SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  38
INSUFICIENCIA VASCULAR
De. Pedro Domínguez Vázquez Profesor Base del departamento de Fisiopatología y Propedéutica INSUFICIENCIA VASCULAR
Explicación Fisiopatológica de los signos y síntomas de la Insuficiencia Vascular Periférica INSUFICIENCIA VASCULAR
PROPOSITO: CONOCER LAS MANIFESTACIONES CLINICAS, ASI COMO LA FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES VASCULARES DEL SISTEMA VENOSO Y ARTERIAL INSUFICIENCIA VASCULAR
Sistema venoso Anatomía ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Sistema venoso ,[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Sistema venoso ,[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],RETORNO VENOSO   INSUFICIENCIA VASCULAR
FISIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Factores que influyen sobre la circulación venosa ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Fisiopatologia El elemento fundamental de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa. Es un desequilibrio entre la presión que existe en posición ortostática y la deambulación. La destrucción de las válvulas causa incompetencia de las venas profundas y perforantes. INSUFICIENCIA VASCULAR
Factores de riesgo ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Manifestaciones clínicas de insuficiencia venosa ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
PERIODOS EVOLUTIVOS DE LA INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL ,[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
VARICES ,[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
VARICES ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
VARICES ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
VARICES ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Insuficiencia venosa examen clínico ,[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
PERTHES . Se aplica un torniquete a nivel del muslo del paciente, y a continuación se le pide que camine con brío (movimientos rápidos y bien marcados). INSUFICIENCIA VASCULAR
PERTHES . ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
TRENDELEMBURG   ,[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
TRENDELEMBURG   ,[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Complicaciones ,[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
SISTEMA ARTERIAL ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Circulación arterial ,[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Factores que influyen en la circulación arterial ,[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Factores que influyen en la circulación arterial ,[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Fisiopatología Vasospasmo: El daño es mayor y crítico en arterias sanas. Trombosis secundaria: La estasis a nivel distal y proximal favorece la formación de trombos. INSUFICIENCIA VASCULAR
Fisiopatología ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Fisiopatología Hay un estado de choque regional por debajo del sitio de la obstrucción, la hipoxia-anoxia favorece  la producción de lactatos y piruvatos con una acidosis metabólica. Hay liberación de: mioglobina, potasio, enzimas y factor muscular tóxico INSUFICIENCIA VASCULAR
La isquémia depende de : ,[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
MANIFESTACIONES CLINICAS DE INSUFICIENCIA ARTERIAL ,[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Síndrome isquémico agudo ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Causas mas frecuentes de isquémia arterial ,[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Síndrome isquémico crónico ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Arteriopatias oclusivas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR
Arteriopatias   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSUFICIENCIA VASCULAR

Contenu connexe

Tendances

Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
Isabel Rojas
 
Seminario de várices
Seminario de váricesSeminario de várices
Seminario de várices
Oscar
 
insuficiencia venosa - varices
insuficiencia venosa - varices insuficiencia venosa - varices
insuficiencia venosa - varices
mnilco
 
Semiologia vascular y pruebas diagnosticas
Semiologia vascular y pruebas diagnosticasSemiologia vascular y pruebas diagnosticas
Semiologia vascular y pruebas diagnosticas
limonera15
 

Tendances (20)

INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSAINSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
 
Circulacion venosa insuficiencia.
Circulacion venosa insuficiencia.Circulacion venosa insuficiencia.
Circulacion venosa insuficiencia.
 
VARICES FISIOPATOLOGIA
VARICES FISIOPATOLOGIAVARICES FISIOPATOLOGIA
VARICES FISIOPATOLOGIA
 
Insuficienciavenosa 110929150720-phpapp02
Insuficienciavenosa 110929150720-phpapp02Insuficienciavenosa 110929150720-phpapp02
Insuficienciavenosa 110929150720-phpapp02
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
 
Insuficiencia venosa periferica
Insuficiencia venosa perifericaInsuficiencia venosa periferica
Insuficiencia venosa periferica
 
Doppler de Extremidades Superiores
Doppler de Extremidades SuperioresDoppler de Extremidades Superiores
Doppler de Extremidades Superiores
 
Insuficiencia vascular periférica
Insuficiencia  vascular  periféricaInsuficiencia  vascular  periférica
Insuficiencia vascular periférica
 
Seminario de várices
Seminario de váricesSeminario de várices
Seminario de várices
 
Clase doppler arterial de miembros inferiores
 Clase doppler arterial de miembros inferiores Clase doppler arterial de miembros inferiores
Clase doppler arterial de miembros inferiores
 
Varices Insuficiencia venosa conferencia
Varices Insuficiencia venosa conferenciaVarices Insuficiencia venosa conferencia
Varices Insuficiencia venosa conferencia
 
Ivc clase cool
Ivc clase coolIvc clase cool
Ivc clase cool
 
Insuficiencia Venosa
Insuficiencia VenosaInsuficiencia Venosa
Insuficiencia Venosa
 
insuficiencia venosa - varices
insuficiencia venosa - varices insuficiencia venosa - varices
insuficiencia venosa - varices
 
Trastornos de las venas 2011
Trastornos de las venas 2011Trastornos de las venas 2011
Trastornos de las venas 2011
 
Insuficiencia venosa periferica
Insuficiencia venosa perifericaInsuficiencia venosa periferica
Insuficiencia venosa periferica
 
Patologia venosa de miembros inferiores
Patologia venosa de miembros inferioresPatologia venosa de miembros inferiores
Patologia venosa de miembros inferiores
 
Semiologia vascular y pruebas diagnosticas
Semiologia vascular y pruebas diagnosticasSemiologia vascular y pruebas diagnosticas
Semiologia vascular y pruebas diagnosticas
 

Similaire à 38. Insuf Vasc

Consultas mas frecuentes en ccee de acv
Consultas mas frecuentes en ccee de acvConsultas mas frecuentes en ccee de acv
Consultas mas frecuentes en ccee de acv
Docencia Calvià
 
Importante,ciruga vascular 1er._parcial
Importante,ciruga vascular 1er._parcialImportante,ciruga vascular 1er._parcial
Importante,ciruga vascular 1er._parcial
Mi rincón de Medicina
 
Cirugía vascular repaso para 1er parcial
Cirugía vascular repaso para 1er parcialCirugía vascular repaso para 1er parcial
Cirugía vascular repaso para 1er parcial
Mi rincón de Medicina
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
Walter Laos
 

Similaire à 38. Insuf Vasc (20)

Pato arte-vena.pdf
Pato arte-vena.pdfPato arte-vena.pdf
Pato arte-vena.pdf
 
Venas
VenasVenas
Venas
 
Consultas mas frecuentes en ccee de acv
Consultas mas frecuentes en ccee de acvConsultas mas frecuentes en ccee de acv
Consultas mas frecuentes en ccee de acv
 
Fleboestética
FleboestéticaFleboestética
Fleboestética
 
FLEBOPATÍAS CRÓNICAS. DR. ARIEL ALVAREZ
FLEBOPATÍAS CRÓNICAS. DR. ARIEL ALVAREZFLEBOPATÍAS CRÓNICAS. DR. ARIEL ALVAREZ
FLEBOPATÍAS CRÓNICAS. DR. ARIEL ALVAREZ
 
Doppler mi
 Doppler mi Doppler mi
Doppler mi
 
Enfermedad vascular
Enfermedad vascularEnfermedad vascular
Enfermedad vascular
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
 
Ulceras vasculares CARLOS MATOS
Ulceras vasculares CARLOS MATOSUlceras vasculares CARLOS MATOS
Ulceras vasculares CARLOS MATOS
 
Circulacion venosa insuficiencia.
Circulacion venosa insuficiencia.Circulacion venosa insuficiencia.
Circulacion venosa insuficiencia.
 
insuficienciavenosa-110929150720-phpapp02.pptx
insuficienciavenosa-110929150720-phpapp02.pptxinsuficienciavenosa-110929150720-phpapp02.pptx
insuficienciavenosa-110929150720-phpapp02.pptx
 
Importante,ciruga vascular 1er._parcial
Importante,ciruga vascular 1er._parcialImportante,ciruga vascular 1er._parcial
Importante,ciruga vascular 1er._parcial
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
 
Cirugía vascular repaso para 1er parcial
Cirugía vascular repaso para 1er parcialCirugía vascular repaso para 1er parcial
Cirugía vascular repaso para 1er parcial
 
ALTERACIONES VENOSAS.superficiales y profundas
ALTERACIONES VENOSAS.superficiales  y profundasALTERACIONES VENOSAS.superficiales  y profundas
ALTERACIONES VENOSAS.superficiales y profundas
 
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA.pptx
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA.pptxINSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA.pptx
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA.pptx
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
 
Varices. tratamiento integral con ozonoterapia
Varices. tratamiento integral con ozonoterapiaVarices. tratamiento integral con ozonoterapia
Varices. tratamiento integral con ozonoterapia
 
Varices varicosas
Varices varicosasVarices varicosas
Varices varicosas
 
Insuficienciavenosa
Insuficienciavenosa Insuficienciavenosa
Insuficienciavenosa
 

Plus de fisipato13

Plus de fisipato13 (20)

Regurgitacion
RegurgitacionRegurgitacion
Regurgitacion
 
Parasitismo 39494 22485
Parasitismo 39494 22485Parasitismo 39494 22485
Parasitismo 39494 22485
 
Hematuria (Fp Y ClíNica)
Hematuria (Fp Y ClíNica)Hematuria (Fp Y ClíNica)
Hematuria (Fp Y ClíNica)
 
FisiopatologíA Y ClíNica De La Insuficiencia Renal
FisiopatologíA Y ClíNica De La Insuficiencia RenalFisiopatologíA Y ClíNica De La Insuficiencia Renal
FisiopatologíA Y ClíNica De La Insuficiencia Renal
 
Fisiopatologia Dolor Abdominal
Fisiopatologia Dolor AbdominalFisiopatologia Dolor Abdominal
Fisiopatologia Dolor Abdominal
 
Dx Diarrea
Dx DiarreaDx Diarrea
Dx Diarrea
 
Diarrea Y Sindrome Mala Absorsion
Diarrea Y Sindrome Mala AbsorsionDiarrea Y Sindrome Mala Absorsion
Diarrea Y Sindrome Mala Absorsion
 
76. Puerperio FisiolóGico Y PatolóGico
76. Puerperio FisiolóGico Y  PatolóGico76. Puerperio FisiolóGico Y  PatolóGico
76. Puerperio FisiolóGico Y PatolóGico
 
72. Fisiologia Y Diagnostico De Embarazo
72. Fisiologia Y Diagnostico De Embarazo72. Fisiologia Y Diagnostico De Embarazo
72. Fisiologia Y Diagnostico De Embarazo
 
68. FisiopatologíA Diabetes Mellitus Y Sindrome Metabolico
68. FisiopatologíA Diabetes Mellitus Y Sindrome Metabolico68. FisiopatologíA Diabetes Mellitus Y Sindrome Metabolico
68. FisiopatologíA Diabetes Mellitus Y Sindrome Metabolico
 
65 Fp De Los Trastornos Paratiroideos
65 Fp De  Los Trastornos Paratiroideos65 Fp De  Los Trastornos Paratiroideos
65 Fp De Los Trastornos Paratiroideos
 
65 Fisiopat. Estud. De Los Trast. Del Eje HipotáLamo Hipó
65  Fisiopat. Estud. De Los Trast. Del Eje HipotáLamo   Hipó65  Fisiopat. Estud. De Los Trast. Del Eje HipotáLamo   Hipó
65 Fisiopat. Estud. De Los Trast. Del Eje HipotáLamo Hipó
 
56. Lesiones DéRmicas
56. Lesiones DéRmicas56. Lesiones DéRmicas
56. Lesiones DéRmicas
 
55. ObstruccióN Urinaria
55.  ObstruccióN Urinaria55.  ObstruccióN Urinaria
55. ObstruccióN Urinaria
 
53 Urol01 N
53  Urol01 N53  Urol01 N
53 Urol01 N
 
52. Abdomen Agudo2
52. Abdomen Agudo252. Abdomen Agudo2
52. Abdomen Agudo2
 
50 FisiopatologíA Y Clinica De Los Trastornos HepáTicos
50  FisiopatologíA Y Clinica De Los Trastornos HepáTicos50  FisiopatologíA Y Clinica De Los Trastornos HepáTicos
50 FisiopatologíA Y Clinica De Los Trastornos HepáTicos
 
50 Ascitis
50 Ascitis50 Ascitis
50 Ascitis
 
48 Ictericia
48  Ictericia48  Ictericia
48 Ictericia
 
46. Colon
46. Colon46. Colon
46. Colon
 

Dernier

terminologia obstetrica de la mujer materna
terminologia obstetrica de la mujer maternaterminologia obstetrica de la mujer materna
terminologia obstetrica de la mujer materna
anny545237
 
Sistema Nervioso Periférico (1).pdf
Sistema Nervioso Periférico      (1).pdfSistema Nervioso Periférico      (1).pdf
Sistema Nervioso Periférico (1).pdf
NjeraMatas
 
seminario patología de los pares craneales 2024.pptx
seminario patología de los pares craneales 2024.pptxseminario patología de los pares craneales 2024.pptx
seminario patología de los pares craneales 2024.pptx
ScarletMedina4
 
Diabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materal
Diabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materalDiabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materal
Diabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materal
f5j9m2q586
 
Dedo con deformidad en ojal o “boutonnière”
Dedo con deformidad en ojal o “boutonnière”Dedo con deformidad en ojal o “boutonnière”
Dedo con deformidad en ojal o “boutonnière”
AdyPunkiss1
 
11-incisiones-y-cierre-de-pared-abdominal.ppt
11-incisiones-y-cierre-de-pared-abdominal.ppt11-incisiones-y-cierre-de-pared-abdominal.ppt
11-incisiones-y-cierre-de-pared-abdominal.ppt
yuhelipm
 

Dernier (20)

DETERMINISMO DEL TRABAJO DE PARTO-1.pptx
DETERMINISMO DEL TRABAJO DE PARTO-1.pptxDETERMINISMO DEL TRABAJO DE PARTO-1.pptx
DETERMINISMO DEL TRABAJO DE PARTO-1.pptx
 
terminologia obstetrica de la mujer materna
terminologia obstetrica de la mujer maternaterminologia obstetrica de la mujer materna
terminologia obstetrica de la mujer materna
 
Cuadro comparativo de las biomoléculas.pptx
Cuadro comparativo de las biomoléculas.pptxCuadro comparativo de las biomoléculas.pptx
Cuadro comparativo de las biomoléculas.pptx
 
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO DEL SISTEMA RENAL.pptx
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO DEL SISTEMA  RENAL.pptxANAMNESIS Y EXAMEN FISICO DEL SISTEMA  RENAL.pptx
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO DEL SISTEMA RENAL.pptx
 
Sistema Nervioso Periférico (1).pdf
Sistema Nervioso Periférico      (1).pdfSistema Nervioso Periférico      (1).pdf
Sistema Nervioso Periférico (1).pdf
 
seminario patología de los pares craneales 2024.pptx
seminario patología de los pares craneales 2024.pptxseminario patología de los pares craneales 2024.pptx
seminario patología de los pares craneales 2024.pptx
 
Introduccion a la Consejeria Pastoral.pptx
Introduccion a la Consejeria Pastoral.pptxIntroduccion a la Consejeria Pastoral.pptx
Introduccion a la Consejeria Pastoral.pptx
 
PRIMEROS AUXILIOS BOMBEROS 2024 actualizado
PRIMEROS AUXILIOS BOMBEROS 2024 actualizadoPRIMEROS AUXILIOS BOMBEROS 2024 actualizado
PRIMEROS AUXILIOS BOMBEROS 2024 actualizado
 
Atlas de Hematología para estudiantes univbersitarios.pdf
Atlas de Hematología para estudiantes univbersitarios.pdfAtlas de Hematología para estudiantes univbersitarios.pdf
Atlas de Hematología para estudiantes univbersitarios.pdf
 
Historia Clínica y Consentimiento Informado en Odontología
Historia Clínica y Consentimiento Informado en OdontologíaHistoria Clínica y Consentimiento Informado en Odontología
Historia Clínica y Consentimiento Informado en Odontología
 
Diabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materal
Diabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materalDiabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materal
Diabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materal
 
Dedo con deformidad en ojal o “boutonnière”
Dedo con deformidad en ojal o “boutonnière”Dedo con deformidad en ojal o “boutonnière”
Dedo con deformidad en ojal o “boutonnière”
 
indicadores para el proceso de esterilización de ceye .pdf
indicadores para el proceso de esterilización de ceye .pdfindicadores para el proceso de esterilización de ceye .pdf
indicadores para el proceso de esterilización de ceye .pdf
 
infografía seminario.pdf.................
infografía seminario.pdf.................infografía seminario.pdf.................
infografía seminario.pdf.................
 
Infarto agudo al miocardio magisterio completa.pptx
Infarto agudo al miocardio magisterio completa.pptxInfarto agudo al miocardio magisterio completa.pptx
Infarto agudo al miocardio magisterio completa.pptx
 
1. Anatomía funcional de los organos reproductivos en animales menores
1. Anatomía funcional de los organos reproductivos en animales menores1. Anatomía funcional de los organos reproductivos en animales menores
1. Anatomía funcional de los organos reproductivos en animales menores
 
11-incisiones-y-cierre-de-pared-abdominal.ppt
11-incisiones-y-cierre-de-pared-abdominal.ppt11-incisiones-y-cierre-de-pared-abdominal.ppt
11-incisiones-y-cierre-de-pared-abdominal.ppt
 
Flashcard Anatomía del Craneo: Neurocráneo y Vicerocráneo.
Flashcard Anatomía del Craneo: Neurocráneo y Vicerocráneo.Flashcard Anatomía del Craneo: Neurocráneo y Vicerocráneo.
Flashcard Anatomía del Craneo: Neurocráneo y Vicerocráneo.
 
asma bronquial- nuevo enfoque GINA y GEMA
asma bronquial- nuevo enfoque  GINA y GEMAasma bronquial- nuevo enfoque  GINA y GEMA
asma bronquial- nuevo enfoque GINA y GEMA
 
Histologia del sistema respiratorio y sus funciones
Histologia del sistema respiratorio y sus funcionesHistologia del sistema respiratorio y sus funciones
Histologia del sistema respiratorio y sus funciones
 

38. Insuf Vasc

  • 2. De. Pedro Domínguez Vázquez Profesor Base del departamento de Fisiopatología y Propedéutica INSUFICIENCIA VASCULAR
  • 3. Explicación Fisiopatológica de los signos y síntomas de la Insuficiencia Vascular Periférica INSUFICIENCIA VASCULAR
  • 4. PROPOSITO: CONOCER LAS MANIFESTACIONES CLINICAS, ASI COMO LA FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES VASCULARES DEL SISTEMA VENOSO Y ARTERIAL INSUFICIENCIA VASCULAR
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11. Fisiopatologia El elemento fundamental de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa. Es un desequilibrio entre la presión que existe en posición ortostática y la deambulación. La destrucción de las válvulas causa incompetencia de las venas profundas y perforantes. INSUFICIENCIA VASCULAR
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20. PERTHES . Se aplica un torniquete a nivel del muslo del paciente, y a continuación se le pide que camine con brío (movimientos rápidos y bien marcados). INSUFICIENCIA VASCULAR
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29. Fisiopatología Vasospasmo: El daño es mayor y crítico en arterias sanas. Trombosis secundaria: La estasis a nivel distal y proximal favorece la formación de trombos. INSUFICIENCIA VASCULAR
  • 30.
  • 31. Fisiopatología Hay un estado de choque regional por debajo del sitio de la obstrucción, la hipoxia-anoxia favorece la producción de lactatos y piruvatos con una acidosis metabólica. Hay liberación de: mioglobina, potasio, enzimas y factor muscular tóxico INSUFICIENCIA VASCULAR
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.