumento de los eritrocitos con la resultante de que puede haber una leve hipocromasia.
La actividad aumentada de la médula ósea no es exclusivamente de eritrocitos y puede
haber leucocitosis moderada junto con una trombocitosis en el transcurso de algunas
hora, de hiperplasia macronormoblástica reactiva con poco aumento en la actividad
mitótica.

 Hemorragia Crónica

En la pérdida crónica de sangre la médula ósea sufre hiperplasia, y si el sujetos está bien
provisto de nutrientes, no resulta anemia. Sin embargo, el trastorno puede manifestarse
por reticulocitosis continua al igual que por los datos de la verdadera hemorragia. Con
el tiempo, la pérdida continua conduce a deficiencia de hierro y la hipocromasia se
superpone a los cambios debidos a pérdida de sangre.

Debe hacerse un intento para encontrar la fuente de la hemorragia y corregir su causa. Si
no hay sangrado franco, será necesaria la investigación meticulosa del sangrado
silencioso y oculto. En las mujeres, la pérdida de sangre menstrual es causa común de
hemorragia que conduce a deficiencia de hierro. El sistema digestivo es la fuente más
frecuente de sangrado silencioso en los varones adultos y en la mujeres

posmenopáusicas. Se administra tratamiento con hierro y todos los pacientes pueden
beneficiarse también con otros suplementos en la dieta.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Las anemias hemolíticas se caracterizan por: 1) el acortamiento de la supervivencia
normal de los hematíes, es decir, la destrucción prematura de los hematíes; 2) la
acumulación de los productos del catabolismo de la hemoglobina, y 3) un notable
aumento de la eritropoyesis en la médula ósea, en un intento de compensar la pérdida de
hematíes que se manifiesta clínicamente por aumento del índice de formación de
reticulocitos a más del triple de lo normal.
Los hematíes viven normalmente de 90 a 120 días en la sangre circulante.
la hemólisis intravascular se manifiesta por: 1) hemoglobinemia; 2) hemoglobinuria; 3)
metahemalbuminemia; 4) ictericia, y 5) hemosiderinuria.
Las pruebas de laboratorio se pueden emplear para demostrar la existencia de hemólisis
y para comprobar su causa. El aumento del número de reticulocitos en un paciente
anémico es el indicador más útil de la hemólisis, pues refleja la hiperplasia eritroide de
la médula ósea. (los reticulocitos se elevan también en los pacientes que están perdiendo
sangre rápidamente, en los que tienen mieloptisis y en los que se están recuperando de
una depresión de la eritropoyesis). Los frotis de sangre periférica suele anormales y
puede aportar signos tanto de la propia hemólisis como de su causa. Aunque un frotis de
sangre periférica casi nunca permite descubrir datos verdaderamente patognomónicos,
es un recurso de bajo coste que muchas veces proporciona pistas importantes para
sospechar la presencia de hemólisis y para el diagnóstico.
Los hematíes pueden ser eliminados prematuramente de la circulación por los
macrófagos (bazo e hígado) lisis extravascular siempre que los hematíes resultan
lesionados, se convierten «extraños» o se vuelven menos deformables o, con menos
frecuencia, al romperse su membrana durante su tránsito por la sangre hemólisis
intravascular. Ambos mecanismos producen aumento del catabolismo del hemo y
mayor formación de bilirrubina no conjugada lo bastante alta como para producir
ictericia fácil de observar. La concentración de bilirrubina no conjugada (indirecta)
puede elevarse todavía más si existe un defecto del transporte de la bilirrubina
(síndrome de Gilbert). En los pacientes con hemólisis, la bilirrubina no conjugada nunca
supera el nivel de 4 a 5 mg/dL, salvo que haya deterioro de la función hepática.
La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho (aproximadamente 1.0 g/L)
en el plasma (y el suero) y que se fija a la proteína de la hemoglobina (la globina). El
complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en cuestión de minutos por el sistema
mononuclear-fagocítico. En los pacientes con hemólisis significativa, sea intravascular
o extravascular es característico un descenso de la haptoglobina sérica. La síntesis de
haptoglobina está disminuida en los pacientes con enfermedades hepatocelulares, y
aumentada en los procesos inflamatorios. La hemólisis intravascular provoca la suelta
de hemoglobina en el plasma; la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad
de la hemólisis. Si la cantidad de hemoglobina liberada supera la capacidad de fijación
de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina libre restante atraviesa los glomérulos.
Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe en el túbulo proximal y es catabolizada
por las células tubulares; el hierro del hemo resultante se incorpora a las proteínas de
depósito (ferritina y hemosiderina). La presencia de hemosiderina en la orina, que se
descubre tiñendo el sedimento urinario con azul de Prusia, indica que existe una

considerable cantidad de hemoglobina libre circulante que se ha filtrado en el riñón. La
hemosiderina aparece 3 a 4 días después de comenzar la hemoglobinuria y puede
persistir durante semanas después de haber cesado aquélla. Cuando se supera la
capacidad de absorción de las células tubulares aparece hemoglobinuria. La existencia
de hemoglobinuria es un signo de hemólisis intravascular intensa.

CLASIFICACIÓN: Las anemias hemolíticas se pueden dividir en tres maneras. La
causa de la destrucción acelerada de los hematíes puede considerarse debida a: 1) un
defecto molecular (hemoglobinopatía o enzimopatía) intrínseco al hematíe, 2) una
alteración en la estructura y función de la membrana, y 3) un factor ambiental, como los
traumatismos mecánicos o la acción de un autoanticuerpo. Los procesos hemolíticos se
pueden clasificar en hereditarios y adquiridos.

Anemias hemolíticas hereditarias

Las anemias hemolíticas heredadas se deben a defectos congénitos de alguno de los tres
componentes de los hematíes: la membrana, las enzimas o la hemoglobina.
Trastornos de la membrana de los hematíes. Estos suelen descubrirse fácilmente por las
alteraciones morfológicas de los hematíes observables en los frotis de sangre periférica.
Existen tres tipos de alteraciones hereditarias de la membrana eritrocitaria:
1)Esferocítosis hereditaria: se caracteriza por la presencia de hematíes esféricos debidos
a un defecto molecular que afecta a una de las proteínas del citoesqueleto de la
membrana eritrocitaria. Este proceso suele tener una herencia autosómica dominante y
una incidencia aproximada de 1:1000 a 1:4500. A veces, el proceso se manifiesta en la
primera infancia, pero es frecuente que su diagnóstico no se haga hasta la vida adulta.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Anemia, esplenomegalia e ictericia (ictericia
hemolítica congénita) que obedece al aumento de la concentración de bilirrubina no
conjugada (de reacción indirecta) en el plasma. Es frecuente la litiasis por cálculos
pigmentarios, incluso en la niñez. En los huesos largos se observa hiperplasia eritroide
compensadora de la médula ósea acompañada de expansión de la médula hacia el centro
de la diáfisis y, en ocasiones, de eritropoyesis extramedular, lo que a veces da lugar a la
formación de masas paravertebrales visibles en la radiografía de tórax. Como la
capacidad de la médula ósea para aumentar la eritropoyesis es de seis a ocho veces lo
normal y esto supera habitualmente la intensidad de la hemólisis en esta enfermedad, la
anemia suele ser leve o moderada y puede incluso faltar. La compensación puede
quedar interrumpida por episodios de hipoplasia eritroide desencadenados por las
infecciones (parvovirus). La intensidad de la hemólisis puede aumentar transitoriamente
en infecciones generales que inducen nuevos aumentos del tamaño del bazo. En
ocasiones aparecen úlceras crónicas de las piernas parecidas a las que se observan en la
anemia de células falciformes.
La alteración eritrocitaria característica es el esferocito. El volumen corpuscular medio
(VCM) suele ser normal o algo bajo, y la concentración media de hemoglobina
corpuscular (MCHC) aumenta hasta 350 a 400 g/L. La intensidad de la esferocitosis
puede evaluarse midiendo la fragilidad osmótica de los hematíes expuestos a soluciones
hipotónicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hematíe. Como los esferocitos
tienen una superficie disminuida por unidad de volumen, no tienen mucha capacidad
para captar agua y por tanto se usan en una concentración de solución salina más
elevada que los hematíes normales. En el examen microscópico, los esferocitos

aparecen como células pequeñas sin palidez central. De ordinario no se producen
cambios en la fragilidad osmótica salvo si los esferocitos constituyen más del 1 al 2 %
de toda la población de hematíes. La esferocitosis hereditaria se caracteriza también por
aumento de la fragilidad osmótica de los hematíes después de incubar la sangre
completa a 37 ºC en condiciones estériles durante 24 horas. También es útil la prueba de
la autohemólisis, en la que se mide la intensidad de la hemólisis espontánea que ocurre
después de incubar los eritrocitos durante 48 horas en condiciones estériles. En la
esferocitosis hereditaria se usan alrededor del 10 al 50 % de los hematíes (frente a una
lisis de menos del 4 % de los hematíes normales). La autohemólisis de los esferocitos se
puede evitar en gran parte añadiendo glucosa antes de la incubación.

Eliptocitosis hereditaria y piropoiquilocitosis hereditaria.

Trastorno que se hereda como un rasgo autosómico dominante y que afecta a 1 por 4000
ó 5000 habitantes. La forma ovalada se adquiere cuando los hematíes se deforman al
atravesar la microcirculación y ya no recuperan su forma bicóncava inicial. En la
mayoría de los afectados esto se debe a una alteración estructural de la espectrina
eritrocitaria que da lugar a un ensamblaje deficiente del citoesqueleto. Algunos tienen
déficit de la proteína 4.1 de la membrana eritrocitaria, que es importante para
estabilizar la unión de la espectrina con la actina del citoesqueleto; los homocigotos con
ausencia total de esta proteína tienen una hemólisis más intensa. La inmensa mayoría de
los pacientes sólo tiene una hemólisis leve, con cifras de hemoglobina de más de 12 mg/
L, menos del 4 % de reticulocitos, niveles bajos de haptoglobina y supervivencia de los
hematíes justo por debajo de los límites normales. En un 10 a 15 % de pacientes las
alteraciones de hemólisis es considerablemente mayor, la supervivencia media de los
hematíes es tan breve como 5 días y los reticulocitos se elevan hasta el 20 %. Los
niveles de hemoglobina rara vez descienden por debajo de 9 a 10 mg/L. Los hematíes se
destruyen preferentemente en el bazo, que es de gran tamaño en los pacientes con
hemólisis franca. La esplenectomía corrige la hemólisis.
Haya o no anemia, se observa hematíes elípticos, con un cociente axial
(anchura/longitud) menor de 0.78. La intensidad de la hemólisis no guarda correlación
con el porcentaje de eliptocitos. La fragilidad osmótica suele ser normal, pero puede
estar aumentada en los pacientes con hemólisis franca.

Piropoiquilocitosis hereditaria

Son hematíes microcíticos y de morfología extraña que se rompen a temperaturas de 44
a 45 ºC (mientras que los hematíes normales resisten hasta 49 ºC). Se debe a un déficit
de espectrina y a una alteración del autoensamblaje de la espectrina. La hemólisis suele
ser intensa, se diagnostica en la niñez y responde parcialmente a la esplenectomía.

Estomatocitosis hereditaria

Los estomatocitos son hematíes cóncavos por una de sus caras y convexos por la otra.
Esto produce una zona central hendida, en forma de "boca de pez", que aparece pálida
en los frotis secos. El síndrome de anemia hemolítica hereditaria con estomatocitos se
hereda con carácter autosómico dominante. Los hematíes son más permeables al sodio y
al potasio de lo normal, hecho que está compensado por el mayor transporte activo de

estos cationes. En algunos pacientes hay hematíes hinchados que contienen agua e iones
en exceso y una disminución de la concentración de hemoglobina corpuscular media
(estomatocitos sobrehídratados, "hidrocitosis"); falta la proteína 7.2 (estomatina) de la
membrana eritrocitaria. En otros pacientes, los hematíes están encogidos, con menor
contenido de agua y de iones, y aumento de la concentración de hemoglobina
corpuscular media (estomatocitos deshidratados, "desicitosis" o "xerocitosis"). En los
frotis secos, los pacientes portadores de hematíes sobrehidratados tienen verdaderos
estomatocitos, mientras que los estomatocitos deshidratados adoptan la morfología de
los dianocitos. La fragilidad osmótica está aumentada en los estomatocitos
sobrehidratados y disminuida en los estomatocitos deshidratados. Los hematíes que
carecen de las proteínas Rh son estomatocitos y tienen una supervivencia abreviada.
La mayoría de los pacientes tiene esplenomegalia. La esplenectomía disminuye pero no
corrige del todo el proceso hemolítico.

Defectos enzimáticos de los hematíes

El hematíe tiene que obtener el ATP por la vía de Embden-Meyerhof para poder
manejar la bomba de cationes que mantiene el medio iónico intraeritrocitario. También
se necesita para manatener al hierro de la hemoglobina en estado ferroso (Fe2+) y quizá
para renovar los lípidos de la membrana eritrocitaria. Un 10 % aproximadamente de la
glucosa que consumen los hematíes se metaboliza a través de la vía de la hexosa-
monofosfato.

Defectos de la vía de Embden-Meyerhof:

Los pacientes presentan una anemia congénita no esferocítica de intensidad variable.
Los hematíes suelen tener un déficit relativo de ATP, considerando su temprana edad.
Como consecuencia de ello, se pierde parte del potasio intracelular. Las alteraciones
morfológicas se deben a alteraciones secundarias al defecto enzimático. Hematíes más
rígidos y secuestrados más fácilmente por el sistema mononuclear fagocítico. Algunos
de estos déficit de las enzimas glucolíticas, como la piruvatocinasa (PK) y la
hexocinasa, son exclusivas del hematíe. En otros trastornos, el déficit enzimático es más
extenso. Las personas con déficit de isomerasa de triosafosfato tienen niveles bajos de
esta enzima en los leucocitos, las células musculares y el líquido cefalorraquídeo.
Además, están afectados por un proceso neurológico progresivo. Algunos pacientes con
déficit de fosfofructocinasa tienen una miopatía. Alrededor del 95 % de todos los
defectos conocidos de las enzimas glucolíticas se deben al déficit de PK, y un 4 % al
déficit de isomerasa de glucosa-fosfato. Los restantes son extraordinariamente raros. El
déficit de PK se debe a la sustitución de aminoácidos. Algunas de esas sustituciones dan
lugar a reacciones disminuidas con el sustrato (fosfoenolpiruvato) con una molécula
potenciadora (fructosa 1,6-difosfato), o con el ADP. Por eso, las manifestaciones
clínicas y los datos de laboratorio son muy variables dentro de la población de sujetos
afectados por el déficit de PK. La mayoría de ellos son heterocigotos compuestos que
han heredado un defecto enzimático distinto de cada padre.
La mayoría de los defectos de las enzimas glucolíticas se heredan de forma recesiva.
Por tanto, los padres de los sujetos afectados son heterocigotos. Estos, en general,
poseen la mitad del nivel normal de la actividad enzimática defectuosa, lo cual es más
que suficiente para mantener una función metabólica normal. Por ello, son individuos
completamente asintomáticos. Como la frecuencia de los genes de este grupo de
enzimopatías es baja, no es sorprendente que los homocigotos verdaderos sean muchas

veces descendientes de una pareja formada por sujetos consanguíneos. El déficit de
cinasa de fosfoglicerato se hereda como un proceso ligado al sexo. Los varones
afectados sufren una anemia hemolítica intensa, mientras que las mujeres portadoras
pueden tener un trastorno hemolítico leve.

Manifestaciones clínicas. Los pacientes con hemólisis intensa suelen consultar en la
primera infancia por anemia, ictericia y esplenomegalia. DATOS DE LABORATORIO:
anemia normocítica (o ligeramente macrocítica) y normocrómica con reticulocitosis.
Cuando hay déficit de PK, en sangre periférica se ven eritrocitos de formas abigarradas,
incluso espiculados. Se ha utilizado el nombre de "anemia hemolítica congénita no
esferocítica" para estos trastornos. A diferencia de la esferocitosis hereditaria, la
fragilidad osmótica de la sangre recién ex-traída suele ser normal. La incubación
descubre una población de eritrocitos con aumento de la fragilidad osmótica, trastorno
que no se corrige añadiendo glucosa. Para el diagnóstico de este grupo de anemias se
necesitan análisis enzimáticos específicos. La mayoría de los pacientes no precisa
tratamiento. Quienes tienen hemólisis intensa deben tomar diariamente suplementos de
ácido fólico (1 mg/día). Se pueden necesitar transfusiones de sangre durante una crisis
hipoplásica.

Debido al defecto enzimático, los reticulocitos dependen de la respiración mitocondrial
más que de la glucólisis para mantener el ATP. Sin embargo, en el ambiente hipóxico
del bazo, el metabolismo aerobio queda interrumpido y las células con su ATP agotado
se destruyen in situ. Normalmente, los reticulocitos quedan retenidos en el bazo durante
24 a 48 horas. Los pacientes con déficit de PK mejoran a veces con la esplenectomía,
pues con ella puede verse un marcado aumento de los reticulocitos circulantes. Los
pacientes con déficit de isomerasa de glucosa-fosfato también pueden mejorar después
de la esplenectomía.

Defectos en la vía de la hexosa-monofosfato. El hematíe normal posee una dotación
suficiente para estar protegido contra los agentes oxidantes. Durante la exposición a un
fármaco o agente tóxico capaz de generar radicales de oxígeno, la cantidad de glucosa
que se metaboliza a través de la vía de la hexosa-monofosfato aumenta normalmente
varias veces. De esta forma se regenera el glutatión reducido y se protege de la
oxidación a los grupos sulthidrilo de la hemoglobina y a la membrana de los hematíes.
Los individuos con defectos heredados de la vía de la hexosa-monofosfato no pueden
mantener en sus hematíes un nivel suficiente de glutatión reducido. Como consecuencia
de ello, los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina se oxidan, y la hemoglobina tiende a
precipitar dentro del hematíe formando los cuerpos de Heinz.
El más frecuente es el déficit de G6PD, un proceso que afecta a 200 millones de
personas en todo el mundo, y que, lo mismo que la hemoglobina S, es probable que
proteja parcialmente al paciente de padecer el paludismo, al crear un alojamiento
defectuoso para el merozoíto. En casi todos los casos de déficit de G6PD la alteración
consiste en la sustitución de una o más bases, lo que va seguido del cambio de un
aminoácido por otro, pero no de una deleción de la proteína. Como pruebas de que
existen alteraciones estructurales están las diferencias en la movilidad electroforética, la
cinética de las enzimas, el pH óptimo y la estabilidad al calor. Estas diferencias
justifican la gravedad clínica tan variable, que va desde una anemia hemolítica no
esferocítica sin estrés oxidante demostrable (especialmente poco después de nacer), y
pasando por una anemia hemolítica que sólo se manifiesta ante un estímulo oxidante
leve a intenso, hasta la ausencia completa de alteraciones clínicas detectables. La G6PD

normal se conoce como tipo B. Alrededor del 20 % de las personas de origen africano
tienen una G6PD (llamada A+) que se distingue en un solo aminóacido y que puede
descubrirse por electroforesis, pero que funcionalmente es normal. Entre las variedades
de G6PD clínicamente importantes, la G6PD A(-) se encuentra principalmente en los
individuos con antepasados originarios de África central. La G6PD de tipo A- tiene la
misma movilidad electroforética que la de tipo A +, pero es inestable y su cinética es
anormal. El gen de la G6PD está situado en el cromosoma X. Por eso, este déficit es un
rasgo ligado a X. Los varones afectados (homocigotos) heredan el gen anormal de su
madre, que suele ser una portadora (heterocigota). La mayoría de las mujeres son
portadoras asintomáticas. Las mujeres en quienes casualmente se descubre un elevado
porcentaje de hematíes deficitarios en esta enzima se parecen a los varones
homocigotos. Normalmente, la actividad de la G6PD desciende en un 50 % durante los
120 días que dura la vida de los hematíes. Los individuos de la variedad A- pueden
tener en circunstancias normales una supervivencia de los hematíes ligeramente
abreviada, pero no presentan anemia. Los problemas clínicos aparecen solamente
cuando las personas afectadas se someten a alguna forma de estrés ambiental. Lo más
frecuente es que los episodios de hemólisis sean desencadenados por infecciones virales
y bacterianas. Además, los fármacos y agentes tóxicos que amenazan con oxidar a los
hematíes producen hemólisis en los individuos con déficit de G6PD. De ellos, las
sulfamidas, los antipalúdicos y la nitrofurantoína son los que más a menudo se
encuentran como responsables. Aunque se cita también a la aspirina como un probable
agente nocivo, carece de efectos perjudiciales en los individuos A-. La ingestión
accidental de agentes tóxicos, como el naftaleno (que se encuentra en las bolas de
naftalina), puede causar una hemólisis grave. Finalmente, la acidosis metabólica puede
desencadenar un episodio de hemólisis en los sujetos con déficit de G6PD.
Datos de laboratorio. El paciente puede experimentar una crisis hemolítica aguda
horas después de exponerse a un estrés oxidante. En casos graves, pueden aparecer
hemoglobinuria y colapso vascular periférico. Como la población formada por los
hematíes más viejos es la única que se destruye rápidamente, la crisis hemolítica tiende
a cesar espontáneamente, aunque continúe la exposición al oxidante. En los varones de
raza negra que tienen la variedad A-, la masa eritrocitaria desciende un 25 a 30 % como
máximo. Durante la fase aguda de la hemólisis, el descenso brusco del hematócrito se
acompaña de elevación plasmática de la hemoglobina y la bilirrubina no conjugada,
junto con un descenso de la haptoglobina del plasma. La oxidación de la hemoglobina
da lugar a la formación de cuerpos de Heinz, que se descubren en la tinción supravital,
como la del violeta de genciana. Sin embargo, no suelen verse cuerpos de Heinz pasado
un día aproximadamente, pues esas inclusiones son eliminadas enseguida por el bazo.
Esta eliminación da lugar a la formación de «hematíes mordidos», es decir, eritrocitos
que han perdido una parte periférica de la célula. Varias mordidas acaban produciendo
fragmentos de hematíes. Los individuos con la forma mediterránea del déficit de G6PD
tienen una enzima más inestable y, por tanto, una actividad enzimátíca mucho menor en
general que los individuos con la variedad A-. Como consecuencia de ello, las
manifestaciones clínicas son más acusadas.

Hemoglobinopatías

Los trastornos que se caracterizan por la producción de una hemoglobina atípica o por
la supresión de la formación normal de hemoglobina se llaman hemoglobinopatías.

Ambos grupos están asociados con disminución del tiempo de sobreviva de los
eritrocitos, de aquí su clasificación como anemias hemolíticas. Se heredan en forma
mendeliana, y mientras un solo factor en estado heterocigoto puede provocar mínima
invalidez, o no causarla, el estado homocigoto o el de doble heterocigoto, por lo general
está asociado con morbilidad considerable.

Anemia depranocítica

Esta anemia es hemolítica crónica y ocurre primordialmente entre individuos de raza
negra. Los eritrocitos son anormales contienen HbS y HbF y no tienen HbA. El
padecimiento es homocigótico siendo heredado de ambos progenitores.

Los hematíes alargados y con forma de media luna observados en
este frotis corresponden a células depranocíticas irreversibles
circulantes. También se pueden ver células diana y hematíes
nucleados.

Otras anemias por hemoglobina anormal

Los individuos con rasgos de hemoglobina anormal (heterocigotos), por lo general no
son anémicos, a menos que exista alguna otra anormalidad. Las hemoglobinas
inestables pueden hallarse en asociación con anemia hemolítica, y después de
esplenectomía se encuentran cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada) en los
eritrocitos. Hay estados heterocigotos y la hemoglobina anormal inestable forma sólo
una pequeña proporción de lo total

TALASEMIA

Es una forma hereditaria de anemia en la que se reduce la síntesis de una o más de las
cuatro cadenas de la globina, por lo general la 2 a y la 2 β, que forman parte de la
hemoglobina en los glóbulos rojos de la sangre. La función de la hemoglobina es
transportar el oxígeno desde los pulmones hacia los tejidos corporales. En la anemia
esta función es insuficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos (por ejemplo,
los músculos y el cerebro). La palabra talasemia procede del griego y significa mar.
Este trastorno se denominó así porque es más frecuente en las personas de origen
mediterráneo. Sin embargo, su distribución es mundial. Hay diferentes tipos: las formas
principales son las del adulto que se denominan talasemias a o β según estén alterados
los genes de la cadena a o β. Su gravedad varía según la configuración genética. Se trata
de la enfermedad hereditaria de la sangre más frecuente y, a su vez, es la más frecuente
causada por una anomalía en un único gen.

En la talasemia, la estructura de ambas cadenas de la hemoglobina permanecen intactas,
pero está ausente la cadena a o β o existe en pequeñas cantidades, debido a anomalías en
los genes que codifican estas proteínas. Esto origina un desequilibrio en la cantidad de
globina en las cadenas con predominio de la a o β. Las cadenas precipitan en ausencia
de otras cadenas suficientes con las que unirse y esta precipitación interfiere con la
formación de los glóbulos rojos. Se producen menos glóbulos rojos de lo normal y los
que son capaces de desarrollarse incluyen en su interior las cadenas de hemoglobina
precipitadas, de tal modo que no pueden pasar a través de los capilares y son destruidos
prematuramente. Esto produce una anemia grave y para compensarla, la médula ósea se
hipertrofia al intentar producir suficientes glóbulos rojos, y el bazo también aumenta de
tamaño. Son posibles también las deformidades graves en el cráneo y en los huesos
largos.

Los eritrocitos tienen acortada en forma moderada su vida media y por esta razón los
trastornos se clasifican como anemias hemolíticas. Se caracterizan por una anemia
hipocrómica con valor normal o elevado de hierro en el suero. La HCM y el CMHC es
baja y comúnmente se observan células blanco.

Β-TALASEMIA HOMOCIGÓTICA (ANEMIA DE COOLEY)

Los eritrocitos son anormales ya que contienen una concentración menor de HbA; para
compensar esto hay mayor cantidad de HbF y de HbA2. los eritrocitos no sobreviven
normalmente en el huésped cuando se transfunden a receptores normales compatibles.
Los eritrocitos son macrocíticos e hipocrómicos a pesar de cifras normales o elevadas
de hierro en plasma y médula ósea. Las células blancas son características del
padecimiento; son comunes pioquilocitos, anisocitosis, policromasia y punteado
basófilo, y se encuentran numerosos eritrocitos nucleados. Los eritrocitos son
normalmente resistentes a la lisis con soluciones salinas hipotónicas.

La talasemia homocigótica, en la que las dos copias del gen para una cadena de la
hemoglobina son defectuosas, ocurre cuando no se sintetizan cadenas. Los síntomas
aparecen en los primeros meses de vida después del parto. Si los pacientes afectados son
diagnosticados cuando son bebés y se tratan con transfusiones sanguíneas regulares
hasta la pubertad, los niños se desarrollan de forma adecuada. Sin embargo, al llegar a
la pubertad pueden aparecer diferentes problemas hepáticos, cardiacos y endocrinos
como consecuencia de la sobrecarga de hierro por las transfusiones. Suelen fallecer
antes de los 30 años por alteraciones cardiacas. En ausencia de transfusiones, el niño
muere en el primer año de vida. Si recibe una cantidad insuficiente de transfusiones,
puede desarrollar deformidades en el cráneo y huesos, lo que le confiere un aspecto
mongoloide. Presentan el bazo más grande, anemia grave, infecciones de repetición y
tendencia a la hemorragia. También aparece un retraso en el crecimiento y si alcanzan la
adolescencia corren el riesgo de sufrir las mismas complicaciones por sobrecarga de
hierro que los que reciben un número adecuado de transfusiones.

Β-TALASEMIA HETEROCIGÓTICA

La talasemia heterocigótica aparece cuando sólo está afectada una de las copias del gen
que codifica la cadena. Quienes la padecen no suelen presentar síntomas excepto
durante el embarazo, en el que pueden presentar una anemia.

El diagnóstico se sospecha si hay anemia hipocrómica leve con valores normales o alto
de hierro en el suero. Pueden observarse algunas células blanco en el frotis. Los valores
de hierro sérico o el examen de las reservas de hierro en la médula ósea constituyen
indicadores de utilidad en cuanto a la necesidad de tratamiento con hierro.

La a-talasemia puede producir dos trastornos principales. El más grave es el síndrome
hidrópico de Bart; el otro es la enfermedad de la hemoglobina H. El síndrome hidrópico
de Bart aparece cuando no se producen cadenas, incluso en el feto. Por lo general estos
fetos nacen muertos hacia la 28 a 40 semanas y si nacen vivos, fallecen durante la
primera hora. La hemoglobina H está formada por cuatro cadenas β normales. Se
produce cierta cantidad de cadenas, pero no suficiente. Los síntomas no son tan graves
como los de la talasemia, pero hay anemia y aumento de tamaño del bazo. Los pacientes
suelen sobrevivir hasta la vida adulta.

Se aprecian hematíes macrocíticos e hipocrómicos. Hematíes
elípticos y con forma de lágrima

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Se debe a destrucción prematura de eritrocitos fetales por los aloanticuerpos formados
en la madre, los cuales posteriormente atraviesan la barrera placentaria. El efecto varía
de una anemia leve a un trastorno grave, en el cual el feto muere. Diversas formas están
comúnmente asociadas a sensibilización repetida por el antígeno Rh.

Anemia hemolítica autoinmune idiopática

Solo si se han excluido todas las causas conocidas de anemia hemolítica autoinmune
adquirida puede diagnosticarse el tipo idiomático. Se desconoce la razón para la
formación de anticuerpos en tales enfermos; puede deberse a pérdida de la tolerancia a
la inmunidad o a algún defecto en la superficie del eritrocito que altere dicha membrana,
a tal grado que la vuelva antigénica.

Microesferocitos junto con varios macrocitos, que
presentan un ligero tinte púrpura.

Anemia hemolítica autoinmune secundaria.

Puede hallarse asociada a una gran variedad de padecimientos; los más comunes e
describen a continuación:

Leucemias y linfomas.- pueden estar complicados con anemia hemolítica. En particular
los enfermos de leucemia linfocítica crónica con frecuencia muestran hemólisis. Es
posible que las células linforreticulares neoplásicas produzcan un anticuerpo anormal
contra los eritrocitos.

Lupus eritematoso diseminado.- se debe buscar en todos los enfermos con anemia
hemolítica autoinmune el factor antinuclear sérico y células de lupus eritematoso.

Infecciones del tipo neumonía por Micoplasma y mononucleosis infecciosa. Pueden
estar asociadas con anemia hemolítica autoinmune durante la etapa aguda de la
enfermedad o algunas semanas después.

Padecimientos diversos con este tipo de anemia, incluyen: diversos carcinomas,
tuberculosis, ileítis regional, sarcoidosis y periarteritis nodular.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
HEMÓLISIS TRAUMÁTICA.- el glóbulo rojo en forma de
casco y los pequeños hematíes triangulares

ANEMIA FERROPÉNICA

Mundialmente, es la más común de todas las anemias. En 70% de los casos, el pobre
consumo de hierro en la dieta es su principal causa. Otros factores importantes son las
enfermedades que producen sangrado, como la menstruación, que lleva a anemia en 8
de cada 100 mujeres, y las denominadas hemorragias "ocultas", que se originan en
órganos internos como el intestino o el estómago y pueden ser difíciles de detectar, pues
exigen estudios con rayos X y/o endoscopia (examen con un tubo delgado que pasan de
la boca al estomago y que en su extremo tiene una cámara de video que permite
visualizar la lesión en el sistema digestivo).

Algunos otros factores relacionados con la deficiencia de hierro, incluyen condiciones
socioculturales como bajo nivel socio económico, depresión, desnutrición y
alcoholismo, entre otros. Los síntomas más comunes de esta anemia comprenden

dolores de cabeza, (llamadas por los médicos generales cefaleas), fatiga, palidez,
alteración en el sentido del gusto, cambios en la piel como fisuras en los ángulos de
boca (queilitis angular) y dolor al deglutir los alimentos producido por inflamación de la
lengua, que puede extenderse hasta la garganta. En niños se ha asociado inclusive a bajo
rendimiento escolar y retardo en el crecimiento. Con los años, aparecen deformaciones
en el borde de las u-as en forma de "cuchara", con adelgazamiento de su grosor. En el
laboratorio, las tomas de sangre ratifican la disminución de glóbulos rojos, hemoglobina
y ferritina (forma bajo la cual se deposita el hierro en ciertos órganos y la cual
disminuye cuando hay falta del mineral).

Se ha calculado que una alimentación refinada contiene 6mg de hierro por cada Kcal
proporcionando por lo tanto 15mg diarios a un varón adulto normal, de los cuales solo
0.5-1.0mg se absorben en realidad, manteniéndose el equilibrio. La pérdida menstrual
promeddio en una mujer añade 0.5mg/día y con frecuencia es mayor. A esto deben
agregarse los requerimientos totales de hierro promeedio en el embarazo, que son
aproximadamente de 700mg (2.5mg/día). Aunque la lactancia produce pérdida adicional
de 0.5-1.0mg de hierro diario, esto por lo general se nudifica con la amenorrea durante
la lactancia.

Las deficiencias de hierro en nuestro organismo se puede dar por:

 Patogénesis de la deficiencia de hierro
 Falta de hierro en la alimentación
 Absorción defectuosa
 Necesidades extrafisiológicas
 Hemorragia
 Captación de hierro

Normalmente, el hierro que no es utilizado de inmediato se almacena en nuestro
organismo y después se utiliza para producir hemoglobina en los nuevos glóbulos rojos.
La mayor parte de este hierro es recuperada a medida que se destruyen los glóbulos
rojos envejecidos. Las pequeñas cantidades de hierro que se pierden por excreción son
reemplazadas por el hierro absorbido a partir de la dieta. Algunas personas tienen
escasos depósitos de hierro o carecen por completo de ellos. Si es usted una de ellas,
puede seguir gozando de buena salud si consigue un equilibrio de las pérdidas de hierro
con el hierro absorbido a partir de la dieta. Si pierde mayor cantidad de hierro de lo que
es capaz de absorber, desarrollará una anemia. Es importante determinar si padece
solamente anemia o bien una enfermedad subyacente de mayor gravedad que la
determina.

Existen tres causas generales de depósitos deficientes de hierro. En primer lugar, es
posible que no ingiera la suficiente cantidad de hierro a través de la dieta para
reemplazar la pérdida diaria. Esto se observa principalmente en los niños pequeños, en
las embarazadas y en las personas que siguen dietas muy restrictivas.

La segunda razón del déficit de hierro es que el sistema digestivo no pueda absorberlo,
incluso aunque su dieta lo contenga en cantidades suficientes. Esto se observa en
algunos trastornos del intestino delgado que afectan a la absorción de nutrientes, tales
como la enfermedad celíaca.

La tercera razón de un déficit de hierro es que los depósitos disminuyan debido a una
pérdida excesiva de sangre. Esta es la causa más frecuente. Si se pierde sangre debido a
un problema temporal, las reservas de hierro se restablecerán gradualmente. Muchas
mujeres tienen menstruaciones muy abundantes, lo que puede producir una depleción
gradual de los depósitos de hierro si no aumentan dichas reservas a través de la dieta. En
otros casos, las pérdidas de sangre se producen en el tubo digestivo. Este tipo de pérdida
de sangre, en cantidades suficientes, puede producir una deposición sanguinolenta o de
color negro. No obstante, si la pérdida de sangre es persistente, pero insignificante,
puede no aparecer ningún signo de hemorragia. Algunas de las causas más frecuentes de
una pérdida de sangre por vía digestiva son: erosión gástrica, estómago, úlcera
gastroduodenal, cáncer del intestino grueso, y hemorroides.

En los casos precoces o leves por deficiencia de hierro los eritrocitos pueden ser
relativamente normales en tamaño(normocitosis) y número, pero ser hipocrómicos. La
CMHC y la HCM de cada eritrocito están disminuidas, la CMHC es menor de 320g/L y
la HCM es inferior a 27pg.

En enfermos con el padecimiento más avanzado y grave, los eritrocitos también son de
menor tamaño (microcitosis) y tienen un VCM reducido (por debajo de 76fl). Los frotis
teñidos muestran poiquilocitosis, anisocitosis, microcitosis e hipocromasia.

El contenido de hierro en el suero es menor de lo normal y la capacidad de fijación de
hierro sérico está aumentada. Las cifras de ferritina del suero son bajas, menores de
10ug/l.

La anemia ferropénica es la más frecuente y se debe a un déficit de hierro, lo que
origina una alteración de la síntesis de hemoglobina. La llamada anemia de los
trastornos crónicos es la segunda en importancia y se produce en el transcurso de
diversas enfermedades como el SIDA o la artritis reumatoide y se da sobre todo en
pacientes hospitalizados. Por último, destacar la llamada anemia megaloblástica debida
a un déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) y/o ácido fólico, en la que se ve
alterada la formación de glóbulos rojos.

Hematíes microcíticos y la zona de palidez central es
mayor, de manera que las células parcen tener sólo un
fino reborde de Hb.

Anemia ferropénica en los niños

La anemia es consecuencia de una aporte insuficiente de hemoglobina, una proteína de
la sangre que transporta oxígeno a los tejidos del organismo. La anemia ferropénica es
el tipo más frecuente de anemia en los niños. La causa más probable de esta enfermedad
consiste en una cantidad insuficiente de hierro en la dieta. En la mayoría de lactantes, no
tiene importancia que la leche o el preparado con que se alimentan contenga poco
hierro, porque disponen de un depósito de hierro acumulado antes de nacer. Es posible,
sin embargo, que los bebés prematuros posean un suministro bajo de hierro y, por lo
tanto, padezcan anemia ferropénica. Otros niños propensos son los bebés a los que se
sustituye la leche materna o el preparado para lactantes por una dieta de alimentos
sólidos pobre en hierro, y los niños mayores que no ingieren suficientes alimentos ricos
en hierro. Además, la anemia ferropénica disminuye muchas veces el apetito del niño,
lo que empeora el problema.

Otras causas menos frecuentes de anemia ferropénica en los niños son la imposibilidad
del organismo del niño para absorber el hierro de la dieta, como en la enfermedad
celíaca, o una hemorragia interna no detectada, como la hemorragia causada por una
infestación de anquilostoma (véase la pantalla “Consejos de autoayuda”).

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR

DEFICIENCIA DE FOLATO Y COBALAMINA

Las anemias nutricionales son aquellas en las que está disminuida la concentración de
hemoglobina, el hematocrito o el volumen eritrocítico por falta de uno o más nutrientes
esenciales, sea cual sea la causa de la deficiencia. Prácticamente, la mayor parte de las
anemias se deben a deficiencia de hierro, folato o cobalamina. Por lo general, una
carencia se debe a ingestión o absorción inadecuadas y a mayor requerimiento o
excreción elevada; todos estos factores pueden producir depleción de las reservas
corporales.

Para el metabolismo celular normal se requieren folato y cobalamina, los cuales se
convierten en el cuerpo en diferentes coenzimas necesarias para la síntesis del ácido
ribonucleico y compuestos de un carbono. La deficiencia grave ocasiona alteraciones en
la síntesis de ADN, que son observables en el estado megaloblástico en las células de la
médula ósea y del epitelio del tubo digestivo los cuales están en división rápida. Muchas
células deficientes mueren sin llegar a la madurez. En la médula ósea, los eritrocitos
anormales se llaman megaloblastos y los que sobreviven originan los macrocitos de la
sangre periférica. Por ello algunas veces se utiliza, el término anemia macrocítica, pero
es mejor evitarlo en virtud d que los macrocitos pueden prevenir de macronormoblastos
presentes después de hemorragia o hemólisis.

La granulopoyesis y la trombopoyesis están afectadas en la megaloblastosis. Pueden
haber metamielocitos gigantes en la médula ósea y neutropenia con hipersegmentación
de los granulocitos así como Trombocitopenia periférica.

Con frecuencia se emplea el término anemia megaloblástica para estos padecimientos,
pero en sentido estricto, solo debe aplicarse cuando hay megaloblastos en la médula
ósea. Al disponer de ensayos séricos para determinar los niveles de folato y cobalamina,
con frecuencia se omiten los exámenes de médula ósea y el diagnóstico se basa en los
valores bajos de vitamina sérica y en el cuadro típico de la sangre. Por esta razón, se
prefiere el término deficiencia de folato, de cobalamina o de ambos.

Se observan macrocitos ovales con una cantidad
inadecuada de hemoglobina, mezclados con una cantidad
menor de hematíes en forma de lágrima y granulocitos
hipersegmentados.

ANEMIA PERNICIOSA

La anemia es una condición en la cual los glóbulos rojos no están suministrando el
oxígeno adecuado a los tejidos corporales.

El factor intrínseco es una proteína ligadora que es necesaria para la absorción de la
vitamina B12 y cuando las secreciones gástricas no tienen suficiente factor intrínseco,
esta vitamina no se absorbe de manera adecuada, ocasionando así la anemia perniciosa.

Afecta ambos sexos por igual y los pacientes por lo general son de edad media o
avanzada en el momento del diagnóstico. Puede haber antecedentes familiares de la
enfermedad.

Las manifestaciones sanguíneas de la deficiencia de folato o de cobalamina son
idénticas. La cifra de hemoglobina varía de 3g/100ml hasta normal. Por lo general , los
eritrocitos son macrocitos (VCM y HCM elevados); también son normocrómicos (MHC
normal), pero ocasionalmente una deficiencia concurrente de hierro da lugar a
hipocromasía. Si la anemia es grave también hay anisocitosis y poiquilocitosis. Es
frecuente la neutropenia (menos de 2.5 x 10 a la 9/l) y los neutrófilos muestran
hipersegmentación nuclear, con cuatro o más lóbulos. Las plaquetas a menudo están
reducidas en número. La determinación de la cantidad de folato de los eritrocitos es el
mejor dato de las reservas de folato en el cuerpo. En la megaloblastosis está aumentada
la muerte celular en la médula ósea (eritropoyesis ineficiente), por lo que con frecuencia
está elevada la bilirrubina sérica de reacción indirecta (no conjugada) lo mismo que la
deshidrogenasa láctica del suero (LDH). Una granulopoyesis ineficiente provoca
elevación de la muramidasa sérica; enzima liberada por la degradación de los
granulocitos.

OTRAS ANEMIAS

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

Las anemias sideroblásticas (AS) son enfermedades metabólicas que tienen una
alteración en la biosíntesis del grupo hemo. No son enfermedades neoplásicas pero se
incluyen en este apartado porque plantean el diagnóstico diferencial con los SMD.

Las anemias sideroblásticas (ver Tabla XXVI) son un conjunto de enfermedades
caracterizadas por una anemia con sideroblastos en anillo en la médula ósea que son
precursores de los hematíes con gránulos de hemosiderina, que se tiñen mediante la
tinción de Perls, en más de la tercera parte de la circunferencia del núcleo. Se ven en
otras anemias pero en éstas son muy frecuentes (más de un 15 por ciento de los
sideroblastos son en anillo). En sangre periférica la anemia es microcítica en las formas
hereditarias ligadas al cromosoma X y macrocítica en las adquiridas primarias.

Anemia sideroblástica hereditaria. Son enfermedades muy raras. Presenta varias
formas de transmisión siendo la más frecuente la ligada a X, por lo que afecta casi
exclusivamente a varones. Se diagnostican en la infancia o adolescencia pero en
ocasiones en la edad adulta, porque el grado de anemia es muy variable. En las mujeres
debido a la inactivación del otro cromosoma X (lionización) pueden en algún momento
tener anemia, pero lo habitual es que sean portadoras sin anemia, aunque con dos
poblaciones de eritrocitos en sangre: una normocítica y otra microcítica. En el estudio
nos encontramos con microcitosis con hematíes con punteado basófilo. El hierro sérico,
la ferritina y la saturación de la transferrina están elevados; en la médula hay una
hiperplasia eritroide y un aumento del hierro de depósito y en los eritroblastos
(sideroblastos en anillo). El diagnóstico diferencial es con la hemocromatosis primaria;
en ésta no existe microcitosis y con las anemias sideroblásticas adquiridas. Responden a
piridoxina un 25-50 por ciento. En caso de que no haya respuesta a la B6, el tratamiento
es sustitutivo con transfusiones y en caso necesario quelante con desferroxiamina.

Otra anemia sideroblástica hereditaria es el síndrome de Pearson, enfermedad muy
grave que tiene una anemia sideroblástica macrocítica asociado a disfunción pancreática
exocrina, hepática y renal.

Anemias sideroblásticas adquiridas. La forma primaria es un tipo de síndrome
mielodisplásico que cursa con macrocitosis. Las formas adquiridas secundarias son
debidas a:

- Alcohol: asociado a malnutrición y déficit de fólico, se produce una anemia
sideroblástica con mejoría al suspender el alcohol, dar piridoxina temporalmente y
seguir una dieta equilibrada.

- Isoniazida: es un antagonista de la vitamina B6 y produce una anemia sideroblástica
microcítica después de 1-10 meses de tratamiento en personas predispuestas.
Desaparece al retirar el fármaco o administrar simultáneamente dosis bajas de B6.

- Cloramfenicol: es un efecto predecible (no idiosincrásico como la anemia aplásica) de
su uso a dosis altas. Es reversible al retirar el medicamento.

- Toxicidad por plomo o saturnismo: en la médula ósea pueden verse sideroblastos en
anillo, pero la anemia es multifactorial y predominantemente hemolítica. El plomo
inhibe la síntesis del grupo hemo y de las cadenas globínicas de la Hb en varios puntos.

Sideroblastos en anillo.

ANEMIA APLÁSICA

Si padece una anemia aplásica, la producción de células hemáticas por parte de la
médula ósea disminuye. Esto provoca un decremento gradual o súbito del número total
de células sanguíneas. En la mayoría de los casos, la causa no puede identificarse. A
veces puede sospecharse, sobre todo cuando ha habido exposición a una sustancia
tóxica como el benceno, a un fármaco tomado por otra enfermedad o la radioterapia.
Muchos fármacos anticancerosos provocan cambios similares en la médula ósea, pero la
enfermedad suele mejorar cuando se suspende el tratamiento farmacológico.

La anemia aplásica ocurre cuando la médula ósea produce muy poca cantidad de los tres
tipos de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Una cantidad
reducida de glóbulos rojos provoca disminución abrupta de la hemoglobina (tipo de
proteína presente en los glóbulos rojos cuya función es transportar oxígeno a los tejidos
del cuerpo). Una cantidad reducida de glóbulos blancos vuelve al paciente susceptible a
las infecciones. Y una cantidad reducida de plaquetas puede hacer que la sangre no
coagule adecuadamente.

La anemia aplásica en niños tiene causas múltiples. Algunas son idiopáticas, lo que
significa que ocurren esporádicamente y por motivos que se desconocen. Algunas otras
son secundarias, es decir que son consecuencia de una enfermedad o trastorno previo.

Aproximadamente entre el 50 y el 75 por ciento de los casos infantiles de anemia
aplásica se desarrollan esporádicamente y por motivos que se desconocen. Sin embargo,
entre las causas adquiridas se pueden mencionar:

• Antecedentes de enfermedades infecciosas específicas, como por ejemplo
hepatitis, virus de Epstein-Barr (su sigla en inglés es EBV), citomegalovirus
(CMV), parvovirus B19 o virus de inmunodeficiencia humana (VIH, o su sigla
en inglés es HIV)

• Antecedentes de ingestión de ciertos medicamentos

• Exposición a determinadas toxinas, como por ejemplo metales pesados

• Exposición a la radiación

• Antecedentes de una enfermedad autoinmune, como por ejemplo el lupus

Los niños también pueden heredar una enfermedad que los predisponga a desarrollar
anemia aplásica. Algunas de estas enfermedades son:

• Anemia de Fanconi
• Disqueratosis congénita
• Síndrome de Shwachman-Diamond
• Disgenesia reticular
• Trombocitopenia amegacariocítica
• Anemias aplásicas familiares

ANEMIA APLÁSICA.- esta sección de médula ósea
solo muestra grasa prácticamente casi sin tejido
hematopoyético.

ANEMIA HIPOPLÁSICA Y APLÁSICA SECUNDARIAS

Se parecen a las del tipo primario, pero son originadas por medicamentos, substancias
químicas o radiación ionizante. Muchos medicamentos incluyendo el cloramfenicol y
los empleados en el tratamiento de la epilepsia y el reumatismo, provocan depresión de
la médula ósea.

La anemia hipoplásica congénita (Síndrome de Diamond-Blackfan) es un trastorno
medular de la serie eritroide. Se caracteriza por ser de tipo macrocítica-normocromática
y cursar con reticulocitopenia.

ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Este tipo de anemia suele ser una complicación de otras enfermedades, como artritis
reumatoidea, hepatitis (véase Hepatitis aguda), o tuberculosis.

Los síntomas de la anemia crónica son los mismos que los de otras formas de anemia,
aunque a menudo asociados con los de la enfermedad subyacente.

Las personas con una insuficiencia renal crónica suelen presentar anemia porque los
riñones lesionados dejan de fabricar eritropoyetina, una hormona que regula la
producción de hematíes por parte de la médula ósea. En la actualidad se dispone de una
forma artificial de eritropoyetina, producida por ingeniería genética, para tratar a estos
enfermos. El tratamiento produce un espectacular aumento de la hemoglobina al cabo
de algunos días y una mejora igualmente espectacular de la salud general.

Sin embargo, la eritropoyetina no es un tratamiento eficaz en la anemia que es
consecuencia de otras enfermedades crónicas. En estos casos, el tratamiento consiste en
transfusiones de sangre o en la terapéutica de la enfermedad subyacente.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE PROTEÍNA

La deficiencia de proteínas puede producir anemia, pero sólo como parte de
desnutrición grave, y no se ha observado en países desarrollados. La anemia es bastante
común, y en general se debe a paludismo y otras infecciones, uncinariasis o alguna otra
infestación y a falta de hierro.

BIBLIOGRAFÍA

 THORUP-LEAVELL. Hematología Clínica. Tercera Edición. Editorial
Interamericana. 1973. México.
 IOVINE, Selva. El laboratorio en la Clínica. Tercera edición. Editorial médica
Panamericana. 1993. Argentina
 CONNOR, E. Anemia e infección. American Journal of medicine. 1972.
 HARRISON y colaboradores. Principios de Medicina Interna. Volumen I.
Décima catorce Edición. Editorial McGrawHill. 1998. México.
 Enciclopedia Médica de la familia. Zeta Multimedia. 1993. Clases de anemia.
 Enciclopedia En Carta 2004. Anemia.
 www. msd. com. Anemias
 www. usd. com. Clasificación de anemias
 www. medical journal. com. Anemias

Anemia

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Anemia

Similaire à Anemia (20)

Anemia